Nama :
Tempat/ Tgl.Lahir :
NIM :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa benar saya tidak berkedudukan sebagai PNS/ CPNS dilingkungan
kerja Kabupaten Pidie Jaya maupun didaerah lainnya, dan masih aktif terdaftar sebagai mahasiswa di IAI
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.