BIODATA CALON PESERTA

PPG DALAM JABATAN

NUPTK : 8659766667200002
Nama : DEDE RAHMAT SIDIK, S.Pd
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Bogor, 27 Maret 1988
Status Pegawai : NON PNS
NIP :-
Gol :-
TMT Guru : 15-07-2008
Prodi/ Jurusan S1 : PGSD
Nama Institusi S1 : Universitas Terbuka
Tahun Lulus S1 : 2014
Prodi/ Jurusan S2 :-
Nama Institusi S2 :-
Tahun Lulus S2 :-
Jenjang : SEKOLAH DASAR (SD)
Mapel Yang Diampu : GURU KELAS SD
Unit Kerja : SD NEGERI TAPOS 04
Alamat Unit Kerja : Kp. Babakan Rt. 01 / Rw. 05 Ds. Tapos
Kec. Tenjo Kab. Bogor
Kabupaten : BOGOR
Bidang Studi PPG : GURU KELAS SD

Bogor, 15 Oktober 2018

DEDE RAHMAT SIDIK, SP.d

 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEDE RAHMAT SIDIK

NIP/NIK : - /3201232703880001

Tempat/ Tanggal Lahir : Bogor, 27 Maret 1988

NUPTK : 8659766667200002

Unit kerja : SDN Tapos 04

Alamat Unit Kerja : Kp. Babakan Rt. 01 / Rw. 05 Ds. Tapos

Kec. Tenjo Kab. Bogor

dengan ini saya menyatakan bahwa :

Bukti fisik di dalam berkas/ dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan PPG dalam jabatan

ini benar dan absah adanya, dan jika dikemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan

tidak absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-

undangan yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan Tahun 2019.

Bogor, 15 Oktober 2018

Calon Peserta PPG Dalam Jabatan

DEDE RAHMAT SIDIK, S.Pd

NIK : 3201232703880001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TAPOS 04
Alamat: Kp. Babakan Rt. 01 / Rw. 05 Ds. Tapos Kec. Tenjo Kab. Bogor

SURAT IZIN BELAJAR

NOMOR: 421.2/ … – Srt.Izn.Bljr.

Berdasarkan hasil pengumuman kelulusan seleksi akademik pretes PPG dalam jabatan tahun 2018
yang di akses melalui website http://sergur.id/pub/index.php?pg=pretes2 , maka:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SIBLI, S.Pd.MM
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD NEGERI TAPOS 04 Kecamatan Tenjo
Kabupaten Bogor

Memberikan izin belajar kepada:

Nama : DEDE RAHMAT SIDIK, S.Pd
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD NEGERI TAPOS 04 Kecamatan Tenjo
Kabupaten Bogor

Untuk mengikuti Pendidikan Profesi Guru (PPG) Dalam Jabatan tahun 2019.
Demikian surat izin belajar ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 15 Oktober 2018

Kepala SD NEGERI TAPOS 04

SIBLI, S.Pd.MM
NIP. 196907141997031004
 VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN CALON PESERTA
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
TAHUN 2019

A. DATA PESERTA
NAMA : DEDE RAHMAT SIDIK, S.Pd
NUPTK : 8659766667200002
UNIT KERJA/ SEKOLAH : SD NEGERI TAPOS 04
BIDANG MAPEL PPG : GURU KELAS SD
PRODI JENJANG S1 : PGSD
TMT GURU : 15-07-2008
KABUPATEN : BOGOR

B. KELENGKAPAN DOKUMEN
CATATAN VERIFIKASI
NO KELENGKAPAN DOKUMEN KET.
SEKOLAH DINAS LPMP
1 Biodata Calon Peserta
Fotocopy Ijazah S-1/ D-IV yang telah
dilegalisasi oleh Perguruan Tinggi yang
2
mengeluarkan Ijazah/ Kopertis/ Dinas
Pendidikan Provinsi/ Kab./ Kota.
Fotocopy SK Pengangkatan Pertama dan SK 2
(dua) tahun terakhir:
a. SK Guru PNS dilegalisasi oleh Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi/ Kab/ Kota.
b. SK Pengangkatan Guru GTY dilegalisasi
3 oleh Ketua Yayasan.
c. Guru bukan PNS di sekolah negeri yang
memiliki SK dari Pemerintah daerah atau
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/ Kab/
Kota dilegalisasi oleh Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi/ Kab/ Kota.
Fotocopy SK Mengajar (SK Pembagian Tugas
4 Mengajar) 2 tahun terakhir dilegalisasi oleh
Kepala Sekolah.
Surat Izin dari Kepala Sekolah atau Ketua
5
Yayasan untuk menjadi peserta PPG Tahun 2019
Fakta Integritas yang telah dibubuhi materai
6
Rp.6000
Surat penyetaraan dari Kemenristek Dikti bagi
7
peserta yang memiliki ijazah S1 dari luar negeri.
Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
8
(PUSKESMAS/ RSUD).
Surat Keterangan Bebas Narkotika, Psikotoprika
9 dan Zat Adiktif lainnya (Napza) dari BNN atau
yang berwenang.
Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari
10
Kepolisian (POLSEK/ POLRES).
Tanggal Verifikasi
Paraf Verifikator

Yang Menerima Berkas Yang Menyerahkan Berkas

Dinas Pendidikan Prov/ Kab/ Kota Peserta Sertifikasi Guru

…………………………………… DEDE RAHMAT SIDIK, S.Pd

NIP. NIP. –
 PEMBERKASAN CALON PESERTA PPG
TAHUN 2019

NAMA : DEDE RAHMAT SIDIK, S.Pd

NUPTK : 8659766667200002
NOMOR PESERTA UKG : 201501492189
UNIT KERJA : SDN TAPOS 04
KECAMATAN : TENJO

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BOGOR

 IX
SURAT KETERANGAN
KELAKUAN BAIK