BAB IIe
BAB IIe
Jam: 14.30
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. I
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 58 th
Alamat :Jl. Handil bakti
Pendidikan : SD
Pekerjaan : berjualan dipasar
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 18 Febuari 2018
Diagnosa Medis : HNP
No RM :19*9**
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
1)Keadaan umum
Keadaan kulit bersih, tidak ada kotoran yang menempel, integritas kulit
baik tidak terdapat lesi dan luka. Tekstur kulit kasar, warna kulit sawo matang,
tidak ada sianosis pada kulit, kelembaban kulit lembab. Turgor kulit dapat
kembali kurang dari 2 detik. Tidak ada sianosis pada bagian telapak tangan.
Kepala :Kebersihan kepala tidak ada luka atau lesi, tidak ada keluhan
pusing,Penyebaran rambut di kepala tidak merata, rambut terlihat agak kusam,
tidak ada keluhan lain pada kepala
Leher : leher bersih, fungsi pergerakan baik dimana klien dapat menggerakan
lehernya ke kiri dan kanan, tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar gondok/ tiroid.
4) Mata (penglihatan)
Kebersihan mata bersih, bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, skelera tidak
ikterik, fungsi penglihatan kurang baik, tidak ada perdarahan/ peradangan, klien
menggunakan alat bantu penglihatan bila membaca, tidak ada keluhan lain pada
mata.
5) Hidung (penciuman)
Kebersihan hidung bersih, tidak ada kotoran yang menempel, bentuk hidung
simetris, tidak terdapat sekret atau mukus yang keluar dari hidung, tidak ada
peradangan/ perdarahan, fungsi penciuman baik, dapat mencium bau- bauan.
Tidak ada keluhan lain pada hidung.
6) Telinga (pendengaran)
Kebersihan telinga bersih, tidak ada kotoran yang menempel, tidak ada serumen
ataupun cairan yang keluar. struktur telinga simetris antara yang kiri dan kanan,
klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, fungsi pendengaran baik
(klien dapat berinteraksi dengan baik bila disapa perawat), tidak ada keluhan
lain pada telinga.
7) Mulut (pengecapan)
Kebersihan mulut bersih, keadaan gigi tdak lengkap, klien tidak memakai gigi
palsu, fungsi pengecapan baik (klien dapat membedakan rasa), tidak ada
perdarahan/ perdarahan pada mulut, mukosa bibir lembab, fungsi bicara baik,
klien dapat berbicara dengan baik dan jelas.
Paru-paru
Inspeksi : Dada klien tampak bersih, tidak ada kotoran yang menempel,
bentuk dada simetris, frekuensi pernafasan 20 x/menit, tidak ada luka/
perdarahan, tidak ada penggunaan otot nafas tambahan, tidak terdapat batuk.
Perkusi : Pekak/redup
Auskultasi : S1 S2 tunggal
9) Abdomen
Inspeksi : Bersih tidak ada kotoran yang menempel, bentuk abdomen simetris,
tidak ada asites, tidak terdapat luka/ perdarahan.
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak ada distensi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
distensi abdomen
Kebersihan genetalia klien bersih, tidak ada nyeri tekan saat BAB atau BAK.
Klien terpasang kateter.
Ekstremitas atas dapat digerakan secara normal, namun pada ekstremitas bawah tidak
dapat di gerakan karena nyeri.
5555 5555
3333 2222
b. Personal Hygiene
Di rumah : pasien mandi 2 x sehari dan gosok gigi 2 x sehari juga keramas 1
x sehari
c. Nutrisi
d. Eliminasi
Di rumah : Pasien BAB 2 x 1 hari dengan konsistensi lembek dan pasien BAK
5-6 x sehari
e. Seksualitas
Klien berjenis kelamin perempuan dan mempunyai anak klien tidak pernah
mengalami masalah pada sistem reproduksi
f. Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga baik dengan tetangga pasien juga baik, klien
ramah ketika bertemu dengan orang, dengan tenaga kesehatan pasien juga ramah
pada saat bertemu.
g. Spritual
Klien beragama islam, klien sering ke mesjid mengikuti pengajian, klien selalu
berdoaakan kesembuhan penyakit yang dialaminya
Data Fokus
1) Data Subjekif
1. Klien mengatakan nyeri pinggang sampai ke kedua kaki
2. Nyeri berdasarkan PQRST
P= Saat bergerak
Q= Seperti ditusuk - tusuk
R=Kaki
S= 7 (0 - 10)
T=Terus menerus
Data Objektif
3. Klien terlihat meringis
4. TTV :
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.9oC
2) Data Subjektif
5. Klien mengatakan dirumah sakit hanya berbaring ditempat tidur karena tidak bisa
duduk karena sakit pinggang menjalar ke kaki
Data Objektif
6. Skala aktivitas 3
7. Skala otot :
5555 5555
3333 2222
8. TTV :
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.9oC
3) Data Objektif
9. Faktor resiko
Pernah mengalami jatuh saat sedang mengambil jemuran karena nyeri
pinggang sampai kaki
Terlihat berbaring
Skala resiko jatuh : 45 ( resiko sedang )
Skala aktivitas : 3
Skala otot :
5555 5555
3333 2222
HASIL LABORATORIUM
ANALISA DATA
5555 5555
3333 2222
4. Ttv :
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.9oC
3 Factor resiko : Resiko jatuh
Pernah mengalami jatuh saat sedang
mengambil jemuran karena nyeri
pinggang sampai kaki
Skala resiko jatuh : 45(resiko sedang )
Terlihat berbaring
Skala aktivitas : 3
Skala otot :
5555 5555
3333 2222
Ttv :
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.9oC
PRIORITAS MASALAH :
3.Resiko jatuh
INTERVENSI