PERSIAPAN RUJUKAN

No. Dokumen :SOP-P1115021101- 7.5.1.3

No. Revisi :00
Tanggal Terbit :
SOP Halaman :1 dari 2

UPTD Dr. Arlina, M.Kes

PUSKESMAS
H.A.H. HASAN Nip. 19710427 200604 2 004
Persiapan pasien rujukan adalah langkah–langkah yang harus dilakukan
1. Pengertian
sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan menuju
2. Tujuan
fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas HAH. Hasan tentang
3. Kebijakan
Penanggungjawab Program rujukan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 Puskesmas
4. Referensi
Pedoman penyusunan dokumen akreditasi oleh Dirjen Bina Upaya Kesehatan
1. Stetoskop,tensimeter,termometer
2. Kasa ,verban, kapas,betadine,handscoon
3. Bag Mask
4. Tabung dan selang 02
5. Infus set, IV Cateter
5. Prosedur
6. Cairan Infus
7. Epinephrin injeksi
8. Lidocain injeksi
9. Partus Set
10. Oksitosin
1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
2. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
3. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan keluarga,
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk dirujuk,
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani inform
consent,
6. Petugas menandatangani inform consent yang telah ditandatangani pasien
dan keluarga,
6. Langkah- 7. Petugas menyiapkan surat rujukan,
langkah 8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien,
diagnose, tanda tangan petugas dan stempel Puskesmas,
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
10. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada pasien
dalam keadaan baik,
11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang diperlukan
dalam proses rujukan
12. Petugas menyiapkan ambulance,
13. Petugas mengantarkan pasien.
7. Bagan Alir
Mulai

Petugas menjelaskan alasan

pasien dirujuk

Petugas menyiapkan
lembar inform consent
 menjelaskan isi inform consent
kepada pasien dan keluarga

meminta pasien atau keluarga untuk

menandatangani inform consent

menyiapkan surat rujukan

melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas

pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan
stempel Puskesmas

memastikan pasien dalam

kondisi stabil

menyiapkan alat kesehatan dan

obat – obat yang diperlukan
dalam proses rujukan

menyiapkan ambulance

mengantarkan
pasien

Selesai

8. Unit Terkait  Ruang Pengobatan Umum

 Ruang KIA
 Ruang Rawat Inap
 Ruang Bersalin

9 Rekaman Historis perubahan

No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan