Anda di halaman 1dari 1

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN


RESOR MUSI RAWAS
Jl. Lintas Sumatera KM.12.5 Muara Beliti 31661

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN


POLICE RECORD
Nomor : SKCK/YANMAS//NOL//SAT INTELKAM

Diterangkan bersama ini bahwa :


This is to certify that :
Nama
:
Name
Jenis Kelamin
:
Sex
Kebangsaan
:
Nationality
Agama
:
Religion
Tempat dan tgl Lahir
:,
Place and date of birth
Tempat tinggal sekarang
:
Current Address
Pekerjaan
:
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk
:
Citizens Card Number
Nomor Paspor/KITAS/KITAP
:
Paspor/KITAS/KITAP Number
Rumus sidik jari
:
Fingerfrints

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada
Catatan Kepolisian yang ada
As of screening throght the issue here of by virtue of Exisiting Police Record

Bahwa nama tersebut diatas saat ini tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun
the bearer here of proves not to be involved in any criminal cases

Selama ia berada di Indonesia dari


:
During his/her stay in Indonesia from
Sampai Dengan
:
to

Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan


Catatan Kepolisian yang ada
This sertificate is issued at the request to the applicant

Untuk keperluan / Menuju


:
For the purpose
Berlaku dari tanggal
: 20 OKTOBER 2018
Valid From
Sampai dengan
:
To 1

Dikeluarkan di
: Muara Beliti
Issued In
Pada tanggal
: 20 OKTOBER 2018
On
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MUSI RAWAS
KASAT INTELKAM

Catatan:
- SKCK tidak dinyatakan berlaku apabila yang bersangkutan
terlibat dalam Perkara Pidana