KSM 1 (Jalan & Drain 82)

PETUNJUK ADMINISTRASI KEUANGAN DAN MEKANISME PENYALURAN DAN PENCAIRAN DANA
DARI BKM KE KSM/Panitia

Dalam rangka pengendalian intern proyek ditingkat Desa/Kelurahan (Faskel Teknik) sampai dengan tingkat Propinsi (TA Infrastruktur) diperlukan sistem
administrasi keuangan yang memadai dan diselenggarakan secara cermat, transparan dan tepat waktu. Administrasi keuangan proyek yang dibahas dalam
buku ini meliputi antara lain cara pengajuan pembayaran, penulisan nilai kontrak, pembuatan berita acara pembayaran, pengendalian keuangan proyek yang
mencakup sistem pembukuan proyek, penyelenggaraan buku-buku/catatan pembukuan yang diperlukan dan laporan yang harus disiapkan.
Sistem pembukuan yang digunakan adalah sistem pembukuan anggaran. Dalam sistem ini setiap kejadian/transaksi/mutasi keuangan dicatat pada salah satu
sisi saja, yaitu sisi penerimaan atau sisi pengeluaran. Penyelenggara dilakukan dari tingkatan Faskel sampai dengan TA Infrastruktur.
Sebelum dilaksanakan kegiatan pembukuan, terlebih dahulu harus diketahui transaksi/kegiatan yang menjadi bahan/bukti untuk membukukan tersebut. Dalam
kegiatanya akan melakukan kegiatan: Menerima, menyimpan, membayar dan mempertanggungjawabkan penggunaan uang.
Dalam sitem pembukuan ini yang dicatat kedalam buku-buku yang diselenggarakan adalah yang berhubungan dengan penerimaan dan
pengeluaran/pembayaran
1 Penerimaan
a. Penerimaan dari Bank
b. Penerimaan dari BKM
c. Penerimaan dari masyarakat
d. Penerimaan dari pihak lain
2 Pengeluaran/Pembayaran
a. Pembayaran atas pembelian barang
b. Pembayaran atas Tenaga kerja
c. Pembayaran atas Peralatan
d. Dan pengeluaran lainya
Syarat syarat Penyaluran dan Pencairan Dana
Dengan adanya persyaratan dalam penyaluran dan pencairan dana dengan tujuan :
1. Untuk memperoleh hasil pelaksanaan administrasi keuangan yang tertib
2. Setiap saat dapat diketahui jumlah penerimaan dan pengeluaran dana
3. Sebagai pertanggung jawaban terhadap pemeriksaan dari instransi yang berwenang dan masyarakat
4. Sebagai alat pengendalian, baik untuk jumlah volume pekerjaan maupun penggunaan dananya
Penyaluran dan Pencairan Dana dari BKM ke KSM
Termin I = 30 % Termin II = 60 % Termin III = 10 %
1 Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkung 1 Kuitansi pembayaran tahap II 1 Kuitansi pembayaran tahap III
2 Rencana jadwal pelaksanaan pekerjaan 2 Berita Acara pembayaran/ penarikan dana 2 Berita Acara pembayaran/ penarikan dana
3 Rekapitulasi rencana penggunaan dana 3 Berita Acara pekerjaan ≥ 30 % 3 Berita Acara prestasi pekerjaan
4 Berita Acara pembayaran Tahap I 4 Laporan kemajuan pelaksana pekerjaan ≥ 30 4 Laporan kemajuan pekerjaan 100 %
5 Kuitansi 5 LPD 30% DAN RPD 60% 5 LPD 60% DAN RPD 10%
5 Berita Acara serah terima pekerjaan 100 %
CEKLIST DOKUMEN PROPOSAL
No JENIS KELENGKAPAN ADA TIDAK ADA

1 COVER
2 SURAT PENGANTAR
3 USULAN KEGIATAN
4 BERITA ACARA PEMBENTUKAN KSM
5 STRUKTUR ORGANISASI PANITIA/KSM
6 STRUKTUR ORGANISASI TIM O&P
7 SURAT HIBAH (TANAH/TANAMAN YANG TERKENA KEGIATAN)
8 PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMANFAATKAN DAN
9 PETA LOKASI TANAH HIBAH/IJIN
10 PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG
11 (NEGATIF LIST)
12 IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN
13 BA KESEPAKATAN HARGA
14 BUKTI SURVEY HARGA
15 PETA DESA
16 PETA LOKASI KEGIATAN
17 PHOTO-PHOTO KEGIATAN (0%)
18 GAMBAR-RENCANA
19 PERHITUNGAN KUANTITAS PEKERJAAN
20 ANALISA ITEM PEKERJAAN
21 RENCANA ANGGARAN BIAYA
22 REKAPITULASI RAB
23 JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
24 DAFTAR CALON TENAGA KERJA
25 BERITA ACARA KESANGGUPAN SWADAYA MASYARAKAT
26 DAFTAR SWADAYA MASYARAKAT
27 SURAT KESANGGUPAN O&P
28 FORMULIR VERIFIKASI USULAN
29 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI
30 DAFTAR PENERIMA MANFAAT HASIL PS-2
LEMBAR VERIFIKASI PROPOSAL
KSM : …………
JENIS KEGIATAN :…………………..
NO. TANGGAL URAIAN VERIFIKASI VERIFIKATOR

FORM -1
USULAN KEGIATAN
Kota/Kabupaten : BANDUNG
Kecamatan : DAYEUH KOLOT
Desa/Kel : CANGKUANG WETAN
Nama BKM : CANGKUANG WETAN MANDIRI
Jumlah Pengurus & Anggota

Nama KSM/Panitia
KSM/Panitia (Org)
KSM/Panitia : L P Jumlah
…………………….
Paket Kegiatan : Lingkungan
1. ……………………………………..……………………………….. Meter/Unit *)
Jenis Kegiatan dan
: 2. ……………………………………..……………………………….. Meter/Unit *)
Volume
3. ……………………………………..……………………………….. Meter/Unit *)
Alasan
Upaya menyelesaikan permasalahan kekumuhan, khususnya pada kriteria
Pembangunan :
kekumuhan : ……………………………………………………
Prasarana
Kawasan Kumuh : ………………………………

Lokasi Pekerjaan : Dusun/RT/RW : ………………………………
Kelurahan/Desa : ………………………………
Luas Delineasi Kaw. Kumuh Outcome Pelayanan Kegiatan
Outcome Kegiatan :
……………………….. Ha …………………………. Ha/KK
Jumlah:: KK Miskin : KK
L : Jiwa L : Jiwa
Penerima Manfaat : Miskin: %
P : Jiwa P : Jiwa
Jumlah : Jiwa Jumlah : Jiwa
Semi Gotong Kerjasama

Metode Konstruksi : Gotong royong
Royong Pihak Ketiga
Status Tanah
:
Lokasi Kegiatan
PROGRAM KOTA TANPA KUMUH (KOTAKU)
LEMBAR VERIFIKASI USULAN KEGIATAN INFRASTRUKTUR SKALA KOMUNITAS
Desa : Cangkuang Wetan
NAMA KSM PELAKSANA : Citepus Asri I
NAMA KEGIATAN : Jalan Dan Drainase
VOLUME : 182 m & 264 m
USULAN BIAYA : Rp. 90.832.124
LOKASI (Jl/RT/RW) : RT 02, 05_RW 09
NAMA KAWASAN KUMUH TERLAYANI : Kp. Bojong Citepus
OUTCOME (Parameter Kumuh yang ditangani) : sebutkan nama parameter: ………………………………...………………………………..
Apakah lokasi usulan infrastruktur berada pada kawasan kumuh prioritas penanganan pemda tahun 2018?
1 a. Ya b. Tidak
Catatan:……….…...………………………………………………………………………………………………………………………………………
2 Apakah usulan infrastruktur berada di area kawasan kumuh terdelineasi ? a. Ya b. Tidak

Catatan: (bila diluar kaw terdelineasi……………………………………………………………………………………………………
3 Apakah usulan infrastruktur tsb merupakan sistem jaringan tersier/bukan sistem jaringan? a. Ya b. Tidak
Catatan (sebutkan, merupakan sistem jaringan apa usulan infrastruktur tersebut):…….………………………
4 Apakah Usulan kegiatan dapat dikerjakan oleh tenaga kerja masyarakat (sederhana) ? a. Ya b. Tidak
Catatan: sebutkan nama SKPD teknis terkait…………………………………………………………………………………………
5 Apakah kepemilikan lahan pada lokasi Kaw Kumuh dan lokasi Kegiatan sudah jelas? a. Ya b. Tidak
Catatan: sebutkan nama pemilik lahan: Supiano
6 Apakah peruntukan lahan lokasi kumuh terdelineasi sesuai peruntukan RTRW? a. Ya b. Tidak
Catatan: sebutkan peruntukan lokasi Kaw. Kumuh terdelineasi:……...……....….…...………………………………..…
Berapa % permasalahan kekumuhan (sesuai baseline/profil kumuh) terkait usulan kegiatan infrastruktur ini?
7 ……....%
Catatan: sebutkan nama parameter kekumuhan terkait kegiatan ini…………….………………………………………
Apakah Usulan kegiatan telah dikoordinasikan/disetujui oleh Pokja/SKPD teknis terkait ditingkat Kab/Kota?
8 a. Ya b. Tidak
Catatan: sebutkan nama SKPD teknis terkait……………………………………………………………………………………………
9 Apakah Usulan kegiatan membutuhkan pembebasan lahan? a. Ya b. Tidak

Catatan: sebutkan metode penyediaan lahannya.…………………………………………………………………………………
10 Apakah usulan kegiatan masuk kategori memerlukan studi UKL/UPL? a. Ya b. Tidak

Catatan: (sebutkan batasan wajib UKL/UPL untuk usulan kegiatan ini):………………………………………………..
Apakah usulan kegiatan berada/melalui Kawasan lindung/Cagar budaya/Masyarakat Hukum Adat (MHA) setempat?
11 a. Ya b. Tidak
Catatan: (bila ada, sebutkan nama kawasan atau MHA tersebut……...……………………………………………………
Apakah untuk implementasi fisiknya usulan kegiatan tersebut memerlukan perijinan (seperti IMB,dll)?
12 a. Ya b. Tidak
Catatan: (bila ada, sebutkan bentuk surat ijin tersebut………...………………………………………………………………
13 Apakah usulan Kegiatan dapat berfungsi optimal ? a. Ya b. Tidak

Catatan: (bila ada, sebutkan komponen/bangunan lainnya yang diperlukan untuk berfungsinya bangunan tsb)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
REKOMENDASI:
Kelayakan Jenis Usulan Kegiatan: a. LAYAK b. TIDAK LAYAK
Justifikasi:
Yang Memverifikasi
Nur Aliyatin
Askot Infrastruktur
SURAT PENGANTAR
KSM :
KELURAHAN : CANGKUANG WETAN
KECAMATAN : DAYEUHKOLOT
KOTA/KABUPATEN : KAB. BANDUNG
…………... , ………………. 2018

Kepada Yth :
No : / / / 2018 Koordinator BKM
Lamp : 1 Berkas Desa/Kel
Hal : Proposal Pengajuan Dana Kecamatan Rancaekek
Kabupaten/Kota Bandung
Dengan hormat,
Bersama ini, kami sampaikan dengan hormat bahwa kami masyarakat Desa/Kel
……………………………….. Kecamatan Rancaekek Kabupaten/Kota Bandung , sangat memerlukan
beberapa sarana dan prasarana.
Berhubung banyaknya kegitan usulan sesuai dengan hasil PS yang dituangkan dalam PJM & RENTA
di Kelurahan/ Desa kami, maka untuk memilih prioritas usulan pada
tannggal ...................................., kami masyarakat Desa .............................., Kecamatan
Rancaekek, Kabupaten/Kota Bandung telah mengadakan rembug/ temu masyarakat untuk
menyepakati serta menghasilkan antara lain :
1. Nama & Tim KSM

2. Menetapkan hal-hal yang berhubungan dengan kelancaran Pelaksanaan
3. Mengasilkan Usulan Sarana dan Prasarana yang akan dibangun sebagaimana daftar dibawah ini
No Nama Pekerjaan Lokasi Volume Perkiraan Biaya Jumlah
BLM Swadaya
1
2
3
4
5
Total
Bersama ini kami sampaikan pula Proposal sebagai penunjang usulan proyek tersebut.
Demikian permohonan Usulan Kegiatan ini kami sampaikan dan besar harapan kami akan
terkabulnya permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih
a.n. Pertemuan Warga

RT , RW
Desa ..............................
Ketua KSM
(.....................................)
Nama Jelas
Form Pembentukan KSM/Panitia
BERITA ACARA PEMBENTUKAN NAMA DAN TIM KSM
DESA : …………………….
KECAMATAN : …………………….
KABUPATEN/KOTA : ………….…………
Pada hari ini, ............ tanggal ....., Bulan ........., Tahun ........, bertempat .di ........................,
Desa....................., Kecamatan ...................., Kabupaten/Kota ......................., telah
mengadakan pertemuan yang dihadiri oleh ......orang (daftar hadir terlampir) untuk mengadakan
musyawarah dan menyepakati pembentukan KSM dengan nama : ......................dan menyepakati
anggota Tim KSM P4-IP yang terdiri dari keanggotaan sebagai berikut :
Tanda
No. Posisi Nama L/P Umur Alamat Pekerjaan
tangan
1 Ketua KSM :
sekretaris :
Bendahara :
2 Tim pelaksana
Ketua :
Anggota ###
:
###
###
###
3 Tim Monitoring dan Evaluasi Partisipatif

Ketua :
Anggota ###
:
###
###
4 Tim Operasi dan Pemeliharaan

Ketua :
Anggota ###:
###
###
Tim KSM ini akan bertugas sesuai dengan fungsinya untuk melaksanakan pekerjaan kegiatan
infrastruktur P4-IP di lokasi …..,desa ………, kec. ………….., Kabupaten… ………
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil peserta masing-ma sing untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kepala Koordinator BKM a.n. Pertemuan Warga
Desa/Kel………. Desa …/Kel…... RT ….,RW …..
Desa/Kel…...
Ketua KSM
(..........................) (.........................)
(.........................)
DAFTAR HADIR
KEGIATAN : ………………………..
TANGGAL : ……………………...
NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDATANGAN

STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN/KSM
KSM/PANITIA
KETUA
SEKRETARIS
BENDAHARA PELAKSANA LOGISTIK
KETUA REGU KERJA 1 KETUA REGU KERJA 2
MASYARAKAT
SUSUNAN TIM PELAKSANA/KSM
No NAMA POSISI
1 Ketua/Penanggungjawab
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Pelaksana Lapangan
5 Logistik/Pengadaan
6 Ketua Regu Kerja 1
7 Ketua Regu Kerja 2
Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi Lapangan/SDM KSM
Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM
(………………………..) (………………………..) (………………………..)

STRUKTUR ORGANISASI O & P
KETUA
SEKRETARIS BENDAHARA
ANGGOTA ANGGOTA
MASYARAKAT
Rencana kerja tim O & P :
No URAIAN KETERANGAN

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

Berita Acara
Pembentukan Organisasi Pengelola
Pemanfaat dan Pemelihara ( O&P)
Pada hari ini ……………, tanggal ………, bulan …………………, tahun……….,

telah diadakan rapat pembentukan Organisasi Pengelolaan Pemanfaatan dan
Pemeliharaan sarana dan prasarana :
KSM : …………………………
Alamat : …………………………
Kegiatan : …………………………
Lokasi Kegiatan : …………………………
Dalam rapat pembentukan O&P ini telah disepakati bersama bentuk struktur
organisasi dan pengurus sebagaimana terlampir.
Demikian berita acara pembentukan organisasi Pengelolaan pemanfaatn dan

pemeliharaan ini dibuat, dan dijadikan dasar bagi seluruh pihat yang terkait
dalam pelaksanaan kegiatan O&P.
….....………..…,……...……2018
BKM/UPL Ketua KSM/Organisasi O&P
( ) ( )
Mengetahui ;
Lurah/Ka. Desa : ( )
Ketua RW : ( )
Ketua RT : ( )
Tokoh Masyarakat : ( )
STRUKTUR ORGANISASI MONITORING DAN EVALUASI PARTISIPATIF
KETUA
SEKRETARIS BENDAHARA
ANGGOTA
MASYARAKAT
SUSUNAN TIM PELAKSANA
No NAMA POSISI
1 Ketua/Penanggungjawab
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Anggota
5 Anggota
6 Anggota
PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI/GANTIRUGI*)FORM - 2
Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya:
Nama : ...................................................
No. KTP : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
Alamat : Jl. ................................................. RT/RW/Dusun ……………...........
Kel /Desa ………………................., Kab./Kota ...................................
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah, Nomor : .............................................
Tanggal ........................................dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang Sah. Dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi
dalam bentuk : Hibah/Ijin Pakai selama..........tahun kepada pemerintah desa/Kelurahan : ........................, untuk dimanfaatkan bagi
kepentingan masyarakat umum sesuai rencana kegiatan : ............................ di lokasi ....................., oleh KSM :..........................
Volume
Alamat Asset Sketsa Peta Lokasi
Bentuk Kontribusi & Satuan Asset
1. Tanah/Lahan Cantumkan :
2. Tanaman Produktif 1. Batas dan status kepemilikan kanan, kiri,

depan dan belakang tanah warga
3. Asset lainnya (sebutkan) 2. Bagian atau seluruh lahan milik warga
disertai ukuran luas
3. Jalan sekitar lahan untuk identifikasi lokasi
4. Batas bagian tanah yang akan diberikan
Syarat/Bentuk Kontribusi Yang disepakat dengan Pemilik : 5. Orientasi Arah Mata Angin
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………….. , …..……………. 20.....
Yang Menerima, Yang Memberikan,
Lurah/Ka Desa Pemilik
Materai
Rp.6.000
(_______________________) (_______________________)
Mengetahui :
Nama Jabatan Tandatangan
BKM/ Mewakili
Ketua KSM
Ketua RT/ Mewakili
PETA LOKASI TANAH YANG DIBERIKAN DIHIBAHKAN / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI/GANTIRUGI*)
PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST)
Apakah usulan kegiatan, termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk FORM - 5
dibiayai oleh dana PNPM Mandiri Perkotaan ?
No BUTIR / ITEM YA TIDAK
1. Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor BKM
Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah, termasuk infrastruktur lainnya yang secara
2.
langsung berada didalam lokasi rumah ibadah;
3. Pembebasan Lahan;
4. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye, demonstrasi, sumbangan politik, dll);
5. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya);

6. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan, seperti :
v Membangun didalam dan atau berbatasan langsung dengan area yang dilindungi seperti :
Kawasan Hutan Lindung, Kawasan Bergambut, Kawasan pantai berhutan bakau (Mangrove),
Kawasan Resapan Air, Cagar Alam, Suaka Marga Satwa, Hutan Wisata, Daerah Pengungsian
Satwa, Taman Nasional, Taman Wisata Alam, Cagar Budaya & Ilmu Pengetahuan, Lokasi Situs
Purbakala, lokasi peninggalan sejarah;
v Penggunaan bahan bangunan yang mengandung asbes; .
v Kegiatan produksi dan pengolahan yang menghasilkan emisi atau effluent cair dan gas kecuali
kegiatan dalam skala kecil dan kegiatan-kegiatn yang telah direview dan diberikan sertifikat oleh
Bappedalda berdasarkan standar kontrol polusi air dan udara.
v Memanfaatkan dan atau menghasilkan bahan-bahan limbah berbahaya, termasuk pestisida dan
herbisida, dan produk terkait lainnya;
v Memproduksi, memproses, pengolahan, penyimpanan atau penjualan produk tembakau atau
produk yang mengandung tembakau.
v Memproduksi atau menggunakan bahan yang membahayakan ozon;
v Memproduksi, menyimpan dan pengangkutan cairan, gas atau emisi yang berbahaya
(termasuk kategori limbah berbahaya- B3);
v Kegiatan yang terkait dengan pengelolaan, pengadaan kayu dan peralatan perkayuan.
Pengadaan Kayu diatas 3M3 per kegiatan harus memiliki SKSHH/FAKO
v Pembangunan MCK, Kakus/Jamban tanpa Septictank dan resapan;
v Bangunan/fasilitas Persampahan yang belum terintegrasi dengan sistem persampahan kota
yang sudah ada;
v Drainase yang belum terintegarasi dengan sistem drainase kota yang telah ada atau drainase
tanpa pembuangan akhir;.
v Jaringan Listrik (termasuk lampu penerangan) yang pengelolaan O&Pnya bukan oleh
masyarakat;
v Berdampak negatif terhadap penduduk asli;
v Berdampak negatif terhadap kelestarian budaya lokal;
7. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank;
Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan atau agunan atau garansi, baik yang
8. berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak
ketiga lainnya;
Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan kemanusiaan serta tidak
9.
sejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai PNPM Mandiri Perkotaan
Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Diverifikasi Oleh :
Faskel Teknik, Ketua KSM
UPL,
( ..................................... ) ( ................................... ) ( .................................. )
(………………………..) (………………………..)
(………………………..)
DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN FORM - 5
Hasil uji identifikasi dampak negatif terhadap lingkungan yang mencakup uraian jenis potensi dampak dan Rencana
Tindakan penanganan/mitigasinya sebagaimana diuraikan pada tabel berikut. Kemudian kami akan melakukan
pemantauan atas pelaksanaan pengamanan tersebut, pada saat perkembangan kegiatan kira-kira mencapai kemajuan
50% dan 100% guna memastikan bahwa seluruh pengamanan dampak telah kami lakukan.
PEMANTAUAN
UPAYA PENANGGULANGAN/
PENYELESAIAN
No POTENSI/SUMBER DAMPAK NEGATIF
MITIGASI (50%) (100%)
..............................................., ............................20....

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

HARGA SATUAN BAHAN/ALAT
BULAN :
Kabupaten : BANDUNG Nama Toko : ………………….

Kecamatan : DAYEUHKOLOT Alamat/Telp : …………………
Desa : CANGKUANG WETAN Orang yg Dihub. : ………………….
Tgl Survey : ………………….
Harga Satuan Biaya Satuan Harga Satuan

No. Jenis Bahan/Alat Satuan Toko/Pemasok Transport Sampai dilokasi Ket
(Rp) (Rp) (Rp)
1 Kaso 5/7 m3 Rp 1,800,000

2 Papan 3/20 cm m3 Rp 1,750,000
3 Paku 5 - 7 cm kg Rp 16,000
4 Pasir Urug m3 Rp 190,000
5 Pasir Beton m3 Rp 220,000
6 Pasir Pasang m3 Rp 200,000
7 Tanah Urug m3 Rp 80,000
8 Semen portland (50 kg) zak Rp 55,000
9 Split 1/2 m3 Rp 250,000
10 Bata Merah bh Rp 900
11 Batu Belah m3 Rp 200,000
12 Batu Koral/sikat kg Rp 5,000
13 Gravel Ø20 Cm bh Rp 27,000
14 Buis Beton 20 cm bh Rp 55,000
15 Pipa 8" btg Rp 280,000
16 Minyak Bekisting ltr Rp 10,000
17 Besi Ø 8 kg Rp 40,000
18 Kawat Bendrat kg Rp 20,000
Alat
1 Meteran Bh Rp 25,000.00
2 Linggis Bh Rp 1,500.00
3 gegep Bh Rp 1,500.00
4 Palu Bh Rp 1,000.00
5 Ember Bh Rp 7,000.00
6 Cangkul Bh Rp 2,000.00
7 Sekop Bh Rp 1,500.00
8 Sendok Tembok Bh Rp 1,500.00
9 Selang m Rp 4,000.00
10 Benang roll Rp 15,000.00
11 Garpu Bh Rp 1,000.00
12 Gergaji Bh Rp 1,500.00
DiVerifikasi Oleh: Dibuat Oleh: Toko/Material

Faskel, UPL Tim Survey KSM Yang disurvey
BULAN :


(Rp) (Rp) (Rp)
1 Kaso 5/7 m3 Rp 1,800,000

2 Papan 3/20 cm m3 Rp 1,800,000
3 Paku 5 - 7 cm kg Rp 18,000
9 Split 1/2 m3 Rp 265,000
15 Pipa 8" btg Rp 300,000
16 Minyak Bekisting ltr -
17 Besi Ø 8 kg Rp 43,000
Alat
4 Palu Bh Rp 2,000.00
5 Ember Bh Rp 12,000.00
9 Selang m Rp 13,000.00
11 Garpu Bh Rp 1,500.00

BULAN :


(Rp) (Rp) (Rp)
1 Kaso 5/7 m3 Rp 1,900,000

2 Papan 3/20 cm m3 Rp 1,800,000
3 Paku 5 - 7 cm kg Rp 17,000
9 Split 1/2 m3 Rp 250,000
15 Pipa 8" btg Rp 295,000
16 Minyak Bekisting ltr Rp 11,000
17 Besi Ø 8 kg Rp 40,000
Alat
4 Palu Bh Rp 1,000.00
5 Ember Bh Rp 10,000.00
9 Selang m Rp 5,000.00
11 Garpu Bh Rp 1,000.00

BULAN :


(Rp) (Rp) (Rp)
1 Kaso 5/7 m3
2 Papan 3/20 cm m3
3 Paku 5 - 7 cm kg
4 Pasir Urug m3
5 Pasir Beton m3
6 Pasir Pasang m3
7 Tanah Urug m3
8 Semen portland (50 kg) zak
9 Split 1/2 m3
10 Bata Merah bh
11 Batu Belah m3
12 Batu Koral/sikat kg
13 Gravel Ø20 Cm bh
14 Buis Beton 20 cm bh
15 Pipa 8" btg
16 Minyak Bekisting ltr
17 Besi Ø 8 kg
18 Kawat Bendrat kg
Alat
1 Meteran Bh
2 Linggis Bh
3 gegep Bh
4 Palu Bh
5 Ember Bh
6 Cangkul Bh
7 Sekop Bh
8 Sendok Tembok Bh
9 Selang m
10 Benang roll
11 Garpu Bh
12 Gergaji Bh

RAB - 1
PROGRAM KOTAKU ( Kota Tanpa Kumuh )
HASIL KESEPAKATAN HARGA SATUAN UPAH/BAHAN/ALAT
KABUPATEN/KOTA : Kab. Bandung Jenis Kegiatan :

KECAMATAN : Dayeuhkolot Volume …………………
:
……..
DESA/KELURAHAN : Cangkuang Wetan Lokasi :…………………
KSM/Panitia ……..
…………………
: ………………… Tanggal dilaksanakan survey :
……..
REKOMENDASI HARGA
HARGA SATUAN HASIL SURVEY*) TERENDAH YANG DIPILIH UNTUK
HARGA BULAN INI
SATUAN
No. Uraian Satuan SESUAI Kelp.Masy. - 1 Kelp.Masy.-2 Kelp.Masy.-3
STANDAR Nama: ……….. Nama: ……….. Nama: ……….. HARGA
KABUPATEN KETERANGAN
Almt : ………. Almt : ………. Almt : ………. SATUAN*)
Telp : - Telp : - Telp : -

I. TENAGA KERJA :
1 Pekerja HOK 112,000 90,000 95,000 95,000 90,000 Warga Setempat
2 Tukang HOK 135,000 110,000 115,000 115,000 110,000 Warga Setempat
3 Kepala Tukang HOK 155,800 125,000 130,000 135,000 125,000 Warga Setempat
4 Mandor HOK 155,800 135,000 140,000 140,000 135,000 Warga Setempat
REKOMENDASI HARGA
HARGA SATUAN HASIL SURVEY*) TERENDAH YANG DIPILIH UNTUK
BULAN INI
HARGA Toko/Pemasok Toko/Pemasok Toko/Pemasok
SATUAN ……………. ……………. …………….
No. Uraian Satuan SESUAI
STANDAR Nama: …………
Nama: ………… Nama: ………… HARGA Nama
KABUPATEN Almt : …………. Almt : …………. Almt : …………. SATUAN*) Toko/Pemasok
Telp : Telp : Telp :

____________ ____________ ____________
II. BAHAN/MATERIAL :
1 Kaso 5/7 m3 Rp 1,900,000 Rp 1,800,000 Rp 1,800,000 Rp 1,800,000
2 Papan 3/20 cm m3 Rp 1,800,000 Rp 1,800,000 Rp 1,750,000 Rp 1,750,000
3 Paku 5 - 7 cm kg Rp 20,000 Rp 17,000 Rp 18,000 Rp 16,000 Rp 16,000
4 Pasir Urug m3 Rp 186,230 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 190,000 Rp 190,000
5 Pasir Beton m3 Rp 230,890 Rp 230,000 Rp 225,000 Rp 220,000 Rp 220,000
6 Pasir Pasang m3 Rp 194,700 Rp 200,000 Rp 210,000 Rp 200,000 Rp 200,000
7 Tanah Urug m3 Rp 85,000 Rp 85,000 Rp 80,000 Rp 80,000
8 Semen portland (50 kg) zak Rp 77,000 Rp 56,000 Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 55,000
9 Split 1/2 m3 Rp 275,000 Rp 250,000 Rp 265,000 Rp 250,000 Rp 250,000
10 Bata Merah bh Rp 900 Rp 900 Rp 900 Rp 900
11 Batu Belah m3 Rp 210,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 200,000
12 Batu Koral/sikat kg Rp 6,000 Rp 5,500 Rp 5,000 Rp 5,000
14 Gravel Ø20 Cm bh Rp 30,000 Rp 27,500 Rp 27,000 Rp 27,000
15 Buis Beton 20 cm bh Rp 57,000 Rp 59,000 Rp 55,000 Rp 55,000
16 Pipa 8" btg Rp 295,000 Rp 300,000 Rp 280,000 Rp 280,000
17 Minyak Bekisting ltr Rp 11,000 - Rp 10,000 Rp 10,000
18 Besi Ø 8 kg Rp 40,000 Rp 43,000 Rp 40,000 Rp 40,000
19 Kawat Bendrat kg Rp 20,000 Rp 21,000 Rp 20,000 Rp 20,000
III. ALAT :
1 Meteran Bh Rp 30,000.00 Rp 30,000.00 Rp 25,000.00 Rp 25,000.00
2 Linggis sewa/hr Bh Rp 1,500.00 Rp 2,000.00 Rp 1,500.00 Rp 1,500.00
3 gegep sewa/hr Bh Rp 1,500.00 Rp 2,000.00 Rp 1,500.00 Rp 1,500.00
4 Palu sewa/hr Bh Rp 1,000.00 Rp 2,000.00 Rp 1,000.00 Rp 1,000.00
5 Ember Bh Rp 10,000.00 Rp 12,000.00 Rp 7,000.00 Rp 7,000.00
6 Cangkul sewa/hr Bh Rp 2,000.00 Rp 2,000.00 Rp 2,000.00 Rp 2,000.00
7 Sekop sewa/hr Bh Rp 1,500.00 Rp 1,500.00 Rp 1,500.00 Rp 1,500.00
8 Sendok Tembok sewa/hr Bh Rp 1,500.00 Rp 2,000.00 Rp 1,500.00 Rp 1,500.00
9 Selang m Rp 5,000.00 Rp 13,000.00 Rp 4,000.00 Rp 4,000.00
10 Benang roll Rp 17,000.00 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00 Rp 15,000.00
11 Garpu sewa/hr Bh Rp 1,000.00 Rp 1,500.00 Rp 1,000.00 Rp 1,000.00
12 Gergaji sewa/hr Bh Rp 1,500.00 Rp 1,500.00 Rp 1,500.00 Rp 1,500.00
*) Harga Satuan sampai dilokasi Kegiatan (sudah termasuk biaya Transport)
……………………, …............. 2018

DAFTAR HADIR
KEGIATAN : ………………………..
TANGGAL : ……………………...
NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDATANGAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
LOKASI PELAKSANAAN
LOKASI
PELAKSANAAN
TAHUN ANGGARAN
2018
NO. PROPOSAL : 0001/32041602/TAHAP I/BDI-PLPBK/2018

NAMA BKM : CANGKUANG WETAN MANDIRI
DESA/KELURAHAN : CANGKUANG WETAN
NAMA KSM : CITEPUS ASRI I

ALAMAT KSM : KP. BOJONG CITEPUS
DAFTAR USULAN KEBUTUHAN PRASARANA
BIAYA
No JENIS KEGIATAN LOKASI VOLUME
BDI SWADAYA
RT 02, 05
1 Jalan Beton RW 09
182 Rp 50,000,000 Rp 6,314,000
RT 02, 05
2 Rp 39,000,000 Rp 10,568,000
Drainase RW 09 264
3 TOTAL Rp 89,000,000 Rp 16,882,000
JUMLAH Rp 105,882,000
CAKUPAN
CAKUPAN ISI
ISI ::
F-1 USULAN
USULAN KEGIATAN
KEGIATAN F-5 UJI
UJI IDENTIFIKASI
IDENTIFIKASI DAMPAK
DAMPAK
F-2 PERNYATAAN
PERNYATAAN KONTRIBUSI
KONTRIBUSILAHAN
LAHAN RAB2 DAFTAR
DAFTAR KUANTITAS
KUANTITAS PEKERJAAN
PEKERJAAN
TK-1 DAFTAR
DAFTAR CALON
CALON TENAGA
TENAGA KERJA
KERJA RAB4 RENCANA
RENCANAANGGARAN
ANGGARAN BIAYA
BIAYA(RAB)
(RAB)
KESEPAKATAN F-6 JADWAL

JADWALPELAKSANAAN
PELAKSANAAN
F-3 KESEPAKATAN SWADAYA
SWADAYA
F-7 DAFTAR
DAFTAR RENCANA
RENCANAPENGADAAN
PENGADAAN
RAB1 KESEPAKATAN
KESEPAKATAN HARGA
HARGA
F-8 TIM
TIM PELAKSANA
PELAKSANA
F-Gbr GAMBAR
GAMBAR
F-Pht PHOTO
PHOTO
F-4 LIST
LISTNEGATIF
NEGATIF
LEMBAR VERIFIKASI USULAN KEGIATAN INFRASTRUKTUR SKALA KOMUNITAS
Desa : Cangkuang Wetan
NAMA KSM PELAKSANA : Citepus Asri I
NAMA KEGIATAN : Jalan & Drainase
VOLUME : 182 & 264
USULAN BIAYA : Rp. 89.000.000
LOKASI (Jl/RT/RW) : RT 02, 05 RW 09
NAMA KAWASAN KUMUH TERLAYANI : Kp. Bojong Citepus

OUTCOME (Parameter Kumuh yang ditangani) : sebutkan nama parameter: ………………………………...………………………………..
Apakah lokasi usulan infrastruktur berada pada kawasan kumuh prioritas penanganan pemda tahun 2018?
1 a. Ya b. Tidak
Catatan:……….…...………………………………………………………………………………………………………………………………………
2 Apakah usulan infrastruktur berada di area kawasan kumuh terdelineasi ? a. Ya b. Tidak

Catatan: (bila diluar kaw terdelineasi……………………………………………………………………………………………………
3 Apakah usulan infrastruktur tsb merupakan sistem jaringan tersier/bukan sistem jaringan? a. Ya b. Tidak
Catatan (sebutkan, merupakan sistem jaringan apa usulan infrastruktur tersebut):…….………………………
4 Apakah Usulan kegiatan dapat dikerjakan oleh tenaga kerja masyarakat (sederhana) ? a. Ya b. Tidak
Catatan: sebutkan nama SKPD teknis terkait…………………………………………………………………………………………
5 Apakah kepemilikan lahan pada lokasi Kaw Kumuh dan lokasi Kegiatan sudah jelas? a. Ya b. Tidak
Catatan: sebutkan nama pemilik lahan: Supiano
6 Apakah peruntukan lahan lokasi kumuh terdelineasi sesuai peruntukan RTRW? a. Ya b. Tidak
Catatan: sebutkan peruntukan lokasi Kaw. Kumuh terdelineasi:……...……....….…...………………………………..…
Berapa % permasalahan kekumuhan (sesuai baseline/profil kumuh) terkait usulan kegiatan infrastruktur ini?
7 ……....%
Catatan: sebutkan nama parameter kekumuhan terkait kegiatan ini…………….………………………………………
Apakah Usulan kegiatan telah dikoordinasikan/disetujui oleh Pokja/SKPD teknis terkait ditingkat Kab/Kota?
8 a. Ya b. Tidak
DRAI Catatan: sebutkan nama SKPD teknis terkait……………………………………………………………………………………………
9 Apakah Usulan kegiatan membutuhkan pembebasan lahan? a. Ya b. Tidak

Catatan: sebutkan metode penyediaan lahannya.…………………………………………………………………………………
10 Apakah usulan kegiatan masuk kategori memerlukan studi UKL/UPL? a. Ya b. Tidak

Catatan: (sebutkan batasan wajib UKL/UPL untuk usulan kegiatan ini):………………………………………………..
Apakah usulan kegiatan berada/melalui Kawasan lindung/Cagar budaya/Masyarakat Hukum Adat (MHA) setempat?
11 a. Ya b. Tidak
Catatan: (bila ada, sebutkan nama kawasan atau MHA tersebut……...……………………………………………………
Apakah untuk implementasi fisiknya usulan kegiatan tersebut memerlukan perijinan (seperti IMB,dll)?
12 a. Ya b. Tidak
Catatan: (bila ada, sebutkan bentuk surat ijin tersebut………...………………………………………………………………
13 Apakah usulan Kegiatan dapat berfungsi optimal ? a. Ya b. Tidak

Catatan: (bila ada, sebutkan komponen/bangunan lainnya yang diperlukan untuk berfungsinya bangunan tsb)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
REKOMENDASI:
Kelayakan Jenis Usulan Kegiatan: a. LAYAK b. TIDAK LAYAK
Justifikasi:
Yang Memverifikasi
Nur Aliyatin
Askot Infrastruktur
Berikan Justifikasi atas jawaban poin 2 (diluar lokasi delineasi), 7 (permasalahan <25%), 9 (kesiapan pembebasan lahan bila ada), 10 (kesiapan Kajian UKL/UPL bila
ada), 11 (kesiapan Rencana Penanganan MHA bila ada), 12 (Kesiapan perijinan bila ada).
PETA/DENAH LOKASI KEGIATAN
PROGRAM KOTAKU (KOTA TANPA KUMUH) F- 4
PROGRAM KOTAKU (KOTA TANPA KUMUH)
F-Gambar
Form - RAB

PERHITUNGAN VOLUME/KUANTITAS PEKERJAAN
Propinsi : Jawa Barat KSM/Panitia : Citepus Asri I

Kabupaten : Bandung Jenis Kegiatan : Rabat Beton
Kecamatan : Dayeuhkolot Volume : 182 m
Desa : Cangkuan Wetan Lokasi : RT 02, 05_RW 09
Sketsa & Perhitungan Volume Pekerjaan

No. Uraian Pekerjaan Satuan Panjang Lebar Tinggi Volume /
SKETSA Kuantitas
(m) (m) (m)
I PEKERJAAN PERSIAPAN
Pek. Papan Nama Proyek unit 1.00 1.00 1.00
1 Pek. Pembersihan Lahan m2 181.60

82.00 2.60 50% 106.60
100.00 1.50 50% 75.00
2 Pekerjaan Bouwplank m1 36.40

82.00 5 x pakai 16.40
100.00 5 x pakai 20.00
II PEKERJAAN PONDASI
4 Pekerjaan Pasir Urug m3 18.16
82.00 2.60 0.05 10.66
100.00 1.50 0.05 7.50
III PEKERJAAN BEKISTING

5 Pasangan Papan Bekisting m2 12.13
82.00 0.20 3 x pakai 5.47
100.00 0.20 3 x pakai 6.67
RENG 2/3 ATAU BAMBU
KASO-KASO 5/7
PAPAN BEKISTING 2/10
V PEKERJAAN RABAT BETON Urugan Pasir

Batu belah / Basecost 36.32
6 Pekerjaan Beton 1:2:3 m3 82.00 2.60 0.10 21.32
100.00 1.50 0.10 15.00
RABAT BETON
TALI AIR
99.00
7 Finishing Batu Sikat m2 82.00 2.60 20.5 61.50
100.00 1.50 25.0 37.50
DIPERIKSA OLEH : ...................., ...................................2018
FASKEL UPL DIBUAT OLEH :

KETUA KSM/PANITIA
(…………………...…………). (………………..…………….) (……………………………….)

KETUA KSM/PANITIA
(…………………...…………). (………………..…………….) (……………………………….)

PROGRAM KOTA TANPA KUMUH (KOTAKU) Form - RAB 6
PERHITUNGAN KEBUTUHAN DAN BIAYA
TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRASI
(per Item Pekerjaan)
Propinsi : Jawa Barat KSPM/Panitia : Citepus Asri I

No Koef. Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
A PEKERJAAN JALAN BETON

1 Pekerjaan Pembersihan dan Perataan = 181.60 m2
0.100 P e k e r j a 18.16 HOK 90,000 1,634,400
0.050 Mandor 9.08 HOK 135,000 -
Sub Total 1,634,400
2 Pemasangan Bouwplank = 36.40 m1
0.013 Kaso 5/7 cm 0.47 m3 1,800,000 851,760
0.007 Papan 3/20 cm 0.25 Kg 1,750,000 445,900
0.020 Paku 5 - 7 cm 0.73 m3 16,000 11,648
0.100 Pekerja 3.64 HOK 90,000 327,600
0.010 Tukang 0.36 HOK 110,000 40,040
0.010 Kepala Tukang 0.36 HOK 125,000 -
0.010 Mandor 0.36 HOK 135,000 -
Sub Total 1,676,948
3 Pekerjaan Urugan Pasir = 18.16 m3
1.200 Pasir Urug 21.79 m3 190,000 4,140,480
0.300 P e k e r j a 5.45 HOK 90,000 490,320
0.010 Mandor 0.18 HOK 135,000 -
Sub Total 4,630,800
4 Pekerjaan Papan Bekisting = 12.13 m2
0.003 Kaso 5/7 cm 0.04 m3 1,800,000 65,520
0.014 Papan 3/20 cm 0.17 m3 1,750,000 297,267
0.300 Paku 5 - 7 cm 3.64 kg 16,000 58,240
0.200 Minyak Bekisting 2.43 liter 10,000 24,267
0.300 Pekerja 3.64 HOK 90,000 327,600
0.150 Tukang 1.82 HOK 110,000 200,200
0.005 Mandor 0.06 HOK 135,000 -
Sub Total 973,093
5 Rabat Beton 1:2:3 = 36.32 m3
6.720 Semen portland (50 kg) 244.07 zak 55,000 13,423,872
0.542 Pasir beton 19.69 m3 220,000 4,330,797
0.810 Split 1/2 29.42 m3 250,000 7,354,800
1.650 Pekerja 59.93 HOK 90,000 5,393,520
0.250 Tukang 9.08 HOK 110,000 998,800
0.080 Mandor 2.91 HOK 135,000 -
Sub Total 31,501,789
6 Pekerjaan Batu Sikat = 99.00 m2
13.000 Batu Koral/Sikat 1,287.0 kg 5,000 6,435,000
0.200 Semen portland (50 kg) 19.8 m3 55,000 1,089,000
0.035 Pasir pasang 3.47 m3 200,000 693,000
0.200 Pekerja 19.8 HOK 90,000 1,782,000
0.200 Tukang 19.8 HOK 110,000 2,178,000
0.030 Mandor 3.0 HOK 135,000 -
7 Peralatan
1 Meteran 4.00 Bh 25,000 100,000
2 Linggis sewa per 14 hari 4.00 Bh 1,500 84,000
3 gegep sewa per 14 hari 4.00 Bh 1,500 84,000
4 Palu sewa per 14 hari 3.00 Bh 1,000 42,000
5 Ember 5.00 Bh 7,000 35,000
6 Cangkul sewa per 14 hari 4.00 Bh 2,000 112,000
7 Sekop sewa per 14 hari 4.00 Bh 1,500 84,000
8 Sendok Tembok sewa per 14 hari 4.00 Bh 1,500 84,000
9 Selang 10.00 m 4,000 40,000
10 Benang 1.00 Roll 15,000 15,000
11 Garpu sewa per 14 hari 4.00 Bh 1,000 56,000
12 Gergaji sewa per 14 hari 4.00 BH 1,500 84,000
Sub Total 820,000
8 Administrasi
1 Papan Nama Proyek 1.00 Unit 30,000 30,000
2 Prasasti 1.00 Unit 30,000 30,000
3 Administrasi harian/mingguan 1.00 Ls 60,000 60,000
4 Pelaporan KSM (2 Mingguan/akhir) 1.00 Ls 60,000 60,000
5 Foto Copy 1.00 Ls 100,000 100,000
6 Biaya ATK 1.00 Ls 25,000 25,000
7 Photo (0%, 50%, 100%) 2.00 Ls 30,000 60,000
8 Materai 5.00 Bh 7,000 35,000
Sub Total 400,000
9 Konsumsi
1 Konsumsi 1.00 ls 2,500,000 2,500,000
Sub Total 2,500,000
Jumlah Biaya Kontruksi 53,414,030
Jumlah Biaya Administrasi 400,000
Jumlah Biaya Konsumsi 2,500,000
Jumlah Total 56,314,030
Dibulatkan 56,314,000
...................., ................................ 2018

DIPERIKSA OLEH :
KETUA KSM/PANITIA
(_______________) (_______________) (_______________)

Form - RAB 7
RENCANA ANGGARAN BIAYA DARI KONTIBUSI MASYARAKAT & BDI

Total Volume JUMLAH BIAYA (Rp)

HARGA
NO Komponen/Bentuk Kontribusi Swadaya Masyarakat Satuan Dari
TOTAL Dari BDI SATUAN (Rp) Dari Swadaya Dari BDI
Swadaya
1 TENAGA KERJA :
1 Pekerja HOK 110.62 10.62 100 90,000 955,440 9,000,000
2 Tukang HOK 31.06 11.06 20 110,000 1,217,040 2,200,000
3 Kepala Tukang HOK 3.93 3.93 - 125,000 - -
4 Mandor HOK 15.56 15.56 - 135,000 - -
SUB JUMLAH TENAGA (1) 2,172,480 11,200,000
2 BAHAN BANGUNAN :
1 Kaso 5/7 cm m3 0.51 0.01 0.50 1,800,000 17,280 900,000
2 Papan 3/20 cm Kg 0.42 0.00 0.42 1,750,000 8,167 735,000
3 Paku 5 - 7 cm m3 4.37 0.37 4.00 16,000 5,888 64,000
4 Pasir Urug m3 21.79 0.29 21.50 190,000 55,480 4,085,000
6 Minyak Bekisting liter 2.43 0.43 2.00 10,000 4,267 20,000
7 Semen portland zak 263.87 2.16 261.71 55,000 118,872 14,394,000
8 Pasir beton m3 19.69 0.49 19.20 220,000 106,797 4,224,000
9 Split 1/2 m3 29.42 0.42 29.00 250,000 104,800 7,250,000
10 Batu Koral/Sikat kg 1,287.00 - 1,287.00 5,000 - 6,435,000
11 Pasir pasang m3 3.47 - 3.47 200,000 - 693,000
12 -
SUB JUMLAH BAHAN (2) 421,550 38,800,000
3 ALAT :
1 Meteran Bh 4.00 4.00 - 25,000 100,000 -
2 Linggis sewa per 14 hari Bh 4.00 4.00 - 1,500 84,000 -
3 Balincong sewa per 14 hari Bh 4.00 4.00 - 1,500 84,000 -
4 Palu sewa per 14 hari Bh 3.00 3.00 - 1,000 42,000 -
5 Ember Bh 5.00 5.00 - 7,000 35,000 -
6 Cangkul sewa per 14 hari Bh 4.00 4.00 - 2,000 112,000 -
7 Sekop sewa per 14 hari Bh 4.00 4.00 - 1,500 84,000 -
8 Sendok Tembok sewa per 14 hari Bh 4.00 4.00 - 1,500 84,000 -
9 Selang Bh 10.00 10.00 - 4,000 40,000 -
10 Benang Bh 1.00 1.00 - 15,000 15,000 -
11 Garpu sewa per 14 hari Bh 4.00 4.00 - 1,000 56,000 -
12 Gergaji sewa per 14 hari Bh 4.00 4.00 - 1,500 84,000 -
-
SUB JUMLAH ALAT (3) 820,000 -
4 ADMINISTRASI :
1 Papan Nama Proyek Unit 1.00 1.00 - 30,000 30,000.00 -
2 Prasasti Unit 1.00 1.00 - 30,000 30,000.00 -
3 Administrasi harian/mingguan Ls 1.00 1.00 - 60,000 60,000.00 -
4 Pelaporan KSM (2 Mingguan/akhir) Ls 1.00 1.00 - 60,000 60,000.00 -
5 Foto Copy Ls 1.00 1.00 - 100,000 100,000.00 -
6 Biaya ATK Ls 1.00 1.00 - 25,000 25,000.00 -
7 Photo (0%, 50%, 100%) Ls 2.00 2.00 - 30,000 60,000.00 -
8 Materai BH 5.00 5.00 - 7,000 35,000.00 -
SUB JUMLAH ADMINISTRASI (4) 400,000 -

5. DANA TUNAI *)
1. Uang Tunai
Sub Total Dana Tunai (5)

6. TANAH/TANAMAN
1 Tanah m2
2 Tanaman Produktif Btg
3 Aset lainnya
Sub Total Lahan (6) -
7 KONSUMSI DAN TRANSPORTASI
1 Konsumsi ls 1.00 1.00 - 2,500,000 2,500,000
Sub Total Konsumsi (7) 2,500,000

JUMLAH BIAYA (Rp.) 6,314,030 50,000,000
Jumlah biaya Upah Swadaya & BDI (Rp.) 13,372,480
Jumlah Total biaya Konstruksi Swadaya & BDI (1+2+3+4) 56,314,030
DIBULATKAN 56,314,000
DIPERIKSA OLEH :
…………., ………………….... 2018
FASKEL UPL DIBUAT OLEH
KSM/PANITIA
( _______________________ ) ( _______________________ ) ( _______________________ )
Form - RAB 8

REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (SWADAYA DAN DANA BDI)

Kegiatan : Rabat Beton Kegiatan :

Volume : 182 m Bobot Volume : Bobot Bobot
JUMLAH TOTAL
Jumlah : Jumlah : Total
NO URAIAN No.RAB : (%) No.RAB : % (%)
Dari Dari Dari Dari Dari Dari
TOTAL TOTAL TOTAL
SWADAYA BDI SWADAYA BDI SWADAYA BDI
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)=(3+4) (6) (7) (8) (9)=(7+8) (10) (11)=(3+7) (12) (13)=(11+12) (14)
A TENAGA KERJA 2,172,480 11,200,000 13,372,480 24.85 2,172,480 11,200,000 13,372,480 15.53
B BAHAN 421,550 38,800,000 39,221,550 72.88 421,550 38,800,000 39,221,550 81.94
C ALAT 820,000 - 820,000 1.52 820,000 - 820,000 2.30
D BIAYA ADMINISTRASI 400,000 - 400,000 0.74 400,000 - 400,000 0.23
JUMLAH (A s/d D) 3,814,030 50,000,000 53,814,030 100.00 3,814,030 50,000,000 53,814,030 100
H DIBULATKAN 3,814,000 50,000,000 53,814,000 3,814,000 50,000,000 53,814,000 -
I KONTRIBUSI SWADAYA MASYARAKAT LAINNYA
1 Tanah -
2 Tanaman Produktif -
3 Konsumsi 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000
J JUMLAH (1 s/d 3) 2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000
K JUMLAH (H & J) 6,314,000 50,000,000 56,314,000 6,314,000 50,000,000 56,314,000
DIPERIKSA OLEH :
...................., ................................ 2018

KETUA KSM/PANITIA
(_______________) (______________) (_______________)

Form - RAB 9
RENCANA JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN SARANA & PRASARANA

Chart Title
Pelaksanaan
Bobot ( Durasi Keterangan
No. Uraian Pekerjaan Satuan Volume (Hari)
%) (Hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Dst
1 Pekerjaan Pembersihan dan Perataan m2 181.60 47.09 5 X X X X X
2 Pemasangan Bouwplank m1 36.40 9.44 4 X X X X
3 Pekerjaan Papan Bekisting m2 12.13 3.15 6 X X X X X X
4 Pekerjaan Urugan Pasir m3 18.16 4.71 6 X X X X X X
5 Rabat Beton 1:2:3 m3 36.32 9.42 8 X X X X X X X X
6 Pekerjaan Batu Sikat m2 99.00 25.67 4 X X X X
7 Pengadaan Alat Ls 1.00 0.26 1 X
8 Administrasi Ls 1.00 0.26 6 X X X X X X

Jumlah Rencana (%) 9.72 11.82 12.30 3.67 4.85 2.49 2.53 2.53 1.96 7.60 7.60 7.60 15.88 9.46
Akumulasi Jumlah Rencana (%) 9.72 21.54 33.85 37.52 42.36 44.85 47.38 49.91 51.87 59.47 67.06 74.66 90.54 100.00
Jumlah Realisasi (%)

Akumulasi Jumlah Realisasi (%)
Jumlah 385.61 100 ~
DIKETAHUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : ...................., ..............................2018

KETUA KSM/PANITIA
( ) ( ) ( )
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
60%
KSM : : Citepus Asri I
LOKASI : : RT 05_RW 09 Volume : Jalan 182 m
Realisasi Penggunaan Dana

NO RINCIAN PENGGUNAAN (Tenaga Kerja/Bahan/Alat/Adm.) Satuan
Volume Harga Satuan (Rp.) Jumlah Biaya (Rp.)
I Tenaga Kerja
1 Tukang HOK 60.00 90,000 5,400,000
2 Pekerja HOK 12.00 110,000 1,320,000
Sub Jumlah (Tenaga Kerja) 6,720,000

II Bahan/Material
1 Kaso 5/7 cm m3 0.50 1,800,000 900,000
2 Papan 3/20 cm Kg 0.42 1,750,000 735,000
3 Paku 5 - 7 cm m3 4.00 16,000 64,000
4 Pasir Urug m3 13.00 190,000 2,470,000
6 Minyak Bekisting liter 2.00 10,000 20,000
7 Semen portland (50 kg) zak 170.00 55,000 9,350,000
8 Pasir beton m3 10.00 220,000 2,200,000
9 Split 1/2 m3 20.00 250,000 5,000,000
10 Batu Koral/Sikat kg 450.00 5,000 2,250,000
11 Pasir pasang m3 2.00 200,000 400,000
Sub Jumlah (Bahan/Material) 23,389,000
III Peralatan
1 Meteran Bh - 25,000 -
2 Linggis Bh - 1,500 -
3 Balincong Bh - 1,500 -
4 Palu Bh - 1,000 -
5 Ember Bh - 7,000 -
6 Cangkul Bh - 2,000 -
7 Sekop Bh - 1,500 -
8 Sendok Tembok Bh - 1,500 -
9 Selang Bh - 4,000 -
10 Benang Bh - 15,000 -
11 Garpu Bh - 1,000 -
12 Gergaji Bh - 1,500 -
Sub Jumlah (Peralatan) -
IV Administrasi
1 Papan Nama Proyek Unit - 30,000 -
2 Prasasti Unit - 30,000 -
3 Administrasi harian/mingguan Ls - 60,000 -
4 Pelaporan KSM (2 Mingguan/akhir) Ls - 60,000 -
5 Foto Copy Ls - 100,000 -
6 Biaya ATK Ls - 25,000 -
7 Photo (0%, 50%, 100%) Ls - 30,000 -
8 Materai BH - 7,000 -
Sub Jumlah (Administrasi) -
V JUMLAH TOTAL (Rp.) 30,109,000
Dana yang diterima per termin (60 %) 30,000,000
JUMLAH TOTAL DANA DITAMBAH SISA DANA TAHAP SEBELUMNYA (Rp.) 30,000,000
SISA DANA (Rp.) (109,000)
Mengetahui Dibuat Oleh

UPL KSM
(………………………….…..…….) (………………………….…..…….)
30%
KSM : Citepus Asri I
LOKASI : RT 05_RW 09 Volume : Jalan 182 m

I Tenaga Kerja
1 Tukang HOK 30.00 90,000 2,700,000
2 Pekerja HOK 6.00 110,000 660,000

II Bahan/Material
1 Kaso 5/7 cm m3 - 1,800,000 -
2 Papan 3/20 cm Kg - 1,750,000 -
3 Paku 5 - 7 cm m3 - 16,000 -
4 Pasir Urug m3 8.50 190,000 1,615,000
6 Minyak Bekisting liter - 10,000 -
8 Pasir beton m3 5.00 220,000 1,100,000
9 Split 1/2 m3 5.00 250,000 1,250,000
10 Batu Koral/Sikat kg 650.00 5,000 3,250,000
11 Pasir pasang m3 1.47 200,000 293,000
III Peralatan
1 Meteran Bh - 25,000 -
4 Palu Bh - 1,000 -
5 Ember Bh - 7,000 -
7 Sekop Bh - 1,500 -
9 Selang Bh - 4,000 -
10 Benang Bh - 15,000 -
11 Garpu Bh - 1,000 -
12 Gergaji Bh - 1,500 -
IV Administrasi
5 Foto Copy Ls - 100,000 -
7 Photo (0%, 50%, 100%) Ls - 30,000 -
SISA DANA (Rp.) 173,000

UPL KSM
(………………………….…..…….) (………………………….…..…….)
10%
LOKASI : RT 05_RW 09 Volume : Jalan 182 m

I Tenaga Kerja
1 Tukang HOK 10.00 90,000 900,000
2 Pekerja HOK 2.00 110,000 220,000

II Bahan/Material
1 Kaso 5/7 cm m3 - 1,800,000 -
2 Papan 3/20 cm Kg - 1,750,000 -
3 Paku 5 - 7 cm m3 - 16,000 -
4 Pasir Urug m3 - 190,000 -
6 Minyak Bekisting liter - 10,000 -
8 Pasir beton m3 4.20 220,000 924,000
9 Split 1/2 m3 4.00 250,000 1,000,000
10 Batu Koral/Sikat kg 187.00 5,000 935,000
11 Pasir pasang m3 - 200,000 -
III Peralatan
1 Meteran Bh - 25,000 -
4 Palu Bh - 1,000 -
5 Ember Bh - 7,000 -
7 Sekop Bh - 1,500 -
9 Selang Bh - 4,000 -
10 Benang Bh - 15,000 -
11 Garpu Bh - 1,000 -
12 Gergaji Bh - 1,500 -
IV Administrasi
1 Papan Nama Proyek Unit - 30000 -
2 Prasasti Unit - 30000 -
3 Administrasi harian/mingguan Ls - 60000 -
4 Pelaporan KSM (2 Mingguan/akhir) Ls - 60000 -
5 Foto Copy Ls - 100000 -
6 Biaya ATK Ls - 25000 -
7 Photo (0%, 50%, 100%) Ls - 30000 -
8 Materai BH - 7000 -
SISA DANA (Rp.) -

UPL KSM
(………………………….…..…….) (………………………….…..…….)
Form - RAB 5
KOTA TANPA KUMUH (KOTAKU)

PERHITUNGAN VOLUME/KUANTITAS PEKERJAAN

Kabupaten : Bandung Jenis Kegiatan : Drainase Gravel Ø 20 Cm
Desa : Cangkuang Wetan Lokasi : RT 05_RW 09
Sketsa & Perhitungan Volume Pekerjaan

No. Uraian Pekerjaan Satuan Panjang Lebar Tinggi
SKETSA
(m) (m) (m)
I PEKERJAAN PERSIAPAN
Pek. Papan Nama Proyek unit 0.80 0.60 -
1 Pek. Pembersihan Lahan m2 164.00 0.41

164.00 0.41
2 Pas. Bouwplank m1
164.00 10 x pakai
100.00 10 x pakai
II PEKERJAAN KONSTRUKSI
3 Pekerjaan Galian Tanah m3
164.00 0.41 0.20
100.00 0.35 0.35
4 Pas. Gravel Ø20 Cm Bh 164.00
6 Pek. Lantai Kerja

100.00 0.05
7 Pas. Buis Beton Ø20 Cm

100.00
5 Pek. Pasangan Bata merah 1:3 m2
164.00 0.30 2 sisi
100.00 0.30
30
200
7. Bak Kontrol 8 25 8
- Pek. Bekisting tutup Beton 1.70 0.10
Jumlah : 5 Buah
- Pek. Cor Beton 1:2:3 0.50 0.35 0.10
Jumlah : 5 Buah
Pek Pembesian
- Besi Polos Ø 8 1.75 0.40 konversi - Kg
- Besi Polos Ø 8 1.75 0.40 konversi - Kg
Total
5 Buah
8 Pek. Pasangan Plesteran + Acian 1:3 m2

164.00 0.30 x 2
30
200 8 25 8
DIPERIKSA OLEH : ......................., ......................... 2018

KETUA KSM/PANITIA
(…………………...…………). (………………..…………….) (……………………………….)

Form - RAB 5
Volume
/Kuantitas
1 Unit
67.24
67.24
26.40
16.40
10.00
25.70
13.45
12.25
164.00
5.00
100.00
128.40
98.40
30.00
0.17
0.85
0.02
0.09
0.70
0.70
1.40
7.00
98.40
............., ......................... 2018
DIBUAT OLEH :
KETUA KSM/PANITIA
(……………………………….)
Form - RAB 6

PERHITUNGAN KEBUTUHAN DAN BIAYA
TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRASI
(per Item Pekerjaan)

No Koefisien Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
A DRAINASE GRAVEL Ø 20 CM
1 Pekerjaan Pembersihan Lahan = 67.24 m2
0.100 P e k e r j a 6.72 HOK 90,000 605,160
0.050 Mandor 3.36 HOK 135,000 -
Sub Total 605,160
2 Pekerjaan Pas. Bouwplank = 26.40 m1
0.013 Kaso 5/7 cm 0.34 m3 1,800,000 617,760
0.007 Papan 3/20 cm 0.18 Kg 1,750,000 323,400
0.020 Paku 5 - 7 cm 0.53 m3 16,000 8,448
0.100 Pekerja 2.64 HOK 90,000 237,600
0.010 Tukang 0.26 HOK 110,000 29,040
0.010 Mandor 0.26 HOK 135,000 -
Sub Total 1,216,248
3 Pekerjaan Galian Tanah Berbatu = 25.70 m3
1.351 P e k e r j a 34.72 HOK 90,000 3,124,620
0.135 Mandor 3.47 HOK 135,000 -
Sub Total 3,124,620
4 Pekerjaan Lantai Kerja = 5.00 m3
4.000 Semen PC (50 Kg) 20.00 Zak 55,000 1,100,000
0.522 Pasir beton 2.61 m3 220,000 574,200
0.862 Split 1/2 4.31 m3 250,000 1,077,500
1.320 Pekerja 6.60 HOK 90,000 594,000
0.220 Tukang 1.10 HOK 110,000 121,000
0.132 Mandor 0.66 HOK 135,000 -
Sub Total 3,466,700
5 Pas. Gravel Ø20 Cm = 164.00 m1
1.000 Gravel Ø20 Cm 164.00 Btg 27,000 4,428,000
0.018 Pasir Urug 2.98 m3 190,000 567,112
0.200 Pekerja 32.80 HOK 90,000 2,952,000
0.165 Tukang 27.06 HOK 110,000 2,976,600
0.010 Mandor 1.64 HOK 135,000 -
6 Pekerjaan Buis Beton dia. 20 cm = 100 m1
1.000 Buis Beton Ø20 Cm 100.00 Btg 55,000 5,500,000
0.018 Pasir Urug 1.82 m3 190,000 345,800
0.200 Pekerja 20.00 HOK 90,000 1,800,000
0.165 Tukang 16.50 HOK 110,000 1,815,000
0.010 Mandor 1.00 HOK 135,000 -
Sub Total 9,460,800
7 Pasangan Bata Merah 1/2Bt (1 pc : 4 Ps) = 128.40 m2
70.000 Bata Merah 8,988 Bh 900 8,089,200
0.230 Semen PC (50 Kg) 29.53 Zak 55,000 1,624,260
0.040 Pasir Pasang 5.14 m3 200,000 1,027,200
0.320 Pekerja 41.09 HOK 90,000 3,697,920
0.100 Tukang 12.84 HOK 110,000 1,412,400
0.015 Mandor 1.93 HOK 135,000 -
8 Pekerjaan Papan Bekisting = 0.85 m2
0.003 Kaso 5/7 cm 0.00 m3 1,800,000 4,590
0.014 Papan 3/20 cm 0.01 m3 1,750,000 20,825
0.300 Paku 5 - 7 cm 0.26 kg 16,000 4,080
0.200 Minyak Bekisting 0.17 liter 10,000 1,700
0.300 Pekerja 0.26 HOK 90,000 22,950
0.150 Tukang 0.13 HOK 110,000 14,025
0.005 Mandor 0.00 HOK 135,000 -
Sub Total 68,170
9 Rabat Beton 1:2:3 = 0.09 m3
6.720 Semen portland (50 kg) 0.59 zak 55,000 32,340
0.542 Pasir beton 0.05 m3 220,000 10,434
0.810 Split 1/2 0.07 m3 250,000 17,719
1.650 Pekerja 0.14 HOK 90,000 12,994
0.250 Tukang 0.02 HOK 110,000 2,406
0.080 Mandor 0.01 HOK 135,000 -
Sub Total 75,892
10 1 Kg Pembesian Besi polos = 7.00 kg
1.0500 Besi dia 8 mm 7.35 Kg 40,000 294,000
0.0150 Kawat beton 0.11 Kg 20,000 2,100
0.0070 P e k e r j a 0.05 HOK 90,000 4,410
0.0070 Tukang 0.05 HOK 110,000 5,390
0.0003 Mandor 0.00 HOK 135,000 -
Sub Total 305,900
11 Pek. Pasangan Plesteran + Acian 1:3 = 98.40 m2
0.130 Semen portland type I (50 kg) 12.75 zak 55,000 701,395
0.019 Pasir pasang 1.87 m3 200,000 373,920
0.200 P e k e r j a 19.68 HOK 90,000 1,771,200
0.150 Tukang 14.76 HOK 110,000 1,623,600
0.010 Mandor 0.98 HOK 135,000 -
Sub Total 4,470,115
12 Administrasi
1 Papan Nama Proyek Ls 25,000 -
2 Prasasti Ls 25,000 -
3 Administrasi harian/mingguan Ls 60,000 -
4 Pelaporan KSM (2 Mingguan/akhir) Ls 60,000 -
5 Foto Copy Ls 100,000 -
6 Biaya ATK Ls 15,000 -
7 Photo (0%, 50%, 100%) Ls 15,000 -
8 Materai Bh 7,000 -
Sub Total -
13 Konsumsi
1 Konsumsi 1.00 ls 2,500,000 -
Sub Total -
Jumlah Biaya Kontruksi 49,568,297
Jumlah Biaya Administrasi -
Jumlah Biaya Konsumsi -
Jumlah Total 49,568,297
Dibulatkan 49,568,000
...................., .................. 2018

DIPERIKSA OLEH :
KETUA KSM/PANITIA
(_______________) (_______________) (_______________)

Form - RAB 7
RENCANA ANGGARAN BIAYA DARI KONTIBUSI MASYARAKAT & BDI

Total Volume JUMLAH BIAYA (Rp)

HARGA
NO Komponen/Bentuk Kontribusi Swadaya Masyarakat Satuan
TOTAL Dari Swadaya Dari BDI SATUAN (Rp) Dari Swadaya Dari BDI
1 TENAGA KERJA :
1 Pekerja HOK 164.70 74.70 90 90,000 6,722,854 8,100,000
2. Tukang HOK 72.72 32.72 40 110,000 3,599,461 4,400,000
3. Kepala Tukang HOK 7.11 7.11 - 125,000 - -
4 Mandor HOK 13.32 13.32 - 135,000 - -
SUB JUMLAH TENAGA (1) 10,322,315 12,500,000
2 BAHAN BANGUNAN :
1 Kaso 5/7 cm m3 0.35 0.01 0.34 1,800,000 10,350 612,000
2 Papan 3/20 cm m3 0.20 0.01 0.19 1,750,000 11,725 332,500
3 Paku 5 - 7 cm kg 0.78 0.78 - 16,000 12,528 -
4 Semen PC (50 Kg) zak 62.87 0.87 62.00 55,000 47,995 3,410,000
5 Pasir beton m3 2.66 0.16 2.50 220,000 34,634 550,000
6 Split 1/2 m3 4.38 0.01 4.37 250,000 2,719 1,092,500
7 Gravel Ø20 Cm bh 164.00 - 164.00 27,000 - 4,428,000
8 Pasir Urug m3 4.80 0.20 4.60 190,000 38,912 874,000
9 Buis Beton Ø20 Cm bh 100.00 - 100.00 55,000 - 5,500,000
10 Bata Merah bh 8,988.00 48.00 8,940.00 900 43,200 8,046,000
11 Pasir Pasang m3 7.01 0.20 6.81 200,000 40,120 1,361,000
12 Minyak Bekisting ltr 0.17 0.17 - 10,000 1,700 -
13 Besi dia 8 mm kg 7.35 - 7.35 40,000 - 294,000
14 Kawat beton kg 0.11 0.11 - 20,000 2,100 -
SUB JUMLAH BAHAN (2) 245,982 26,500,000
3 ALAT :
1 Meteran Bh - - - 30,000 -
2 Linggis Bh - - - 1,000 -
3 Gergaji Kayu Bh - - - 1,000 -
4 Palu Bh - - - 500 -
5 Gegep bh - - - 1,000 -
6 Ember Bh - - - 10,000 -
7 Cangkul Bh - - - 1,000 -
8 Sekop Bh - - - 1,000 -
9 Sendok Tembok Bh - - - 15,000 -
10 Benang roll - - - 10,000 -
11 Selang Roll - - - 120,000 -
SUB JUMLAH ALAT (3) -
4 ADMINISTRASI :
1 Papan Nama Proyek Unit - - - 25,000 - -
2 Prasasti Unit - - - 25,000 - -
3 Administrasi harian/mingguan Ls - - - 60,000 - -
4 Pelaporan KSM (2 Mingguan/akhir) Ls - - - 60,000 - -
5 Foto Copy Ls - - - 100,000 - -
6 Biaya ATK Ls - - - 15,000 - -
7 Photo (0%, 50%, 100%) Ls - - - 15,000 - -
8 Materai Bh - - - 7,000 - -
-
SUB JUMLAH ADMINISTRASI (4) - -
5. DANA TUNAI *)
1. Uang Tunai
Sub Total Dana Tunai (5)

6. TANAH/TANAMAN
1 Tanah m2
2 Tanaman Produktif Btg
3 Aset lainnya
Sub Total Lahan (6)
7 KONSUMSI DAN TRANSPORTASI
1 Konsumsi ls 1.00 1.00 - 2,500,000 -
Sub Total Konsumsi (7) -

JUMLAH BIAYA (Rp.) 10,568,297 39,000,000
Jumlah biaya Upah Swadaya & BDI (Rp.) 22,822,315
Jumlah Total biaya Konstruksi Swadaya & BDI (1+2+3+4) 49,568,297
DIBULATKAN 49,568,000
DIPERIKSA OLEH :
...................., ...................... 2018
FASKEL UPL DIBUAT OLEH
KSM/PANITIA
( _______________________) ( _______________________) ( _______________________)

Form - RAB 8

REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (SWADAYA DAN DANA BDI)

Kegiatan : Drainase Gravel Ø 20 Cm Kegiatan :

Volume : 264 m Bobot Volume : Bobot Bobot
JUMLAH TOTAL
Jumlah : Jumlah : Total
NO URAIAN No.RAB : (%) No.RAB : % (%)
Dari Dari Dari Dari Dari Dari
TOTAL TOTAL TOTAL
SWADAYA BDI SWADAYA BDI SWADAYA BDI
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)=(3+4) (6) (7) (8) (9)=(7+8) (10) (11)=(3+7) (12) (13)=(11+12) (14)
A TENAGA KERJA 10,322,315 12,500,000 22,822,315 46.04 10,322,315 12,500,000 22,822,315 15.53
B BAHAN 245,982 26,500,000 26,745,982 53.96 245,982 26,500,000 26,745,982 81.94
C ALAT - - - - - - - 2.30
D BIAYA ADMINISTRASI - - - - - - - 0.23
JUMLAH (A s/d D) 10,568,297 39,000,000 49,568,297 100.00 10,568,297 39,000,000 49,568,297 100
H DIBULATKAN 10,568,000 39,000,000 49,568,000 10,568,000 39,000,000 49,568,000 -
I KONTRIBUSI SWADAYA MASYARAKAT LAINNYA
1 Tanah -
2 Tanaman Produktif -
3 Konsumsi - - - - -
J JUMLAH (1 s/d 3) - - - -
K JUMLAH (H & J) 10,568,000 39,000,000 49,568,000 10,568,000 39,000,000 49,568,000
DIPERIKSA OLEH :
...................., ...................................20
18
KETUA KSM/PANITIA
(_______________) (______________) (_______________)

Form - RAB 9
RENCANA JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN SARANA & PRASARANA

Pelaksanaan
Chart Title
Bobot ( Durasi Ket
No. Uraian Pekerjaan Satuan Volume (Hari)
%) (Hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Dst
1 Pekerjaan Pembersihan dan Perataan m 2

67.24 13.15 4 X X X X
2 Pekerjaan Pas. Bouwplank m1 26.40 5.16 5 X X X X X
3 Pekerjaan Galian Tanah Berbatu m3 25.70 5.03 5 X X X X X
4 Pas. Gravel Ø20 Cm m1 164.00 32.09 8 X X X X X X X X
5 Pasangan Bata Merah 1/2Bt (1 pc : 4 Ps) m2 128.40 25.12 7 X X X X X X X
6 Pek. Pasangan Plesteran + Acian 1:3 m2 98.40 19.25 4 X X X X
7 Administrasi Ls 1.00 0.20 9 X X X X X X X X X

Jumlah Rencana (%) 3.31 5.35 9.36 9.64 9.64 8.60 7.62 12.43 12.43 12.41 4.81 1.05 3.31 0.02
Akumulasi Jumlah Rencana (%) 3.31 8.66 18.02 27.66 37.29 45.90 53.52 65.95 78.39 90.80 95.61 96.67 99.98 100.00
Jumlah Realisasi (%)

Akumulasi Jumlah Realisasi (%)
Jumlah 511.14 100 ~
DIKETAHUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : ...................., ..............................2018

KETUA KSM/PANITIA
( ) ( ) ( )
60%
KSM : : Citepus Asri I
LOKASI : : RT 05_RW 09 Volume : Drainase 264 m

I Tenaga Kerja
1 Tukang HOK 54.00 90,000 4,860,000
2 Pekerja HOK 24.00 110,000 2,640,000

II Bahan/Material
1 Kaso 5/7 cm m3 0.34 1,800,000 612,000
2 Papan 3/20 cm m3 0.19 1,750,000 332,500
3 Paku 5 - 7 cm kg - 16,000 -
4 Semen PC (50 Kg) zak 30.00 55,000 1,650,000
5 Pasir beton m3 2.00 220,000 440,000
6 Split 1/2 m3 2.00 250,000 500,000
7 Gravel Ø20 Cm bh 100.00 27,000 2,700,000
8 Pasir Urug m3 2.00 190,000 380,000
9 Buis Beton Ø20 Cm bh 70.00 55,000 3,850,000
10 Bata Merah bh 5,000.00 900 4,500,000
11 Pasir Pasang m3 4.00 200,000 800,000
12 Minyak Bekisting ltr - 10,000 -
13 Besi dia 8 mm kg 5.00 40,000 200,000
14 Kawat beton kg - 20,000 -
III Peralatan
1 Meteran Bh - 25,000 -
4 Palu Bh - 1,000 -
5 Ember Bh - 7,000 -
7 Sekop Bh - 1,500 -
9 Selang Bh - 4,000 -
10 Benang Bh - 15,000 -
11 Garpu Bh - 1,000 -
12 Gergaji Bh - 1,500 -
IV Administrasi
5 Foto Copy Ls - 100,000 -
7 Photo (0%, 50%, 100%) Ls - 30,000 -
SISA DANA (Rp.) (64,500)

UPL KSM
(………………………….…..…….) (………………………….…..…….)
30%
LOKASI : RT 05_RW 09 Volume : Drainase 264 m

I Tenaga Kerja
1 Tukang HOK 27.00 90,000 2,430,000
2 Pekerja HOK 12.00 110,000 1,320,000

II Bahan/Material
1 Kaso 5/7 cm m3 - 1,800,000 -
2 Papan 3/20 cm m3 - 1,750,000 -
3 Paku 5 - 7 cm kg - 16,000 -
4 Semen PC (50 Kg) zak 15.00 55,000 825,000
5 Pasir beton m3 0.50 220,000 110,000
6 Split 1/2 m3 2.37 250,000 592,500
7 Gravel Ø20 Cm bh 30.00 27,000 810,000
8 Pasir Urug m3 2.60 190,000 494,000
9 Buis Beton Ø20 Cm bh 30.00 55,000 1,650,000
10 Bata Merah bh 3,000.00 900 2,700,000
11 Pasir Pasang m3 2.81 200,000 561,000
13 Besi dia 8 mm kg 2.35 40,000 94,000
III Peralatan
1 Meteran Bh - 25,000 -
4 Palu Bh - 1,000 -
5 Ember Bh - 7,000 -
7 Sekop Bh - 1,500 -
9 Selang Bh - 4,000 -
10 Benang Bh - 15,000 -
11 Garpu Bh - 1,000 -
12 Gergaji Bh - 1,500 -
IV Administrasi
5 Foto Copy Ls - 100,000 -
7 Photo (0%, 50%, 100%) Ls - 30,000 -
SISA DANA (Rp.) 49,000

UPL KSM
(………………………….…..…….) (………………………….…..…….)
10%
LOKASI : RT 05_RW 09 Volume : Drainase 264 m

I Tenaga Kerja
1 Tukang HOK 9.00 90,000 810,000
2 Pekerja HOK 4.00 110,000 440,000

II Bahan/Material
1 Kaso 5/7 cm m3 - 1,800,000 -
2 Papan 3/20 cm m3 - 1,750,000 -
3 Paku 5 - 7 cm kg - 16,000 -
4 Semen PC (50 Kg) zak 17.00 55,000 935,000
5 Pasir beton m3 - 220,000 -
6 Split 1/2 m3 - 250,000 -
7 Gravel Ø20 Cm bh 34.00 27,000 918,000
8 Pasir Urug m3 - 190,000 -
9 Buis Beton Ø20 Cm bh - 55,000 -
10 Bata Merah bh 940.00 900 846,000
11 Pasir Pasang m3 - 200,000 -
13 Besi dia 8 mm kg - 40,000 -
III Peralatan
1 Meteran Bh - 25,000 -
4 Palu Bh - 1,000 -
5 Ember Bh - 7,000 -
7 Sekop Bh - 1,500 -
9 Selang Bh - 4,000 -
10 Benang Bh - 15,000 -
11 Garpu Bh - 1,000 -
12 Gergaji Bh - 1,500 -
IV Administrasi
1 Papan Nama Proyek Unit - 30000 -
2 Prasasti Unit - 30000 -
3 Administrasi harian/mingguan Ls - 60000 -
4 Pelaporan KSM (2 Mingguan/akhir) Ls - 60000 -
5 Foto Copy Ls - 100000 -
6 Biaya ATK Ls - 25000 -
7 Photo (0%, 50%, 100%) Ls - 30000 -
8 Materai BH - 7000 -
SISA DANA (Rp.) -

UPL KSM
(………………………….…..…….) (………………………….…..…….)
TK - 1
DAFTAR CALON PEKERJA PROYEK DARI SWADAYA DAN BDI
Provinsi : Jawa Barat Kelurahan/Desa : Cangkuang Wetan

Kota/Kabupaten : Bandung Nama KSM/Panitia : Citepus Asri I
Kecamatan : Dayeuhkolot Nama & Volume Kegiatan :……………………….
SUMBER DANA
No.Urut Nama Umur Alamat Tanda Tangan
SWADAYA DANA BDI
L P M KM K
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Keterangan : : Laki-laki M : Mampu

P : Perempuan KM : Kurang Mampu
K : Kerja
Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh :

Faskel, UPL, Ketua KSM/Panitia
(………………………..) (………………………..) (………………………..)
*) Diperbanyak sesuai kebutuhan

Catatan : untuk kesiapan pekerja swadaya dilampirkan juga lembar berita acara kesiapan swadaya dari masyarakat
DAFTAR SWADAYA MASYARAKAT
NAMA KSM/PANITIA : Citepus Asri I
DESA : Cangkuang Wetan
KECAMATAN : Dayeuhkolot
KABUPATEN : Bandung
BENTUK NILAI NOMINAL

NO. NAMA ALAMAT VOLUME SATUAN TANDATANGAN
SWADAYA (Rp.)
1 Tenaga Pekerja 4 HOK

Rp 360,000.00
2 Tenaga Pekerja 4 HOK

Rp 360,000.00
3 Tenaga Pekerja 2.6 HOK

Rp 235,440.00
4 Tenaga Tukang 4 HOK

Rp 440,000.00
5 Tenaga Tukang 3 HOK

Rp 330,000.00
6 Tenaga Tukang 4.1 HOK

Rp 447,040.00
7 Tunai
Rp 209,953.33
8 Tunai
Rp 211,596.80
9 Tunai
Rp 400,000.00
10 Tunai
Rp 200,000.00
11 Tunai
Rp 220,000.00
12 Tunai
Rp 100,000.00
13 Tunai
Rp 300,000.00
14 Tunai
Rp 500,000.00
15 Tunai
Rp 450,000.00
16 Tunai
Rp 550,000.00
17 Tunai
Rp 300,000.00
18 Tunai
Rp 450,000.00
19 Tunai
Rp 250,000.00
20
21
22
23
24
25
26
JUMLAH = Rp 6,314,030
DAFTAR SWADAYA MASYARAKAT
NAMA KSM/PANITIA : Citepus Asri I
DESA : Cangkuang Wetan
KECAMATAN : Dayeuhkolot
KABUPATEN : Bandung
BENTUK NILAI NOMINAL

NO. NAMA ALAMAT VOLUME SATUAN TANDATANGAN
SWADAYA (Rp.)
1 Tenaga Pekerja
10 HOK Rp 900,000.00
2 Tenaga Pekerja
11 HOK Rp 990,000.00
3 Tenaga Pekerja
10 HOK Rp 900,000.00
4 Tenaga Pekerja
12 HOK Rp 1,080,000.00
5 Tenaga Pekerja
10 HOK Rp 900,000.00
6 Tenaga Pekerja
11 HOK Rp 990,000.00
7 Tenaga Pekerja
10.7 HOK Rp 962,853.57
8 Tenaga Tukang
8 HOK Rp 880,000.00
9 Tenaga Tukang
7 HOK Rp 770,000.00
10 Tenaga Tukang
7 HOK Rp 770,000.00
11 Tenaga Tukang
10.7 HOK Rp 1,179,461.25
12 Tunai
Rp 100,000.00
13 Tunai
Rp 145,982.45
14 Tunai
15 Tunai
16 Tunai
17 Tunai
18
19
20
21
22
23
24
25
26
JUMLAH = Rp 10,568,297.27
FORM - 3
BERITA ACARA
HASIL KESEPAKATAN SWADAYA MASYARAKAT
Pada hari ini…………… tanggal ….. bulan ………. tahun 20..…. bertempat di ........……………………
Kelurahan/Desa …………………., telah dilaksanakan Rembug Kesepakatan Swadaya Masyarakat untuk
pelaksanaan kegiatan : ......................................................, oleh KSM : ......................................................
Atas nama warga masyarakat penerima manfaat kegiatan, disepakati bahwa jika usulan kegiatan KSM
tersebut, disetujui oleh Badan Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan
swadaya sebagai berikuti :
Jenis Jenis
Volume Sat. Volume Sat.
Swadaya Swadaya
1 Tenaga Kerja : 3. Peralatan :
a Pekerja 72.9 HOK Meteran Bh
b Tukang 13.2 HOK Linggis Bh
Balincong Bh
Juml. Laki-laki (L) Org Palu Bh
Juml. Perempuan (P) Org Ember Bh
2 Bahan : Cangkul Bh
1 Kaso 5/7 cm m3 Sekop Bh
2 Papan 3/20 cm Kg Sendok Tembok Bh
3 Paku 5 - 7 cm m3 Selang Bh
4 Semen PC (50 Kg) m3 Benang Bh
5 Pasir beton liter Garpu Bh
6 Split 1/2 zak Gergaji Bh
7 Gravel Ø20 Cm m3
8 Pasir Urug m3 4. Administrasi
9 Buis Beton Ø20 Cm m3
10 Bata Merah bh 5. Dana/Uang Tunai Rp.
11 Pasir Pasang m3
12 Minyak Bekisting ltr 6. Tanah/ Tanaman :
13 Besi dia 8 mm kg a. Tanah M2
14 Kawat beton kg b. Tanaman
15 Produktif Btg
16 c. Asset Lainnya
17
7. Konsumsi Rp 2,500,000
a-nama dan bentuk Swadaya terlampir.

n sebenarnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………………………. 200….
Mengetahui, Dibuat,
Lurah/Ka. Desa BKM/UPL, Ketua KSM/Panitia
(……………..………) (……………………) (……………………)

Atas nama warga masyarakat ,
No Nama Alamat Tanda Tangan
1
2
FORM - 3
BERITA ACARA
HASIL KESEPAKATAN SWADAYA MASYARAKAT
Pada hari ini…………… tanggal ….. bulan ………. tahun 20..…. bertempat di ........……………………
Kelurahan/Desa …………………., telah dilaksanakan Rembug Kesepakatan Swadaya Masyarakat untuk
pelaksanaan kegiatan : ......................................................, oleh KSM : ......................................................
Atas nama warga masyarakat penerima manfaat kegiatan, disepakati bahwa jika usulan kegiatan KSM
tersebut, disetujui oleh Badan Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan
swadaya sebagai berikuti :
Jenis Jenis
Volume Sat. Volume Sat.
Swadaya Swadaya
1 Tenaga Kerja : 3. Peralatan :
a Pekerja 74.7 HOK
b Tukang 32.7 HOK
Juml. Laki-laki (L) Org

Juml. Perempuan (P) Org
2 Bahan :
a Kaso 5/7 cm 0.00575 m3 4. Administrasi
b Papan 3/20 cm 0.0067 m3
c Paku 5 - 7 cm 0.783 kg 5. Dana/Uang Tunai Rp.
d Semen PC (50 Kg) 0.87264 zak
e Pasir beton 0.157425 m3 6. Tanah/ Tanaman :
f Split 1/2 0.010875 m3 a. Tanah M2
g Pasir Urug 0.2048 m3 b. Tanaman
h Bata Merah 48 bh Produktif Btg
i Pasir Pasang 0.2006 m3 c. Asset Lainnya
j Minyak Bekisting 0.17 ltr
k Kawat beton 0.105 kg 7. Konsumsi
Nama-nama dan bentuk Swadaya terlampir.

ngan sebenarnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………………………. 200….
Mengetahui, Dibuat,
Lurah/Ka. Desa BKM/UPL, Ketua KSM/Panitia
(……………..………) (……………………) (……………………)

Atas nama warga masyarakat ,
No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan
Ketua RT
1
…..
Ketua RW
2
…..
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENGOPERASIAN & PEMELIHARAAN PRASARANA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………
Jabatan : Ketua KSM ……………………………...
Kel./Desa ................................. Kecamatan ...........................
Kabupaten/Kota …………………………………………
Alamat : Jl ………………………….Dusun………………….../RT……………./RW …………..
Menyatakan Kesanggupan Untuk Mengoprasikan dan Memelihara Sarana &

Prasarana Yang Kami Bangun, yaitu :
No Jenis Sarana & Prasarana Lokasi (Jl/Dusun/RT/RW)
1
2
3
4
5
Struktur Organisasi & Pengurus Pemanfaatan & Pemeliharaan Sarana & Prasarana
tersebut akan kami sampaikan setelah kami ditetapkan sebagai pelaksanaan kegiatan
pembangunan sarana & prasarana tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
……………….. , Tgl…………………………. 2013
Yang Menyatakan ,
Ketua Panitia/KSM ………………
Materai
Rp. 6,000
(Nama J elas)
Mengetahui :
Mengetahui :
Nama Jabatan Tandatangan
BKM
Koordinator/yang mewakili
UPL
Ketua RT/yang mewakili

LAMPIRAN - 6 LEMBAR
VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN KSM LINGKUNGAN
KABUPATEN ……..………………….. KELURAHAN/DESA ….…..…………
KECAMATAN ….….…………………. JENIS KEGIATAN .…..……..……….
PENILAIAN
KELAYA KAN CATATAN
No ASPEK YANG DIVERIFIKASI (PENYEMPURNAAN)
YA TIDAK
A ASPEK ORGANISASI
1 Adakah pengurus, anggota, serta aturan organisasi yang jelas ?
2 Apakah jumlah anggota organisasi KSM dari perempuan, minimal 30% ?
3 Apakah KSM telah Mendaftar pada BKM/LKM dan dinyatakan layak ?
4 Apakah Merupakan Pemanfaat & Pemelihara Sarana & Prasarana?
5 Adakah kontribusi Swadaya masyarakat ?
B ASPEK MANAJEMEN, TEKNIS KEGIATAN
1 Apakah Prasarana yang diusulkan sesuai dokumen PJM-Pronangkis ?
2 Apakah rencana lahan lokasi Bangunan telah dibebaskan (tidak akan ada dampak sosial)?
3 Adakah calon tenaga kerja yang akan terlibat ?
4 Adakah Kesepakatan Harga Hasil Survey (minimal 3 toko setempat) ?
5 Adakah Gambar sederhana Infrastruktur ?
6 Adakah dokumentasi/photo kondisi awal (0%) ?
7 Apakah rencana Bangunan tidak bertentangan dengan Daftar Kegiatan Terlarang ?
8 Apakah rencana Bangunan tidak berpotensi menimbulkan Dampak Negatif (merusak)
Lingkungan?
9 Adakah Daftar Kuantitas Pekerjaan?
10 Adakah Perhitungan RAB (Swadaya & BLM/PNPM) ?
11 Adakah Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ?
12 Adakah Rencana Pengadaan Kegiatan ?
13 Adakah Struktur Organisasi/Susunan Tim Pelaksanaan Kegiatan ?
14 Apakah rencana Bangunan layak secara teknis? (Kesesuaian spesifikasi dengan standar teknis, Kualitas Bahan Utama, Pencapaian Manfaat, dan
Keamanan/kenyamanan Pemakai).
1. Apakah Lokasi Yang Dipilih sesuai dengan Jenis Infrastruktur yang direncanakan ?
2. Apakah Desain/Spesifikasi & kualitas bahan utama yang direncanakan baik/kuat
(sesuai persyaratan stándar teknis bangunan) ?
3. Apakah bangunan utama dan pelengkap dari prasarana sudah direncanakan (minimal
untuk menjamin keamanan bagi pemakai atau agar usia pemakaian prasarana lebih
lama) ?
4. Apakah desain sudah memperhatikan kebiasaan lokal?
5. Apakah KSM Mampu mengerjakan sendiri Prasarana tersebut? (Untuk pekerjaan
pemadatan perkerasan (Kerikil/Sirtu, Telfor, Makadam) agar diupayakan menggunakan
mesin gilas/pemadat);
6. Apakah desain sudah mempertimbangkan pencapaian manfaat dari prasarana (setelah

bangunan selesai dapat langsung bermanfaat), khususnya prasarana seperti Air Bersih,
Drainase, dll;
7. Dan lain2 persyaratan/standar teknis yang dianggap prinsip pada bangunan (lihat
Pedoman Teknis perjenis prasarana);
JUSTIFIKASI KELAYAKAN :
Nama Yang Memverifikasi Tandatangan Rekomendasi Hasil Verifikasi*)
UPL:
(..............................................) (...................................)
Faskel Teknik :
(..............................................) (...................................)
Askot Infrastruktur :
(..............................................) (...................................)
Form Hasil Verifikasi
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN LINGKUNGAN
Pada hari ini ………………tanggal ………………bulan……………tahun ……………………..telah dilaksanakan
verifikasi kelayakan proposal usulan kegiatan Lingkungan sebagaimana yang telah ditetapkan berdasarkan
skala prioritas, Renta PJM pronangkis.
Berdasarkan kesepakatan hasil verifikasi (terlampir) maka dinyatakan bahwa kegiatan berikut :
Uraian Kegiatan Rekomendasi Kelayakan
1. Nama pekerjaan :
2. Lokasi :
3. Volume :
4. Nilai Kegiatan
a. Swadaya : Rp
b. BLM PNPM : Rp
c. APBD/Lainnya : Rp
d. TOTAL (a+b+c) : Rp
5. Nama KSM :
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
……………………, …........ 2013

DIVERIFIKASI OLEH : DIUSULKAN OLEH :
ASKOT FASKEL UPL KETUA KSM
(.......................) (.....................) (......................) (.................)
MENGETAHUI/SAKSI-SAKSI :
NAMA JABATAN TANDATANGAN
BKM
1. KOORDINATOR/YANG 1.
MEWAKILI
2. LURAH/KEPALA DESA 2.
3. KETUA RW 3.
4. KETUA RT 4.
5. TOMAS/YANG MEWAKILI 5.
DAFTAR PENERIMA MANFAAT KEGIATAN INFRASTRUKTUR
ALAMAT NAMA KEPALA RUMAH TOTAL JUMLAH JIWA JUMLAH JUMLAH

NO ID KK JUMLAH KK PEREMPUAN
RT - RW TANGGA JIWA KK MBR JIWA MBR
1 RT002-RW009 3204122510120100 AJID 3 8 4 1 8

2 RT002-RW009 3204120811830017 AHMAD MUHAMAD 1 3 2 1 3
3 RT002-RW009 3204120503760013 USEP 1 3 1 1 3
4 RT002-RW009 3201221104051834 HENDAR 1 5 3 1 5
5 RT002-RW009 3204122301070038 RIKI 1 3 2 1 3
6 RT002-RW009 3204112091159001 INO 2 5 3 1 5
7 RT002-RW009 3204122404051830 SAMBAS 1 4 3 1 4
8 RT002-RW009 3204122609810015 RUKMAN SOPIAN 1 3 1 1 3
9 RT002-RW009 3204122910120006 ASEP CACA BASTIAN 1 5 2 1 5
10 RT002-RW009 3204122901130009 OI RUHIAT 1 4 2 1 4
11 RT002-RW009 3204123012700003 ADE TATANG 1 3 1 1 3
12 RT002-RW009 3204122405110410 DINDIN IMAMUDIN 1 4 1 1 4
13 RT002-RW009 3273042001650009 ENGKUS KUSNADI 1 3 1 1 3
14 RT002-RW009 3204322906820010 OTANG RUHIAT 2 5 3 1 5
15 RT002-RW009 3204121809080013 ADANG GR 2 4 2 1 4
16 RT002-RW009 3204122308160005 MARIYAMAH 1 4 2 1 4
17 RT002-RW009 3204120502560003 PIPIN 2 5 3 1 5
18 RT002-RW009 3204120304070002 YAYAN 1 4 2 1 4
19 RT002-RW009 3204120301850021 AGUS ACIP 1 4 1 1 4
20 RT002-RW009 3204122912860001 UNAY 1 3 1 1 3
21 RT002-RW009 3204121806050022 UJU 1 3 1 1 3
22 RT002-RW009 3204120509800007 NANI 1 2 1 1 2
23 RT002-RW009 3204120308650004 YAYA 1 1 1 1 1
24 RT002-RW009 3204120612060050 DADAN 1 2 1 1 2
25 RT002-RW009 3204122006130013 ADIM 1 2 1 1 2
26 RT002-RW009 3204125310540003 ABIH 1 2 1 1 2
27 RT002-RW009 3204122404050314 IYAT 1 1 0 1 1
28 RT002-RW009 3204121002690016 AKUB 1 1 1 1 1
29 RT002-RW009 3204121212650004 ORI 1 1 0 1 1
30 RT002-RW009 3204252807940012 AWAN 1 2 1 1 2
31 RT002-RW009 3204090308800005 SALIM 1 3 2 1 3
32 RT002-RW009 3204120701640004 AWANG 1 1 1 1 1
33 RT002-RW009 3204122909140001 DODENG 1 3 2 1 3
34 RT002-RW009 3204120102770026 WIWI 1 1 1 1 1
35 RT002-RW009 3204121802820003 ASEP CACA BASTIAN 1 3 1 1 3
36 RT002-RW009 3204121808720001 IWAN 1 3 1 1 3
37 RT002-RW009 3204121212650004 UTI 1 1 1 1 1
38 RT002-RW009 3204252807940012 AGUS ACIL 1 3 1 1 3
39 RT002-RW009 3204090308800005 IYAH 1 2 1 1 2
40 RT002-RW009 3204120701640004 NONO KWUEPIH 1 2 1 1 2
41 RT002-RW009 3204122909140001 ATEP 1 2 1 1 2
42 RT002-RW009 3204120102770026 ILIS 1 1 1 1 1
43 RT002-RW009 3204121802820003 AGUS RUSMANA 1 2 1 1 2
44 RT002-RW009 3204121808720001 TATI 1 1 1 1 1
45 RT002-RW009 3204121212650004 UUN 1 2 2 1 2
46 RT002-RW009 3204122404050303 HERMAN JEHDI 1 5 2 1 5
47 RT005-RW009 3204121504600008 HERI 1 9 3 1 9
48 RT005-RW009 3204122502880007 TAUFIK MAHYAR 1 4 1 1 4
49 RT005-RW009 3204125310540003 RUHIYAT 1 3 2 1 3
50 RT005-RW009 3204120102770026 SAEPUL ROHMAT 1 4 3 1 4
51 RT005-RW009 3204121802820003 ASEP ROHMAN 1 4 3 1 4
52 RT005-RW009 3204121808720001 AHMAD TAJUL ARIPIN 1 3 1 1 3
53 RT005-RW009 3204122404050314 UJANG SUMPENA 1 9 4 1 9
54 RT005-RW009 3204121002690016 UDIN 1 7 4 1 7
55 RT005-RW009 3204252807940012 UJANG 1 3 1 1 3
56 RT005-RW009 3204090308800005 TATANG KUSNADI 1 4 2 1 4
57 RT005-RW009 3204120701640004 TATAN LATIF 1 7 4 1 7
58 RT005-RW009 3204122909140001 TASKIM 1 4 2 1 4
59 RT005-RW009 3204120102770026 SUHADI 1 4 2 1 4
DIPERIKSA OLEH :
...................., ...................................20
FASKEL UPL 18 DIBUAT OLEH :
KETUA KSM/PANITIA
(_______________) (_______________) (_______________)

DAFTAR PENERIMA MANFAAT KEGIATAN INFRASTRUKTUR
ALAMAT NAMA KEPALA RUMAH TOTAL JUMLAH JIWA JUMLAH JUMLAH

NO ID KK JUMLAH KK PEREMPUAN
RT - RW TANGGA JIWA KK MBR JIWA MBR
1 RT004-RW009 3204120203660005 SAEPUDIN 1 3 1 1 3

2 RT004-RW009 3204120203660005 SUNITA 2 7 4 1 7
3 RT004-RW009 3204120603720008 ANAH 2 3 2 1 3
4 RT004-RW009 3204121908730007 ACENG 1 3 2 1 3
5 RT004-RW009 3204124608830005 A.R BUNYAMIN 1 1 0 1 1
6 RT004-RW009 3204124102670010 AKUN IBRAHIM 2 6 3 1 6
7 RT004-RW009 3204121204630003 NANA SUPRIYATNA 3 12 8 1 12
8 RT004-RW009 3204121808500002 AGUS PRIATNA 2 7 4 1 7
9 RT004-RW009 3204120102640003 ATE ISKANDAR 2 8 5 1 8
10 RT004-RW009 3204120409530004 DADI RUSLI 4 13 6 1 13
11 RT004-RW009 3204120408830015 ADE MUHTAR 1 3 2 1 3
12 RT004-RW009 3204121703510002 DIDI 2 7 3 1 7
13 RT004-RW009 3204091610760002 DIAH 2 7 3 1 7
14 RT004-RW009 3204122505430001 AGUS MULYADI 2 5 2 1 5
15 RT004-RW009 3204120704630009 DEDIH 1 3 1 1 3
16 RT004-RW009 3204124102620001 IWAN 1 8 3 1 8
17 RT004-RW009 3204122808650004 NANA RUKMANA 1 4 2 1 4
18 RT004-RW009 3204120208530002 TETENG SUHARA 2 6 4 1 6
19 RT004-RW009 3204121004730004 ASEP PADRIS 1 4 1 1 4
20 RT004-RW009 3204121206700014 AMAS ROSADI 1 5 3 1 5
21 RT004-RW009 3204120704630009 ENDANG SOLIHUDIN 1 4 2 1 4
22 RT004-RW009 3204120704570006 ASEP SURYA 1 3 2 1 3
23 RT004-RW009 3204120603650006 DUDIH 1 4 1 1 4
24 RT004-RW009 3204122906740008 DODO 1 3 2 1 3
25 RT004-RW009 3204121208720002 ONIH 5 9 5 1 9
26 RT004-RW009 3204120705630003 UJANG DANU 4 15 9 1 15
27 RT004-RW009 3204125503700009 M. RIYANTO 1 4 2 1 4
28 RT004-RW009 3204122006630002 ENANG 2 6 4 1 6
29 RT004-RW009 3204121208660003 AHIM 3 8 5 1 8
30 RT004-RW009 3204120703750001 IMAS SUNINGRAT 1 1 1 1 1
31 RT004-RW009 3204120112640001 ENDANG SUKARNA 2 7 3 1 7
32 RT004-RW009 3204120808530002 AGUS SAPARI 3 10 5 1 10
33 RT004-RW009 3204120912110030 EUIS ROSMIATI 2 5 3 1 5
34 RT004-RW009 3204120205700009 WAHYADIN 2 8 4 1 8
35 RT004-RW009 3204120410600001 AEP MAKMUR 3 6 4 1 6
36 RT004-RW009 3204120102630013 HERI SUWARSO 1 5 3 1 5
37 RT004-RW009 3204120106530001 GAGAN RAHMAN 2 7 4 1 7
38 RT004-RW009 3204125006340002 HERU PRASETYO 2 6 2 1 6
39 RT004-RW009 3204120102690019 IIM 1 2 2 1 2
40 RT004-RW009 3204120701640004 ERI RUSMAN 1 4 3 1 4
41 RT004-RW009 3204122909140001 ISAD 2 8 3 1 8
42 RT004-RW009 3204120102770026 EMI 1 5 4 1 5
43 RT004-RW009 3204121802820003 AYI AHMAD 4 16 8 1 16
44 RT004-RW009 3204121808720001 RIKI CAHYADI 1 3 2 1 3
45 RT004-RW009 3204121212650004 UUS 1 3 2 1 3
46 RT004-RW009 3204122404050303 RIDWAN 1 3 2 1 3
47 RT005-RW009 3204121504600008 JEHAN 1 3 2 1 3
48 RT005-RW009 3204122502880007 TAUFIK MAHYAR 1 2 1 1 2
49 RT005-RW009 3204125310540003 RUHIYAT 1 3 2 1 3
50 RT005-RW009 3204120102770026 SAEPUL ROHMAT 1 4 3 1 4
51 RT005-RW009 3204121802820003 ASEP ROHMAN 1 3 2 1 3
52 RT005-RW009 3204121808720001 AHMAD TAJUL ARIPIN 1 2 1 1 2
53 RT005-RW009 3204122404050314 UJANG SUMPENA 1 4 3 1 4
54 RT005-RW009 3204121002690016 UDIN 1 2 1 1 2
55 RT005-RW009 3204252807940012 UJANG 1 3 2 1 3
56 RT005-RW009 3204090308800005 TATANG KUSNADI 1 4 2 1 4
57 RT005-RW009 3204120701640004 TATAN LATIF 1 7 4 1 7
58 RT005-RW009 3204122909140001 TASKIM 1 4 2 1 4
59 RT005-RW009 3204120102770026 SUHADI 1 4 2 1 4
DIPERIKSA OLEH :
...................., ...................................20
FASKEL UPL 18 DIBUAT OLEH :
KETUA KSM/PANITIA
(_______________) (_______________) (_______________)

KSM 1 (Jalan & Drain 82)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anda mungkin juga menyukai

KSM 1 (Jalan & Drain 82)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KSM 1 (Jalan & Drain 82)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK ADMINISTRASI KEUANGAN DAN MEKANISME PENYALURAN DAN PENCAIRAN DANA

DARI BKM KE KSM/Panitia

No JENIS KELENGKAPAN ADA TIDAK ADA

NO. TANGGAL URAIAN VERIFIKASI VERIFIKATOR

Jumlah Pengurus & Anggota

Paket Kegiatan : Lingkungan

Kawasan Kumuh : ………………………………

Semi Gotong Kerjasama

NAMA KSM PELAKSANA : Citepus Asri I

NAMA KEGIATAN : Jalan Dan Drainase

VOLUME : 182 m & 264 m

USULAN BIAYA : Rp. 90.832.124

LOKASI (Jl/RT/RW) : RT 02, 05_RW 09

NAMA KAWASAN KUMUH TERLAYANI : Kp. Bojong Citepus

OUTCOME (Parameter Kumuh yang ditangani) : sebutkan nama parameter: ………………………………...………………………………..

2 Apakah usulan infrastruktur berada di area kawasan kumuh terdelineasi ? a. Ya b. Tidak

9 Apakah Usulan kegiatan membutuhkan pembebasan lahan? a. Ya b. Tidak

10 Apakah usulan kegiatan masuk kategori memerlukan studi UKL/UPL? a. Ya b. Tidak

13 Apakah usulan Kegiatan dapat berfungsi optimal ? a. Ya b. Tidak

…………... , ………………. 2018

1. Nama & Tim KSM

a.n. Pertemuan Warga

3 Tim Monitoring dan Evaluasi Partisipatif

4 Tim Operasi dan Pemeliharaan

NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDATANGAN

BENDAHARA PELAKSANA LOGISTIK

KETUA REGU KERJA 1 KETUA REGU KERJA 2

SUSUNAN TIM PELAKSANA/KSM

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

Rencana kerja tim O & P :

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

Pada hari ini ……………, tanggal ………, bulan …………………, tahun……….,

Demikian berita acara pembentukan organisasi Pengelolaan pemanfaatn dan

BKM/UPL Ketua KSM/Organisasi O&P

SUSUNAN TIM PELAKSANA

2. Tanaman Produktif 1. Batas dan status kepemilikan kanan, kiri,

Lurah/Ka Desa Pemilik

5. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya);

Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

( ..................................... ) ( ................................... ) ( .................................. )

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

Kabupaten : BANDUNG Nama Toko : ………………….

Harga Satuan Biaya Satuan Harga Satuan

1 Kaso 5/7 m3 Rp 1,800,000

DiVerifikasi Oleh: Dibuat Oleh: Toko/Material

Kabupaten : BANDUNG Nama Toko : ………………….

Harga Satuan Biaya Satuan Harga Satuan

1 Kaso 5/7 m3 Rp 1,800,000

DiVerifikasi Oleh: Dibuat Oleh: Toko/Material

Kabupaten : BANDUNG Nama Toko : ………………….

Harga Satuan Biaya Satuan Harga Satuan

1 Kaso 5/7 m3 Rp 1,900,000

DiVerifikasi Oleh: Dibuat Oleh: Toko/Material

Kabupaten : BANDUNG Nama Toko : ………………….

Harga Satuan Biaya Satuan Harga Satuan

(_______) (_) (_________)

(_) () (___)