CHEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN

INSTALASI LISTRIK, AIR, GAS DAN SISTEM YANG LAINNYA

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan YA TIDAK Tanda Tangan
Apakah diupayakan suatu tindakan agar tidak terjadi
1. √
hubungan silang dan aliran listrik ?
Apakah Jaringan Instalasi dibuat rapid an tidak terjadi
2. √
tempat perindukan serangga dan tikus ?
Apakah pelaksanaan perbaikan/rehab dilakukan oleh
3. √
pihak lain yang kompeten ?
Apakah Air Bersih diperoleh dari PDAM dan sumber
4. air tanah (Sumber air bersih dan sarana distribusi nya √
tidak ada pencemaran fisik, kimia dan bakteriologis)
Apakah tersedia air bersih untuk kebutuhan pasien
5. √
dan tenaga kesehatan Puskesmas ?
Apakah suhu dan kelembaban udara tiap ruangan di
6. Puskesmas diatur dengan menggunakan ventilasi dan √
alat piñata udara seperti : AC dan Kipas Angin ?
Apakah pencahayaan alam maupun buatan dan
7. √
intensitasnya sesuai dengan kebutuhan ?
Apakah bola lampu yang berkurang fungsinya segera
8. √
dig anti ?

Petugas,
Pemantauan dan Pemeliharaaan
Lingkungan Puskesmas

(………………………………….)
 CHEKLIST PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
UPT PUSKESMAS SUNGAI BAUNG TAHUN 2018

Bulan :

Minggu
No Uraian Perawatan
1 2 3 4
Gedung
1. Kebersihan
- Dinding
- Lantai
- Langit – langit
- Jendela
2. Pengecatan Tahunan
3. Kondisi/Fungsi Listrik
Tempat Sampah
1. Pembersiahan
2. Pembuangan
Meubelair
1. Pembersihan
2. Kondisi/Fungsi Bulanan
Kipas Angin/AC
1. Pembersihan Semester
2. Kondisi/Fungsi Sesuai Pengunaan
Computer Unit/Laptop
1. Pembersihan

Petugas,
Pemantauan dan Pemeliharaaan
Lingkungan Puskesmas

(………………………………….)
 JADWAL PEMERIKSAAN FASYANKES
UPT PUSKESMAS SUNGAI BAUNG TAHUN 2018

Bulan :
Hari
No Fasyankes Keterangan
Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu
1. Poli : Memeriksa Sumber :
- Umum - Air Bersih
- KIA/KB - Instalasi Sanitasi
- Gigi - Instalasi Listrik
- MTBS - Sistem Tata Udara
- Sistem
- Gizi
Pencahayaan
2. Loket
- Pencegahan dan
3. Apotik penanggulangan
4. Ruang Imunisasi kebakaran
5. Ruang TU - Pagar
Ruang Kepala - Selasar
6.
Puskesmas - Rumah Dinas
7. Ruang IGD - Tempat Sampah
8. Ruang Keperawatan
9. Ruang Rapat
10. Ruang UKM
11. Ruang Bendahara
12. Rumah Dinas
13. Kantin
14. Tempat Sampah
15. Poskesdes
- Desa Bernai Dalam
- Desa Sei. Abang
- Desa Panti
- Desa Baru
- Desa Ujung Tanjung
- Desa Tinting
Pustu
- Sungai Abang
- Sungai Baung

Petugas,
Pemantauan dan Pemeliharaaan
Lingkungan Puskesmas

(………………………………….)