ANATOMIA Y EMBRIOLOGIA FETAL

TERMINOLOGÍA
Definiciones
• El primer trimestre cubre el tiempo desde el primer día del último período menstrual hasta el
final de la semana 13 postmenstrual
EMBRIOLOGÍA
Eventos embriológicos
• El 1er trimestre incluye
○ ovulación
○ Fertilización
○ escote
○ Implantación
○ Desarrollo embrionario
○ Organogenesis
○ Desarrollo placentario
Development Desarrollo del cordón umbilical.
Ovulación
• Folículos primordiales → 5-12 folículos primarios por ciclo
• Todos menos 1 degeneran, dejando un solo folículo dominante.
• Oleada gonadotrofina pituitaria → ovulación → ovocito extruido sobre la superficie ovárica
• Oocitos rodeados por la zona pelúcida dura y las capas de células del cúmulo
• Fimbria barre ovocitos en las trompas de Falopio
• El folículo restante "vacío" se convierte en cuerpo lúteo produciendo estrógeno y progesterona
Fertilización
• Ocurre en la trompa de Falopio
• El ovocito puede ser fertilizado por ~ 24 horas
• El esperma penetra en los ovocitos, las membranas celulares se fusionan → cigoto
• Los espermatozoides y los núcleos de los oocitos se convierten en pronúcleos masculinos y
femeninos
• Las membranas nucleares desaparecen, los cromosomas se replican en preparación para la
escisión del cigoto
Escote
• Zygote → 2 células → 4 células → 8 células → mórula → blastocisto
• Varias divisiones celulares resultan en partes más pequeñas llamadas blastómeros
• En el estadio de 8 células, la compactación se produce con algunas células → masa celular
interna o embrioblasto, algunas células → trofoblasto periférico
Mass Masa de células internas / embrioblasto = polo embrionario de blastocisto
• 16-32 blastómeros = mórula
• La mórula absorbe el líquido → cavidad central llamada blastocele dentro del blastocisto
Implantación
• Blastocistos "escotillas" de zona pelúcida
• El blastocisto "desnudo" luego interactúa directamente con el endometrio materno
• Las células de trofoblasto dan lugar a membranas y placenta, no a embriones propios
Cells Células de trofoblasto en el polo embrionario → sincitiotrofoblasto, que se introduce en el
revestimiento endometrial
○ Las células trofoblásticas restantes se convierten en citotrofoblasto.
• Las células endometriales maternas se diferencian en células deciduales en respuesta a
○ Progesterona secretada por el cuerpo lúteo
○ β gonadotropina coriónica humana producida por sincitiotrofoblasto
Desarrollo embriónico
• El disco embrionario bilaminar se forma cuando el embrioblast se divide en epiblasto e
hipoblasto
• Hipoblasto = endodermo primitivo
Cells Las células de hipoblastos migran alrededor de la cavidad del blastocisto para crear un saco
vitelino primario
○ Hypoblast + saco vitelino primario dan lugar al mesodermo extraembrionario (células
débilmente asociadas que llenan la cavidad del blastocisto alrededor del saco vitelino primario)
○ La segunda ola de células hipoblastas migratorias crea un saco vitelino secundario, que desplaza
el saco vitelino primario
Mes El mesodermo extraembrionario se divide en 2 capas, creando una cavidad coriónica (coelom
extraembrionario)
Cav La cavidad coriónica separa el saco embrión / amnios / yema del corion (pared exterior del
blastocisto)
• Epiblast contribuye al embrión y da lugar a amnios.
○ El líquido se acumula entre el epiblasto y el trofoblasto suprayacente → cavidad
○ La capa de epiblasto se diferencia en la membrana amniótica que separa la nueva cavidad del
citotrofoblasto
• disco trilaminar
○ Se desarrolla por proceso de gastrulación, que mueve las células a nuevas ubicaciones con la
inducción resultante
○ 3 capas germinales primarias = ectodermo, mesodermo, endodermo
Ax Ejes corporales también determinados por gastrulación.
• El disco se alarga y se pliega → serie de estructuras tubulares → sistemas de órganos principales
• Ectoderm → placa neural → tubo neural + células de la cresta neural
Tube Tubo neural → cerebro y médula espinal
Cells Las células de la cresta neural migran desde el tubo neural → muchas estructuras y tipos de
células diferentes
• Mesodermo
○ Cabeza del mesodermo → músculos de la cara, mandíbula y garganta
○ Proceso Notochordal
Mes Mesodermo cardiogénico
○ Somites → la mayor parte del esqueleto axial
Mes Mesodermo intermedio → sistema genitourinario
○ Mesodermo de la placa lateral → pared abdominal y paredes intestinales
• Endodermo
○ intestino anterior, intestino medio, intestino posterior (membrana orofaríngea → boca)
Organogénesis
• Sistema nervioso central
○ Surge de pliegues neurales → tubo neural + cresta neural
- Cráneo / rostral 2/3 de tubo neural → cerebro
- Caudal 1/3 del tubo neural → médula espinal, nervios
- Cresta neural → nervios periféricos, sistema nervioso autónomo
• Sistema cardiovascular
○ Surge del tubo cardíaco → corazón y grandes vasos.
Precurs Los precursores cardiogénicos forman un campo cardíaco de 1 ° en el extremo craneal del
embrión

Tubes Tubos endocárdicos laterales unidos por plegamiento embrionario → tubo cardíaco
primitivo
○ Bucle, remodelación, separación del tubo cardíaco primitivo → corazón definitivo de 4 cámaras
○ Conotruncus = tracto de salida primitivo que se divide → tractos de salida ventricular
• Sistema respiratorio
○ Foregut → divertículo respiratorio → 1 ° brotes bronquiales → 3 derecho + 2 izquierdos 2 °
brotes bronquiales → bronquiolos terminales → bronquiolos respiratorios → alvéolos primitivos
• Sistema gastrointestinal
○ Plegamiento embrionario temprano → tubo endodérmico → intestino anterior, intestino medio,
intestino posterior
○ Foco anterior (terminación ciega en la membrana orofaríngea) → esófago, estómago, duodeno
proximal
- El hígado, la vesícula biliar, el conducto cístico y el páncreas surgen de divertículos duodenales.
○ Midgut (inicialmente abierto al saco vitelino) → duodeno distal al colon transverso proximal 2/3
- El íleon futuro se alarga rápidamente → 1 ° asa intestinal, que se hernia en la base del cordón
umbilical girando 90 °
- Durante la retracción en la cavidad peritoneal, una rotación adicional de 180 ° asegura la
orientación normal del tazón con el ciego a la derecha y la flexión duodenoyeyunal a la izquierda.
○ Hindgut (terminación ciega en la membrana cloacal) → distal 1/3 colon transverso al recto
- Expansión terminal de tubo primitivo de intestino posterior → cloaca
- Septum ureorrectal que divide la cloaca en seno urogenital + canal anorectal dorsal
• Sistema genitourinario
Mes Mesodermo intermedio → pronephros, mesonephros, metanephros
- Mesonefros → riñones rudimentarios conectados a cloaca por conductos mesonéfricos
- Conductos mesonéfricos → brote ureteral → sistema colector
- Conexión de yemas ureterales a blastema metanéfrico → inducción de formación de nefronas
○ La vejiga surge de cloaca y alantoides.
○ Vejiga separada del recto por el seno urogenital
• Sistema musculoesquelético
Extrem Las extremidades superiores e inferiores se desarrollan a partir de yemas individuales de
las extremidades.
Desarrollo placentario
• Saco coriónico inicialmente cubierto de vellosidades, atrofia de las adyacentes a la cavidad
uterina → corion lave
• En vellosidades adyacentes al sitio de implantación, el sincitiotrofoblasto excavador desarrolla
lagunas trofoblásticas
○ Los capilares maternos adyacentes se expanden → sinusoides maternos, anastomosis con
lagunas trofoblásticas
○ Brotación / proliferación de citotrofoblastos en sincitiotrofoblastos y lagunas maternas →
vellosidades terciarias maduras
V Las vellosidades terciarias contienen vasos sanguíneos totalmente diferenciados para el
intercambio de gases en el corion frondosum
• Chorion frondosum + decidua basalis = placenta
Desarrollo del cordón umbilical
• Disco embrionario entre amnios y saco vitelino.
• Embrión inicialmente conectado al corion mediante la conexión del tallo, que surge del
mesodermo extraembrionario
○ La alantoides (divertículo endodérmico del intestino grueso) se presenta como una salida del
saco vitelino
○ Los vasos alantoides y alantoicos se extienden en el tallo de conexión (se convierten en vasos
umbilicales)
• El crecimiento embrionario y el plegamiento dan como resultado tubos del intestino anterior y
del intestino posterior ciegos con el intestino medio abierto al saco vitelino
○ A medida que la pared del cuerpo se forma por el plegado lateral y el intestino medio se
convierte en tubular, el saco vitelino se "pellizca"
○ Estrechamiento estrecho del cuello del saco vitelino = conducto vitelino, que conecta el saco
vitelino con el tubo de intestino medio de cierre
• A medida que el embrión se agranda y se pliega, la cavidad amniótica se expande para abarcar
todo el embrión, excepto en el anillo umbilical
St El tallo de conexión, la alantois y el conducto vitelino se incorporan como cordón umbilical
○ El amnios continúa agrandándose y forma una cubierta tubular sobre los elementos del cordón
incorporados → cubierta epitelial densa
• El alargamiento progresivo del cordón y el enrollamiento ocurren con el crecimiento y
movimiento embrionario / fetal

CUESTIONES DE IMAGEN EN LA ANATOMIA

Preguntas
• Hitos del desarrollo (en semanas post LMP)
Sac Saco gestacional (signo de saco intradecidual) generalmente visible entre las semanas 4.0 y 4.5
Sac Saco vitelino usualmente visible por 5.0-5.5 semanas
Emb Embrión distintivo con actividad cardíaca generalmente visible entre 6,0 y 6,5 semanas
• Hitos del desarrollo basados en el diámetro medio del saco (MSD)
○ El embrión debe ser visible si MSD> 25 mm EV
• El embrión de> 7 mm de longitud debe tener actividad cardíaca
○ Si se observa embrión dentro de un amnio visible, actividad cardíaca
debe estar presente (signo de amnios expandido)
• La evaluación de la edad gestacional es más precisa en el 1er trimestre
Variations Las variaciones biológicas surten efecto después de 13 semanas.
• Determinación de la corionicidad mejor realizada en embarazos múltiples.
Factor El factor más importante en el pronóstico.
• ¿Hay evidencia de un mayor riesgo de aneuploidía
○ El escaneo de 11 a 13 semanas se puede usar para ajustar el riesgo a priori de aneuploidía,
determinar la necesidad de realizar pruebas invasivas
• Es anatomía normal
○ La organogénesis se completa al final de la semana 13
○ Use la ecografía EV para la mejor resolución
• El primer trimestre es el tiempo de multiplicación y diferenciación celular compleja.
○ Gran potencial de error si los procesos normales no se entienden claramente

Aproximación al primer trimestre.

Técnicas de imagen y anatomía normal

La ecografía transvaginal (TVUS) es la modalidad de imagen elegida para la evaluación del
embarazo en el primer trimestre. En raras ocasiones, una ecografía transabdominal (TAUS) puede
ser suficiente. Por ejemplo, en los casos en que se conoce un embarazo intrauterino (IUP), pero no
se escucha la actividad cardíaca fetal, se puede usar TAUS para verificar que el embrión aún está
vivo.
El sonólogo que realiza el examen debe estar familiarizado con la aparición de un embarazo
temprano normal, gestación ectópica y embarazo fallido. La mala comprensión de la anatomía
normal y los hitos del desarrollo puede conducir a un diagnóstico incorrecto y a un tratamiento
incorrecto. Se debe evitar la administración de metotrexato a un paciente con una IUP.
En 2013, el Panel de Consenso sobre Criterios de Diagnóstico para Embarazo No Viable a principios
del Primer Trimestre publicó pautas para la determinación del fracaso del embarazo y
definiciones establecidas para términos que, aunque comúnmente utilizados, a menudo se
malinterpretan. Como lo define el Panel de consenso, un embarazo viable es uno que
potencialmente puede resultar en un bebé vivo.
Además, se han sugerido nuevos términos descriptivos para su uso en el embarazo temprano. El
término probable IUP se define como una estructura similar a un saco ecogénico intrauterino sin
un saco vitelino o embrión. El término IUP definido se define como un intrauterino.
Estructura similar a un saco con un saco vitelino o embrión, ya sea que haya o no actividad
cardíaca.
El panel de consenso desalentó el uso de los términos signo de saco intradecidual (IDSS) y signo
del saco decidual doble (DDSS), ya que no están presentes en todas las enfermedades iniciales y
están sujetos a un error interobservador. No obstante, se describen a continuación, y ambos
encajan bajo el término general probable IUP.
El IDSS se manifiesta como una estructura esférica, quística, excéntrica al eco central de la cavidad
uterina. Embriológicamente, corresponde al momento de la implantación cuando el embrión
temprano se introduce en el endometrio decidualizado.
El saco gestacional en expansión crea dos anillos ecogénicos o el DDSS. El capsularis decidual es la
expansión hacia afuera del tejido trofoblástico; crea el anillo interno, mientras que la parietal
decidual de la cavidad uterina circundante crea
El segundo anillo periférico, exterior. La decidua engrosada focal en el sitio de implantación se
denomina decidua basalis.
Cuando se ve un saco gestacional sin saco vitelino en el útero, la falta de un embrión vivo 14 días
después es un diagnóstico de fracaso del embarazo.
Tras la visualización del DDSS, el siguiente hito sonográfico visible es el saco vitelino. El amnios se
forma embriológicamente antes del saco vitelino, pero es tan delgado,
Membrana delicada que se resuelve posteriormente, incluso con TVUS.
El saco vitelino tiene una pared distinta, contorno liso y forma esférica con un diámetro máximo
de 6 mm. Un saco intrauterino con un saco vitelino se considera una IUP definitiva. Cuando se ve
un saco vitelino, la falta de un embrión vivo 11 días después es un diagnóstico de fracaso del
embarazo.
El embrión se resuelve primero como un engrosamiento focal en la circunferencia del saco
vitelino. La actividad cardíaca puede verse como un parpadeo en esta área antes de que el
embrión sea lo suficientemente grande como para permitir una medición precisa. Una vez que el
embrión es
Resuelto discretamente, el eje más largo se mide y se conoce como la longitud de la grupa de la
corona.
Cuando la pared abdominal se cierra durante el proceso de gastrulación, el saco vitelino se retira
del embrión y eventualmente se comprime entre el amnios y el corion en el momento de la fusión
de la membrana. Por lo tanto, si el saco vitelino se ve separado del embrión, ese embrión ha
sufrido el proceso de gastrulación y debe tener un latido visible del corazón.
La falta de actividad cardíaca en este entorno se llama signo del tallo de la yema.
Inicialmente, el embrión llena el amnios. A medida que avanza el embarazo, el embrión se
suspende del cordón umbilical dentro del saco amniótico que se agranda. Esta es una observación
muy importante; El embrión siempre está dentro del amnios, y el saco vitelino siempre está fuera
del amnios. Si el amnios es visible, el embrión también debe ser visible. Si no, este es el signo de
amnios vacío. Si un embrión está presente dentro de una cavidad amniótica visiblemente
expandida, debe manifestar actividad cardíaca. Si está ausente, este es el signo de amnios
expandido. Aunque no están incluidos en las guías de consenso, los signos de amnios vacíos,
amnios expandidos y tallos de yemas de embarazo fallido se describen en artículos revisados por
pares.
El embrión cambia visiblemente la forma de un punto a un grano de arroz a una estructura más en
forma de frijol. Luego, se desarrollan los brotes de las extremidades y se pueden resolver la
cabeza, el torso y las extremidades.
A las 10 semanas posteriores al último período menstrual (LMP), el embrión se convierte
oficialmente en un feto. A las 13 semanas posteriores a la LMP, la organogénesis está completa.

Aproximación al primer trimestre.

¿Dónde está el embarazo?

Muchos pacientes se presentan al sonólogo con antecedentes de una prueba de embarazo
positiva y sangrado vaginal. En esta situación, el diagnóstico diferencial incluye un IUP normal
frente a un embarazo anormal frente a un aborto completo frente a un embarazo ectópico.
El término embarazo de ubicación desconocida (PUL) se ha acuñado para describir la situación en
la que existe un embarazo químico sin evidencia de IUP o ectópica por TVUS. Por lo tanto, es vital
que el sonólogo conozca los signos de la IUP así como los del embarazo ectópico. En particular, es
importante evaluar cuidadosamente los anexos para determinar la masa, el anillo de las trompas y
el líquido ecogénico libre. El cuerpo lúteo normal no debe confundirse con un embarazo ectópico.
El flujo prominente alrededor del cuerpo lúteo es una observación normal y no debe confundirse
con el signo del anillo de fuego del flujo trofoblástico alrededor de la gestación ectópica. Los
productos sanguíneos pueden aparecer como una colección de líquidos ovalados o aplanados
colocados centralmente en la cavidad uterina en asociación con un embarazo ectópico. El término
pseudosac de embarazo ectópico se desalienta ya que es impreciso y puede ser engañoso. La
forma de la colección de fluidos debe caracterizarse como redonda / ovalada o con bordes
puntiagudos, siendo mucho más probable que la primera represente una IUP que la segunda.
Si el paciente es estable, siempre es prudente ser conservador. Los embarazos tempranos
normales se desarrollan de manera estándar con cambios rápidos en un período de tiempo corto.
En el caso de PUL, una IUP o una gestación ectópica deben hacerse visibles en unos días.
En el embarazo heterotópico, una IUP coexiste con una gestación ectópica. Esto es raro en la
población normal, pero no es poco común en pacientes con factores de riesgo, como cicatrización
de trompas o antecedentes de reproducción asistida. El manejo médico está contraindicado en el
embarazo heterotópico, ya que la administración sistémica de metotrexato sería perjudicial para
la IUP.

¿Cuántos embriones hay?

Una vez que se establece el diagnóstico de IUP, es esencial escanear toda la pelvis para
documentar el número de embriones.
Las anomalías del conducto de Müller son un posible escollo; Si se realiza una exploración
incompleta, es posible que no se aprecie un útero bicorne o septado. Los embarazos múltiples
pueden ocurrir con la implantación en uno o ambos cuernos.
La hemorragia perigestacional (PGH) no debe confundirse con una IUP. Una PGH suele ser de
forma crescentica y está ubicada en la profundidad del anillo ecogénico del tejido coriónico; No
habrá ni embrión ni saco vitelino.
La determinación de la corionicidad es crucial en todas las gestaciones múltiples. El corion forma
un anillo ecogénico grueso que abarca por completo el embrión. Si se ve más de un embrión
dentro de un solo anillo coriónico, el embarazo es monocorial. El siguiente paso es determinar la
amnionicidad. Como se mencionó, el amnios es una membrana muy delicada que puede no verse
en la gestación temprana. Sin embargo, el número de sacos vitelinos a menudo es paralelo al
número de amnios; por lo tanto, si hay dos embriones y dos sacos vitelinos, es probable que el
embarazo sea una gestación gemela diamniótica monocorial. Si solo se ve un saco vitelino después
de un barrido completo a través del saco gestacional en los planos longitudinal y transversal, el
embarazo puede ser monoamniótico o los embriones pueden estar unidos. Los gemelos unidos
mantienen una relación fija entre sí y tienen un área de piel contigua que los diferencia de los
gemelos monoamnióticos que se mueven independientemente unos de otros y están
completamente separados, incluso si la movilidad está limitada por el enredo del cordón.

¿Qué es la era gestacional?

El ciclo menstrual normal es de 28 días, y se supone que la concepción ocurre el día 14 del ciclo. En
ausencia de un historial menstrual, una ecografía durante el primer trimestre es la manera más
precisa de determinar la edad gestacional, ya que hay poca variación biológica en el primer
trimestre. La edad gestacional correcta es esencial para evaluar el crecimiento en el segundo y
tercer trimestres.

¿Es normal el embarazo?

El equipo moderno proporciona una resolución exquisita y permite una evaluación anatómica
bastante detallada al final del primer trimestre. Entre las semanas 11 y 13, la translucidez nucal, el
ángulo facial, la regurgitación tricuspídea, el flujo del ductus venoso y la evaluación del hueso
nasal se pueden usar para seleccionar un grupo de fetos con mayor riesgo de aneuploidía. La
disponibilidad de pruebas de ADN fetal libre de células ha cambiado el examen prenatal para
detectar la aneuploidía; sin embargo, las exploraciones anatómicas tempranas tienen el beneficio
adicional de permitir la detección de anomalías estructurales, como defectos de la pared
abdominal, anomalías en la reducción de las extremidades y malformaciones del sistema nervioso
central, incluidos defectos del tubo neural y holoprosencefalia alobar.
Ninguno de estos defectos de nacimiento importantes puede detectarse mediante pruebas de
ADN fetal sin células.
En gestaciones múltiples, la evaluación de la translucidez nucal y el flujo del ductus venoso se
puede utilizar para detectar pares monocoriónicos con mayor riesgo de complicaciones, como el
síndrome de transfusión de gemelo a gemelo y la detección de aneuploidía.
La evaluación de las formas de onda Doppler de la arteria uterina puede ser útil para seleccionar
pacientes con mayor riesgo de toxemia preeclampsia, lo que permite una vigilancia más intensiva.

¿Qué pasa con el útero y la adnexa?

La exploración del primer trimestre no se limita a la evaluación del embrión / feto. Es importante
observar el contorno uterino, documentar el tamaño y la ubicación de los fibroides, evaluar
posibles anomalías del conducto mülleriano y observar la presencia de quistes nabotianos o
quistes del conducto de Gartner que pueden causar una apariencia confusa en una evaluación
TAUS del cuello uterino más tarde en la gestación .
La mayoría de las masas anexiales observadas en el embarazo son benignas.
Sin embargo, particularmente con el avance de la edad materna, pueden detectarse neoplasias
ováricas. Incluso una neoplasia benigna, como el teratoma, puede sufrir torsión. Si se conoce la
presencia de una masa anexial, la evaluación de un paciente con inicio agudo de dolor abdominal
o pélvico durante el embarazo se simplifica mucho.
La apariencia del cuerpo lúteo es muy variable desde un quiste pequeño, crenulado, involuntario y
de paredes gruesas, hasta la apariencia compleja que se observa con la hemorragia. Los quistes del
cuerpo lúteo pueden alcanzar varios centímetros de diámetro; Deben resolverse antes de 16
semanas después de la LMP.

Implicaciones clínicas
Las exploraciones del primer trimestre brindan información precisa sobre la edad gestacional,
ayudan en la detección de aneuploidía, excluyen varias malformaciones importantes y son vitales
para la determinación de la corionicidad en embarazos múltiples. Es necesario que todos los
profesionales de EE. UU. Utilicen estándares estrictos en la determinación de la muerte
embrionaria o la falla temprana del embarazo. "Primero no hacer daño ... a los embarazos
tempranos" es una buena regla general para practicar.