Anda di halaman 1dari 1

Formulir Permintaan

Permintaan Rujukan Pemeriksaan Laboratorium


Laboratorium Puskesmas
Puskesmas
(Formulir 2)

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANALU
 Alamat : Kampung Bentung,
Bentung, Kecamatan Tabukan Selatan
Email : pkm.manalu@gmail.com Telp : 0822-9367-2600
0822-9367-2600

FORMULIR PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM


PUSKESMAS

Pasien /
Dokter Pengirim : Spesimen Rujukan

Pasien Spesimen
Nomor register :
Jenis :
Nomor RM :
Nama pasien :  Asal bahan :
Umur :
Tgl/jam pengambilan sp :
Jenis kelamin :
 Alamat :

Dokter Pengirim :
Manalu,....................................2017
Dokter / Pengirim

( )