LAPORAN KASUS UJIAN

GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK

Disusun Oleh: Elfa Satri

NIM: 030.13.221

Penguji :
Dr. dr. Suzy Yusna D, Sp.KJ (K)
dr. Hasrini R , Sp.KJ (K)

Kepaniteraan Klinik Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Trisakti Jakarta
Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan Jakarta
01 Oktober – 27 Oktober 2018
 Status Psikiatri

Nama : Elfa Satri NIM : 030.13.221 FK

TRISAKTI
Dokter Penguji: Tanda Tangan:
Dr. dr. Suzy Yusna D, Sp.KJ (K)

Dokter Penguji: Tanda Tangan:

dr. Hasrini R , Sp.KJ (K)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Ny, SH
Tempat dan Tanggal Lahir : 08-12-1980
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan : Tidak bekerja
Bangsa/Suku : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jakarta
Dokter yang Merawat : dr. Ayesha, Sp.KJ
Tanggal Masuk RSJSH : 14 Oktober 2018
Ruang Perawatan : Ruang Melati
Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar Keluarga

  2
 
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
• Tanggal 19 Oktober 2018, pukul 16.00, di Bangsal Melati Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.
• Tanggal 20 Oktober 2018, pukul 10.00, di Bangsal Melati Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.
• Tanggal 21 Oktober 2018, pukul 08.00, di Bangsal Melati Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.
• Tanggal 22 Oktober 2018, pukul 09.00, di Bangsal Melati Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.

Alloanamnesis
• Tanggal 20 Oktober 2018 wawancara langsung terhadap saudara dan
keponakan pasien
• Tanggal 21 September 2018 via telepon kepada saudara pasien

A. Keluhan Utama
Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD RSJSH dengan keluhan
mudah marah sejak 1 hari SMRS

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan (RSJSH)
pada tanggal 14 Oktober 2018 diantar oleh saudara dan keponakannya dengan
keluhan mudah marah sejak 1 hari SMRS. Menurut saudaranya, Pasien pernah
menarik janggut keponakannya dan marah-marah saat keinginan nya tidak
dituruti dan saat dikomentari. Dalam 1 minggu terakhir, pasien menjadi
semakin sering membersihkan rumah dan mencuci piring padahal piring
sudah bersih. Pasien dapat mencuci piring hingga berkali kali, pasien juga

  3
 
 sering mandi hingga sampai 5 kali dalam sehari. Saat ditanya, pasien
menjawab ia mandi karena selalu merasa kepanasan. Setelah mandi pasien
selalu berdandan. Lalu pasien juga sering sholat berulang kali bahkan disaat
bukan waktu sholat. Kemudian setelah sholat, pasien jarang melepaskan
mukenah nya lagi. Menurut saudaranya, dalam 3 hari terakhir, Pasien sering
tidak tidur dan hanya berjalan jalan kesana kemari serta melakukan hal yang
sama berulang kali. Saat tengah malam, pasien selalu membersihkan
kamarnya yang sudah rapi berulang kali, lalu pasien mengganti sprei kasurnya
hingga 6 kali, lalu kemudian pasien melakukan hal lain seperti menjahit dan
berdandan hingga pagi hari. Saat ditanya, pasien mengatakan ia semakin tidak
bisa tidur apabila tidak melakukan sesuatu.
Sekitar satu bulan yang lalu, pasien mulai berbicara melantur, dan sering
berfoto sendiri. Pasien pernah menjenguk keponakan nya sakit, lalu pasien
memfoto ibu jari keponakan nya. Pasien beberapa kali pernah keluar rumah
menggunakan motor di siang hari dan kembali ke rumah saat malam hari.
Ketika ditanya alasan dan kemana pasien pergi, pasien mengaku ingin cuci
mata, lalu pasien pergi ke pom bensin dan ke pasar membeli benang jahit.
Pasien juga mengaku hal tersebut ia lakukan karena ada yang membisikkan ke
telinganya untuk memerintahkan pasien pergi dari rumah. Dalam 1 minggu
terakhir, pasien juga sering mendengar bisikan yang memerintahkan pasien
untuk sholat, bisikan tersebut biasanya muncul saat di waktu sholat sehingga
pasien selalu melakukan nya. Pasien mengaku bisikkan tersebut sudah sering
ia dengar, namun pasien tidak ingat kapan pertama kali mendengar bisikkan
tersebut. Terakhir kali pasien mendengar bisikkan yaitu 3 hari saat dirawat,
pasien mendengar bisikan yang memerintahkan untuk membuang gigi palsu
yang ia pakai, lalu pasien mengikuti perintah tersebut dan membuang gigi
palsunya tersebut di closet. Pasien tidak pernah melihat orang yang
membisikan. Pasien tidak merasa terganggu dengan bisikan bisikan tersebut.
Nafsu makan pasien baik, Riwayat kejang dan trauma kepala disangkal.

  4
 
 C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pada tahun 2011, pasien pernah dibawa ke RSJ di Purbalingga, menurut
data saudaranya, saat itu pasien dibawa karena pasien mulai bertingkah laku
aneh. Pasien berteriak dan marah-marah kepada keluarga dan orang sekitar.
Pasien tidak mau mandi dan menggunakan pakaian, Pasien tidak bisa tidur.
Keluhan berbicara sendiri dan tertawa sendiri, melihat bayangan atau
mendengar bisikan-bisikan tidak diketahui. Pasien kemudian dirawat di rumah
sakit selama 2 minggu, saat pulang pasien mengkonsumsi obat rutin, namun
pasien dan saudara pasien lupa nama obat yang dikonsumsi. Pasien
melakukan kontrol ke poli tiap bulan, pasien mengkonsumsi obat-obatan
tersebut hingga tahun 2015. Kemudian dinyatakan sembuh oleh dokter dan
pasien tidak pernah mengkonsumsi obat tersebut lagi. Gejala pasien membaik,
dan tidak pernah kambuh lagi selama 2 tahun.
Sebelum dibawa ke IGD RSJSH, pasien tidak pernah merasa sedih yang
mendalam sehingga membuat dia kehilangan semangat dan kehilangan minat
untuk melakukan sesuatu dalam 2 minggu terakhir, tidak ada penurunan atau
penaikan berat badan yang bermakna, tidak bertenaga sepanjang hari. Pasien
juga tidak pernah berusaha untuk melukai diri sendiri dan orang lain atau
berulangnya pikiran untuk bunuh diri.

2. Riwayat Gangguan Medik

Keluarga pasien mengatakan, saat kecil pasien tidak pernah jatuh dan pasien
tidak pernah kejang sebelumnya. Riwayat kecelakaan dan trauma kepala
disangkal. Pasien tidak memiliki penyakit hipertensi, DM atau dehidrasi.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak pernah mengkonsumsi rokok dan tidak pernah menggunakan
NAPZA sebelumnya.

  5
 
 4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Grafik Riwayat Perjalanan Penyakit

Tingkat Keparahan Gangguan

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

 
Waktu
Keterangan:
• Tahun 2011 : Menurut saudara, pertama kali pasien mulai terlihat
bertingkah laku aneh, setelah pasien resmi bercerai dengan suami
pertamanya. Pasien berteriak dan marah marah kepada keluarga dan
orang sekitar. Pasien tidak mau mandi, tidak mau menggunakan
pakaian, dan tidak bisa tidur. Lalu pasien dibawa berobat ke RSJ di
Purbalingga dan mengkonsumsi obat rutin
• Tahun 2012-2015 : Selama 4 tahun, pasien rutin kontrol ke dokter dan
mengkonsumsi obat-obatan. Gejala masih muncul namun mengalami
perbaikan, pasien sudah bisa melakukan perawatan diri dengan baik.
Akhir tahun 2015, pasien dinyatakan sembuh oleh dokter dan tidak
perlu mengkonsumsi obat obatan lagi.
• Akhir tahun 2017: Pasien menikah secara siri, lalu kemudian pasien
ditinggal oleh suaminya dan tidak ada kabar selama 8 bulan, keluhan
tidak ada, namun pasien mengaku sangat memikirkan hal tersebut,

  6
 
 sehingga pasien sering merasa sedih namun pasien sering mengalihkan
kesedihan nya dengan melakukan kegiatan merajut.
• Oktober 2018 : Keluhan pasien muncul kembali. Pasien mulai marah-
marah saat keinginan tidak dituruti. Pasien melakukan banyak aktivitas
hingga tidak tidur. Pasien mendengar bisikan bisikan yang memberi
perintah kepadanya. Pasien lalu dibawa ke RSJSH.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ke dua belas dari dua belas bersaudara yang
direncanakan dan diinginkan oleh orangtuanya. Pasien lahir spontan, dalam
keadaan sehat dan langsung menangis. Riwayat komplikasi saat kelahiran,
trauma, dan cacat bawaan disangkal.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Kanak Awal (0–3 tahun)
Keluarga pasien tidak mengetahui tentang proses tumbuh kembang pasien
dan pasien lupa tentang masa kanaknya.
b. Masa Kanak Pertengahan (3–11 tahun)
Menurut saudaranya, pasien mempunyai banyak teman dan merupakan
orang yang terbuka. Pasien selalu bercerita ketika pasien mendapat
masalah. Pasien meruapakan anak yang baik kepada teman sekolahnya,
pasien juga merupakan anak yang ramah, pintar dan rajin dalam kegiatan
keagamaan disekolahnya.
c. Masa Kanak Akhir ( Pubertas dan Remaja )
Pasien merupakan anak yang pemalu namun memiliki cukup banyak
teman. Pasien tidak pernah membuat masalah di sekolah nya, pasien

  7
 
 sangat rajin sholat dan mengaji. Pasien ramah dan senang membantu
orang lain.
 

3. Riwayat Pendidikan
Pasien menjalani pendidikan hingga lulus SMK, namun tidak melanjutkan
pendidikan lagi ke tingkat kuliah karena pasien

4. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak pernah bekerja, pasien hanya dirumah membantu saudaranya
membereskan rumah dan membuat tas dari bahat rajutan.

5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam, pasien sangat rajin beribadah seperti sholat dan
mengaji tepat waktu. Pasien tidak pernah meninggalkan sholatnya. Pasien
juga sering menonton tv tentang ceramah dan siraman rohani saat dirumah.

6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien sudah pernah menikah satu kali pada tahun 1998. Lalu bercerai
dengan suaminya pada tahun 2011. Pasien sudah mempunyai dua anak dan
saat ini kedua anaknya tinggal bersama suaminya. Pasien mengaku perceraian
tersebut disebabkan oleh kehendak ibu mertua dan adik iparnya karena tidak
menyukai pasien. Pasien merasa sering dikomentari terutama karena pasien
tidak bekerja dan tidak mampu mengurus anak dengan baik. Setelah cerai,
pasien jarang bertemu dengan anak-anaknya terutama dengan anak kedua
karena sering dilarang oleh suami dan berada di luar Jakarta.
Pada tahun 2016, pasien pernah berpacaran dengan seorang laki laki,
lalu pasien menikah siri pada tahun 2017. Setelah menikah, saudara pasien
bercerita tentang riwayat penyakit yang dialami oleh pasien, lalu setelah itu
suami nya pergi meninggalkan pasien, dan tidak ada kabar selama 8 bulan.

  8
 
 Pasien sudah mencoba menghubungi suami dan keluarga suami beberapa kali,
namun tidak ada tanggapan. Dalam 2 minggu terakhir, pasien juga sempat
dekat dengan seorang laki-laki lain, kemudian suami pasien tiba-tiba
menghubungi pasien kembali. Pasien kemudian bingung dan selalu
memikirkan hal tersebut.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak
pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

8. Riwayat Sosial
Pasien saat ini tinggal bersama saudara perempuan nya. pasien mengaku
sering berkumpul dengan saudara nya yang lain, Hubungan pasien dengan
saudara-saudaranya baik baik saja. Hubungan pasien dengan tetangga dan
orang sekitarnya juga baik baik saja.

E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke-12 dari 12 bersaudara. Kedua orang tua pasien
sudah meninggal, saat ini pasien tinggal bersama salah satu saudaranya,
Dalam keluarga terdapat 5 saudaranya yang mempunyai riwayat serupa seperti
pasien. Saudara pertama, ketiga, keenam, kedelapan dan kesembilan. Saudara
pasien mengaku, bahwa gejala muncul saat saudara-saudaranya berusia muda
sekitar usia 16-17 tahun, dan menghilang setelah mereka menikah. Pernah
dibawa berobat ke psikiater dan mengkonsumsi obat rutin. Namun, tidak ada
yang mengingat nama obat nya. Gejala nya tidak pernah muncul kembali
sampai sekarang.

  9
 
 Gambar pohon keluarga / Genogram

c c c c c

Keterangan :  

Laki – laki Perempuan

Pasien Meninggal

Tinggal serumah Gangguan jiwa

Kesan:
Dari 12 saudara, terdapat 5 saudara kandung yang mempunyai riwayat
gangguan jiwa sebelumnya.

  10
 
 F. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien tidak mengetahui dirinya mengalami gangguan jiwa. Pasien
mengatakan bahwa dirinya sehat dan baik baik saja, pasien juga mengatakan
ingin segera pulang karena ingin bertemu kedua anaknya.

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 20 Oktober 2018)

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan usia 38 tahun tampak sesuai dengan usianya,
mengenakan seragam RSJSH lengan panjang berwarna coklat, bawahan
panjang berwarna pink, memakai kaos kaki polkadot dan sandal jepit
berwarna pink. Pasien menggunakan kerudung berwarna hijau. Pada kukunya
tampak menggunakan cat kuku. Dandanan tidak terlalu mencolok.

2. Kesadaran
Kesadaran: compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan
wawancara.

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

a. Sebelum Wawancara
Pasien sedang membantu melipat pakaian teman nya di kamar.
b. Selama Wawancara
Pasien duduk dengan tenang di samping pemeriksa. Pasien menatap wajah
pemeriksa saat diajak berbicara. Pasien kadang kadang menghela
percakapan, lalu berjalan kesana kemari, kemudian duduk kembali. Pasien
juga sempat menghela percakapan kembali lalu menggunakan lipstick dan
bedak dan berganti warna kerudung menjadi warna hitam.

  11
 
 c. Sesudah Wawancara
Pasien menjabat tangan pemeriksa saat diminta bersalaman untuk
mengakhiri percakapan dan mengucapkan terima kasih. Pasien lalu
berjalan ke kamar dan setelah itu pasien mengobrol di ruangan rawatnya.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dan sopan.

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara: Spontan, artikulasi jelas, volume dan intonasi cukup,
produktivitas banyak (logorrhea). pasien menjawab semua pertanyaan yang
diajukan dengan baik, walaupun beberapa pertanyaan tidak dijawab oleh
pasien karena lupa.
b. Gangguan berbicara: Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Mood : Irritable
2. Afek : Terbatas
3. Keserasian : tidak serasi

C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi : (+) halusinasi auditorik
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi : Tidak ada
d) Derealisasi : Tidak ada

D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Banyak ide

  12
 
 b. Kontinuitas : Koheren
c. Hendaya berbahasa: Tidak ada

2. Isi Pikir
a. Waham : Tidak ada
b. Preokupasi : Tidak ada
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada

E. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan SMK
2. Pengetahuan Umum Baik (pasien mengetahui nama Presiden Indonesia saat
ini).
3. Kecerdasan Tidak di lakukan pemeriksaan
4. Konsentrasi dan Konsentrasi baik (saat diajak berhitung 100 dikurangi 7,
Perhatian saat diminta mengeja kata DUNIA secara terbalik, pasien
dapat menjawab dengan tepat).
Perhatian kurang baik (pasien fokus kepada pemeriksa
pada saat wawancara)
5. Orientasi
- Waktu Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam
hari).
- Tempat Baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJ
Soeharto Heerdjan Grogol).
- Orang Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter
muda dan mengenal pasien lain yang berada di satu
ruangan dengan pasien).

  13
 
 6. Daya Ingat
- Jangka Baik (pasien dapat menceritakan kembali masa kecilnya).
Panjang
- Jangka Baik (pasien mengingat kegiatan yang dilakukannya sejak
Pendek pagi tadi di RS).
- Segera Tidak Baik (pasien tidak dapat mengingat nama dokter
muda yang mewawancarai).
7. Pikiran Abstrak Baik (pasien dapat menyebutkan perbedaan dan persamaan
antara apel dan jeruk).
8. Visuospasial Baik (pasien dapat menggambar jam yang waktunya
ditentukan oleh pemeriksa).
9. Kemampuan Baik (pasien bisa makan, mandi, dan berpakaian sendiri).
Menolong Diri

F. Pengendalian Impuls
Baik (saat diwawancara pasien tampak tenang, sopan, dan bersikap kooperatif).

G. Daya Nilai
• Daya Nilai Sosial
Baik (Pasien tidak pernah melakukan kekerasan kepada teman-temannya
selama di ruangan, pasien juga bersikap baik kepada perawat dan dokter, dan
mengetahui bahwa mencuri adalah perbuatan yang berdosa).
• Uji Daya Nilai
Baik (pasien mengatakan bila ia menemukan dompet di jalan, ia akan
mengambil dompet itu dan mencari orang yang memiliki dompet tersebut).
• Daya Nilai Realita
Terganggu. (adanya halusinasi auditorik)

  14
 
 H. Tilikan
Derajat 1 (pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit dan ingin pulang).

I. Reliabilitas
Dapat dipercaya, karena pasien dapat menceritakan apa yang ia rasakan dan
terbuka seakan-akan memang hal tersebut yang ia rasakan

IV. STATUS FISIK

A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik, tampak tenang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84 x/ menit
Suhu : 36,6 oC
Pernafasan : 20 x/ menit
BB/TB : 55 kg / 160 cm (IMT : 17,9)
Kulit : Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor
baik,
kelembaban normal, efloresensi terdapat bintik hitam
di seluruh tubuh (+)
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, pendek,
distribusi merata
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-,
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping
hidung (-), sekret -/-.

  15
 
 Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.
Mulut : Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).
Gigi geligi : Gigi tidak lengkap dan karies dentis (+)
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak
teraba .
Membesar.

Thorax
• Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi
abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru
• Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 – S2 reguler, murmur -, gallop –
Abdomen
Inspeks : Bentuk datar, efloresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)

  16
 
 Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting
dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, balotemen (-)
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
- Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
Genitalia : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus
otot (N), tremor (-), distonia (-), disdiadokokinesis (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
• pemeriksaan darah rutin
• pemeriksaan gula darah

  17
 
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang perempuan berusia 38 tahun dengan penampilan tampak sesuai
dengan usianya dan terawat datang diantar oleh keluarganya ke IGD SRJSH dengan
keluhan marah marah sejak 1 hari SMRS. Pasien sering membersihkan rumah dan
mencuci piring berulang kali. Mandi hingga 5 kali, sholat dan mengaji berulang kali.
Pasien tidak tidur, dan membersihkan kamar serta mengganti sprei 6 kali. 1 bulan
yang lalu, berbicara melantur, sering berfoto sendiri, dan berjalan jalan kesana
kemari. Pasien sering mendengar bisikan yang memerintahkan pasien sholat, pergi
dari rumah dan melepaskan gigi palsunya. Pasien tidak ingat kapan pertama kali
mendnegar bisikan tersebut, terakhir mendengar 3 hari yang lalu. Tahun 2011, pasien
pernah bertingkah laku aneh, berteriak dan marah marah hingga tidak menggunakan
pakaian sehingga di rawat 2 minggu di RSJ Purbalingga. Kontrol rutin berobat hingga
tahun 2015. Keluhan sedih yang mendalam, kehilangan minat dan semangat dalam 2
minggu terakhir disangkal. Riwayat kejang dan trauma kepala disangkal. Riwayat
penggunaan NAPZA disangkal. Pasien pernah menikah dan bercerai tahun 2011,
pernah menikah siri tahun 2017. Pasien merupakan anak ke-12 dan 12 bersaudara.
Hubungan dengan keluarga dan tetangga baik. Terdapat 5 saudaranya yang
mempunyai riwayat serupa seperti pasien.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan, penampilan mencolok

menggunakan kerudung berwarna hijau, kaos kaki polkadot dan sandal jepit, serta
menggunakan cat kuku. Saat wawancara, pasien terkadang berdandan dan berjalan
kesana kemari lalu duduk kembali, logorrhea. Mood irritable dengan afek terbatas.
Halusinasi auditorik, arus piker banyak ide, kontinuitas koheren. Waham dan isi pikir
lain nya tidak ada, fungsi intelektual baik, daya nilai realita tergangg, tilikan derajat I.
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis dalam batas normal.

  18
 
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
v Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus
Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
• Gangguan/hendaya dan disabilitas: pada saat awal masuk didapati
hendaya dalam fungsi sosial dan hendaya fungsi perawatan diri yaitu
gangguan tidur dan tidak bekerja
• Distress/penderitaan: pada saat awal masuk mudah marah dan tidak
tenang bila berdiam diri
2. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena:
• Tidak ada gangguan kesadaran neurologis.
• Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik,
degeneratif, infeksi, penyakit vaskuler, trauma, epilepsi, neoplasma,
toxic, herediter).
• Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif.
3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang
dibuktikan dengan adanya:
• Halusinasi auditorik (pasien mendengar bisikan suara - suara yang
memberi perintah kepada pasien agar sholat dan melepaskan gigi
palsunya)
4. Gangguan afektif tipe mania, karena adanya:
• Perubahan mood kearah irritable
• Pembicaraan yang banyak dan cenderung cepat
• Peningkatan aktivitas
• Energi yang bertambah (melakukan aktivitas yang sama berulang kali)
• Kebutuhan tidur yang kurang

  19
 
 5. Termasuk gangguan skizoafektif, karena:
• Memenuhi kriteria umum skizofrenia
• Memenuhi kriteria gangguan afektif tipe mania
• Gejala-gejala definitif skizofrenia dan gangguan afektif sama sama
menonjol pada saat yang bersamaan atau dalam beberapa hari yang
satu sesudah yang lain.
• Terdapat halusinasi auditorik berupa perintah
• Terdapat peningkatan afek yang tak begitu menonjol disertai
iritabilitas
• Terdapat perubahan dalam perilaku secara sosial
• Adanya gejala khas tersebut telah berlangsung selama kurun waktu
kurang lebih 1 bulan.

v Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Berdasarkan anamnesis tidak didapatkan diagnosis pada aksis II

v Aksis III : Kondisi Medis Umum

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik & neurologis, tidak ditemukan kelainan
sehingga aksis III tidak ada diagnosis.

v Aksis IV: Masalah dengan primary support group (suami) dan

Psikoseksual
Dari anamnesis, pasien memiliki masalah dengan suami dan keluarga
suaminya serta dengan kekasih barunya

v Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

GAF current: 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik).

  20
 
 GAF saat masuk RS : 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)
GAF HLPY: 90-81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih
dari masalah harian biasa).

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

• Aksis I : F 25.0 Gangguan Skizoafetif tipe Manik
• Aksis II : Tidak dapat ditentukan
• Aksis III : Tidak ada
• Aksis IV : Masalah dengan primary support group dan psikoseksual
• Aksis V : GAF current : 70-61
GAF saat masuk RS : 60-51
GAF HLPY : 90-81

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologi : Tidak ada
B. Psikologik : Mudah marah, perubahan mood dan afek,
halusinasi auditorik, peningkatan aktivitas, kebutuhan tidur berkurang
C. Sosiobudaya : Keluarga merasa terganggu dengan iritabilitas dan
perubahan perilaku pasien

X. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
§ Timbulnya tindakan agitasi
§ Instabilitas mood
§ Dapat membahayakan orang lain
§ Mencegah pasien melakukan tindakan kekerasan

  21
 
 § Observasi lebih lanjut
§ Mengurangi penderitaan dan disabilitas

2. Psikofarmaka
- Lithium karbonat 2 x 400mg PO
- Risperidone 2x2 mg PO

3. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga

• Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai
penyakit yang dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi bila tidak
minum obat, rencana tatalaksana yang diberikan, pilihan obat, efek
samping pengobatan dan prognosis penyakit.
• Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan
pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk
pasien.
• Memberikan edukasi kepada keluarga tentang pentingnya mengawasi
dan ikut serta dalam mendisiplinkan pasien dalam menjalankan terapi.
Seperti mengkonsumsi obat yang diberi secara teratur dan kontrol
rutin setelah pulang dari rumah sakit untuk memperbaiki kualitas
hidup pasien dalam hal mulai mencari pekerjaan, tidak terlalu berlarut-
larut masalah yang dihadapi, selalu berpikir positif, mempertahankan
komunikasi dengan keluarga.

4. Psikoterapi
Psikoterapi suportif kepada pasien:
• Ventilasi: pasien diberikan kesempatan untuk meluapkan isi hatinya.
• Sugesti: menanamkan kepada pasien bahwa keluhan-keluhannya akan
hilang atau dapat dikendalikan.

  22
 
 • Reassurance: memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat
sangat penting untuk menghilangkan halusinasi dan pikiran-pikiran
pasien yang tidak sesuai dengan kenyataan.

5. Sosioterapi
§ Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psiokososial berupa
latihan keterampilan sosial di RSJSH (daycare).

XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam (tidak ada tanda gangguan mental organik).
Quo ad functionam : Dubia ad bonam (selama minum obat rutin, gejala dapat
terkontrol sehingga pasien dapat bekerja dan melakukan
kegiatan sehari-hari).
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam (Selama pasien patuh minum obat dan
dapat mengendalikan masalahnya, gejala dapat berkurang
dan kekambuhan dapat diminimalisir).

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan:
- Adanya dukungan dari keluarga untuk menjadi pribadi yang lebih baik
- Tidak ada penyakit organik
- Pasien patuh minum obat

b. Faktor Yang Memperberat:

- Terdapat riwayat keluarga yang menderita gangguan jiwa
- Riwayat gangguan jiwa sebelumnya

  23