ASUHAN KEPERAWATAN

CEDERA KEPALA

A. DEFINISI
Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan (accelerasi) dan
perlambatan (decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh
perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta
rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat
perputaran pada tindakan pencegahan (Doenges, 1989). Kasan (2000)
mengatakan cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak
yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak
tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.
Cedera kepala menurut Suriadi & Rita (2001) adalah suatu trauma yang
mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat
injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. Sedangkan
menurut Satya (1998), cedera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan
otak dari lapisan kulit kepala tulang tengkorak, durameter, pembuluh darah
serta otaknya mengalami cidera baik yang trauma tumpul maupun trauma
tembus.

B. KLASIFIKASI
Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :
1. Berdasarkan Mekanisme
a. Trauma Tumpul
Trauma tumpul adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan
kendaraan bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat
bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan (pukulan).
b. Trauma Tembus
Trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda
tajam/runcing.
2. Berdasarkan Beratnya Cidera
Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera didasarkan pada penilaian
Glasgow Scala Coma (GCS) dibagi menjadi 3, yaitu :
a. Cedera kepala ringan
 GCS 13 - 15
 Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari
30 menit.
 Tidak ada fraktur tengkorak, kontusio serebral dan hematoma
b. Cedera kepala sedang
 GCS 9 - 12
 Saturasi oksigen > 90 %
 Tekanan darah systole > 100 mmHg
 Lama kejadian < 8 jam
 Kehilangan kesedaran dan atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam
 Dapat mengalami fraktur tengkorak
c. Cedera kepala berat
 GCS 3 – 8
 Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >24 jam
 Meliputi hematoma serebral, kontusio serebral
Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena
aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda “X”, atau oleh karena kedua mata
edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka
reaksi membuka mata diberi nilai “X”, sedangkan jika penderita dilakukan
traheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai
“T”.
3. Berdasarkan Morfologi
a. Cedera kulit kepala
Cedera yang hanya mengenai kulit kepala. Cedera kulit kepala dapat
menjadi pintu masuk infeksi intrakranial.
b. Fraktur Tengkorak
Fraktur yang terjadi pada tulang tengkorak. Fraktur basis cranii
secara anatomis ada perbedaan struktur didaerah basis cranii dan
kalvaria yang meliputi pada basis caranii tulangnya lebih tipis
dibandingkan daerah kalvaria, durameter daerah basis lebih tipis
dibandingkan daerah kalvaria, durameter daerah basis lebih melekat
erat pada tulang dibandingkan daerah kalvaria. Sehingga bila terjadi
fraktur daerah basis mengakibatkan robekan durameter klinis ditandai
dengan bloody otorrhea, bloody rhinorrhea, liquorrhea, brill
hematom, batle’s sign, lesi nervus cranialis yang paling sering n i, nvii
dan nviii (Kasan, 2000).
Sedangkan penanganan dari fraktur basis cranii meliputi :
1. Cegah peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak, misal
cegah batuk, mengejan, makanan yang tidak menyebabkan
sembelit.
2. Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan lubang telinga, jika
perlu dilakukan tampon steril (consul ahli tht) pada bloody
otorrhea/otoliquorrhea.
3. Pada penderita dengan tanda-tanda bloody otorrhea/otoliquorrhea
penderita tidur dengan posisi terlentang dan kepala miring keposisi
yang sehat (Kasan : 2000).
c. Cedera Otak
1) Commotio Cerebri (Gegar Otak)
Commotio Cerebri (Gegar Otak) adalah cidera otak ringan
karena terkenanya benda tumpul berat ke kepala dimana terjadi
pingsan < 10 menit. Dapat terjadi gangguan yang timbul dengan
tiba-tiba dan cepat berupa sakit kepala, mual, muntah, dan pusing.
Pada waktu sadar kembali, pada umumnya kejadian cidera tidak
diingat (amnezia antegrad), tetapi biasanya korban/pasien tidak
diingatnya pula sebelum dan sesudah cidera (amnezia retrograd
dan antegrad).
 Menurut dokter ahli spesialis penyakit syaraf dan dokter ahli
bedah syaraf, gegar otak terjadi jika coma berlangsung tidak lebih
dari 1 jam. Kalau lebih dari 1 jam, dapat diperkirakan lebih berat
dan mungkin terjadi komplikasi kerusakan jaringan otak yang
berkepanjangan.
2) Contusio Cerebri (Memar Otak)
Merupakan perdarahan kecil jaringan akibat pecahnya
pembuluh darah kapiler. Hal ini terjadi bersama-sama dengan
rusaknya jaringan saraf/otak di daerah sekitarnya. Di antara yang
paling sering terjadi adalah kelumpuhan N. Facialis atau N.
Hypoglossus, gangguan bicara, yang tergantung pada lokalisasi
kejadian cidera kepala.
Contusio pada kepala adalah bentuk paling berat, disertai
dengan gegar otak encephalon dengan timbulnya tanda-tanda
koma, sindrom gegar otak pusat encephalon dengan tanda-tanda
gangguan pernapasan, gangguan sirkulasi paru - jantung yang
mulai dengan bradikardia, kemudian takikardia, meningginya suhu
badan, muka merah, keringat profus, serta kekejangan tengkuk
yang tidak dapat dikendalikan (decebracio rigiditas).
3) Perdarahan Intrakranial
a) Epiduralis haematoma
adalah terjadinya perdarahan antara tengkorak dan durameter
akibat robeknya arteri meningen media atau cabang-cabangnya.
Epiduralis haematoma dapat juga terjadi di tempat lain, seperti
pada frontal, parietal, occipital dan fossa posterior.
b) Subduralis haematoma
Subduralis haematoma adalah kejadian haematoma di antara
durameter dan corteks, dimana pembuluh darah kecil vena pecah
atau terjadi perdarahan. Kejadiannya keras dan cepat, karena
tekanan jaringan otak ke arteri meninggia sehingga darah cepat
tertuangkan dan memenuhi rongga antara durameter dan corteks.
 Kejadian dengan cepat memberi tanda-tanda meningginya
tekanan dalam jaringan otak (TIK = Tekanan Intra Kranial).
c) ÿÿ0Subrachnoidalis Haematoma
Kejadiannya karena perdarahan pada pembuluh darah otak, yaitu
perdarahan pada permukaan dalam duramater. Bentuk paling
sering dan berarti pada praktik sehari-hari adalah perdarahan
pada permukaan dasar jaringan otak, karena bawaan lahir
aneurysna (pelebaran pembuluh darah). Ini sering menyebabkan
pecahnya pembuluh darah otak.
d) Intracerebralis Haematoma
Terjadi karena pukulan benda tumpul di daerah korteks dan
subkorteks yang mengakibatkan pecahnya vena yang besar atau
arteri pada jaringan otak. Paling sering terjadi dalam subkorteks.
Selaput otak menjadi pecah juga karena tekanan pada durameter
bagian bawah melebar sehingga terjadilah subduralis
haematoma.
4. Berdasarkan Patofisiologi
a. Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi-decelerasi rotasi)
yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera primer dapat
terjadi gegar kepala ringan, memar otak dan laserasi.
b. Cedera kepala sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti hipotensi
sistemik, hipoksia, hiperkapnea, edema otak, komplikasi pernapasan,
dan infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain.

C. ETIOLOGI
1. Menurut Hudak dan Gallo (1996 : 108) mendiskripsikan bahwa penyebab
cedera kepala adalah karena adanya trauma yang dibedakan menjadi 2
faktor yaitu :
 a. Trauma primer
Terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi dan
deselerasi)
b. Trauma sekunder
Terjadi akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas,
hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi sistemik.
2. Trauma akibat persalinan
3. Kecelakaan, kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil, kecelakaan pada
saat olahraga.
4. Jatuh
5. Cedera akibat kekerasan.

D. MANIFESTASI KLINIK
1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
2. Kebingungan
3. Iritabel
4. Pucat
5. Mual dan muntah
6. Pusing
7. Nyeri kepala hebat
8. Terdapat hematoma
9. Kecemasan
10. Sukar untuk dibangunkan
11. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

E. PATOFISIOLOGI
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa
dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel saraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen,
jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan
gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan
bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan
menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70
% akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi
kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau
kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme
anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan
normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml/menit/100 gr. jaringan
otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output dan akibat adanya perdarahan
otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan
vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi
Menurut Long (1996) trauma kepala terjadi karena cidera kepala, kulit
kepala, tulang kepala, jaringan otak. Trauma langsung bila kepala langsung
terluka. Semua itu berakibat terjadinya akselerasi, deselerasi dan pembentukan
rongga. Trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya,
kekuatan itu bisa seketika/menyusul rusaknya otak dan kompresi,
goresan/tekanan. Cidera akselerasi terjadi bila kepala kena benturan dari
obyek yang bergerak dan menimbulkan gerakan. Akibat dari akselerasi,
kikisan/konstusio pada lobus oksipital dan frontal batang otak dan cerebellum
dapat terjadi. Sedangkan cidera deselerasi terjadi bila kepala membentur
bahan padat yang tidak bergerak dengan deselerasi yang cepat dari tulang
tengkorak.
Pengaruh umum cidera kepala dari tengkorak ringan sampai tingkat
berat ialah edema otak, deficit sensorik dan motorik. Peningkatan TIK terjadi
dalam rongga tengkorak (TIK normal 4-15 mmHg). Kerusakan selanjutnya
timbul masa lesi, pergeseran otot.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena
memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau
hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan
autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya
meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan
permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan
peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial
(TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder
meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal”
dan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk
menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari
kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral,
serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi,
pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan
kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu:
cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak
menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini
menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena
cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.
Sedangkan patofisiologi menurut Markum (1999). trauma pada kepala
menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang terjadi
tergantung pada besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan
yang timbul, getaran dari benturan akan diteruskan menuju Galia aponeurotika
sehingga banyak energi yang diserap oleh perlindungan otak, hal itu
menyebabkan pembuluh darah robek sehingga akan menyebabkan haematoma
epidural, subdural, maupun intracranial, perdarahan tersebut juga akan
mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak menurun sehingga suplay oksigen
berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan menyebabkan odema cerebral.
Akibat dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena isi
otak terdorong ke arah yang berlawanan yang berakibat pada kenaikan T.I.K
(Tekanan Intra Kranial) merangsang kelenjar pituitari dan steroid adrenal
sehingga sekresi asam lambung meningkat akibatnya timbul rasa mual dan
muntah dan anaroksia sehingga masukan nutrisi kurang (Satya, 1998).
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan
perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya
infark/iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.
2. MRI
Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
3. Cerebral Angiography
Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak
sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma.
4. EEG (Elektroencepalograf)
Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis
5. X-Ray
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.
6. BAER
Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
7. PET
Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
8. CSF, Lumbal Pungsi
Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid dan untuk
mengevaluasi/mencatat peningkatan tekanan cairan serebrospinal.
9. ABGs
Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi)
jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial
10. Kadar Elektrolit
Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan
tekanan intrkranial
11. Screen Toxicologi
Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan
kesadaran.
G. PENATALAKSANAAN
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala
adalah sebagai berikut:
1. Observasi 24 jam
2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
Makanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntah-muntah, hanya
cairan infus dextrosa 5 %, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari
terjadinya kecelakaan), 2 - 3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.
4. Pada anak diistirahatkan atau tirah baring.
5. Terapi obat-obatan.
a. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral,
dosis sesuai dengan berat ringanya trauma.
b. Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), untuk mengurangi
vasodilatasi.
c. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20 %
atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %.
d. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau
untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol.
e. Pada trauma berat. karena hari-hari pertama didapat penderita
mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium
dan elektrolit maka hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak
cairan. Dextosa 5 % 8 jam pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua dan
dextrosa 5 % 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah
makanan diberikan melalui nasogastric tube (2500 - 3000 TKTP).
6. Pembedahan bila ada indikasi.

H. KOMPLIKASI
1. Hemorrhagie
2. Infeksi
3. Edema serebral dan herniasi
I. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah,
pendidikan terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan,
TB/BB, alamat
b. Identitas Penanggung jawab
Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien,
pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat.
c. Riwayat kesehatan :
Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea /
takipnea, sakit kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala,
paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya liquor dari
hidung dan telinga dan kejang
Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang
berhubungan dengan sistem persarafan maupun penyakit sistem
sistemik lainnya. demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama
yang mempunyai penyakit menular.
Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga
sebagai data subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat
mempengaruhi prognosa klien.
d. Pengkajian persistem
1). Keadaan umum
2). Tingkat kesedaran : composmetis, apatis, somnolen, sopor, koma
3). TTV
4). Sistem Pernapasan
Perubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi,
nafas bunyi ronchi.
5). Sistem Kardiovaskuler
Apabila terjadi peningkatan TIK, tekanan darah meningkat, denyut
nadi bradikardi kemudian takikardi.
6). Sistem Perkemihan
Inkotenensia, distensi kandung kemih
7). Sistem Gastrointestinal
Usus mengalami gangguan fungsi, mual/muntah dan mengalami
perubahan selera
8). SistemMuskuloskeletal
Kelemahan otot, deformasi
9). Sistem Persarafan
Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope, tinitus,
kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan,
gangguan pengecapan .
Tanda : perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status
mental, perubahan pupil, kehilangan pengindraan,
kejang, kehilangan sensasi sebagian tubuh.
a. Nervus cranial
N.I : penurunan daya penciuman
N.II : pada trauma frontalis terjadi penurunan
penglihatan
N.III, N.IV, N.VI : penurunan lapang pandang, refleks
cahaya menurun, perubahan ukuran pupil, bola mta tidak
dapat mengikuti perintah, anisokor.
N.V : gangguan mengunyah
N.VII, N.XII :lemahnya penutupan kelopak mata,
hilangnya rasa pada 2/3 anterior lidah
N.VIII : penurunan pendengaran dan keseimbangan
tubuh
N.IX , N.X , N.XI jarang ditemukan
 b. Skala Koma glasgow (GCS)
NO KOMPONEN NILAI HASIL
1 Tidak berespon
2 Suara tidak dapat dimengerti, rintihan
1 VERBAL 3 Bicara kacau/kata-kata tidak tepat/tidak
nyambung dengan pertanyaan
4 Bicara membingungkan, jawaban tidak tepat
5 Orientasi baik
1 Tidak berespon
2 Ekstensi abnormal
3 Fleksi abnormal
2 MOTORIK
4 Menarik area nyeri
5 Melokalisasi nyeri
6 Dengan perintah
1 Tidak berespon
3 Reaksi membuka 2 Rangsang nyeri
mata (EYE) 3 Dengan perintah (rangsang suara/sentuh)
4 Spontan

c. Fungsi motorik
Setiap ekstremitas diperiksa dan dinilai dengan skala berikut
yang digunakan secara internasional :
RESPON SKALA
Kekuatan normal 5
Kelemahan sedang 4
Kelemahan berat (antigravity) 3
Kelemahan berat (not antigravity) 2
Gerakan trace 1
Tak ada gerakan 0
2. KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi cairan
b. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan pusat pernapasan di medula
oblongata
c. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d hiposksia
d. Perubahan persepsi sensori b.d defisit neorologis.
e. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan TIK.
f. Kerusakan mobilitas fisik b.d imobilitas.
g. Resti injury b.d kejang.
h. Resti infeksi b.d kontinuitas yang rusak
i. Resti gangguan intregritas fisik b.d imobilitas
j. Resti kekurangan volume cairan b.d mual-muntah.
 3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
a. Setelah dilakukan 1. Kaji kepatenen jalan - Ronki, mengi
asuhan keperawatan napas menunjukan aktivitas
selama 3X24 jam, sekret yang dapat
diharapkan klien dapat menimbulkan
mempertahanakan penggunaan otot-otot
patensi napas dengan asesoris dan
kriteria hasil : meningkatkan kerja
a. Bunyi napas pernapasan.
vesikuler
b. Tidak ada spuntum 2. Beri posisi semifowler. - Membantu
memaksimalkan
c. Masukan cairan
ekspansi paru dan
adekuat.
menurunkan upaya
pernapasan.
3. Lakukan penghisapan - Pengisapan dan
lendir dengan hati-hati membersihkan jalan
selama 10-15 menit. napas dan akumulasi
Catat sifat-sifat, warna dari sekret. Dilakukan
dan bau sekret. dengan hati-hati untuk
Lakukan bila tidak ada menghindari
retak pada tulang basal terjadinya iritasi
dan robekan dural. saluran dan reflek
vagal.
4. Berikan posisi semi - Posisi semi prone
pronelateral/miring dapat membantu
atau terlentang setiap keluarnya sekret dan
dua jam. mencegah aspirasi.
Mengubah posisi
untuk merangsang
mobilisi sekret dari
saluran pernapasan.
5. Pertahankan masukan - Membantu
cairan sesuai mengencerkan sekret,
kemampuan klien. meningkatkan
pengeluaran sekret.
6. Berikan bronkodilator - Meningkatkan
IV dan aerosol sesuai ventilasi dan
indikasi. membuang sekret
serta relaksasi otot
halus/spsponsne
bronkus.
b. Setelah dilakukan 1. Pantau frekuensi, - Perubahan dapat
asuhan keperawatan irama dan kedalaman menandakan awitan
selama 3X24 jam, pernapasan. Catat komplikasi pulmo
diharapkan klien ketidakteraturan atau menandakan
mempunyai pola luasnya keterlibatan
 pernapasan yang efektif pernapasan. otak. Pernapasan
dengan kriteria hasil: lambat, periode aprea
a. Pola napas nomal dapat menandakan
(irama teratur, RR = perlunya ventilasi
16-24 x/menit). mekanis.
b. Tidak ada pernapasan
cuping hidung. 2. Catat kompetensi - Kemampuan
reflek GAG dan mobilisasi penting
c. Pergerakan dada
kemampuan untuk untuk pemeliharaaan
simetris.
melindungi jalan napas jalan napas.
d. Nilai GDA normal.
sendiri. Kehilangan reflek
PH darah = 7,35-
batuk menandakan
7,45.
perlunya jalan napas
PaO2 = 80-100
buatan/intubasi.
mmHg.
PaCO2 = 35-45 3. Tinggikan kepala - Untuk memudahkan
mmHg. tempat tidur sesuai ekspansi paru dan
HCO3- = 22-26 indikasi. menurunkan adanya
m.Eq/L kemugkinan lidah
jatuh menutupi jalan
napas.
4. Anjurkan kllien untuk - Mencegah atau
bernapas dalam dan menurunkan
batuk efektif. atelektasis.
5. Beri terapi O2 - Memaksimalkan O2
tambahan. pada darah arteri dan
membantu dalam
mencegah hipoksia.
6. Pantau analisa gas - Menentukan
darah, tekanan kecukupan
oksimetri. pernapasan,
keseimbangan asam
basa.
c. Setelah dilakukan 1. Kaji status neurologis - Hasil dari pengkajian
asuhan keperawatan yang berhubungan dapat diketahui secara
selama 3X24 jam, dengan tanda-tanda dini adanya tanda-
diharapkan klien peningkatan TIK, tanda peningkatan
mempunyai perfusi terutama CGS. TIK sehingga dapat
jaringan adekuat dengan menentukn arah
kriteria hasil: tindakan selanjutnya
a. Tingkat kesadaran serta manfaat untuk
normal menentukan lokasi,
(composmetis). perluasan dan
b. TTV Normal. perkembangan
(TD: 120/80 mmHg, keruskan SSP.
0
suhu: 36,5-37,5 C,
- Dapat mendeteksi
Nadi: 80-100 x/menit, 2. Monitor TTV; TD,
denyut nadi, suhu, secara dini tanda-anda
RR: 16-24 x/m)
minimal setiap jam peningkatan TIK,
misalnya hilangnya
 sampai klien stabil. autoregulasidapat
mengikuti kerusakan
vaskularisasi selenral
lokal. Napas yang
tidak teratur dapat
menunjukkan lokasi
adanya gangguan
serebral.
3. Tingggikan posisi - Posisi kepala dengan
kepala dengan sudut sudut 15-45o dari
o
15-45 tanpa bantal kaki akan
dan posisi netral. meningkatkan dan
memperlancar aliran
balik vena kepala
sehingga mengurangi
kongesti cerebrum,
dan mencegah
penekanan pada saraf
medula spinalis yang
menambah TIK.
4. Monitor suhu dan atur - Deman menandakan
suhu lingkungan sesuai adanya gangguan
indikasi. Batasi hipotalamus:
pemakaian selimut dan peningkatan
kompres bila de mam. kebutuhan metabolik
akan meningkatkan
TIK.
5. Monitor asupan dan - Mencegah kelibahan
keluaran setiap cairan yang dapat
delapan jam sekali. menambah edema
serebri sehingga
terjadi peningkatan
TIK.
6. Berikan O2 tambahan - Mengurangi
sesuai indikasi. hipokremia yang
dapat meningkatkan
vasoditoksi cerebri,
volume darah dan
TIK.
7. Berikan obat-obatan - Manitol/gliserol
antiedema seperti merupakan cairan
manito, gliserol dan hipertonis yang
losix sesuai indikasi. berguna untuk
menarik cairan dari
intreseluler dan
ekstraseluler. Lasix
untuk meningkatkan
ekskresi natrium dan
 air yang berguna
untuk mengurangi
edema otak.
d. Setelah dilakukan 1. Kaji respon sensori - Informasi yang
asuhan keperawatan terhadap panas atau penting untuk
selama 3X24 jam, dingin, raba atau keamanan kllien ,
diharapkan klien sentuhan. Catat semua sistem sensori
mengalami perubahan perubahan-perubahan dapat terpengaruh
persepsi sensori dengan yang terjadi. dengan adanya
kriteria hasil: perubahan yang
a. Tingkat kesadaran melibatkan
normal. E4 M6V5. kemampuan untuk
b. Fungsi alat-alat menerima dan
indera baik. berespon sesuai
c. Klien kooperatif stimulus.
kembali dan dapat
- Hasil pengkajian
berorientasi pada 2. Kaji persepsi klien,
baik respon balik dan dapat
orang, waktu dan
koneksi kemampuan menginformasikan
tempat.
klien beroerientasi susunan fungsi otak
terhadap orang, tempat yang terkena dan
dan waktu. membantu intervensi
sempurna.
3. Berikan stimulus yang - Merangsang kembali
berarti saat penurunan kemampuan persepsi-
kesadaran. sensori.
4. Berikan keamanan - Gangguan persepsi
klien dengan sensori dan buruknya
pengamanan sisi keseimbangan dapat
tempat tidur, bantu meningkatkan resiko
latihan jalan dan terjadinya injury.
lindungi dari cidera.

5. Rujuk pada ahli - Pendekatan antar

fisioterapi , terapi disiplin dapat
deuposi, wicara, terapi menciptakan rencana
kognitif. penatalaksanaan
terintregasi yang
berfokus pada
peningkatan evaluasi,
dan fungsi fisik,
kognitif dan
ketrampilan
perseptual.
e. Setelah dilakukan 1. Tentukan riwayat - Informasi akan
asuhan keperawatan nyeri, lokasi, memberikan data
selama 3X24 jam, nyeri intensitas, keluhan dan dasar untuk
berkurang atau durasi. membantu dalam
terkendali dengan menentukan
 kriteria hasil: pilihan/keeferktifan
a. Pelaporan nyeri 2. Monitor TTV. intervensi.
terkontrol. - Perubahan TTV
b. Pasien tenang, tidak merupakan indikator
gelisah. 3. Buat posisi kepala nyeri.
c. Pasien dapat cukup o
lebih tinggi (15-45 ). - Meningkatkan dan
istirahat.
melancarkan aliran
balik darah vena dari
kepala sehingga dapat
mengurangi edema
dan TIK.
4. Ajarkan latihan teknik
relaksasi seperti latihan - Latihan napas dapat
napas dalam. membantu pemasukan
O2 kebih banyak ,
terutama untuk
oksigenasi otot.
5. Kurangi stimulus yang
tidak menyenangkan - Respon yang tidak
dari luas dan berikan menyenangkan
tindakan yang menambah
menyenangkan seperti ketegagngan saraf dan
masase. mamase akan
mengalihkan
rengsang terhadap
nyeri.
f.. Setelah dilakukan 1. Periksa kembali - Mengidentifikasi
asuhan keperawatan kemampuan dan kemungkinan
selama 3X24 jam, keadaan secara kerusakan yang terjadi
diharapkan klien fungsional pada secara fungsional dan
mampu melakukan kerusakan yang terjadi mempengaruhi pilihan
aktifitas fisik dan ADL intervensi yang akan
dengan kriteria hasil: dilakukan
a. Klien mampu pulih
2. Kaji tingkat - Seseorang dalam
kembali pasca akut
kemampuan mobilitas setiap kategori
dalam
dengan skala 0-4 mempunyai resiko
mempertahankan
0: Klien tidak kecelakaan, namun
fungsi gerak.
bergantung orang lain. dengan kategori nilai
b. Tidak terjadi
1: Klien butuh sedikit 2-4 menpunyai resiko
komplikasi , seperti
bantuan. yang terbesar untuk
dekubitus,
2: Klien butuh bantuan terjadinya bahaya.
bronkopnemonia
sederhana.
tromboplebitis dan
3: Klien butuh bantuan
kontraktur sendi.
atau peralatan yang
c. Mampu
banyak.
mempertahankan
4: Klien butuh sangat
keseimbangan fungsi
bergantung pada
tubuh.
orang lain.
 3. Atur posisi klien dan - Dapat meningkatkan
ubah posisi secara sirkulasi seluruh
teratur tiap dua jam tubuh dan mencegah
sekali bila tidak ada adanya tekanan pada
kejang atau setelah organ yang menonjol.
empat jam pertama.
4. Bantu klien melakukan - Mempertahankan
gerakan sendi secara fungsi sendi dan
teratur. mencegah resiko
tromboplebitis.
5. Pertahankan linen tetap - Meningkatkan
bersih dan bebas sirkulasi dan
kerutan meningkatkan
elastisitas kulit dan
menurunkan resiko
terjadinya ekskariasi
kilit
6. Bantu untuk melalukan - Mempertahankan
latihan rentang gerak mobilisasi dan fungsi
aktif/pasif sendi/posisi normal
ekstremitas dan
menurunkan
terjadinya vena statis
7. Anjurkan klien untuk - Meningkatkan
tetap ikut serta dalam kesembuhan dan
pemenuhan kebutuhan membentuk kekuatan
ADL sesuai otot
kemampuan

g Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda - Mengetahui saat

asuhan keperawatan kejang, waktu terjadinya kejang
selama 3X24 jam, untuk antisipasi
diharapkan klien tidak 2. Pertahankan - Menurunkan
mengalami cedera penghalang tempat terjadinya trauma
dengan kriteria hasil: tidur terpasang
a. Pernyataan 3. Jauhkan benda-benda - Menurunkan
pemahaman faktor yang dapat melukai terjadinya trauma
yang trlibat dalam klien
kemungkinan cedera. 4. Pertahankan agar lidah - Menurunkan
b. Menunjukkan tidak tergigit terjadinya trauma
perilaku , gaya hidup 5. Berikan obat sesuai - Mengendalikan kejang
untuk menurunkan dengan indikasi, misal
faktor resiko dan antikonvulsan
melindungi dari
cedera
c. Mengubah
lingkungan sesuai
indikasi untuk
 meningkatkatkan
keamanan

h Setelah dilakukan 1. Pertahankan teknik - Menurunkan resiko

asuhan keperawatan aseptik dan teknik cuci terjadinya infeksi dan
selama 3X24 jam, tangan yang tepat bagi kontaminasi silang
diharapkan klien tidak pasien, pengunjung
mengalami infeksi maupun staf.
dengan kriteria hasil: 2. Pantau suhu secara - Peningkatan suhu
a. Tidak ada tanda-tanda teratur merupakan salah satu
infeksi, rubor, kalor, indikator terjadinya
dolor. infeksi
b. Suhu tubuh 36,5-37,5 3. Ubah posisi klien - Mencegah kerusakan
o
C dengan sering. kulit
c. Mencapai Pertahankan linen tetap
penyembuhan tepat kering dan bebas dari
waktu kerutan.
d. Berpartisipasi dalam 4. Batasi/hindari prosedur - Menurunkan resiko
intervensi dalam invansif kontaminasi
pencegahan infeksi 5. Beri antibiotik sesuai - Mengidentifikasi
indikasi infeksi
i.. Setelah dilakukan 1. Inspeksi seluruh area - Kulit biasanya
asuhan keperawatan kulit. Catat adanya cenderung rusak
selama 3X24 jam, kemerahan karena perubahan
diharapkan klien tidak sirkulasi perifer,
mengalami infeksi tekanan
dengan kriteria hasil: 2. Lakukan perubahan - Meningkatkan
a. Mengidentifikasi posisi sesering sirkulasi pada kulit
faktor resiko mungkin dan mengurangi
individual. tekanan pada daerah
b. Mengungkapkan tulang yang menonjol
pemahaman tentang 3. Pertahankan linen tetap - mengurangi/mencegah
kebutuhan tindakan kering, bersih dan adanya iritasi kulit
c. Berpartisipasi pada bebas kerutan
tingkat kemampuan 4. Tinggikan ekstremitas - Meningkatkan arus
untuk mencegah bawah secara periodik balik vena,
kerusakan kulit. mencegah/mengurangi
pembentukan edema
5. Masase penonjolan - Meningkatkan
tulang dengan lembut sirkulasi ke jaringan,
menggunakan meningkatkan tonus
krim/lotion vaskuler dan
mengurangi edema
jaringan
j. Setelah dilakukan 1. Ukur haluaran dan BJ - Penurunan haluaran
asuhan keperawatan urin. Catat urin dan BJ akan
selama 3X24 jam, ketidakseimbangan menyebabkan
diharapkan klien tidak input dan output. hipovolemia.
mengalami infeksi 2. Dorong masukan - Memperbaiki
dengan kriteria hasil: cairan peroral sesuai kebutuhan cairan
a. TTV dalam batas toleransi
normal 3. Pantau tekanan darah - Pengurangan dalam
TD 120/80 mmHg, dan denyut jantung sirkulasi volume
nadi 60-100x/menit, cairan dapat
suhu 36,5-37,5 oC, mengurangi tekanan
RR 16-24x/menit darah, mekanisme
b. Nadi perifer teraba kompensasi awal
kuat takikardi untuk
c. Haluaran urin adekuat meningkatkan curah
jantung dan tekanan
darah sistemik
4. Palpasi denyut perifer - Denyut yang lemah,
mudah hilang dapat
menyebabkan
hipovolemi
5. Kaji membran mukosa, - Merupakan indikator
turgor kulit, dan rasa dari kekurangan
haus volume cairan dan
sebagai pedoman
untuk penatalaksaan
rehidrasi
6. Berikan tambahan - Memperbaiki
cairan parenteral sesuai kebutuhan cairan
indikasi
 PATHWAY

Kecelakaan, jatuh

CEDERA KEPALA

Ekstra kranial Tulang kranial Intrakranial

Terputusnya kontinuitas Terputusnya Jaringan otak rusak

jaringan kulit, otot dan kontinuitas jaringan (kontusio, laserasi)
vaskuler tulang

Perubahan
outoregulasi
-Perdarahan Gangguan Resti
-Hematoma suplai darah infeksi
Kejang

Peningkatan Iskemia
TIK Resti Penurunan
Hipoksia injuri kesadaran

Peregangan Kompresi
duramen dan batang otak Perubahan
perfusi Bedrest Akumulasi
pembuluh total cairan
darah jaringan
serebral

Nyeri Bersihan
jalan napas
tidak
Resti gangguan efektif
integritas kulit
Gangguan
mobilisasi
fisik
 KOMPRESI
BATANG
OTAK

HIPOTALA MENEKAN MENEKAN MELAMAHN

MUS PUSAT SARAF N.II YA
DI MEDULA RANGSANG
TEMPERATU OBLONGATA PAPILEDE PERNAPASA
R TIDAK MA N
TERKONTRO AKTIVASI GANGGUAN PCo2 Dalam
L CEMORESEP PERSEPSI Darah Meningkat
TOR SENSORI :
HIPERTER TRINGER PENGLIHATAN
ZONE (CTZ) TERJADI
MIa
VASODILAT
ASI
STIMULASI
RESEPTOR
ASIDOSIS
LAMBUNG Respiratori

REFLEK
MUNTAH CHYNES
STOKES/AT
AXIA
RESTI BREATHIN
KEKURANGA G
N VOLUME
CAIRAN POLA
NAPAS
TIDAK
EFEKTIF
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M. 1989. Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Car. 2 nd
ed. Philadelpia : F.A. Davis Company.

Long; B and Phipps W. 1985. Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing

Process Approach. St. Louis : Cv. Mosby Company.

Asikin, Z. 1991. Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala.

Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas. Jakarta.

Harsono. 1993. Kapita Selekta Neurologi. Jogjakarta : Gadjah Mada University

Press

Saanin, S dalam Neurosurgeon. mailto:%20saanin@padang.wasantara.net.id

Cecily, L & Linda A. 2000. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta:
EGC.

Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Volume II.
Jakarta: EGC.

Iskandar. 2004. Cedera Kepala. Jakarta Barat: PT. Bhuana Ilmu Populer.

Suriadi & Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi I. Jakarta:
CV Sagung Seto

Suzanne CS & Brenda GB. 1999. Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3.
Jakarta: EGC

Bajamal, A. 1999. Penatalaksanaan Cidera Otak Karena Trauma. Pendidikan

Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Bedah Saraf. Surabaya.

Umar, K. 1998. Peran Ilmu Bedah Saraf Dalam Penanganan Cidera Kepala
Surabaya : Airlangga Univ. Press.

Umar, K. 2000. Penanganan Cidera Kepala Simposium. Tretes : IKABI.

Vincent, J. 1996. Pharmacology of Oxygen and Effect of Hypoxi. Germany

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An H
DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN
Di RUANG BEDAH SARAF RSUP Dr. KARYADI SEMARANG

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : An H
Umur : 7 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Semarang, 16 Desember 1999
Golongan Darah : O
Pendidikan terakhir : TK
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
TB/BB : 100 cm/36 Kg
Alamat : Jl. Simongan RT 03/RW VII Manyaran
Semarang barat
Tanggal masuk RS : 2 Desember 2007
Tanggal pengkajian : 3 Desember 2007 jam 08.00
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. E
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan klien : Ibu
Pendidikan Terakhir : Sarjana
Pekerjaan : Guru
 Alamat : Jl. Simongan RT 03/RW VII Manyaran
Semarang barat Telepon : 08152238509

B. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

- - - - - : Tinggal serumah

C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal : Permanen
Jumlah kamar : Lima
Kondisi tempat tinggal : Nyaman, bersih
Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki : 2 orang, perempuan : 4
orang
D. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan saat ini
a. Alasan masuk RS
Klien terjatuh saat bersepeda di komplek rumahnya dengan posisi
miring ke kiri dan kepala membentur aspal.k Klien sempat pingsan
dan kemudian dibawa keluarga ke rumah sakit Banyumanik dan
akhirnya di rujuk ke RSUP Dr. Karyadi. Pada saat pengkajian,
kondisi klien masih lemah dan mengeluh pusing dan sakit si tangan
kirinya.
b. Faktor pencetus : Jatuh
c. Keluhan Utama : Pusing
d. Faktor yang memperberat : Terbentur aspal
e. Diagnosa medis : Cereda kepala grade 1 tanggal 2 Desember 2007
2. Status kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami : Flu, batuk, demam
b. Sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Klien belum pernah di rawat rumah sakit dan belum pernah
menjalani operasi
d. Klien tidak memiliki alergi obat, makanan maupun lingkungan.
e. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit asma, hepatitis, DM dan
penyakit keturunan lainnya.
f. Klien terakhir imunisasi umur 6 tahun, yaitu imunisasi TT
3. Status kesehatan keluarga
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyalit asma, DM, hipertensi,
hepatitis.

E. TINJAUAN SISTEM
Keadaan Umum : Lemah
Tingkat Kesadaran : Composmetis
Skala Koma Glasgo : E4V5M6
TTV : TD 110/70 mmHg RR 24 x/mnt
 Nadi 104 x/mnt Suhu 39, 2 0C
1. Sistem Pernapasan
 Gejala (Subyektif)
a. Tidak Dispnea
b. Tidak mempunyai riwayat penyakit system pernapasan, seperti
bronkithis, asma, TBC, Emfisema, Pneumonia
c. Tidak menggunakan alat bantu pernapasan
 Tanda (obyektif)
a. Pernapasan : Frekuensi 24x/mnt, cepat, dangkal
b. Tidak menggunakan otot bantu napas
c. Traktil fremitus teraba sama kanan kiri
d. Bunyi napas vesikuler
e. Tidak sianosis
f. Klien tampak gelisah dan bicara kacau
2. Sistem Kardiovaskuler
 Gejala (Subyektif)
a. Tidak mempunyai riwayat hipertensi/masalah jantung
b. Tidak ada riwayat edema kaki, batuk darah maupun
penyembuhan lambat
c. Tidak ada nyeri dada
 Tanda (obyektif)
a. TD : TD 110/70 mmHg
b. Nadi/pulsasi
1) Karotis : teraba
2) Temporalis : teraba
3) Juguralis : teraba
4) Radialis : teraba
5) Femoralis : teraba
6) Popliteal : teraba
7) Posyibial : teraba
8) Dorsal pedis : teraba
 c. Bunyi jantung : S1 dan 2 murni, frekuensi 22x/menit,
ireguler, dangkal
d. Ekstremitas : Warna coklat, pengisisan kapiler < 2 detik,
tidak ada varises maupun phlebitis
e. Warna : Membrane mukosa lembab, konjungtiva
tidak anemis, bibir lembab, sklera putih
3. Sistem Integumen
 Gejala (Subyektif)
a. Tidak ada riwayat gangguan kulit
b. Tidak ada keluhan
 Tanda (obyektif)
Tidak ada lesi, kuku dan rambut normal.
4. Sistem Perkemihan
 Gejala (Subyektif)
a. Tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal/kandung kemih
b. Tidak ada riwayat penggunaan deuretik
c. Tidak ada rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK
d. Tidak ada kesulitan BAK
 Tanda (obyektif)
a. Pola BAK : 6-7x/hari, spontan, tidak ada retensi
b. Tidak ada distensi kandung kemih
c. Karakteristik urin : warna kuning, jumlah ± 2.000 ml/hari, bau
khas
5. Sistem Gastrointestinal
 Gejala (Subyektif)
a. Makan 3x/hari dengan komposisi nasi, sayur, lauk, buah, susu
dan klien sering ngemil. Minum 6-8 gelas/hari.
b. Tidak ada ganguan nafsu makan, tidak mual muntah, tidak ada
nyeri ulu hati, tidak ada alergi makanan, tidak ada masalah
mengunyah/menelan
  Tanda (obyektif)
a. TB/BB : 100cm/36 cm
b. Turgor kulit : baik
c. Tidak ada asites
d. Kondisi mulut : gigi bersih, mukosa mulut lembab, lidah
putih
e. Inspeksi : Datar
f. Auskultasi : Bising usus 15 x/ menit
g. Perkusi : Timpani
h. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6. Sistem Eliminasi
 Gejala (Subyektif)
a. Klien mengatakan belum BAB selama 2 hari
b. Tidak ada kesulutan BAB
c. Tidak penggunaan laksantif
d. Tidak ada riwayat perdarahan maupun inkontenensia alvi
 Tanda (obyektif)
a. Pola BAB : dorongan spontan, frekuensi 2x/hari, tidak
ada retensi
b. Karakteristik feses : warna kuning kecoklatan, bau khas
7. Sistem Endokrin
 Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
 Tanda (obyektif)
Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe
8. SistemMuskuloskeletal
 Gejala (Subyektif)
Klien mengeluhan tangan kiri sakit jika digerakkan

 Tanda (obyektif)
a. Kekuatan otot : 5 3
5 5
 b. Kemampuan aktifitas : Aktivitas dibantu keluarga
c. Tidak terjadi deformitas
9. Sistem Reproduksi
 Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
 Tanda (obyektif)
Klien berjenis kelamin perempuan
10. Sistem Persarafan
 Gejala (Subyektif)
Klien mengeluh nyeri kepala
 Tanda (obyektif)
a. GCS E4V5M6 = 15

b. Nervus cranial
N.I (olfaktorius)
Tidak ada masalah penciuman
N.II (optikus)
Tidak ada gangguan penglihatan
N.III (okulomotorius)
Bola mata dapat digerakkan ke atas-bawah
N.IV (troklearis)
Bola mata dapat digerakkan ke kanan-kiri
N.V (Trigeminus)
Tidak ada gangguan mengunyah
N.VI (abdusen)
Bola mata dapat menyudut
N.VII (fasialis)
Klien dapat tersenyum, cemberut, dapat membedakan rasa
manis, asam, asin
N.VIII (auditoriusvestibularis)
Tidak ada masalah pendengaran, ketika bejalan klien mau
jatuh, tidak ada gangguan bicara
 N.IX (glasovaringeal)
Klien membedakan rasa pahit
N.X (vagus)
Tidak ada gangguan menelan
N.XI (asesori)
Bahu kanan dapat diangkat dan bahu kiri tidak dapat diangkat
N.XII (hipoglasus)
Klien dapat menggerakkan lidah
11. Sistem Penglihatan
 Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
 Tanda (obyektif)
a. Visus : mata kanan dan kiri 6/6
b. Lapang pandang : dapat melihat kesegala arah
c. Konjungtiva : anemis
d. Pupil : peka terhadap cahaya
e. Sclera : putih
f. Penampilan bola mata : baik
g. Klien tampak mengangtuk, mata merah, terdapat kantung mata,
klien sering menguap
12. Sistem Pendengaran
 Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
 Tanda (Obyektif)
a. Daun telinga : warna coklat, simetris, tidak ada tanda
peradangan
b. Liang telinga : tidak ada serumen dan kotoran
c. Membrane timpani : abu-abu
d. Fungsi pendengaran : baik
 13. Sistem Pengecapan
 Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
 Tanda (obyektif)
a. Klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin, pahit
b. Warna lidah putih
14. Sistem Penciuman
 Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
 Tanda (obyektif)
Membedakan bau minyak kayu putih dan parfum

F. DATA TAMBAHAN
1. Pengkajian nyeri
P : Nyeri Kepala dalam keadaaan apapun, nyeri tangan kiri jika
tersentuh atau digerakkan.
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk.
R : Nyeri di bagian kepala dan tangan kiri
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri berlangsung terus-menerus
2. Pola Aktivitas
a. Sebelum di RS
Klien dapat melakukan aktivitas sendiri
b. Selama di RS
Aktivitas dibantu keluarga
3. Pola tidur dan istirahat
a. Sebelum di RS
Waktu : 21.00-05.30
Lama tidur : 8,5 jam
Kebiasaan pengantar tidur : nonton TV
Kesulitan tidur : tidak ada
 b. Selama di RS
Waktu : 20.00-06.00
Lama tidur : tiap 5-10 menit terbangun karena
pusing dan takut mendengar teriakan
pasien lain
Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
Kesulitan tidur : sulit tidur dikarenakan pusing dan
takut mendengar teriakan pasien lain

G. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium tanggal 2 Desember 2007
Hematologi
Hemoglobin 11,4 gr% 13,00 – 16,00
Hematokrit 34,3 % 40,00 – 54,00
Eritrosit 4,26 juta/ mmk 4,50 – 6,50
MCH 26,80 pg 27,00 – 32,00
MCV 80,60 fL 76,00 – 96,00
MCHC 33,20 g/dL 9,00 – 36,00
Leukosit 18,50 ribu/mmk 4,00 – 11,00
Trombosit 426 ribu/mmk 150,0 – 400,0
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 131 mg/dl 80 – 110
Ureum 13 mg/dl 15 – 39
Creatinin 0,61 mg/dl 0,60 – 1,30
Elektrolit
Natrium 140 mmol/L 136 - 145
Kalium 3,5 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 111 mmol/L 98 – 107
Kalsium 2,37 mmol/L 2,12-2,52
2. CT Scan tanggal 2 Desember 2007
Tidak ada perdarahan
 3. X- Foto Thorax tanggal 3 Desember 2007
COR & Pulmo dalam batas normal ; tak tampak fraktur kosta /
klavikula
4. Terapi tanggal 3 Desember 2007
a. Infus RL 20 tetes/menit
b. Parasetamol sirup 3xsendok takar
c. Injeksi Cefotaxime 3x500 mg i.v
d. Injeksi Asam mefenamat 3x250 mg i.v
e. Diet biasa

H. ANALISA DATA
No. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD
1. DS: Trauma Gangguan rasa
- Klien mengatakan pusing dan nyeri Jaringan nyaman : nyeri
pada tangan kiri dengan skala nyeri
8
DO:
P: Nyeri Kepala dalam keadaaan
apapun, nyeri tangan kiri jika
tersentuh atau digerakkan.
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk.
R: Nyeri di bagian kepala dan tangan
kiri
T: Nyeri berlangsung terus-menerus.
- Klien tampak mringis menahan
sakit.
- Klien tampak hati- hati dalam
melakukan setiap gerakan.
TTV: TD: 110/70 mmHg
RR: 24 x/menit
Nadi: 104 x/menit
Suhu 39,2oC
2. DS: Proses Hipertermia
- Keluarga mengatakan dua hari ini Infeksi
klien panas tinggi.
DO:
- Suhu : 39,2oC, TD : 110/70 mmHg
Nadi : 104 x/menit, RR : 24x/menit
- Leukosit : 18,5 ribu/mmk
- Klien berbicara kacau
- Klien tampak gelisah
3. DS: - Nyeri Perubahan pola
- Klien mengatakan tidak bisa tidur - Situasi tidur
karena nyeri kepala. lingkungan
- Klien mengatakan sering terbangun
 dari tidur karena mendengar
teriakan pasien lainnya.
DO: ÿ
ÿ
1
0
3
3
ÿ
ÿ
g
n
p
1
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
i
n
ÿ
ÿ
si
ÿ
ÿ
9
1
ÿ
ÿ
2
8
ÿ
ÿ
h
a
rr
si
d
8
3
4
0
3
0
6
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
n
d
2
0
 ÿ
ÿ
s
2
2
ÿ
ÿ
ÿ
s
- Klien tampak mengantuk
- Mata merah
- Terdapat kantung mata
- Sering menguap
4 DS: Penurunan Gangguan
- Klien mengatakan seluruh badannya kekuatan mobilitas fisik.
masih terasa sakit dan lemas. otot.
DO
- Kekuatan otot 5 3
5 5

- Nyeri pada tangan kiri

- ADL dibantu keluarga.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d trauma jaringan
2. Hipertermia b.d proses infeksi
3. Perubahan pola tidur b.d nyeri, pengaruh situasi lingkungan.
4. Gangguan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No.
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD.
DP
1. Setelah dilakukan 1. Teliti keluhan - Nyeri merupakan
asuhan keperawatan nyeri. Catat pengalaman
selama tiga hari, intensitas, subjektif dan harus
nyeri hilang atau karakteristik, dijelaskan oleh
terkontrol. lokasi, lamanya, individu.
KH: faktor yang Identifikasi
1. Klien memperburuk dan karakteristik nyeri
melaporkan nyeri meredakan. dan faktor yang
hilang atau berhubungan
terkontrol. merupkan satu hal
2. Klien yang amat penting
menunjukkan untuk memilih
postur rileks dan intervensi yang
mampu tidur. cocok dan untuk
mengevaluasi
 keefektifan sari
terapi yang
diberikan.
2. Observasi adanya - Merupakan
tanda-tanda nyeri indikator atau
non-verbal, seperti derajat nyeri yang
gelisah, ekspresi tidak langsung.
wajah, menangis,
mringis, perubahan
frekuensi jantung
atau pernapasan
dan tekanan darah.
3. Berikan - Menurunkan
lingkungan yang stimulasi
tenang untuk berlebihan yang
istirahat. dapat mengurangi
rasa nyeri.
4. Berikan kompres - Meningkatkan rasa
dingin pada nyaman dan
kepala. menurunkan
vasodilatasi.

5. Gunakan teknik - Memberikan pasien

relaksasi, seperti sejumlah
napas-napas pengendali nyeri
panjang dan dan atau dapat
visualisasi. menubah
mekanisme sensasi
nyeri dan
mengubah persepsi
nyeri.
6. Anjurkan pasien - Pemikiran negatif
untuk dapat
menggunakan meningkatkan
pernyataan positif , ketegangan yang
seperti ”saya akan meningkatkan nyeri
sembuh.” dan sakit kepala.
7. Berikan analgesik, - Menurunkan nyeri.
seperti asam
mefenamat sesuai
indikasi.
2. Setelah dilakukan 8. Pantau suhu - Suhu 38,9-41,1 oC
asuhan keperawatan pasien. Perhatikan menunjukkan
selama tiga hari, klien menggigil proses inferksi
tidak mengalami /diaforesisi. akut.
hipertemi.
9. Pantau suhu - Suhu ruangan atau
 KH: lingkungan, batasi jumlah selimut
1. Suhu tubuh 36,5- atau tambahkan diubah untuk
37,5oC. linen tempat tidur mempertahankan
2. Tidak menggigil. sesuai indikasi. suhu mendekati
normal.

10. Berikan - Menurunkan

kompres. demam.
- Mengurangi
11. Berikan
demam.
antipiretik.

3. Setalah dilakukan 1. Tentukan - Mengkaji perlunya

asuhan keperawatan kebiasaan tidur dan
selama tiga hari, klien biasanya dan mengidentifikasi
dapat tidur nyenyak. perubahan yang intervensi yang
KH: terjadi. tepat.
1. Melaporkan 2. Berikan atau - Meningkatkan
perbaikan dalam letakkan beberapa kenyaman tidur dan
pola istirahat. barang milik dukungan
2. Mengungkapkan pribadi, misal fisiologis.
peningkatan rasa bantal, guling,
sejahtera dan boneka dsb.
sopan. 3. Tingkatkan - Meningkatkan efek
regimen kenyaman relaksasi.
sebelum tidur,
misalnya masase,
susu hangat.

4. Instruksikan - Membantu
tindakan relaksasi. menginduksi tidur.
5. Kurangi - Memberikan situasi
kebisingan dan kondusif untuk
lampu. tidur.
6. Hindari - Tidur tidak
mengganggu bila terganggu lebih
mungkin (misal: menimbulkan rasa
untuk obat atau segar dan klien
terapi. mungkin tidak bisa
kembali tidur
setelah terbangun.
4. Setelah dilakukan 1. Periksa kembali - Mengidentifikasi
asuhan keperawatan kemampuan dan kemungkinan
selama tiga hari, klien keadaan secara kerusakan secara
tidak mengalami fungsional pada fungsional dan
gangguan mobilitasi kerusakan yang memperngaruhi
fisik. terjadi. pilih intervensi
KH: yang akan
1. Kekuatan otot dilakukan.
 meningkat. 2. Kaji ulang derajat - Skala 0.
2. Klien dapat mobilitasi oasien Pasien mampu
membedakan menggunakan mandiri.
APL sesuai skala - Skala 1
toleransi. ketergantungan (0- Klien
3. Melakukan 4) memerlukanbantua
kembali atau n atau peralatan
mempertahankan mobilisasi yang
posisi fungsi minimal.
optimal. - Skala 2
4. Mempertahankan Memerlukan
atau bantuan sedang
meningkatkan atau diajarkan.
kekuatan dan - Skala 3
fungsi tubuh Memerlukan
pada bagian bantuan atau
yang sakit. peralatan secara
terus-menerus dan
alat khusus.
- Skala 4
Tergantung secara
total pada
permberi asuhan.
Seseorang dalam
skala 2 - 4
mempunyai resiko
yang besar bahaya
sehubungan
dengan
imobilisasi.
3. Berikan atau bantu - Mempertahankan
melakukan latihan mobilisasi dan
tentang gerak. fungsi sendi atau
posisi normal
ekstremik dan
menurunkan
terjadinya vena
statis
4. Pertahankan linen - Meningkatkan
tetap bersih, kering sirkulasi dan
dan bebas dari elastisitas kulit
kerutan. serta menurunkan
resiko terjadinya
ekskoriasi kulit.
5. Anjurkan klien - Stimulus vena
untuk melatih return dan
tangan kiri. mencegah trombus
vena.
6. Berikan tindakan - Mencegah pasien
pengamanan atau cidera atau jatuh.
 pasang pengaman
tempat tidur.
7. Anjurkan klien - Menngkatkan
untuk tetap ikut kesembuhan dan
serta dalam ADL membentuk
sesuai dengan kekuatan otot.
kemampuan.
IV.CATATAN KEPERAWATAN.

No. HARI/TGL/
IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD
DP JAM
SENIN, 3 DESEMBER 2007
2,4 07:30 1. Merapikan dan - Linen bersih dan
membersihkan linen atau bebas kerutan.
tempat tidur klien - Klien merasa lebih
nyaman.
4 07:35 2. Memasang pengaman - Klien merasa
tempat tidur. terlindungi.
1 09:00 3. Mengkaji ulang riwayat - Klien mengatakan
nyeri. kepala sakit sekali,
pusing terus-
menerus.
- Skala nyeri 8.
- Tangan kiri sakit bila
digerakkan.
- Klien tampak
merintih menahan
sakit.
1 09:30 4. Mengajarkan klien teknik - Klien mengatakan
relaksasi napas dalam. kepala masih sakit,
pusing.
- Klien masih tampak
tegang menahan
sakit.
1 09.45 5. Menganjurkan klien - Klien setuju
untuk menumbuhkan
semangat sembuh dalam
hati.
1 10:00 6. Memberikan injeksi asam - Obat asam
mefenamat 250 mg, mefenamat 250 mg
injeksi cefotaxime 500 dan cefotaxime 500
mg mg masuk lewat
selang infus/iv
2 11:00 7. Mengukur TTV - TD: 110/70 mmHg,
suhu: 39oC, nadi: 88
x/menit, RR: 22
x/menit.
2 11:10 8. Memberikan parasetamol - Obat masuk.
2 sendok takar
2 11:15 9. Meminta keluarga untuk - Keluarga setuju.
memberikan kompres dan - Klien dikompres
air minum yang banyak. dengan air biasa di
leher dan ketiak.
- Klien minum dua
gelas air.
4 11:20 10. Mengkaji ulang - Tangan kiri sakit bila
kemampuan fungsional diangkat.
tangan kiri klien.
4 11:30 11. Mengkaji ulang derajat - Klien termasuk
imobilitas pasien dengan dalam kategori 2,
menggunakan skala yaitu memerlukan
ketergantungan. bantuan sedang.
4 11:45 12. Membantu klien - Tangan kanan dan
melakukan latihan rom kedua kaki mampu
ROM aktif, yaitu fleksi dan ekstensi,
meminta klien untuk tangan kiri tidak
melakukan fleksi, mampu melakukan
ekstensi. fleksi dan ekstensi.
4 12:00 13. Meminta klien untuk - Klien hanya sedikit
melatih tangan kiri mampu mengangkat
dengan cara mengangkat tangan kiri
tangan kiri. - Kien menolak untuk
melakukan lagi
karen sakit.
3 12:05 14. Menganjurkan klien - Klien mengatakan
untuk istirahat. tidak bisa tidur
karena pusing dan
suasana lingkungan
ramai.
- Mata merah, ada
kantung mata, sering
menguap
3 12:10 15. Menannyakan kebiasaan - Klien mengatakan
tidur klien menonton tv dulu
sebelum tidur.

3 12:15 16. Meletakkan bantal - Klien merasa

kesayangan klien nyaman.
didekatnya.
4 12:20 17. Menganjurkan klien dan - Kien dan keluarga
keluarga untuk terus setuju.
melatik tangan kiri klien
SELASA, 4 DESEMBER 2007
2,4 07:30 1. Merapikan dan - Linen bersih dan
membersihkan linen bebas kerutan.
tempat tidur klien.
4 07:40 2. Memasang pengaman - klien terlindungi.
tempat tidur.
3 07:45 3. Menanyakan klien - Klien sudah bisa
 kualitas tidur semalam. tidur karena kemarin
sore dibawakan tv
kecil oleh keluarga
hingga bisa tidur
seperti kebiasaan
klien di rumah.
- Klien tampak
senang.
1 08:00 4. Menanyakan klien - Klien mengatakan
tantang sakit kepala dan masih pusing tetap
pusingnya. sudah berkurang
karena senang akan
hiburan menonton tv
sebelum tidur.
- Klien mengatakan
pasti sembuh.
4 08:15 5. Meminta klien utuk - Klien dapat
mengangkat tangan kiri. mengangkat tangan
kiri lebih tinggi dari
hari kemarin.
- Klien tampak
merintih.
- Keluarga
mengatakan tiap
waktu keluarga
meminta klien untuk
latihan, klien
bersedia melakukan
latihan.
- Klien mengatakan
tangan kirinya masih
sakit.
1,3 10:00 6. Mlelakukan injeksi asam - Obat asam
mefenamat 250 mg dan mefenamat 250 mg
cefotaxime 500 mg dan cefotaxime
masuk lewat selang
infus.
2 11:30 7. Mengukur TTV - TD: 110/70 mmHg,
suhu: 37,7oC, nadi:
80 x/menit, RR: 22
x/menit.

4 12:00 8. Mengkaji ulang derajat - Klien termasuk

imobilitas klien dengan dalam kategori skala
menggunakan skala 1, memerlukan
derajat ketergantungan. bantuan minimal.
- Klien tampak mau
makan sendiri.
3 12:15 9. Memberikan klien susu - Klien tampak senang
hangat minum susu.
3 12:30 10. Menganjurkan klien - Klien sudah tampak
untuk tidur letih.
- Klien tidur.
3 12.35 11. Menganjurkan klien - Klien setuju.
untuk banyak minum,
minimal enam gelas
air/hari.
V. CATATAN PERKEMBANGAN

NO. HARI/TGL/
EVALUASI TTD
DP JAM
SENIN, 3 DESEMBER 2007
Jam 13.00
1 S: - Klien mengatakan sakit kepala dan pusing
terus-menerus
- Klien mengatakan tangan kiri sakit bila
digerakkan
O: - Diberikan injeksi asam mefenamat 250 mg i.v
- Wajah merintih.
- TD: 110/170 mmHG,
Nadi: 88 x/menit
RR: 22 x/menit.
Suhu: 39oC
- Skala Nyeri 8
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Lanjutkan intervensi 1-7.

2 S: - Keluarga mengatakan klien masih demam.

O: - Klien dikompres air biasa di leher dan ketiak.
- Klien diberi parasetaamol sirup 2 sendok takar.
- Suhu klien 39oC
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Lanjutkan intervensi 1-4

3 S: - Klien mengatakan tidak bisa tidur karena

ramai dan pusing.
O: - Mata merah
- Sering menguap
- Ada kantung mata
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Lanjutkan intervensi 1-6.

4 S: - Klien mengatakan tangan kiri dakit bila

diangkat.
O: - Klien dapat mengangkat tangan kiri sedikit.
- Klien tampak kesakitan sewaktu mengangkat
tangan kirinya.
- Skala ketergantungan klien 2.
- ADL dibantu keluarga.
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Lanjutkan intervensi 1-7.
SELASA, 4 DESEMBER 2007
Jam 13.00
1 S: - Klien mengatakan sakit kepala berkurang
tetapi tangan kiri masih sakit bila digerakkan.
 O: - Skala nyeri 6
- Nyeri dibagian kepala.berkurang, sedangkan
nyeri dibagian tangan kiri masih dan
bertambah bila digerakkan.
- Klien tampak rileks.
A: - Masalah teratasi sebagian
P: - Observasi adanya tanda-tanda nyeri
- Beri analgesik
2 S: - Keluarga mengatakan panas sudah turun.
O: - Suhu: 37.7oC
- Klien tidak menggigil.
A: - Masalah teratasi.
P: Pertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien.

3 S: - Klien mengatakan semalam dapat tidur

nyenyak karena menonoton tv dahulu sebelum
tidur.
O: - Wajah klien tampak segar.
- Mata klien tidak merah.
- Tidak mengantuk.
- Tidak ada kantuung mata.
A: - Masalah teratasi.
P: - Pertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien

4 S: - Keluarga mengatakan klien sering melatih

tangan kirinya.
O: - Tangan kiri klien dapat diangkat lebih tnggi
dari sebelumnya.
- Klien mau makan sendiri.
- Kekuatan otot
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Kaji ulang derajat imobilisasi klien.
- Bantu latihan rentang gerak.
- Anjurkan klien untuk melatih tangan kiri
- Anjurkan klien untuk tetap ikut serta dalam
pemenuhan ADL sesuai toleransi.