PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG DENGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA BARAT TENTANG JAMINAN KESEHATAN JIWA Nomor : 44S) Ib78-a/PS\0/ 2016 Nomor : 188.4/345/1.02.01/2016 Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga Puluh bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas (30-11-2016), kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. dr. H. HERU EFFENDI, Sp.Kj Direktur Utama Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung yang diangkat berdasarkan Surat _Keputusan GubernurProvinsi_Kepulauan —Bangka_—_Belitung ‘Nomor : 18.44/004/BKD/2014, tanggal 08 Mei 2014 yang bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi Kepulauan Bangka Belitung yang berkedudukan di Jalan Jenderal Sudirman No. 345 Sungailiat Kabupaten Bangka Provins| Kepulauan Bangka Belitung. Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU. 2. KASNETTY, S. Sos Pit. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Barat yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Bupati Bangka Barat Nomor : 800/242/1.20.14/2016, tanggal 01 Mei 2016 bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Barat yang berkedudukan di Jalan Daya Baru Pal IV Muntok, Kabupaten Bangka Barat Propinsi Kepulauan Bangka Belitung. untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Kedua Belah Pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam Program Jaminan kesehatan peserta JAMKESDA Sefiran Setason Kabupaten Bangka Barat, dengan ketentuan sebagai berikut : BABI KETENTUAN UMUM Pasal 1 Pengertian 1. JAMKESDA Sejiran Setason adalah Jaminan Kesehatan Daerah bag! Rakyat Sejiran Setason Kabupaten Bangka Barat. 2. Peserta JAMKESDA Sejiran Setason adalah penduduk Kabupaten Bangka Barat yang membutuhkan bantuan Jaminan Kesehatan dari Pemerintah Daerah. BAB IT RUANG LINGKUP 1. Pemberian Pelayanan kesehatan berupa rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat yang mencakup pelayanan medik dan keperawatan serta penunjang medik. 2. Pemberian pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan secara profesional oleh PIHAK KESATU untuk menghilangkan penyakit dan mengurangi resiko kematian atau cacat. 3. Pemberian fasiltas Rawat Inap Kelas III yang menjadi hak peserta tanggungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 4. Pemberian obat-obatan sesuai ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Jia Daerah Kepulauan Bangka Belitung yaitu dengan mengacu pada formularium rumah sakit. f) Pikak Parl Free 4 Tha IMeni Pasal 3 MAKSUD DAN TUJUAN ‘Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk mengatur pemberian jaminan pelayanan kesehatan kepada peserta JAMKESDA Sefiran Setason, yang menjadi tanggungan pinak kedua dengan saling menguntungkan kedua belah pihak. BAB IIT HAK DAN KEWAJIBAN Pasal 4 Hak Hak PIHAK PERTAMA = . Menentukan bentuk pelayanan yang akan diberikan kepada pasien sesuai dengan kebutuhan dan keadaan pasien. ,. Menerima pembayaran dari PIHAK KEDUA atas pelayanan Kesehatan yang telah diberikan sesual standar tarif Peraturan Daerah yang berlaku. |. Meninjau kembali kerjasama ini, apabila PIHAK KEDUA melanggar ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini. Hak PIHAK KEDUA : |. Merujuk pasien ke Rumah Sakit PIHAK KESATU apabila tidak dapat ditangani di Puskesmas dan atau di RSUD Sejiran Setason Kabupaten Bangka Barat. . Mendapat pelayanan Kesehatan bagi peserta JAMKESDA Sejiran Setason dilayani oleh PIHAK PERTAMA. . Memantau pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KESATU. | Mendapatkan Pelayanan Rawat Inap Kelas III yang diberikan oleh PIHAK KESATU bagi peserta JAMKESDA Sejiran Setason. Mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan kemampuan dan fasilitas yang tersedia pada PIHAK KESATU. Menerima informasi dan konfirmasi dari PIHAK KESATU tentang jenis pelayanan Kesehatan, obat- cobatan, alat kesehatan habis pakai dan penunjang medik lainnya sesuai keadaan pasien. ,jau kembali Perjanjian Kerjasama ini, apabila PIHAK KESATU melalaikan kewajibannya, Pasal 5 KEWAJIBAN Kewajiban PIHAK KESATU : . Menyediakan fasilitas pengobatan/perawatan bagi pasien yang ditanggung oleh PIHAK KEDUA. Memberikan pelayanan kesehatan secara profesional sesual standar pelayanan dan prosedur medik yang berlaku. . Menerima dan memberikan pelayanan pasien dari PIHAK KEDUA. |. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam Perjanjian Kerjasama ini. ;. Tidak boleh menarik biaya apapun kepada pasien yang menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. Kewajiban PIHAK KEDUA : |. Memberitahukan setiap perubahan kepada PIHAK KESATU, dalam hal jenis pelayanan yang ditanggung. . Menanggung seluruh biaya perawatan pasien yang diklaim oleh PIHAK KESATU yang sesuai dengan prosedur. . Menanggung biaya transportasi pasien apabila dirujuk ke rumah sakit oleh PIHAK KESATU yang dikiaim satu paket dalam biaya perawatan pasien. |. Menginformasikan kepada PIHAK KESATU tentang plafon biaya pengobatan pasien. || Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam Perjanjian Kerjasama ini, PihakT =e PihakT ty ¥BABIV PELAYANAN KESEHATAN Pasal 6 Pelayanan Kesehatan yang dijamin : 1 2 3. 4. 5. 6 9. 10. 1 Seluruh biaya pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KESATU disesuaikan dengan tarif Peraturan Daerah yang beriaku. Jika ada tarif pelayanan diluar point satu, maka tarif mengikuti Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit 3iwa Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung. Pelayanan kesehatan rujukan bagi peserta adalah rawat inap/perawatan di kelas III (Tiga) Rumah ‘Sakit dan dapat dialihkan sementara ke kelas di atasnya apabila perawatan di kelas III penuh dengan persetujuan Kepala Dinas Kesehatan atau pejabat lain yang diberi kewenangan untuk itu. JAMKESDA Sejiran Setason tidak berlaku untuk pasien yang dirawat di ruang perawatan selain di uang rawat inap kelas III (Tiga) dan pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan standar pelayanan medik. Pasien dari puskesmas dapat dirujuk langsung ke rumah sakit sesuai pertimbangan indikas! medis dan pertimbangan efisiensi biaya. Peserta JAMKESDA Sejiran Setason dapat dijamin biaya transfusi darah balk yang dilakukan Unit ‘Transfus! Darah (UTD) rumah sakit maupun Palang Merah Indonesia (PMI). Untuk peserta JAMKESDA Sefiran Setason dengan penyakit kronis/kritis dengan biaya besar, dimungkinkan adanya mekanisme Cost Sharing (Urun Biaya) yang pelaksanaannya diatur kemudian dengan keputusan Kepala Dinas Kesehatan dengan mempertimbangkan data Rekam Medis Pasien. Pada kasus gawat darurat dimana peserta tidak dapat menunjukkan kelengkapan administrasi peserta JAMKESDA Sejiran Setason, kepada yang bersangkutan diberi waktu selama 2 (dua) hari kerja. untuk ‘melengkapi persyaratan dari instansi yang berwenang, apabila tidak dapat dipenuhi maka biaya tindakan dan perawatan di tanggung oleh bersangkutan sesuai ketentuan tarif. Untuk obat-obatan atau alat kesehatan yang tidak tersedia di Rumah Sakit, harus mendapatkan persetujuan dari Direktur Rumah Sakit dan klaimnya disatukan dengan klaim Rumah Sakit. Pelayanan ambulance dan biaya visum ditanggung oleh JAMKESDA Sejiran Setason. Pelayanan ambulance untuk pasien rujukan dengan melampirkan Kartu Kepesertaan Bangka Barat Sehat, surat rujukan dari rumah sakit yang merujuk dan ditandatangani serta dicap oleh rumah sakit yang menerima rujukan, dan untuk pelayanan ambulance jenazah dengan melampirkan Kartu Kepesertaan Bangka Barat Sehat, surat rujukan ditandatangani dan dicap oleh kepala desa setempat, sedangkan untuk visum melampirkan surat rujukan dari puskesmas dan Kartu Kepesertaan Bangka Barat Sehat. layanan kesehatan yang tidak dijamin : Pelayanan yang tidak sesual dengan ketentuan, standar, prosedur, dan indikasi medis. Rangkaian pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan dalam upaya mendapatkan keturunan/anak, termasuk bayi tabung, pelayanan kontrasepsi dan pengobatan impotensi. Pemeriksaan penunjang yang tidak terindikas! medi. Sircumsisi yang tidak terindikasi medi Perawatan selain di ruang rawat inap Kelas III (Tiga). elayanan kesehatan di rumah sakit yang tidak menjalin kerjasama dengan Pemerintah Kabupaten Masalah kesehatan akibat pemiakaian narkotika/NAPZA / Minuman Beralkohol Masalah kesehatan akibat kegiatan olahraga yang berisiko. Masalah kesehatan akibat perbuatan melanggar/melawan hukum. ). Biaya Medical/general check up. . Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetika/kosmetika. . Penyakit menular seksual, 13, Pembelian alat bantu gerak/pengindraan/fungsional lainnya. 14, Prothesis gigi tiruan. 15. Pengobatan alternatif dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah, 16. Penduduk yang tidak mempunyai Kartu Kepesertaan Bangka Barat Sehat. PihakT t Paraf re] ts Pihak Th 4: