LAPORAN PENDAHULUAN IBU HAMIL BERESIKO DENGAN EKLAMSIA

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :
Masrurotul Ulyana Isna Setiawati – 1614301040

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK

KESEHATAN KEMENKES TANJUNG KARANG
TAHUN 2018/2019
 LAPORAN PENDAHULUANIBU HAMIL BERESIKO DENGAN EKLAMSIA

A. Definisi
Eklampsia merupakan serangan konvulsi yang mendadaka tau suatu kondisi yang
dirumuskan penyakit hipertensi yang terjadi oleh kehamilan, menyebabkan kejang
dan koma, (kamusistilahmedis : 163,2001)
Eklampsia adalah kelainan akut pada ibu hamil, saat hamil tua, persalinan atau
masa nifas ditandai dengan timbulnya kejang atau koma, dimana sebelumnya sudah
menunjukkan gejala-gejala preeclampsia (hipertensi, edems, proteinuri).
(Wirjoatmodjo, 2000: 49).
Eklampsia adalah suatu keadaan dimana didiagnosis ketika preeklampsia
memburuk menjadi kejang (helen varney;2007).

B. Etiologi
Menurut Manuaba, IBG, 2001 penyebab secara pasti belum diketahui, tetapi banyak
teori yang menerangkan tentang sebab akibat dari penyakit ini, antara lain:
1) Teori Genetik, penyakit keturunan dan penyakit yang lebih sering ditemukan pada
anak wanita dari ibu penderita pre eklamsia
2) Teori imunologik, Kehamilan sebenarnya merupakan hal yang fisiologis. Janin
yang merupakan benda asing karena ada faktor dari suami secara imunologik
dapat diterima dan ditolak oleh ibu.Adaptasi dapat diterima oleh ibu bila janin
dianggap bukan benda asing, dan rahim tidak dipengaruhi oleh sistem imunologi
normal sehingga terjadi modifikasi respon imunologi dan terjadilah adaptasi.Pada
eklamsia terjadi penurunan atau kegagalan dalam adaptasi imunologik yang tidak
terlalu kuat sehingga konsepsi tetap berjalan.
3) Teori Radikal Bebas, radikal bebas ditandai dengan adanya satu atau dua
elektron dan berpasangan. Radikal bebas akan timbul bila ikatan pasangan
elektron rusak. Sehingga elektron yang tidak berpasangan akan mencari elektron
lain dari atom lain dengan menimbulkan kerusakan sel.Pada eklamsia sumber
radikal bebas yang utama adalah placenta, karena placenta dalam pre eklamsia
mengalami iskhemia. Radikal bebas akan bekerja pada asam lemak tak jenuh
yang banyak dijumpai pada membran sel, sehingga radikal bebas merusak sel
Pada eklamsia kadar lemak lebih tinggi daripada kehamilan normal, dan produksi
radikal bebas menjadi tidak terkendali karena kadar anti oksidan juga menurun.
4) Teori Kerusakan Endotel, Fungsi sel endotel adalah melancarkan sirkulasi darah,
melindungi pembuluh darah agar tidak banyak terjadi timbunan trombosit dan
menghindari pengaruh vasokonstriktor. Kerusakan endotel merupakan kelanjutan
 dari terbentuknya radikal bebas yaitu peroksidase lemak atau proses oksidase
asam lemak tidak jenuh yang menghasilkan peroksidase lemak asam jenuh.
Pada eklamsia diduga bahwa sel tubuh yang rusak akibat adanya peroksidase
lemak adalah sel endotel pembuluh darah.Kerusakan endotel ini sangat spesifik
dijumpai pada glumerulus ginjal yaitu berupa “ glumerulus endotheliosis “.
Gambaran kerusakan endotel pada ginjal yang sekarang dijadikan diagnosa pasti
adanya pre eklamsia.
5) Teori Diet Ibu Hamil, Kebutuhan kalsium ibu 2 - 2½ gram per hari. Bila terjadi
kekurangan kalsium,kalsium ibu hamil akan digunakan untuk memenuhi
kebutuhan janin, kekurangan kalsium yang terlalu lama menyebabkan
dikeluarkannya kalsium otot sehingga menimbulkan sebagai berikut : dengan
dikeluarkannya kalsium dari otot dalam waktu yang lama, maka akan
menimbulkan kelemahan konstruksi otot jantung yang mengakibatkan
menurunnya strike volume sehingga aliran darah menurun. Apabila kalsium
dikeluarkan dari otot pembuluh darah akan menyebabkan konstriksi sehingga
terjadi vasokonstriksi dan meningkatkan tekanan darah.

C. Manifestasi Klinis
Eklampsia terjadi pada kehamilan 20 minggu atau lebih, yaitu: kejang-kejang atau
koma. Kejang dalam eklampsia ada 4 tingkat, meliputi :
a) Tingkat aura / awal keadaan ini berlangsung kira-kira 30 detik, mata penderita
terbuka tanpa melihat, kelopak mata bergetar demikian pula tangannya dan
kepada diputar ke kanan / kiri.
b) Tingkat kejangan tonik, yang berlangsung kurang lebih 30 detik dalam tingkat ini
seluruh otot menjadi kaku, wajahnya kelihatan kaku, tangan mengggenggam dan
kaki membengkok ke dalam, pernafasan berhenti, muka mulai menjadi sianotik,
lidah dapat tergigit.
c) Tingkat kejangan klonik, berlangsung antara 1-2 menit, spesimustonik tonik
menghilang, semua otot berkontraksi dan berulang-ulang dalam tempo yang
cepat, mulut membuka dan menutup dan lidah dapat tergigit kembali, bola mata
menonjol, dan mulut keluar ludah yang berbusa muka menunjukkan kongesti dan
sianosis. Penderita menjadi dapat terjadi dari tempat tidurnya akhirnya kejangan
terhenti dan penderita menarik nafas secara mendengkur.
d) Tingkat koma, lamanya ketidaksadaran tidak selalu sama secara perlahan-lahan
penderita menjadi sadar lagi, akan tetapi dapat terjadi pula bahwa sebelum itu
timbul serangan baru dan yang berulang, sehingga ia tetap dalam koma.
D. Klasifikasi
Eklampsia di bagi menjadi 3 golongan :
1) Eklampsia antepartum / gravidarum ialah eklampsia yang terjadi sebelum
persalinan (ini paling sering terjadi),
a. kejadian 15% sampai 60%.
b. Serangan terjadi dalam keadaan hamil.
2) Eklampsia intrapartum / parturientum ialah eklampsia saat persalinan.
a. Kejadian sekitar 30 % sampai 35 %.
b. Saat sedang inpartu.
c. Batas dengan eklampsia gravidarum sulit ditentukan
3) Eklampsia postpartum ialah eklampsia setelah persalinan
a. Kejadian jarang.
b. Terjadinya serangan kejang atau koma setelah persalinan berakhir

E. Pathway

F. Pemeriksaan Penunjang
Pada umumnya diagnosa pre eklamsia didasarkan atas adanya 2 dari trias gejala
utama. Uji diagnostik yang dilakukan pada pre eklamsia menurut Prawirohardjo, S,
1999 adalah :
 1) Uji Diagnostik Dasar diukur melalui, Pengukuran tekanan darah, analisis protein
dalam urine, pemeriksaan oedem, pengukuran tinggi fundus uteri dan
pemeriksaan funduskopi
2) Uji Laboratorium Dasar, Evaluasihematologik (hematokrit, jumlahtrombosit,
morfologieritrositpadasediaanhapusdarahtepi), Pemeriksaanfungsihati (billirubin,
protein serum, aspartat amino transferase, dan lain-lain), Pemeriksaanfungsiginjal
(ureumdankreatinin).
3) Uji Untuk Meramalkan Hipertensi
a. Roll over test, Cara memeriksa : Penderita tidur miring kekiri kemudian tensi
diukur diastolik, kemudian tidur terlentang, segera ukur tensi, ulangi 5 menit,
setelah itu bedakan diastol, tidur miring dan terlentang, hasil pemeriksaan ;
ROT (+) jika perbedaan > 15 mmHg, ROT (-) jika perbedaan < 15 mmHg.
b. Mean Arterial Pressure yaitu : (tekanan systole + 2 tekanan diastole) / 3. Hasil
(+) jika>85

G. Penatalaksanaan Klinik
a. Beri obat anti konvulsan.
b. Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, sedeka, sedotan, masker
O2 dan tabung O2 ).
c. Lindungi pasien dengan keadaan trauma.
d. Aspirasi mulut dan tonggorokkan.
e. Baringkan pasien pada posisi kiri, trendelenburg untuk mengurangi resiko
aspirasi.
f. Beri oksigen 4-6 liter / menit

H. Pengkajian
a. Data subyektif :
 Identitas pasien dan penanggung jawab:Umur biasanya sering terjadi pada
primi gravida , < 20 tahun atau > 35 tahun
 Riwayat kesehatan ibu sekarang : terjadi peningkatan tensi, oedema, pusing,
nyeri epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur.
 Riwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler
esensial, hipertensi kronik, DM
 Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion
serta riwayat kehamilan dengan pre eklampsia atau eklampsia sebelumnya
 Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun
selingan
  Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan
kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi
resikonya.
b. Data Obyektif :
 Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam.
 Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema.
 Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress.
 Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat pemberian SM ( jika
refleks + ).
 Pemeriksaan penunjang :
- Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2 kali
dengan interval 6 jam.
- Laboratorium : protein urine dengan kateter atau midstream ( biasanya
meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ), kadar
hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum kreatini meningkat, uric
acid biasanya > 7 mg/100 ml.
- Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu.
- Tingkat kesadaran ; penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan pada
otak.
- USG ; untuk mengetahui keadaan janin.
- NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin.

I. Analisa Data
No Data Penunjang Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS: - Kejang berulang Resiko cedera
DO:
- Mengalami kejang berulang
- TD : >140/100mmHg
RR : >22x/m
HR : >78x/m
- Kaku sendi saat kejang
dengan mata melotot,
muka tegang
1 DS: - Disfungsi Ketidakefektifan
DO: neuromuskuler bersihan jalan
 - Kejang berulang napas
- Pangkal lidah jatuh kedalam
- Terdapat secret dijalan
napas
- Gelisah
- Sianosis
- Bunyi napas Mengi,
wheezing, ronchi
- Frekuensi napas berubah
2 DS : - Gangguan Hypervolemia
DO : mekanisme
- Edema anasarka regulasi
- BB meningkat dalam waktu
singkat
- Terdengar suara napas
tambahan
- Kadar Hb/Ht menurun
- Intake lebih banyak dari
output

J. Diagnosa yang Mungkin Muncul

1. Resiko cedera b.d kejang berulang
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d disfungsi neuromuskuler
3. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi

K. Rencana Asuhan Keperawatan

Dx. Intervensi Rasional
Keperawatan
Resiko cedera 1. Monitor tekanan darah tiap 1. Tekanan diastole > 110
b.d kejang 4 jam. mmHg dan sistole 160 atau
berulang lebih merupkan indikasi dari
PIH.
2. Kaji tingkat kesadaran 2. Penurunan kesadaran
pasien. sebagai indikasi penurunan
aliran darah otak.
3. Kaji adanya tanda-tanda 3. Gejala tersebut merupakan
 eklampsia (hiperaktif, reflek
patella dalam, penurunan
nadi, dan respirasi, nyeri
epigastrium dan oliguria).
4. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
anti hipertensi dan SM
manifestasi dari perubahan
pada otak, ginjal, jantung
dan paru yang mendahului
status kejang.
4. Anti hipertensi untuk
menurunkan tekanan darah
dan SM untuk mencegah
terjadinya kejang

Ketidakefektifa 1. Kaji (tiap 15 menit) 1. Obstruksi dapat disebabkan

n bersihan kelancaran jalan napas. pengumpulan sputum,
jalan napas perdarahan,
b.d disfungsi bronchospasme atau
neuromuskuler masalah terhadap tube.
, pangkal lidah 2. Evaluasi pergerakan dada 2. Pergerakan yang simetris
jatuh kedalam dan auskultasi dada (tiap 1 dan suara napas yang
jam ). bersih indikasi pemasangan
tube yang tepat dan tidak
adanya penumpukan
sputum.
3. Lakukan pengisapan lendir 3. Pengisapan lendir tidak
dengan waktu kurang dari selalu rutin dan waktu harus
15 detik bila sputum dibatasi untuk mencegah
banyak. hipoksia.
4. Lakukan fisioterapi dada 4. Meningkatkan ventilasi
setiap 2 jam. untuk semua bagian paru
dan memberikan
kelancaran aliran serta
pelepasan sputum.

Hypervolemia 2. Pantau indikasi kelebihan 1. Untuk mengetahui tanda

b.d gangguan cairan / terjadinya retensi dan gejala kelebihan
mekanisme volume cairan pasien
regulasi 3. Monitor BB pasien 2. Untuk mengetahui status
volume cairan pasien
 melalui BB
4. Jaga asupan yang akurat 3. Untuk memantau asupan
dan catatan keluaran. yang masuk dan keluar.
5. Pasang kateter bila perlu. 4. Untuk mengetahui jumlah
cairan yang keluar dan
memantau karakteristik dari
urin.
6. Pantau hasil lab yang 5. Untuk mengevaluasi
relevan dengan retensi ketidakseimbangan cairan
cairan dan elektrolit pasien.
7. Kolaborasi memberikan 6. Untuk memudahkan
asupan cairan yang sesuai memberikan cairan yang
tepat.
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 1.
Jakarta. DPP PPNI
Suzanne CS & Brenda GB. (1999). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Edisi 8. Volume
3. Jakarta : EGC.
Fajarsari, Eka. 2012. Laporan Pendahuluan Eklamsi. Bandung. STiKes Jendral Ahmad
Yani. www.scribd.com diaksespada 29/9/2018
Suparjo. 2009. Laporan Pendahuluan Preeklamsi dan Eklamsi. Yogyakarta :
www.scribd.com diaksespada 29/9/2018
ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL BERESIKO DENGAN EKLAMSIA DAN
IUFD (Intra Uterine Fetal Death) PADA NY. Z DI RUANG DELIMA RS Hi.
ABDUL MOELOEK

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :
Masrurotul Ulyana Isna Setiawati – 1614301040

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK

KESEHATAN KEMENKES TANJUNG KARANG
TAHUN 2018/2019
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Z DENGAN EKLAMSI DAN IUFD (Intra Uterine
Fetal Death) DIRUANG DELIMA RS Hi. ABDUL MOELOEK

A. IDENTITAS
Inisial Klien : Ny. Z
Usia : 29th
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Tanjung Bintang
Pend. Terkahir : SMA
Pekerjaan : IRT

Inisial Suami : Tn. A

Usia : 30th
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Tanjung Bintang
Pend. Terakhir : SMA
Pekerjaan : Pekerja Buruh

B. Keluhan Utama : Hamil dengan eklamsi dan IUFD

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang melalui rujukan puskesmas setempat. Masuk melalui IGD dan
dikirimkan ke ruang dellima pada 6/10/2018 pukul 16.45 WIB karena eklamsi dan
IUFD ditandai dengan penurunan kesadaran, somnolen. Tekanan darah tinggi
dan proteinuria +2 pada dipstik.
2. Riwayat penyakit dahulu
Kehamilan pertama dengan riwayat PEB, Hipertensi
3. Riwayat penyakit keluarga
Tn. A mengatakan ibu kandung klien memang memiliki riwayat hipertensi.
4. Ketergantungan obat
Tn. A mengatakan klien tidak ketergantungan akan obat.
5. Riwayat alergi
Klien tidak ada riwayat alergi
6. Riwayat alat kontrasepsi
 Tn. A mengatakan istrinya menggunakan spiral setelah melahirkan anak
pertamanya, 7 th kemudian lebih memilih mengkonsumsi pil KB.
7. Riwayat Pernikahan
Status menikah Ny. Z sudah sudah ada 1 dekade lebih dan ini merupakan
pernikahannya yang pertama.
8. Riwayat menstruasi
Tidak dapat mengkaji karena Tn. A tidak mengetahui persoalan menstruasi
istrinya, sedangkan klien dalam keadaan somnolen.
D. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN NIFAS
Jenis Usia Jenis Keadaan Masalah
No. Tahun Penolong
persalinan kehamilan kelamin bayi kehamilan
1. 2009 normal 36minggu Bidan Laki- Baik PEB
laki
2 2018 Hamil 33minggu Tim Laki- meninggal Eklamsi
saat ini medis laki dan IUFD
E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPRITUAL
Psikososial : Kesadaran klien somnolen
Spiritual : Agama klien dan keluarga islam
F. SKALA NYERI
Tidak terkaji karena kesadaran klien somnolen.
G. ISTIRAHAT TIDUR
Tn. A mengatakan klien terus tidur dari kemarin sampai sekarang. Sebelum sakit,
klien terbiasa tidur pada tengah malam dan tengah hari ±8 jam perhari.
H. NUTRISI
Tn. A mengatakan untuk nafsu makan ada, dan menghabiskan setiap yang diberi
makan. Dengan frekuensi 3x dalam sehari makanan selalu dihabiskan. Ny.N selalu
minum 7-8 gelas perhari dengan ukuran 200cc.
I. PENCERNAAN (ELIMINASI)
Buang air besar : belum BAB sejak tgl 5/10/18 sampai sekarang
Buang air kecil : terpasang kateter dengan jumlah urine 500ml
J. EKSTREMITAS
a) Ektremitas atas kiri terpasang infuse RL berisi MgSO4 40%
b) Ekstremitas bawah ,Reflex patella positip

1. Data umum kesehatan saat ini

Status obstretrik : Hamil 33 minggu dengan eklamsi dan IUFD, janin
tunggal meniggal presentasi kepala.
 Kesadaran : Somnolen
TB/BB : 159cm/85kg
Tekanan Darah : 180/100 mmhg
Nadi : 85x/menit
Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 36,5 C
2. Pemeriksaan Umum
Kepala : Bersih ,rambut bewarna hitam ikal , tidak terdapat
luka atau lesi.
Mata : mata simestris kanan dan kiri.
Hidung : tidak ada sumbatan dihidung, hembusan napas
terasa lemah
Mulut : bau, kotor,
Telinga : tidak terdapat serumen
Leher : tidak ada pembesaran kelennjar tiroid dan
penampakan vena jugularis
Jantung : suara jantung lup dup
Paru : suara nafas vesikuler, ada suara tambahan seperti
snoring
Payudara : putting bewarna hitam colostrum belum keluar
Abdomen : terdapat linea nigra, dan terdapat striae
Leopod I : TFU =35 cm, teraba bulat keras melenting (kepala)
Leopod II : teraba ekremitas daerah kanan, dan teraba keras
daerah kiri (punggung kiri)
Leopod III :teraba bulat lunak (bokong)
Leopod IV : masuk fase convergen
3. Perinium dan genital
3.1 Vulva
Vagina : bersih, klien tidak terdapat varises
Keputihan : klien mengalami keputihan konsistensi cair
3.2 Anus : Tidak ada hemoroid
K. Pemeriksaan penunjang
a) Proteinuria (2,0 gram/24 jam atau > +2 pada dipstik)
b) Trombositopenia (<100.000/mm3)
c) Creatinin serum >1,2 mg/dl kecuali apabila diketahui telah meningkat sebelumnya
d) Hemolisis mikroangiopatik (LDH meningkat)
e) Peningkatan LFT (SGOT,SGPT)
ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Data Fokus Masalah Etiologi
DS: - Ketidakefektifan bersihan Disfungsi neuromuskuler,
DO: jalan napas pagkal lidah jatuh kebawah
- Klien terlihat sesak
- TD: 180/100mmhg
N: 85x/m
RR: 18x/m
- Klien terpasang O2 2L
- Bunyi napas snoring
DS: - Hypervolemia Gg. Mekanisme regulasi
DO:
- Edema pada
ekstremitas atas dan
bawah
- Turgor kulit melambat
- Keluaran urin 500cc
DS: Tn. A mengatakan Resiko cedera Kejang berulang
klien telah mengalami
kejang 15x dalam sehari.
DO:
- Klien mengalami
kejang berulang
sebanyak 15kali sejak
5/10/18
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan jalan napas b.d disfungsi neurolois, pangkal lidah jatuh kebawah.
2. Hypervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi.
3. Resiko cedera b.d kejang berulang.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx. Intervensi Rasional
Keperawatan
Ketidakefektifa 1. Kaji (tiap 15 menit) 1. Obstruksi dapat disebabkan
n jalan napas kelancaran jalan napas. pengumpulan sputum,
b.d disfungsi perdarahan,
neuromuskuler bronchospasme atau
, pangkal lidah masalah terhadap tube.
jatuh 2. Evaluasi pergerakan dada 2. Pergerakan yang simetris
ketenggorokan dan auskultasi dada (tiap 1 dan suara napas yang
jam ). bersih indikasi pemasangan
tube yang tepat dan tidak
adanya penumpukan
sputum.
3. Lakukan pengisapan lendir 3. Pengisapan lendir tidak
dengan waktu kurang dari selalu rutin dan waktu harus
15 detik bila sputum dibatasi untuk mencegah
banyak. hipoksia.
4. Lakukan fisioterapi dada 4. Meningkatkan ventilasi
setiap 2 jam. untuk semua bagian paru
5. Kolaborasi pemasangan dan memberikan
opa bila perlu. kelancaran aliran serta
pelepasan sputum.
Hypervolemia 1. Pantau indikasi kelebihan 1. Untuk mengetahui
b.d gangguan cairan / terjadinya retensi tanda dan gejala
mekanisme kelebihan volume
regulasi 2. Monitor BB pasien cairan pasien
2. Untuk mengetahui status
volume cairan pasien
3. Jaga asupan yang akurat melalui BB
dan catatan keluaran. 3. Untuk memantau asupan
4. Pasang kateter bila perlu. yang masuk dan keluar.
4. Untuk mengetahui jumlah
cairan yang keluar dan
memantau karakteristik dari
5. Pantau hasil lab yang urin.
 relevan dengan retensi
cairan
6. Kolaborasi memberikan
asupan cairan yang sesuai
Resiko cedera 1. Monitor tekanan darah tiap
b.d kejang 4 jam.
berulang
2. Kaji tingkat kesadaran
pasien.
3. Kaji adanya tanda-tanda
eklampsia (hiperaktif, reflek
patella dalam, penurunan
nadi, dan respirasi, nyeri
epigastrium dan oliguria).
4. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
anti hipertensi dan SM
5. Untuk mengevaluasi
ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit pasien.
6. Untuk memudahkan
memberikan cairan yang
tepat.
1. Tekanan diastole > 110
mmHg dan sistole 160 atau
lebih merupkan indikasi dari
PIH.
2. Penurunan kesadaran
sebagai indikasi penurunan
aliran darah otak.
3. Gejala tersebut merupakan
manifestasi dari perubahan
pada otak, ginjal, jantung
dan paru yang mendahului
status kejang.
4. Anti hipertensi untuk
menurunkan tekanan darah
dan SM untuk mencegah
terjadinya kejang
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl Dx.keperawatan Implementasi Paraf
6/10/18 Ketidakefektifan jalan 1. mengkaji (tiap 15 menit) kelancaran jalan
napas b.d disfungsi napas.
neuromuskuler, 2. Mengevaluasi pergerakan dada dan
pangkal lidah jatuh auskultasi dada (tiap 1 jam ).
ketenggorokan 3. Melakukan pengisapan lendir dengan
waktu kurang dari 15 detik bila sputum
banyak.
4. Melakukan fisioterapi dada setiap 2 jam.
5. Mengkolaborasi pemasangan opa bila
perlu.
Hypervolemia b.d 1. Memantau indikasi kelebihan cairan /
gangguan mekanisme terjadinya retensi
regulasi 2. Memonitor BB pasien
3. Menjaga asupan yang akurat dan catatan
keluaran.
4. Memasang kateter bila perlu.
5. Memantau hasil lab yang relevan dengan
retensi cairan
6. Mengkolaborasi memberikan asupan
cairan yang sesuai
Resiko cedera b.d 1. Memonitor tekanan darah tiap 4 jam.
kejang berulang 2. Mengkaji tingkat kesadaran pasien.
3. Mengkaji adanya tanda-tanda eklampsia
(hiperaktif, reflek patella dalam,
penurunan nadi, dan respirasi, nyeri
epigastrium dan oliguria).
4. Mengkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian anti hipertensi dan SM
7/10/18 Keluarga pasien mengajukan perpulangan
EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl Dx. Keperwatan Catatan Perkembangan Paraf
6/10/18 Ketidakefektifan jalan S: -
napas b.d disfungsi O:
neuromuskuler, - TD: 180/100mmhg
pangkal lidah jatuh N: 85x/m
ketenggorokan RR: 18x/m
- Klien terpasang O2 2L
- Bunyi napas snoring
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Hypervolemia b.d S: -
gangguan mekanisme O:
regulasi - Edema pada ekstremitas atas dan
bawah
- Turgor kulit melambat
- Keluaran urin 500cc
A: Masalah Belum Teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Resiko cedera b.d S: -
kejang berulang O: setelah sampai didelima, klien hanya
kejang sekali dalam 5 jam selama 1menit
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi