ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

J DENGAN CA CERVIX III B

DI RUANG MAWAR 3 RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

Nama Mahasiswa : Rizki Pertiwi K Tanggal Pengkajian : 29 Agustus 2016

NIM : P1337420614018 Waktu : 17.00 WIB

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien : Ny. J - Initial Suami : Tn. P

2. Usia : 64 tahun - Usia : 62 tahun

3. Status Perkawinan: kawin - Pekerjaan : Petani

4. Pekerjaan : Petani - Pendidikan terakhir : tidak sekolah

5. Pendidikan terakhir: SD

6. Alamat : Bekutuk RT 01 RW 03 Bekutuk Randu blatung Blora

7. Diagnose medis : CA Cervix III B

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan utama :

Nyeri pada bagian bawah perut, kencing hanya sedikit walapun minum banyak.

2. Riwayat kesehatan dahulu :

Klien mengatakan pernah menjalani rawat inap di RS Pemerintah kota Cepu dengan
diagnosa CA Cervix
 3. Riwayat kesehatan keluarga :
Klien mengatakan, bahwa tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti yang
dialami Ny. J.
4. Riwayat keperawatan sekarang :
Ny. J mengatakan mengalami menopause pada usia 50 tahun. Klien mengatakan
sering mengalami perdarahan, kemudian klien memeriksakan diri ke RS.
Muhammadiyah Cepu. Di rumah sakit tersebut Ny. J terdiagnosa Ca Cervix, dokter
menyarankan agar klien segera mengurus BPJS dan disarankan untuk dirujuk di
RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Pada tanggal 8 April 2016, klien dirujuk ke poli
obsgyn RSUD Dr. Moewardi Surakarta untuk pemeriksaan lanjut. Hasil pemeriksaan
menunjukkan bahwa Ny. J terdapat sel keganasan pada area cervix. Pada tanggal 13
Mei 2016, Ny.J dipindahkan ke ruang rawat inap Mawar 3 untuk dilakukan perawatan
dan pemeriksaan lebih lanjut.

5. Riwayat Obstetri

Status Obstetri : P2A0

Anak ke Usia Sekarang Jenis Persalinan Penolong Ket Hidup/Mati

1 15 tahun Normal Dukun Hidup

2 19 tahun Normal Dukun Hidup

Usia saat menikah pertama : 14 tahun

Pernikahan ke : I (satu)

6. Riwayat Reproduksi :

Menarche :kilen mengatakan pada usia13 tahun menstruasi pertama kali.

Siklus menstruasi :sudah menopause 14 tahun yang lalu

7. Riwayat KB

Ny. J mengatakan menggunakan kontrasepsi steril setelah melahirkan anak ke dua.

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Keadaan umum : baik, kesadaran composmentis

2. Tanda Vital :

TD : 130/80 mmHg
Suhu :36.5o C
Denyut nadi :84 x / menit, teratur
RR :24 x/ menit, teratur

3. Kepala

Kepala : bentuk mesocephale, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi, rambut
panjang, hitam sedikit beruban, persebaran merata, rambut tersisir rapi.`
Mata : Tidak terdapat kotoran, konjungtiva tidak anemis, penglihatan baik
Telinga : Bersih tidak terdapat serumen, tidak ada lesi, tidak terdapat benjolan,
tidak ada peradangan, pendengaran baik.
Hidung : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan.
Mulut : Mukosa normal, tidak terdapat lesi.
Leher : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan.

4. Dada :

Jatung
Inspeksi :Ictus cordis tidak tampak pada intercosta ke 5 midklavikula sinistra
Palpasi :Ictus cordis teraba kuat di ICS 5 pada midclavicula sinistra
Perkusi :Redup pada intercosta 2 sampai intercosta 5
Auskultasi :BJ I dan II reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan seperti murmur dan
gallop.
Paru
Inspeksi :Bentuk simetris, tidak ada pencembungan dan tidak ada penarikan
abnormal
Palpasi :Pergerakan simetris, tidak ada gerakan yang tertinggal depan dan
belakang, kanan dan kiri
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru dari apex sampai basal
Auskultasi : Vesikuler
Payudara : Klien mengatakan tidak ada benjolan di setkitar payudara.

5. Abdomen

Inspeksi : abdomen bersih tidak ada lesi.

 Auskultasi : bising usus 15x/menit
Palpasi : tidak terdapat massa, nyeri pada perut bagian bawah
P :Timbul karena adanya penekanan sel-sel kanker pada sistem syaraf.
Q :Klien mengatakan rasa nyerinya seperti tertusuk-tusuk
R :Klien mengatakan nyeri berada di perut bagian bawah
S :Skala nyeri 3
T :Nyeri hilang timbul dan terasa saat duduk lama
Perkusi : timpani pada keempat kuadran

6. Perineum dan Genetalia :

a. Vagina : tidak terpasang kateter urine, terdapat karsinoma pada bagian

cervix.
b. Hemorroid : klien mengatakan tidak ada hemorroid

7. Ekskremitas :

a. Ekstremitas atas
Tidak ada udema pada kedua ekstremitas atas, CTR <2 detik, akral hangat.
b. Ekstremitas bawah
Tidak ada udema pada kedua ekstremitas bawah, CTR <2 detik, akral hangat.

D. POLA FUNGSIONAL (GORDON)

1. Manajemen Kesehatan

Apabila terasa tidak enak badan/sakit, Ny. J periksa ke Puskesmas terdekat.

2. Eliminasi

BAB :kebiasaan BAB 2 kali sehari, tidak ada konstipasi, wana kuning, bau khas,
konsistensi lembek.BAK : kebiasaan BAK 4-6 kali, BAK sekitar @100 cc.

3. Oksigenasi

RR : 24 kali per menit

4. Nutrisi dan Cairan

 Ny. J mengatakan asupan nutrisi 3x sehari degan nafsu makan normal dan porsi
makan 2.200 kalori perhari, Asupan cairan diperoleh dari susu, teh dari ahli gizi dan
air putih yang di beli oleh keluarga. BB : 50 kg, TB : 160 cm, IMT : 19.53 (normal).
Balance Cairan : (15x50 Kg)/24 jam : 31,25x 24 : 750 per 24 jam. Asupan cairan :
Ny. J mengatakan sering minum, minimal dalam satu hari 1 botol berukuran 1500 cc
air putih (total : 1500ml./hari)

5. Istirahat dan tidur

Klien mengatakan sebelum di rumah sakit dan saat di rumah sakit kebiasaan pola
tidur Ny. J sekitar 6-10 jam, tidur lelap, dan tidak tergantung pada obat.
6. Mobilisasi dan latihan

Klien mengatakanNy. J tidak ketergantungan pada keluarganya, Ny. J bisa berjalan

dengan normal, bisa duduk sendiri, bisa berdiri sendiri.

7. Persepsi sensori dan kognitif

Ny. J tampak gelisah karena proses pemeriksaan masih berjalan. Klien mengatakan
pengeliatan baik, pendengaran baik, penciuman baik, perabaan baik, pengecap baik.
Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan penyakitnya :
Ny. J mengatakan bersedia menjalani pemeriksaan yang dijalani untuk sembuh

8. Pola seksual reproduksi

Klien mengatakan,mempunyai 2 anak dari 1 suami. Setelah klien menggunakan alat

kontrasepsi (KB) klien tidak melakukan hubungan seksual.

9. Hubungan dan Peran

Klien mengatakan sebelum di rumah sakit ia menjadi ibu rumah tangga dan mengurus
semua kebutuhan dirumahnya. Ny. J adalah seorang yang kooperatif, interaksi sosial
yang baik.

10. Konsep Diri

 - Body image : Ny. J mendeskripsikan dirinya sebagai seorang pasien dengan ca
cerviks. Ny. J menyadari adanya perubahan fisik yang dialami selama menjalani
program terapi

- Identity (Identitas) : Ny. J adalah seorang petani sekaligus ibu rumah tangga.
- Self Ideal (Ideal Diri / Cita-Cita/ Harapan) : Ny. J menyatakan harapannya bahwa
ingin pemeriksaan segera selesai dan menjalani program terapinya dan bisa
sembuh serta kembali bersama keluarga
- Self Esteem (Harga Diri) : Ny. J tidak mengalami gangguan harga diri (harga diri
positif)
- Role (Peran) : Ny. J adalah seorang istri dari seorang suami, ibu dari 2 orang anak,
dan berperan sebagai ibu rumah tangga dalam keluarganya
11. Mekanisme koping dan stress
Ny. J mengatakan gelisah akan program lanjutan yang akan dijalani. Klien tidak
mengerti tentang penyakitnya.
12. Spiritual
Ny. J meyakini bahwa Allah Maha Tau dan Ny. J mengatakan menyerahkan semua
kepada Yang Maha Kuasa

E. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM
a. Laboratorium tanggal 28 Agustus 2016 pukul 18:40 WIB

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11.1 g/dL 12.0-15.6

Hematokrit 35 % 33-45

Leukosit 3.8 ribu/uL 4.5-11.0

Trombosit 252 ribu/uL 150-450

Eritrosit 4.14 juta/uL 4.10-5.10

RADIOLOGI Tgl : 11 Agustus 2016

TS Yth :
RD0050-Abdomen
Klinis :...DJ stant + pro op
Foto Abdomen :
Tampak ground glass appearance di cavum pelvis mengesankan buli penuh
Bayangan gas usus normal bercampur fecal material
Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
Contour ginjal kanan kiri dalam batas normal
Tak tampak bayangan radioopaque sepanjang traktus urinarius
Psoas shadow kanan kiri simetris
Tampak lipping VL 3, 4, pedicle dan spatium intervertebralis tampak baik

Kesimpulan :
Tak tampak batu opaque sepanjang traktus urinarius
Spondylosis lumbalis
Ground glass dicavum pelvis mengesankan buli penuh

F. PROGRAM TERAPI :
Infus Nacl i.v (20 tpm)
Injeksi Gemcar II 3 x 5 mg (extra i.v)
 Injeksi Ondansentrol 3 x 4 mg (extra i.v)
Injeksi Dexamethazon 3 x 5 mg (extra i.v)

G. DAFTAR MASALAH
No Tanggal/Jam Data Fokus Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi Ttd.Perawat
1 29 Agustus Data subjektif: Nyeri kronis b.d
2016 penekanan sel-sel
 Ny. J mengatakan nyeri
kanker pada sistem
17:00 WIB pada perut bagian
syaraf.
bawah
 Ny. J mengatakan skala
nyerinya menunjuk
pada angka 3
P : Timbul karena adanya
penekanan sel-sel
kanker pada sistem
syaraf.
Q : Klien mengatakan
rasa nyerinya seperti
tertusuk-tusuk
R : Klien mengatakan
nyeri berada di perut
bagian bawah
S : Skala nyeri 3

T : Nyeri hilang timbul

dan terasa saat duduk
lama
Data objektif:

 Hasil laboratorium : Ca
cervix
 TD= 130/90 mmHg,
 N= 80 x/menit, RR= 20
x/menit, T= 36,50C

2 29 Agustus Data Subjektif: Defisiensi pengetahuan

2016 b.d post kemoterapi
 Ny. J mengatakan
dan radioterapi
18:30 WIB tidak tahu tentang
penyakitnya.
 Ny. J mengatakan
tidak tahu berapa lama
proses pengobatan
penyakitnya.
Data objektif:

 Klien tampak gelisah

dan sering bertanya.

H. RENCANA KEPERAWATAN

No Tanggal/Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd.Perawat

Keperawatan
1 29 Agustus Nyeri kronis b.d Setelah dilakukan  Kaji pola nyeri, lokasi,
 2016 penekanan sel-sel tindakan keperawatan karakteristik, frekuensi
kanker pada selama 3 X 24 jam dan intensitas.
17:20 WIB
sistem syaraf. diharapkan nyeri  Ajarkan teknik
berkurang sampai relaksasi nafas dalam
hilang dengan kriteria  Ubah posisi setiap 2 s/d
hasil: 4 jam.
 Kaji tanda-tanda vital
 Klien tampak rileks
tiap 8 jam
 Skala nyeri <2
 Motivasi klien untuk
 Klien dapat
mencoba teknik
menggambarkan
pengurangan nyeri
keadaan nyeri yang
yang dikehendaki.
minimal/ tidak ada.
 Jelaskan pada klien
 Tanda-tanda vital
proses nyeri yang
dalam batas normal.
terjadi.
 Klien mampu
 Kolaborasi pemberian
melakukan teknik
analgetik.
relaksasi dan
distraksi saat timbul
nyeri.

2 29 Agustus Defisiensi Setelah dilakukan  Kaji tingkat kecemasan

2016 pengetahuan b.d tindakan keperawatan
post kemoterapi selama 2 x 24 jam
19:00 WIB
dan radioterapi diharapkan klien dapat
mengetahui tentang
kemoterapi dengan
kriteria hasil:
 Klien mengetahui
tentang penyakitnya,
penyebab, tanda dan
klien
 Berikan kesempatan
pada klien untuk
mengungkapkan
perasaannya
 Berikan informasi
tentang penyebab,
tanda, gejala,
perjalanan penyakit
dan tindakan
 gejala, perjalanan pengobatan yang
penyakit dan dilakukan
tindakan perawatan  Berikan informasi
yang dilakukan tentang pengobatan
 Klien mengetahui yang dijalani, lama
lama pengobatan, pengobatan, cara dan
cara dan efek efek sampingnya
sampingnya  Berikan informasi yang
adekuat tentang
keadaan klien
 Anjurkan keluarga
untuk memberikan
motivasi pada klien

I. TINDAKAN KEPERAWATAN

Tindakan I : 29 Agustus 2016

No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Tindakan Respon Ttd

1 29 Agustus Nyeri kronis b.d  Mengkaji pola  Klien
2016 penekanan sel-sel nyeri, lokasi, mengatakan
kanker pada sistem karakteristik, nyeri
17:30 WIB
syaraf. frekuensi dan bertambah bila
intensitas. untuk duduk
terlalu lama.

 klien
 Mengajarkan teknik
mengatakan
relaksasi nafas
lebih nyaman,
dalam
skala nyeri 3

 TTV klien :
 Mengkaji tanda- TD:120/90, N:
tanda vital tiap 8 80x/menit, RR:
jam 20x/menit, T:
36,50C

 Klien
 Memotivasi klien
bersemangat
untuk mencoba
untuk mencoba
teknik pengurangan
melakukan
nyeri yang
nafas dalam
dikehendaki.
 Menjelaskan pada  Klien
klien proses nyeri memahami
yang terjadi. akan proses
 Melakukan nyeri yg masih
kolaborasi sering timbul
pemberian
 Obat masuk
analgetik:
dan tidak ada
- Injeksi Gemcar
reaksi alergi
II 5 mg (extra
 i.v)
- Injeksi
Ondansentrol 4
mg (extra i.v)
- Injeksi
Dexamethazon
5 mg (extra i.v)
2 29 Agustus Defisiensi pengetahuan  Melakukan  Klien mengatakan
2016 b.d post kemoterapi pengkajian tingkat kurang memahami
dan radioterapi kecemasan klien tentang penyakitnya,
19:30 WIB
dan cara
penyembuhanya
 Memberikan
 Klien menginginkan
kesempatan pada
untuk segera sembuh
klien untuk
mengungkapkan
perasaannya
 Klien mengatakan
 Memberikan
lebih memahami
informasi tentang
tentang penyakitnya.
penyebab, tanda,
gejala, perjalanan
penyakit dan
tindakan pengobatan
yang dilakukan  Klien mau menerima
proses pengobatan
yg dijalani untuk
 Memberikan sembuh
informasi tentang
pengobatan yang
dijalani, lama  Klien menerima
pengobatan, cara tentang kondisinya
 dan efek
sampingnya
 Keluarga terus
 Memberikan
memotivasi klien
informasi yang
untuk segera
adekuat tentang
sembuh.
keadaan klien
 Menganjurkan
keluarga untuk
memberikan
motivasi pada klien

Tindakan II : 30 Agustus 2016

No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Tindakan Respon Ttd

1 30 Agustus Nyeri kronis b.d  Melakukan  Klien mengatakan
2016 penekanan sel-sel pengkajian ulang, masih merasa nyeri
kanker pada sistem pola nyeri, lokasi, bila untuk duduk.
16:00 WIB
syaraf. karakteristik, klien mengatakan
frekuensi dan skala 3
intensitas.
 Klien coba
 Mengajarkan teknik
melakukan nafas
relaksasi nafas
dalam
dalam
 Melakukan  TTV klien :
pengkajian tanda- TD:120/90, N:
tanda vital tiap 8 80x/menit, RR:
jam 20x/menit, T: 36,50C
 Memotivasi klien
 Klien bersemangat
untuk mencoba
untuk mencoba
teknik pengurangan
melakukan nafas
nyeri yang
dalam
dikehendaki.
  Melakukan  Obat masuk dan
kolaborasi tidak ada reaksi
pemberian alergi
analgetik:
- Injeksi Gemcar
II 5 mg (extra
i.v)
- Injeksi
Ondansentrol 4
mg (extra i.v)
- Injeksi
Dexamethazon
5 mg (extra i.v)
2 30 Agustus Defisiensi pengetahuan  Melakukan  Klien mengatakan
2016 b.d post kemoterapi pengkajian ulang lebih memahami
dan radioterapi tingkat kecemasan tentang
17:15 WIB
klien penyakitnya, dan
 Memberikan cara
kesempatan pada penyembuhanya
klien untuk
 Klien mengatakan
mengungkapkan
sudah memahami
perasaannya
tentang
penyakitnya

 Klien mengatakan
 Memberikan
sudah paham akan
informasi tentang
pengobatan yg
pengobatan yang
dijalani
dijalani.
 Tindakan III : 31 Agustus 2016

No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Tindakan Respon Ttd

1 31 Agustus Nyeri kronis b.d  Mengajarkan teknik  Klien mengatakan
2016 penekanan sel-sel relaksasi nafas merasakan lebih baik
kanker pada sistem dalam dan lebih nyaman
07:00
syaraf.  Memotivasi klien sesudah nafas
untuk melakukan dalam,tetapi masih
teknik nafas dalam terasa nyeri saat
untuk pengurangan duduk lebih lama
nyeri dan saat BAK
 Memberikan
 Klien bersemangat
informasi tentang
untuk mengulang
kegunaan nafas
dan melakukan nafas
dalam
dalam
 Klien memahami
akan manfaat nafas
dalam

CATATAN PERKEMBANGAN

Selasa,30 Agustus 2016

Diagnosa Ttd
Catatan Perkembangan (SOAP)
Tanggal/Jam Keperawatan perawat
30 Agustus Defisiensi pengetahuan S: Klien mengatakan lebih memahami tentang
2016 b.d post kemoterapi dan penyakitnya, dan cara penyembuhanya
radioterapi
17:15 WIB O: Klien tampak mengerti akan penjelasan yg
disampaikan & klien bisa mengulang akan
penjelasan yg sudah diberikan

A: Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

Rabu, 31 Agustus 2016

Diagnosa Ttd
Catatan Perkembangan (SOAP)
Tanggal/Jam Keperawatan perawat
31 Agustus Nyeri kronis b.d S : Klien mengatakan merasakan lebih baik dan
2016 penekanan sel-sel lebih nyaman sesudah nafas dalam, tetapi

kanker pada sistem masih terasa nyeri saat duduk lebih lama dan
07:00 WIB
syaraf. saat BAK
O : Klien bersemangat untuk mengulang dan
melakukan nafas dalam
A : masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
-Anjurkan klien untuk melakukan nafas dalam saat
terasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik.