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VIA BILIAR
Los casos que se ven en el seguro que casi el 80 % es
vesícula biliar sea cuadros de colecistitis aguda o crónica,
otro porcentaje alto son las de Coledocolitiasis y otro
grupo importante son los problemás inflamatorios de la
vía biliar, que son las colangitis y finalmente están los
canceres de la vía biliar, que son patología frecuentes.
Cuando hablamos de las vías biliares estamos hablando
prácticamente de los conductos que transportan la bilis
desde que la bilis es excretada a los canalículos biliares
hasta que pasa por hepático derecho e izquierdo,
hepático común, entra a la vesícula, cístico, colédoco y
llega al intestino, todo eso es la vía biliar y casi toda la
patología quirúrgica está localizada en la vía biliar. Ya
conocen ustedes el hepatocito, conocen la fisiología la
bioquímica y por eso pasaremos en vías biliares.
Cuando hablamos de vías biliares la más importante
como habíamos dicho es la colecistitis crónica litiasica es
la principal patología, es la inflamación crónica de la
vesícula biliar, es un diagnóstico más histopatológico,
porque cuando hablamos de procesos inflamatorios
como agudo y crónico, depende de las células que se
encuentran en el órgano que este inflamado, es diferente
desde el punto de vista patológico la inflamación aguda y
la inflamación crónica.
La colecistitis crónica principalmente es litiasica, también
se habla de una colecistitis crónica alitiasica en ambos
casos hay inflamación y engrosamiento de las paredes de
la vesícula biliar, la vesícula biliar recuerden es la vedet
de todo esto, es la más importante de la patología quien
no conoce la vesícula biliar y no la comprende
difícilmente puede comprender o manejar su patología
van a tener que memorizar y eso es lo que menos quiero
para ustedes.
Entonces la vesícula biliar es una dilatación de las vías
biliares, se encuentra generalmente adherida entre el
segmento IV y V del hígado lo que se conoce como lecho
vesicular, además la vesícula biliar tiene una serosa que
se continua con la capsula de Glison y normalmente tiene
un fondo, un cuerpo y un cuello por donde se inflama o
donde se produce la obstrucción crónica y puede formar
una bolsa que se llama Bacinete o bolsa de Hartman, es
ya una consecuencia de la obstrucción crónica de la
vesícula biliar, normalmente no lo tiene. El tamaño
normal de la vesícula biliar esta entre 4 a 6cm, las
paredes son delgadísimás alrededor de 2mm máximo
hasta 3 mm, tiene una mucosa especializada, escaso
tejido muscular y una serosa, tiene un conducto que lo
comunica con el hepático común que es el conducto
cístico. Esta irrigada por una rama que proviene de la
arteria hepática de derecha, la arteria cística que
generalmente se encuentra en el triángulo de Calot, que
está limitado por el hígado, el colédoco y el cístico,
generalmente tiene un ganglio es el ganglio del cístico o
ganglio de Croquet, primera estación que tiene la
vesícula biliar. Este órgano es importante pero podemos
vivir sin el felizmente, vesícula biliar tiene dos funciones:
la contracción y la concentración, son dos funciones
evaluables. Recuerden que el hígado produce bilis
alrededor de 1200 a 1500 ml por día, es de color
amarillo claro, ingresa a la vesícula biliar y la vesícula
biliar tiene la función de concentrar la bilis, la concentra
de tal manera que la bilis se convierte en la vesícula biliar
de color verde petróleo, densa. Ahora la vesícula biliar se
contrae cuando uno ingiere grasas, la grasa llega al
duodeno y el duodeno secreta una hormona la
colecistocinina, esta actúa sobre la vesícula biliar y la
contrae y elimina bilis concentrada, porque la bilis tiene
la función también de emulsificador de las grasas, para
que estas sean atacadas por las lipasas, sin bilis la grasa
no se absorbe, la bilis llega a la segunda porción del
duodeno que es donde desemboca el conducto colédoco.
La colecistocinina hace que la vesícula se contraiga y
mande bilis concentrada a la segunda porción del
duodeno, de manera que durante la noche que ustedes
no comen nada la vesícula biliar se distiende porque no
hay alimento en el intestino, es por eso que para las
ecografías se pide al paciente que vaya en ayunas, el
ayuno hace que la vesícula se distienda y no se moviliza
a hasta que se come grasa, sin embargo eso puede
ocasionar dolor por la distensión y durante el día se
secreta otra hormona que se llama motilina y la motilina
está causando pequeñas contracciones a nivel de la
vesícula biliar de tal manera que mantiene un volumen
más o menos constante, para que no haya mayores

problemás, pero la principal hormona que contrae la
vesícula biliar será la COLECISTOCININA.
Entonces a diferencia del resto de la musculatura lisa del
intestino no estamos hablando que la contracción es
desencadenada por la ACh, como si ocurre en el resto del
tubo digestivo, en el resto se regula contractilidad a
través de la Ach y la NA o sea a través del sistema
simpático y parasimpático. Es cierto que la vesícula tiene
inervación del sistema simpático y parasimpático, hay
una rama de los vagos y llega hasta la vesícula biliar,
pero no tiene mayor función en la contracción vesicular,
más si tiene una función sensitiva importante. Entonces
cuando uno comprende esto, cuando tiene un cólico
vesicular en emergencia no le va a meter hioscina, por
que la hioscina es una droga anticolinérgica útil para los
cólicos intestinales, pero no es útil para “el cólico
vesicular”, porque los receptores de Ach de
muscarínico que tiene la musculatura lisa es escaso en la
vesícula biliar, la vesícula biliar se contrae
colecistocinina y motilina no es importante la influencia
parasimpática, el uso de anticolinérgicos para el cólico
biliar lo utiliza la persona que no ha comprendido la
vesícula biliar.
Hay pacientes que nacen con un defecto, que es la BILIS
LITOGENICA, es un defecto congénito, se postula que
puede haber bilis litogénica adquirida también, pero esto
es causa de que se ha dañado algún mecanismo
bioquímico dentro del hepatocito, el hepatocito forma
bilis, la bilis es una solución que tiene solvente y solutos,
el solvente es agua y los solutos importantes son; sales
biliares, sales de colesterol y lecitina. Estos solutos
tienen que encontrase en equilibrio aun la bilis necesita
mecanismos enzimáticos muy finos para que se pueda
producir una solución con estos compuestos
equilibrio, con concentraciones ya estudiadas
mantiene la bilis soluble, tiene que ser así porque la
vesícula la va a concentrar, le va a sacar agua, pero
mientras mantengan en equilibrio estos tres compuestos
no va a precipitar entonces hay un triángulo.
Concentración de
sales biliares
Concentración de
2
Dentro de este triángulo hay una zona, que es la zona
de la bilis litogénica, es decir los que caen en esta
concentración son bilis litogénica….
La bilis litogenica es una bilis que puede precipitar y
puede formar cálculos, y esto es un problema congénito,
en cada generación nueva de la especie humana
aparecen 4 genes mutantes, las enfermedades
congénitas no necesariamente son la trisomía 21,
síndrome de Klinefelter, etc. Sino que la mayoría de los
problemás congénitos son enzimáticos, cabe recordar
que hay muchos genes que tienen que ver en una
característica fenotípica, genes inhibidores,
moduladores, estimulantes, controladores, muchos
genes y generalmente los genes codifican una
determinada proteína como son las enzimás, el hígado
tipo
tiene más de 500 funciones y cada una de estas
funciones depende de sustancias enzimáticas, como por
por
ejemplo una persona que no tiene gota comiendo mucha
carne y otra sí, es que esta última tiene un defecto a
nivel del hepatocitos que regula el ácido úrico, por eso
que da gota; si tienes diabetes no es por comer mucha
azúcar sino que es por algún defecto enzimático que no
te va a permitir el ingreso de la azúcar a la celular o
alteraciones en la síntesis de insulina; ¿porque se tiene
mucho colesterol si el hígado regula las concentraciones
de sustancias químicas en la sangre? Porque necesita
enzimás y cuando fallan condicionan, predisponen a una
enfermedad, y esta enfermedad puede aparecer siendo
joven, o viejo, dependiendo de la carga genética, lo
mismo ocurre en la litiasis, si los padres tienen litiasis
vesicular, es muy probable que los hijos tengan litiasis
vesicular, y en la actualidad se ve que se expresa la
en litiasis en personas más jóvenes en la literatura podemos
se encontrar que la edad media es los 40 años, pero a
medida que pasan los años, se ve más en gente más
joven, el mismo fenómeno ocurre en otras patologías
como el riesgo de enfermedad coronaria, entonces ¿Por
qué se producen los cálculos? Porque se tiene una bilis
litogenica, se recomienda leer más al respecto sobre la
bilis litogenica.

El resto son factores desencadenantes, los cuales harán
que la bilis precipite (colelitiasis, es un diagnostico
radiológico, no clínico), los cuales son:
 la dieta baja en grasa lo cual hace que la bilis se
concentre más en la vesícula biliar, y precipitara
si se tiene bilis litogenica.
 El ayuno, el desorden alimentario (no tomar
desayuno, comer una vez al día) son factores
desencadenantes porque hacen que la vesícula
biliar no se contraiga y la bilis precipite. No
comer a las horas, no comer grasas, uno se
levanra en la mañana con la bilis
concentrada, y se recomienda comer comida con
grasa para vaciarla, por eso es que existe ese
tratamiento: una cucharita de aceite de oliva en
la mañana.
 Cualquier condición que altere la cinética
vesicular, como el embarazo, en el embarazo se
producen hormonas que alteran, bloquean la
contracción vesicular, y si se tiene bilis litogenica
habrá litiasis; la litiasis esta en relación con la
cantidad de embarazos que se ha tenido, hay
mujeres que en su primer embarazo hacen
colelitiasis, pero generalmente con dos o tres
embarazos es fijo que ya tengan litiasis, esto
podría explicar por qué se encuentra más en la
mujer que en el hombre.
 Enfermedades crónicas que hacen que no se
pueda comer causa también precipitación.
 Problemás hemáticos, hemolisis que aumenten la
oferta de bilirrubina al hígado, como una
hemolisis autoinmune y si se tiene
litogenica, entonces vas a hacer cálculos.
 La obesidad puede ser desencadenante
asociado, la obesidad es una enfermedad en
donde se altera el metabolismo
almacenamiento de grasas, es una enfermedad
nutricional, el desarrollo va de la mano con la
obesidad, en EEUU la obesidad es un problema
de salud pública, la obesidad es un problema
metabólico, y generalmente el problema está en
el hígado donde se lleva los procesos de
lipogenesis y control de lipoproteinas, y lo más
probable es que también tenga colelitiasis.
3
Entonces, factor de riesgo para desarrollar
colecititis litiasisca: la obesidad.
CLINICA
Como todas las patologías en medicina, la clínica va a
depender del daño, depende de la persona, hay cuatro
fases clínicas, no necesariamente en ese orden ya que
uno puede debutar con la última mencionada.
1. Fase asintomática: Primero puede ser
asintomática.
2. Fase dispéptica: dispepsia a grasa indigestión
bien flatulencia, distensión al consumir grasa. Hasta
las heces empiezan a flotar en el agua por la no
digestión de la grasa.
3. Fase dolorosa ocasional: duele a nivel de
epigastrio, no es tipo cólico porque se debe a la
distensión de la pared de la vesícula biliar más
que a contracción. No duele más de 6 horas,
puede durar minutos, una hora, de tal manera
que el paciente no busca ayuda, salvo a que dure
más de dos horas. Es sumamente arbitrario, que
se ha puesto a nivel mundial; no dura más de 6
horas, más de 6 horas debe ser una colecistitis
aguda. Dura generalmente minutos, una hora, de
tal manera que a veces el paciente no busca
ayuda salvo que dure más de dos horas van
recién al hospital, le colocan una inyección y les
calma, les calma y no les duele hasta después de
un año; entonces el paciente ya se siente curado
y ya no se hace operar, es raro el paciente que
con el primer cólico se hace operar,
bilis generalmente dicen “me he curado”, o se van a
tomar “agua de San Pedro” y piensan que se
o curaron porque tomaron esa agua, o porque el
Dr. Ananías le hizo un “lavado de bilis” y dice el
y paciente ya me curé. Lo que sucede, que la
colecistitis crónica litiasica tiene una fase donde
el dolor puede ser esporádico, una vez al año o
una vez cada tres años, hay pacientes que diez
años ya no tienen dolor, piensan que se curaron.
4. Fase de dolor frecuente: por lo menos una vez al
mes tiene un dolor, o hay pacientes que lo tienen
cada semana, es cuando el paciente busca
ayuda, ya no puede soportar todos los meses
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tener el dolor, ya no puede ni oler la grasa, le Si el paciente es asintomático podría haber controversia y
causa cólico, le causa dolor. Puede haber discusión en “si vamos a operar o no”, podría ser.
pacientes que de frente debuten con este Generalmente las operaciones tienen riesgo, todas las
cuadro. Hay pacientes que se operaron porque operaciones tienen morbilidad y mortalidad, y que la
solamente dijeron q le caen mal las grasas, van mortalidad a nivel mundial está registrada en 0,4% y una
al médico, les pide una ecografía, y ahí está. morbilidad que puede llegar hasta el 7%. Entonces
cuando un decide dar un tratamiento quirúrgico tiene
DIAGNÓSTICO
que medir los riesgos; si lo dejo con enfermedad o lo

─ El diagnostico de esta enfermedad en la opero, ¿cuál tiene mayor riesgo de morir?, si la dejo con

actualidad se hace básicamente con la ecografía, la enfermedad y se va morir: lo opero. En los

puede hacerse el diagnostico fácilmente y sintomáticos no hay duda se tiene que operar y la

accesible, con una especificidad que sobrepasa operación se llama colecistectomía y puede ser

el 96%, sensibilidad más del 90%. Anteriormente convencional o laparoscópica. En la actualidad el

cuando no había ecografía se tenía que hacer un estándar de oro para la colecistitis crónica litiasica es la

procedimiento que se llama colecistografía oral, colecistectomía laparoscópica. No existe tratamiento de

como historia nada más. Los cálculos se ven en disminución de cálculo.

la ecografía como imágenes ecorrefringentes

Pero el asintomático?, entonces dijeron: si el paciente
─ La radiografía simple de abdomen también dejo
vive en las zonas altoandinas de Bolivia y de Chile donde
de ser diagnóstico de colelitiasis si el cálculo es
la incidencia de cáncer de vesícula es alto y 80%
de bilirrubinato de calcio, que es radiopaco; pero
relacionado con la presencia de cálculos en la vesícula
si el cálculo es de sales de colesterol no se ve,
biliar por más de 10 años; entonces si el paciente es
dependiendo del tamaño del cálculo.
asintomático y tiene cálculos, opérenlo. O sea aquí en
Generalmente el cálculo de bilirrubinato de
Puno está justificado la colecistectomía en pacientes con
calcio puede detectarse con una radiografía
colelitiasis asintomática; pero en Lima no, así sea
simple de abdomen.
sintomático no lo operan hasta que tenga síntomas, si es
─ Antes de la ecografía también se usó la
que hace, porque muchos se mueren y nunca hicieron
sintigrafia o gammagrafía de la vía biliar, donde
síntomas; pero aquí sí porque la tasa de cáncer de
se inyectaba un contraste radioactivo que se
vesícula en Puno es altísima, desde que aparece cáncer
elimina por vías biliares y en la cámara gama,
de vesicular es metastásico, es uno de los cánceres más
gammagrafía, se dibujaba la vesícula biliar
agresivos. Entonces si yo tengo calculo en la vesícula
cuando ingresaba el contraste, en la actualidad
aquí en Puno, prefiero hacerme operar.
no se realizan.
─ TAC que tiene una especificidad similar a la Para el dolor utilizamos AINEs (diclofenaco, metamizol),
ecografía o anestésicos centrales como el tramadol. No necesitan
─ RMN darle anticolinérgicos al paciente con “cólico de vesícula
─ Procedimientos invasivos como la COLANGIO biliar”.
PANCREATOGRAFÍA ENDOSCÓPICA
Mientras más dure el proceso de cronicidad muchas
RETRÓGRADA, a través de endoscopía se
veces las paredes pueden engrosarse, pueden volverse
canaliza la papila de Vater, se inyecta contraste,
duras, pueden adherirse a la vesícula biliar, estas son las
y esto pinta la vía biliar incluida la vesícula biliar,
colecistitis crónicas escleroatróficas
y hace el diagnostico de colelitiasis

Otra colecistitis crónica el ecografista dice tienes pólipo

TRATAMIENTO
vesicular. El pólipo es un tumor pediculado, de base
ancha. Es algo grave, por lo que les dije en la vesícula un
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COLECISTITIS
cáncer no es bueno. El ecografista ve una imagen
acogencia en la mucosa vesical y que no tiene sombra

AGUDA
acústica, entonces dice tiene pólipo en la vesícula biliar,
pero no siempre de 100 que manda con pólipo vesicular
uno tiene realmente, obviamente es más preocupante si Es una complicación de la colecistitis crónica, es el
el paciente tiene más de 60 años ah si es que sea proceso inflamatorio agudo de la vesícula, las paredes se
verdadera, pero en un joven es difícilmente cáncer, engrosan, se edematizan, puede llegar a gangrenarse
generalmente son cálculos de coleste3rol adheridos a la alta incidencia casi 50 %
mucosa de la vesícula, que por su densidad no hace
sombra acústica posterior, muchas veces se asocia a un ETIOLOGIA: 95% son litiásica, 5 % alitiasicas, las

infiltrado de colesterol a toda la mucosa vesicular y se alitiasicas las vemos más en pacientes poli

conoce como como COLESTOROLOSIS VESICULAR es una traumatizados, en pacientes que Stan recibiendo

variedad de colelitiasis alitiásica, si es joven nutrición parenteral total , UCI, sépticos, pacientes que

recomiéndenle colecistectomía porque es muy probable reciben trasfusiones sanguíneas, con apoyo ventilatorio

que se colelitiasis, es raro en menores de 45 años el CA.. en UCI aquí las alitiásicas tienen como etiología una

el cáncer de vesícula no dura más de 3 meses una vez translocación bacteriana por una falla en el intestino de

que lo descubres ya que si es en el joven significa que la controlar las bacterias, ya que el ilion tienes mecanismos

carga genética es muy marcada
La colecistitis aguda no es una enfermedad infecciosa,
algunos autores dice que cuando tienen fiebre tifoidea la
Salmonella typhi puede condicionar a la producción de
cálculo, puede ser el núcleo de la formación de cálculos
en pacientes con bilis litogénica ese es el factor
desencadenado
PREGUNTAS…
QUE PACIENTES SE PUEDEN COMPLICAR?
Obviamente ves los riesgos de morbilidad y mortalidad
aumentan con la edad pero más son factores ligados.
Muy bien esta patología es crónica pero se puede
complicar una de ellas es la COLESISTITIS AGUDA, OTRA
ES LA COLEDOCOLITIASIS, LA PANCREATITIS AGUDA (los
cálculos pequeñitos) por eso es mejor la colecistectomía
aun cuando el paciente es asintomático.. Porque... la
coledocolitiasis ha disminuido porque apareció
laparoscopia que es mínimamente invasiva… ahora la
lista de pacientes está llena para operarse de la vesícula.
Acá te hacen esperar entre 30 y 40 días en Arequipa es 6
meses XD
inmunológicos que evitan que las bacterias atraviesen la
pared, pero si el paciente tiene enfermedades graves
como las que hemos mencionado o se inmunodeprime
puede haber pasaje de las bacterias a través de los
conductos linfáticos portales y llegar a la vesícula biliar y
generalmente la colecistitis aguda alitiásica si es un
proceso infeccioso entonces esa es la diferencia pero
solo en la litiásica solo es infeccioso en un 30 % del total
el resto no es infeccioso. Por eso las colecistitis
alitiásicas son más graves en pacientes
inmunodeprimidos. En cambio la litiásica la etiología se
debe a l obstrucción del conducto biliar, la obstrucción
va a causar aumento de la PRESIÓN INTRAVESICULAR Y
LO PRIMERO QUE SE ALTERA EN ES TE ÓRGANO DE
PAREDES DELGADAS ES EL RETORNO VENOSO,
posteriormente hay un aumento de la presión capilar,
inicialmente no retorna a través de la vena porque tienen
menor presión y posteriormente afecta a los capilares,
esto va a causar un aumento de la capilaridad que a la
la vez incrementa la falta de retorno venoso y la excreción
(o presión) XD a nivel de los capilares y como
consecuencia hay una disminución de la circulación
arterial en la pared de la vesícula y esto va a causar
ISQUEMIA y esta va a llevar a la muerte de las paredes
que es la NECROSIS. La isquemia lleva la liberación de
fosfolipasa A2 que se elimina al epitelio vesicular, este
desencadena la formación de prostaglandina 1,2 alfa y
estas prostaglandinas van a irritar las terminaciones

nerviosas de la vesícula biliar y causan el DOLOR de la
vesícula biliar por eso clamo el dolor con los AINES, por
otro lado se produce hidrólisis de la lisolecitina, esas
prostaglandina no solo producen dolor sino producen el
aumento de producción de mucus vesicular aumentando
la tensión de la vesícula biliar y aumenta la
contractibilidad, la hidrólisis de la lecitina y se convierte
en lisolecitina reconocido toxico epitelial, uno de los
responsables del daño de la mucosa vesicular, aumenta
la susceptibilidad para el daño la hace más factible al
daño ocasionando por las sales biliares que están ya en
la vesícula biliar y por las infecciones agregadas que
pudiera haber. Una infección secundaria nunca es
primaria, entonces el daño en la mucosa biliar se va a
producir por una exposición prolongada de la mucosa
biliar al colesterol y sales biliares y secundariamente una
infección bacteriana que puede venir por vía portal
canalicular o linfática por q es una mucosa q no se pude
defender por perdida de irrigación y también hay daño
vascular provocado por la isquemia
Patogenia 3 cosas principales:
Exposición prolongada de la mucosa al colesterol y sales
biliares
Infección bacteriana
Vascular isquemia
Formás clínicas:
Edematosas supuradas y necróticas o gangrenadas no
todas evolucionan de edematosas a necróticas las
mayoría se pasa en edematosa, supurada ya es cuando
hay pus en la vesícula esto se llama piocolesisto y
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gangrenada ya cuando las paredes de la vesícula
presentan parches de necrosis se puede llegar , son
formás (imágenes). Y la infección se presenta en el 30%
de casos se punzaron 100 colesistitis agudas y se mandó
a cultivar salió cultivo positivo 30 % no es un
enfermedad infecciosa puede aparecer una infección
secundaria pero no es una enfermedad infecciosa, y
cuando hacemos la bacteriología el principal es la e coli
generalmente son Gram -
Y en las gangrenosas principalmente en pacientes
inmunodeprimidos y pacientes diabéticos se produce una
forma llamada colecistitis aguda enfisematosa porque en
la ecografía o en la radiografía se encuentra gas dentro
de la vesícula biliar y esto es característico de infecciones
por anaerobios muy rara pero puede haber anaerobios
principalmente clostridium y a veces también bacteroides
se puede complicar gangrena y se puede perforar
Pregunto si vieron una perforación en sus rotes es muy
rara … generalmente se da en pacientes mayores, el
proceso que lleva a necrosis y perforación es un proceso
lento y que en paciente que tiene buena defensa da
tiempo que la vesícula biliar sea bloqueada por el epiplón
y órganos adyacentes entonces no vamos a ver
perforaciones libres con frecuencia lo que si veremos
será perforaciones que producen obsesos peri
vesiculares bloqueados por epiplón pero perforaciones
libres en la cavidad solo en pacientes viejitos.
Obviamente que cuando se produce perforación se
puede producir peritonitis biliar localizada cuando hay
absceso pericolesistico y generalizada cuando hay bilis
libre en la cavidad se llama biliperitoneo, es de difícil
diagnostico porque no tienen evolución como la
perforación de apéndice o gástrica generalmente causa
una irritación peritoneal menos intensa no se complica
usualmente con proceso infeccioso entonces a veces se
diagnostica cuando el paciente ya tiene ascitis por bilis a
veces demora para hacer el diagnostico de biliperitoneo
en cambio el paciente inmunocompetente donde se
bloquea la vesícula biliar por el epiplón o el duodeno o
por el antro pilórico que esta cerca a veces se perfora
lentamente perfora la víscera adyacente que se ha
adherido y produce fistulas recuerden que esta fistula es
una comunicación anormal entre dos superficies
epitelializadas en este caso son fistulas internas las más

frecuente es la fistula colesistoduodenal que escucharon
hablar es cuando la vesicular se ah perforado al
duodeno, una bien grave es cuando se perfora el colon
porque el colon es un órgano sumamente contaminado y
por ahí ascienden las bacterias hacia la vesícula biliar a
vía biliar colangitis aguda supurada, sepsis y muerte del
paciente la perforación al colon es sumamente grave otra
que nos es muy grave es cuando se perfora el colédoco
cuando la vesícula esta aguda el bacinete crece y se pega
al colédoco y por efecto de decúbito el cálculo puede
quitar irrigación causa necrosis en las paredes y se
perfora al colédoco y hace una fistula
colesistocoledociana y los cálculos se pasan
másivamente al colédoco y hace una coledocolitiasis se
puede perforar tanto al duodeno como al colon puede
perforar al hepático común se puede perforar ,,, la
vesícula crece se pega al diafragma y puede perforarse al
tórax en estos casos fistulas al tórax o pleura que son
rarísimás y finalmente otra complicación es el síndrome
de Bouvered o ilio biliar cuando se perfora al duodeno y
es un cálculo mayor a 3 cm pasa el cálculo al duodeno y
entonces transita por todo el intestino y se atraca en la
válvula ileocecal y entonces produce una obstrucción
intestinal por que el cálculo se enclava en la válvula
ileocecal eso se conoce como iliobiliar una complicación
rara yo he operado 3 ilio biliares, es rarísimo pero si es
factible de producirse.
DIAGNOSTICO
Saben q no siempre existe mucha expresión clínica
demuestra más daño, salvo algunas patologías como al
pancreatitis no siempre en la medicina.. a veces hay
pacientes con colesistis que no se quejan mucho
entramos y encontramos una gangrena terrible como en
cambio hay pacientes que se quejan de dolor están
tirados en el suelo pero sin embargo es una edematosa
no hay correlación clínica – patológica.
Antecedente a dispepsia a grasas, dolor: que se inicia a
nivel del epigastrio migra luego al hipocondrio derecho
se localiza en el hipocondrio derecho principalmente por
q la vesícula biliar tiene contacto con el peritoneo.
Primero en el hipogastrio es un dolor visceral pero
cuando se inflama y se pega al peritoneo ya es un dolor
somático epicritico localizado entonces ya se localiza en
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hipocondrio derecho se irradia a región lumbar del
mismo lado así es el dolor típico de la Colesistitis aguda
y se refiere al hombro derecho. Como cualquier patología
inflamatoria que irrite el diafragma puede causar dolor
en el hombro derecho porque el diafragma recibe fibras
sensitivas del nervio frénico y este se origina en las
raíces nerviosas c3 c4 c5 y de las mismás raíces
nerviosas se originan los nervios supraclaviculares en
plexo cervical superficial por lo tanto tienen misma
estación ganglionar y muchas veces el cerebro interpreta
como que el dolor viene del hombro por eso se llama
dolor referido.
Puede haber nauseas vómitos fiebre asociada a
taquicardia, y la maniobra de Murphy positiva consiste en
la palpación del hipocondrio derecho y hacer respirar al
paciente cuando la inspiración se frena por el dolor es
positivo no es porq ustedes causan dolor. Ustedes
comprimen esto y cuando al paciente lo hace respirar el
hígado desciende y el dolor hace que uno deje de
respirar ese es maniobra de Murphy positivo es para
objetivar el dolor en la cirugía es importante objetivar el
dolor, el paciente puede engañarme puede decir que le
duele, esto es algo que depende que el noma lo puede
sentir como lo objetivo con una maniobra de Murphy. Si
termina la inspiración la maniobra es negativa. Tenemos
q objetivar el dolor si un niño dice que le duele la fosa
iliaca derecha estoy sospechando de apendicitis lo hago
desvestir con exposición de genitales tu le comprimes la
FID y el testículo derecho asciende es maniobra de la
roque positivo es una apendicitis estoy objetivando el
dolor no me engaña.
Mása palpable 20 a 40 de los pacientes una vesícula
grande y pared no contracturada te permite palpar la
vesícula.
Ictericia 10 al 15% se debe generalmente a una
compresión extrínseca del colédoco por el bacinete
vesicular cuando es aguda ese bacinete es más marcado
ese bacinete y puede comprimir al colédoco que mide
6mm si eso se apoya encima lo aplasta y produce
ictericia sin que haya coledocolitiasis a este fenómeno se
le llama SINDROME DE MIRIZZI TIPO I porque ya en el 2 al
4 hay pasaje del cálculo al colédoco en el uno no solo es
una compresión extrínseca del colédoco con el bacinete
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vesicular que puede causar ictericia del 10 al 15 % pero q  Pancreatitis aguda

vimos en práctica nunca pasa de 6 mg recuerden que la  Abcesos hepáticos
ictericia es objetivable a partir de 2mg en estos pacientes  Quiste hidatídico complicado
nunca pasa de 6 .. si vemos ictericia más de 6 es  Apendicitis aguda
probable que este asociada a una coledocolitiasis
LABORATORIO
DIAGNOSTICO
 Hemograma
 Hemoglobina
 Coagulación, de sangria
 Grupo sanguineo
 Factor RH
 Glucosa
 Creatinina
 Bilirrubinas totales y fraccionadas
 Fosfatasa alcalina

*no hacemos el diagnostico con el laboratorio,

DIAGNOSTICO
ECOGRAFIA:
1. Vesícula distendida (tamaño de la vesícula)
2. Engrosamiento de la pared en mayor de 2 mm (con
presencia de cálculos, con sombra acústica posterior;
sombra ecográfica)
3. Imágenes sonolúcidas peri vesiculares (signo de la
doble pared; por edema la serosa se levanta y se ve
como otra pared más)
TOMOGRAFIA: hace diagnostico pero es innecesario
GAMMAGRAFIA: vesícula excluida en el diagnóstico de
colecistitis aguda (no se ve la vesícula si es una
colecistitis aguda), ahora ya no se utiliza
ECOGRAFIA DOPPLER: puede aumentar el flujo sanguíneo
venoso y arterial a nivel de la vesícula biliar y el Doppler
haya incremento de la grasa peri vesicular. Ya no es
necesario.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
simplemente para ver cómo está el paciente. Si no hay
leucocitosis no siempre es que sea apendicitis aguda
porque solo el 65%, hay una discreta elevación de
bilirrubinas como el 15% y fosfatasa alcalina ligeramente
elevada. Pero si es un cuadro agudo entonces lo primero
que debemos pensar es en coledocolitiasis sino esto es
un Sd de Mirizzi.
CONDUCTA TERAPEUTICA
Depende de la gravedad del caso; la colecistitis aguda en
la actualidad se clasifica en NO COMPLICADAS Y
COMPLICADAS. Esta clasificación se ha hecho porque
todo el mundo está de acuerdo que la colecistitis aguda
el tratamiento es quirúrgico, referir a un paciente de
colecistitis aguda aun servicio de medicina es una
negligencia médica. Entonces a un paciente de
colecistitis aguda debe referirse inmediatamente a un
servicio de cirugía, Ya no se acepta la conducta
terapéutica llamada “tratamiento médico”. Tratamiento
médico solo está indicado en pacientes muy ancianos,
con alto riesgo.
Morbimortalidad operatoria es menor con intervención
quirúrgica hasta el séptimo día de iniciada la terapia,

 Neumonía de base derecha puede operarse si, pero la cuestión de vesículas,

 Infarto agudo de miocardio plastronadas, más sangrantes, se rompe la pared, se

 Ulcera péptica perforada derrama el líquido de la pared biliar, es más complicada;

 Urolitiasis por eso se tiene que operar antes del séptimo día.
 9

Si no es complicada entonces no está asociado a sepsis y
que si es complicada está asociada a sepsis, porque la
sepsis ya es una respuesta inflamatoria sistémica y la
sepsis se relaciona a mayor mortalidad en cualquier
enfermedad. Paciente con apendicitis y sepsis debe
operarse de inmediato, sino hay sepsis asociada se
puede todavía hospitalizar en servicio de cirugía y
programar el turno más cercano.
CEFALOSPORINA más METRO o CLINDA para anaerobios
y peor si en la radiografía el ecografista les indica aire en
la vesícula biliar.
EXAMENES AUXILIARES.
ECOGRAFIA No entra a sala si no tiene
RADIOGRAFIA de tórax en pacientes mayor de 60 años

La sonda nasogástrica era obligatoria hace 20 años, un TRATAMIENTO QUIRURGICO ES COLECISTECTOMIA

estudio demostró que esto incrementaba las (cuando se saca toda la vesícula), COLECISTECTOMIA
complicaciones pulmonares, sin sonda o con sonda no PARCIAL (cuando no se puede sacar toda la vesicula, se
habían diferencias significativa. Conclusion, ya no se usa deja el lecho porque esta tan pegado al hígado y si se
sonda nasogástrica, salvo que asociada a íleo. Igual la intenta sacar sangra o el hilio esta tan comprometido
sonda vesical es opcional, obviamente si el paciente esta que referible se corta por encima del bacinete) o se abre
con sepsis es preferible manejar con sonda vesical, para la vesícula se sacan los cálculos y se deja un DREN
controlar la diuresis, una forma muy fácil de controlar la (COLECISTOSTOMIA)
hemodinamia del paciente, si un paciente orina significa
Es opcional el uso de drenajes, colangiografia (antes era
que tiene buena perfusión o sino orina preocúpense.
obligatorio). En la actualidad solo se hace colangiografia
El paciente puede venir con nauseas, vómitos, cuando hay riesgo de coledocolitiasis.
deshidratado, entonces entonces tienen que ver que tipo
Clase 2
de solución utilizar, de repente soluciones electrolíticas
como el cloruro de sodio, dextrosa al 5% con
electrolíticos, si vamos operar calmar el dolor con COLEDOCOLITIASIS
antinflamatorios tipo esteroideo, generalmente
En estados Unidos por ejemplo, la coledocolitiasis
recomendamos DICLOFENACO 75mg/12h y si hay mucho
es responsable aproximadamente de 200000
dolor asociado, TRAMADOL 100mg EV o tramadol mejor
procedimientos al año, y significa un alto costo
si se administra a intracutanea a nivel del abdomen
para el resto de las enfermedades que se tratan en
subcutáneo.
ese país.
RANITIDINA en la actualidad es parte del tratamiento
c/8h gastritis de stress cuando preparamos a un Es más frecuente en los países de Sudamérica, y
paciente para laparoscopia, los antieméticos también son dentro del Perú es más frecuente en zonas alto-
opcionales. andinas, especialmente en Puno, es mucho más
frecuente que en la costa, diría que si la incidencia
ANTIBIOTICOTERAPIA se usa CEFALOSPORINA DE primera
global es del 10 al 15% aquí en Puno esta alrededor
generación en todo los pacientes con colecistitis aguda
para prevenir si hay una infección. Si es hipersensible a del 20% en relación a las colelitiasis, la
la penicilina beta-lactamicos podemos utilizar coledocolitiasis
AMINOGLUCOSIDOS (no se usa mucho por su
Como se clasifica: se clasifica en PRIMARIA y
nefrotoxicidad), CIPROFLOXACINO como una opción para
paciente alérgico a las cefalosporinas. SECUNDARIA

Solo cuando colecistitis aguda enfisematosa se puede Las más frecuentes son las secundarias, casi el 80
asociar a una droga de anaerobios METRONIDAZOL o % son secundarias a la migración de un cálculo de
CLINDAMICINA. Si el paciente es diabético la vesícula biliar y el 20% es para la coledocolitiasis

primaria, o sea la formación del cálculo en el
conducto del colédoco.
Dentro de las secundarias, el 80% (son datos para
que se acuerden, no pondré cosas muy finas), son
cálculos de colesterol, son amarillos, y el 20% son
cálculos de bilirrubinato de calcio, son verde
oscuro, los que provienen de la vesícula biliar, casi
la misma incidencia de los cálculos en la vesícula
biliar.
En cambio la primaria es al revés, el 80% son de
bilirrubinato de calcio y el 20% de colesterol.
Los cálculos que provienen de la vesícula
generalmente son facetados, son redondos, de la
misma forma que se obtiene de la vesícula. En
cambio los que son primarios y se forman en el
colédoco, adquieren la forma cilíndrica del
conducto.
(Alguna pregunta hasta aquí?, duda o contribución
que quieran hacer)
También hay otro concepto que se llama
coledocolitiasis residual, es la presencia de un
cálculo en el colédoco después de haber realizado
un procedimiento quirúrgico, eso es lo que
denominamos RESIDUAL, o sea que nos hemos
olvidado un cálculo ahí, y que se quedó un cálculo
en el colédoco después de haber hecho una
exploración de vías biliares por ejemplo, de todas
las exploraciones, aproximadamente el 10% puede
quedarse calculo, o sea, abre la vía biliar, dejan un
kerk, ustedes ya lo conocen, toman una radiografía
de vía biliar y hay un cálculo ahí, eso es lo que
llamamos una coledocolitiasis residual, y se
considera hasta 2 años de haber realizado el
procedimiento se considera COLEDOCOLITIASIS
RESIDUAL, después de ese tiempo, cuando aparece
el cálculo, se considera coledocolitiasis PRIMARIA,
esa es una definición arbitraria.
10
INCIDENCIA:
Está relacionada con la edad, mientras más años,
más riesgo de coledocolitiasis, de modo que hay un
estudio que presenta, que los pacientes que se
operan de coledocolitiasis a los 80 o 90 años
tienen una incidencia del 60% de coledocolitiasis, a
medida que pasan los años, más riesgo de
coledocolitiasis
CLINICA:
La coledocolitiasis puede ser asintomática, igual
que el resto de las patologías de la vía biliar, puede
ser asintomática, y el SINDROME que expresa la
clínica de la coledocolitiasis es el SINDROME
COLEDOCIANO, ustedes lo conocen muy bien, ¿qué
es el síndrome coledociano? Es ICTERICIA, ACOLIA
Y COLURIA, nada más, ICTERICIA: coloración
amarilla de piel y mucosas, COLURIA: coloración
oscura de la orina, ACOLIA: heces blancas, y la
fisiopatología se explica por la obstrucción biliar
extra-hepática, si hay obstrucción biliar extra-
hepática, es lo que ocasiona la coledocolitiasis, la
bilis no va a pasar al intestino, y si no pasa
comienza a reabsorberse a la sangre y aumenta la
bilirrubina directa en la sangre, y la bilirrubina
directa es una bilirrubina hidrosoluble, si es
hidrosoluble, se elimina por la orina y con esto le
da un color como de coca cola, a eso se llama
coluria.
La bilis debe pasar al intestino, pero como no pasa,
no hay bilis en el intestino, entonces, ¿Quién le da
color a las heces? La bilis, cuando la bilis no pasa al
intestino, las heces son de color blanco como la
TIZA, realmente quien da color a las heces es la
bilis, entonces lo más lógico es esperar de una
obstrucción total por coledocolitiasis, hay ictericia,
coluria y acolia, entonces ese es el síndrome
coledociano
EXAMENES AUXILIARES:

Cuando viene un paciente con ICTERICIA, COLURIA
Y ACOLIA, entonces le voy a pedir, entre otros
exámenes para poder operar a un paciente, lo
básico es pedirle, BILIRRUBINAS TOTALES,
FRACCIONADAS Y FOSFATASA ALCALINA, entonces
la pregunta es: paciente con síndrome coledociano
por coledocolitiasis, ¿cómo está la bilirrubina?
BILIRRUBINA TOTAL AUMENTADA, como pedí
fraccionada, ¿Cómo va a estar la bilirrubina directa?
AUMENTADA, y la indirecta? Inicialmente puede
estar normal, o ligeramente aumentada,
dependiendo de que esta haya subido, pero se dice
que siempre va a haber una HIPERBILIRRUBINEMIA A
PREDOMINIO DIRECTO, así es el diagnóstico
bioquímico: hiperbilirrubinemia a predominio
directo, eso es característico de las obstrucciones
biliares extra-hepáticas, recuerden que la ictericia
se clasifica en pre-hepática, hepática y post-
hepática, la post-hepática es la que compete a la
cirugía, y generalmente la post-hepática es
hiperbilirrubinemia a predominio directo.
En las coledocolitiasis es raro que la bilirrubina
total sobrepase los 13 mg% es raro, usualmente
también es raro la coledocolitiasis que obstruye
totalmente el colédoco, en algunos casos pueden
actuar como VALVULA, y hacer ictericia ondulante,
subir y bajar, puede dejar que la bilis pase
alrededor del cálculo, entonces rara vez tenemos
ictericias muy marcadas con coledocolitiasis,
generalmente no pasa de 13, si el paciente tiene
alrededor de 60 años con hiperbilirrubinemia más
arriba de 13, ya estamos pensando en cáncer de la
vía biliar, entonces la coledocolitiasis usualmente
da ictericias no muy elevadas, 10, 12, lo máximo y
generalmente estas ictericias en la historia de la
enfermedad, no son ictericias de forma ascendente,
sino tienen picos y luego baja, sube y baja, y se
puede asociar el pico de ictericia a dolor intenso a
nivel del epigastrio, similar al cólico vesicular, pero
también se asocia a náuseas y vómitos.
11
EXAMEN DE ORINA: El examen bioquímico de orina
te indica como están las proteínas, pigmentos
biliares, te indica urobilinógeno, cuerpos cetónicos,
etc.,
Como está el urobilinógeno en la orina? Si hay
obstrucción, no pasa bilis al intestino, entonces el
urobilinógeno va a ser CERO o muy reducido, por la
misma razón, la bilis una vez que pasa al intestino
se transforma en urobilina y estercobilina, en la
forma de urobilinógeno es absorbida nuevamente
por el intestino, para hacer el ciclo entero-
hepático, parte es secretada nuevamente con la
bilis y parte es eliminada con la orina, esa es la
urobilina o urobilinógeno, si hay obstrucción biliar
extra-hepática, el urobilinógeno va a estar
disminuida o ausente (es una pregunta que
siempre les hacen en los exámenes de residentado)
el que le da el color a la orina no es el
urobilinógeno, sino los pigmentos biliares es lo que
causa la coluria. El color normal de la orina que
normalmente es amarillito, obviamente participa el
urobilinógeno, pero la COLURIA está dada por los
PIGMENTOS BILIARES, que no es otra cosa que la
bilirrubina directa que termina en la orina.
HEMOGRAMA: Suele ser normal, salvo que este
asociada a una infección, eso ya no es
coledocolitiasis, tiene otro nombre más,
generalmente en coledocolitiasis el hemograma
esta NORMAL,
TIEMPO DE PROTROMBINA: como está el tiempo de
protrombina en una coledocolitiasis de larga data?
Asociada a síndrome coledociano (PREGUNTA DE
EXAMEN, ESO VA A PREGUNTAR) va a estar
ALARGADO, el tiempo de protrombina en un
paciente con coledocolitiasis de larga data asociada
o que presenta síndrome coledociano usualmente
va a tener el tiempo de protrombina alargado, lo
normal es 12 segundos, puede estar en 30, o 40,
alargado y ¿porque se alarga el tiempo de

protrombina en un paciente con coledocolitiasis de
larga data y con síndrome coledociano
probablemente? (ES PREGUNTA DEL EXAMEN)
porque se necesitan ácidos biliares para la
reabsorción de la vitamina K, ya que es liposoluble,
y la bilis es necesaria para reabsorber los
elementos lípidos o grasas del intestino, y sin bilis,
no se absorbe vitamina K, entonces hay una
deficiencia de la vitamina K que va a causar una
deficiencia de los factores de coagulación vitamina
K dependiente, y por lo tanto el tiempo de
protrombina se va a alargar, esto muchas veces es
una forma para diferenciar si la ictericia es causada
por una obstrucción extra-hepática o por un daño
hepatocelular, si tu colocas vitamina K y mejora el
tiempo de protrombina, entonces estamos
hablando de una ictericia obstructiva, si colocas
vitamina K y no mejora el tiempo de protrombina,
estamos hablando de un daño hepatocelular.
FOSFATASA ALCALINA: Está muy aumentada, hay
una hiperfosfatasemia. La fosfatasa alcalina es una
enzima muy sensible, que se elimina a través de la
bilis, pero puede ser que no nos sirva si el paciente
tenga un problema óseo o asociado, un problema
de los huesos, de las articulaciones, p/e un
paciente con artritis reumatoidea, osteosarcoma,
tmb aumenta la fosfatasa alcalina, y muchas veces
uno tiene que hacer la diferenciación entre si su
ictericia se debe a una obstrucción biliar
extrahepatica o un daño hepático, entonces la
fosfatasa alcalina no te ayuda en estos pacientes,
entonces hay otras 2 enzimas que se deben
solicitar: la gamma glutamil transpeptidasa y la 5-
alfa nucleotidasa, en nuestro medio la que más se
usa para hacer la diferenciación y es más específica
es la gama glutamil transpeptidasa, esos son los
exámenes bioquímicos.
Con que examen imagenológico hacemos
diagnóstico de coledocolitiasis, el más sencillo y el
12
más al alcance es la ecografía, la ecografía de
hígado y vías biliares, cada vez lo ecografistas
tienen más entrenamiento para detectar los
cálculos en el conducto biliar, no es muy fácil,
generalmente te van a dar signos indirectos de
obstrucción biliar extrahepática; más o menos
pueden detectarlo alrededor del 20 a 30% de los
casos, pero una vez que lo detecta, su
especificidad sobrepasa el 90%, o sea si el
ecografista te dice que detecta un cálculo en la vía
biliar, es muy probable que si, si el ecografista te
dice que no ve un cálculo en la vía biliar no
significa que no haya un cálculo en la vía biliar, me
entienden. Lo que más dan ellos son signos
indirectos, el signo más frecuente es dilatación de
los conductos biliares; si un paciente con síndrome
coledocicano, que además tiene en la ecografía
dilatación de las vías biliares, es muy probable que
esté asociado a una coledocolitiasis por otra causa
de obstrucción distal de la vía biliar principal.
Entonces la dilatación de la vía biliar es un signo
muy frecuente asociado a coledocolitiasis, en la
ecografía.
Que otros exámenes tenemos actualmente, más
específicos para hacer diagnóstico de
coledocolitiasis? La colangiografía intraopreatoria,
canalizan el conducto cístico, inyectan sustancia de
contraste y toman radiografía, se va a dibujar toda
la vía biliar y vamos a encontrar usualmente
dilatación de la vía biliar o una imagen en pata de
cangrejo distal o una imagen redondeada a nivel
del colédoco medio o el tercio superior.
Otro examen imagenológico antes de operar,
actualmente es muy sensible, no es invasivo,
solamente que no está accesible a nuestro medio
es la colangio resonancia, te va a detectar la
dilatación de la vía biliar y la presencia de cálculos.
Anteriormente se hacía la colangiografía
endovenosa, se inyectaba sustancia de contraste a

la vena, se había que tomar radiografías de los
conductos del abdomen superior y se dibujaba la
vía biliar y a veces se podía apreciar los cálculos,
actualmente ya no se utiliza.
Otro examen es la colecistografía oral, podía servir
en la antigüedad, cuando se usaba biligrafina, un
poco que se dibuja la vía biliar y la vesícula, pero
no concentra mucho la bilis a nivel de los
conductos biliares, la concentración de la
biligrafina es mas a nivel de la vesícula que tiene la
capacidad de concentrar, así que ya quedo en
desuso.
Otro examen que tampoco está muy al alcance y
casi no lo tienen aquí, es la
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada,
que se hace a través de la canulación de la papila
de váter, a través de un endoscopio de visión
lateral, que se llama duodenoscopio, y por ahí
inyectan contraste y toman una radiografía de toda
la vía biliar y ahí van a detectar la presencia de
cálculos.
La ecoendoscopía, hay endoscopios que tienen un
transductor en la punta y es altamente sensible,
sobre todo para lesiones pancreáticas, pero puede
también servir para detectar lesiones o cálculos a
nivel de la vía biliar.
La tomografía axial computarizada también, pero
es muy caro para detectar eso, salvo que sea para
hacer diagnóstico diferencial de obstrucción de vía
biliar extrahepática, pero nosotros vamos a quedar
aquí el caso con la ecografía, con el signo indirecto
de la ecografía, con la colangioresonancia y la CPRE
y tmb en algunos lugares se sigue haciendo,
especialmente para hacer diagnóstico diferencial a
veces con neoplasia de vía biliar, la colangiografia
transparietohepatica,
Una vez diagnosticado coledocolitiasis, ese
paciente tiene que recibir tratamiento, sino puede
13
tener complicaciones serias, una complicación seria
de una coledocolitiasis de larga data es la cirrosis
biliar secundaria a obstrucción biliar crónica.
El diagnóstico diferencial se hace con: neoplasias
de la vía biliar, todas las causas de síndrome
coledociano, obstrucciones por parásitos, estenosis
benignas de la vía biliar, obstrucciones extrínsecas,
bridas, ganglios fuera del conducto biliar que lo
comprime, síndrome de mirizzi tipo I.
El tratamiento es quirúrgico, aunque la literatura
dice que el 90% de los cálculos que pasan de la
vesícula al conducto biliar, suelen pasar solos al
duodeno, actualmente hay protocolos que cuando
tú tienes cálculos pequeños en la vía biliar o barro,
puedes administrar solución de glucagón al
conducto biliar y esto permite la dilatación de la
papila de Vater y el pasaje del cálculo, en algunos
lugares lo hacen, en nuestro medio es quirúrgico,
la exploración de vías biliares sea por vía
convencional o laparoscópica.
Lo más moderno que tenemos aquí es la
esfinterotomía endoscópica, a través del
duodenoscopio los gastroenterólogos canalizan la
papila de Vater, la cortan y el cálculo cae o sino cae
fácilmente por ahí pueden instrumentar, por el
conducto colédoco, utilizando elementos como la
canastilla de dormia, para sacar el cálculo, en otros
lugares que tienen más recursos, pueden utilizar
un instrumento que tiene un litotriptor en la punta,
para poder destruir cálculos más grandes. El éxito
de la esfinterotomía endoscópica en la actualidad
está alrededor del 60%, tiene 30% de
complicaciones, siendo la complicación más temida
la pancreatitis aguda.
En la cirugía convencional, lo que se hace es abrir
el colédoco, eso se llama, coledocotomía,
extracción de los cálculos, lavado del conducto
colédoco, eso puede dar una litiasis residual

alrededor del 10%, a pesar del tratamiento, para
disminuirlo ahora se hace una endoscopía
directamente intraoperatoria, con un instrumento
que se llama coledocoscopio, hay coledocoscopio
para cirugía convencional y para laparoscópica, el
coledocoscopio ha reducido la litiasis residual
alrededor del 1%, o sea nunca se logra al cero.
Hay otro grupo de procedimientos que se llaman
procedimientos de drenaje definitivo de la vía
biliar, esto se hace cuando hay coledocolitiasis
residual, de cajón hay que hacer un procedimiento
definitivo o cuando hay pancoledocolitiasis, la
palabra pancoledocolitiasis significa litiasis
múltiple en el colédoco, abres el colédoco y
completamente lleno de cálculos, o el libro de
Saviston dice si encuentras más de 5 cálculos en el
conducto biliar y es un conducto dilatado de más
de 15mm debes que hacer un procedimiento de
drenaje definitivo y cuáles son los procedimientos
de drenaje definitivo, son las derivaciones
biliodigestivas, la más común es la derivación del
colédoco al duodeno que es derivación
coledocoduodenal o anastomosis
coledocoduodenal, la más común laterolateral,
pared lateral del colédoco con pared lateral del
duodeno, se cose y se hace un nuevo orificio de
drenaje de la vía biliar, existe la opción de
terminolateral. Se puede hacer también la
derivación coledocoyeyunal, con una Y de Roux que
ya la conocen o en un asa como la Billroth 2, en
omega. O se puede abrir el duodeno, identificamos
la segunda porción, identificamos la ampolla de
Vater, por cirugía abierta, y lo abrimos hasta 2cm
cociendo la mucosa de la pared duodenal al
colédoco, pero a través del duodeno, eso se llama
papiloesfinteroplastía transduodenal, también es
un procedimiento de drenaje definitivo.
Cuando no se puede hacer esos procedimientos, a
veces se puede utilizar unos drenes rígidos, que
14
pasan de la vía biliar hasta el duodeno, que se
puede colocar por cirugía abierta o por endoscopía,
eso se llama stein, es un tubo rígido que permite
pasar la bilis a través de la ampolla, pero a través
de ese dren, generalmente cuando la
coledocolitiasis se asocia a una estenosis de la
papila de Vater, cuando es crónica, puede causar
inflamación crónica a nivel de la papila y la cierra,
entonces se puede colocar un stein, aunque más
frecuente se coloca cuando hay otro tipo de
patología que produce síndrome coledociano como
las neoplasias por ejemplo.
Muy bien alguna pregunta hasta aquí?
Dr las derivaciones biliodigestivas, yo leí que la
derivación colédocoyeyunal y la derivación
colédocoduodenal, es recomendable pero de
acuerdo a la edad -“Mientras más joven se realiza
una derivación colédoco-yeyunal”. Lo que se
recomienda en los pacientes mayores, que son los
que más tienen colédocolitiasis, es que se hagan
derivaciones al duodeno, pero en pacientes jóvenes
se dice que debe hacerse una derivación al yeyuno.
Esto porque las derivaciones biliodigestivas están
relacionadas a una patología que es la COLANGITIS
ASCENDENTE.
Esta es más frecuente en la derivación colédoco-
duodenal. Si el paciente es joven, tiene más años
para poder hacer colangitis ascendente, en algunos
casos es grave y causa estenosis de la anastomosis
y se tiene que entrar a re-operar. Por eso le haces
una derivación al yeyuno con asa
desfuncionalizada. La colédoco-duodenal se la
haces a los pacientes mayores(es la más rápida y
fácil de hacer) pero las complicaciones de su
dehiscencia son mucho màs graves que de la
dehiscencia colédoco-yeyunal. Cuando haces una
derivación latero-lateral al duodeno, no estamos
haciendo un asa desfuncionalizada. Si esta
anastomosis hace dehiscencia, el paciente no solo
 15

va a presentar una fístula biliar, sino una fístula predominio directo y al tercer día el cálculo ha
duodenal, que son de alto gasto, y de una alta tasa pasado normal por el colédoco, y ha disminuido la
de mortalidad y morbilidad. En cambio, si hay ictericia.
dehiscencia de la asa al yeyuno desfuncionalizada,
-Pero, ¿cómo sabes que ha pasado el cálculo? Lo
generalmente solo hace una fístula biliar, que es
normal de la coledocolitiasis es que a veces el
mucho más fácil de manejar.
cálculo se mueva y pase la ictericia.
-¿En una coledocolitiasis residual, cuántos días
-Es que la ictericia a predominio directo ha bajado.
debo esperar y qué debo hacer después de eso?.
-pero, ¿le hicieron exploración de vías biliares
Hay coledocolitiasis que puedes detectar desde una
después de operarle la vesícula?
semana al mes de operado, cualquier
procedimiento en el área biliar…. Vimos una paciente que fue operada hace un mes y
estaba con ictericia. Ingresó por emergencia con
También hablamos de coledocolitiasis residual
ictericia, coluria, acolia. La ecografía mostraba
cuando has hecho una colecistectomía y el paciente
dilatación de vía biliar y al momento de la visita, ya
regresa a la semana con una coledocolitiasis.
no tenía ictericia, dolor y estaba comiendo normal,
Aunque esto no es una coledocolitiasis residual,
la dimos de alta y le haremos controles más
porque el cirujano nunca exploró vía biliar, lo
adelante. Porque, recuerden, que si el cálculo es
llaman de esa manera.
pequeño, el 90% pasa solo al duodeno.
Tan pronto detectas la colédocolitiasis, debes
-Entonces, ¿cuántos días debemos esperar?
plantear una estrategia para eliminarla, porque
mientras más tiempo el paciente está con ictericia, Si el paciente sigue ictérico, debemos hacerle lo
tiene más riesgo de hacer una disfunción hepática. más pronto posible. Por ejemplo, en esta paciente
El protocolo en el Seguro Social es que a cualquier ya estaba con su orden de referencia para la
paciente con coledocolitiasis residual Esfinterotomía endoscópica.
postoperatoria lo mandamos a hacer una
-El Dr. Maldonado me dijo que cuando no pasa
Esfinterotomía endoscópica, obviamente hay que
tienes que hacerle una CPRE, para ver dónde está
diagnosticarlo, con una ecografía o con análisis de
en realidad
sangre.

Claro, una semana. Por ejemplo, a esta paciente yo

Y si no tienes ese procedimiento tienes que hacer
la he valorado una semana. Que le vamos a pedir
una Laparotomía convencional y explorar la vía
bilirrubina y fosfatasa alcalina, muchas veces puede
biliar para llegar al colédoco lo más pronto que se
bajar la bilirrubina, pero la fosfatasa alcalina se
pueda. Si se presenta meses desoués es más fácil,
mantiene elevada. En este caso, y si la vía biliar
porque los procesos de adherencias,
está dilatada es muy probable que el cálculo no
neovascularización postooperatorios comienzan a
haya pasado y que pueda hacer más adelante un
lisarse al tercer mes y eso facilita la cirugía, la
cuadro de síndrome coledociano, entonces con esta
divulsión y el hallazgo del colédoco.
justificación le haremos su CPRE.
-En un paciente del HRMNB que después de
operarse tenía un cálculo y tenía una ictericia a

Probablemente en este paciente el cálculo no ha
sido muy grande. Hay que hacer unidad clínica.
Tengan mucho cuidado, porque saben que cuando
hay cálculos muy pequeños en la vía biliar y lo
dejan con la idea de que puede pasar. Si Ud. Sabe
que tiene cálculos en el colédoco, tiene que hacer
algún procedimiento, si no lo va a operar
generalmente se deja un drenaje de la vía biliar,
para hacer después un CPRE, una esfinterotomía
endoscópica. En mi hospital los cirujanos dejan un
dren transcístico, colocan el dren por laparoscopía
a través del conducto cístico. Lo amarran, aunque
está proscrito, porque muchas veces resbala y se
sale, causando biliperitoneo no se ha visto que tras
una cirugía laparoscópica el organismo no crea una
fístula a través del dren. En una cirugía abierta,
cuando dejas un dren Ker o uno transcístico, el
epiplón y otros se adhieren al dren, formando
como un túnel, de tal manera que retiras el dren a
los diez días y por el túnel puede salir la bilis
afuera. Si no hay presión, se cierra. Esto no sucede
en laparoscopía, incluso en 15 días, porque la bilis,
en vez de salir, se metía ha cavidad peritoneal y
causaba biliperitoneo.
Hace 20 años la colangiografía intraoperatoria era
un elemento obligatorio de la colecistectomía en
estudios no se era necesario a todos, si no solo a
los pacientes con riesgo de coledocolitiasis:
pacientes con antecedente de ictericia, coluria o
que a la ecografía tienen colédoco dilatado o que
tienen bilirrubinas elevadas con fosfatasa alcalina
elevada.
En una paciente de clínica, como era un cálculo
pequeño, pensé que se iba a pasar, pero la
paciente hizo pancreatitis. Los pacientes en los que
el colédoco desemboca junto al Wirsung, pueden
hacer Pancreatitis aguda obstructiva, que en la
mayoría de casos es leve pero que puede ser grave.
La PANCREATITIS AGUDA es una de las
16
complicaciones de la coledocolitiasis, con los
cálculos pequeños, corres ese riesgo. Es preferible
dejar un drenaje de la vía biliar para disminuir la
presión de la vía biliar y esperar a que el cálculo
pase o hacerle un CPRE.
-¿Y si en la ecografía del paciente no se ve nada, ni
en la vesícula ni en los conductos? Este paciente
presenta el diámetro de más de 6mm.
Como acabamos de ver la causa más común de la
coledocolitiasis son los cálculos en la vesícula
biliar, si no hay cálculos en la vesícula biliar y hay
dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con
una vesícula enorme, y el paciente tiene alrededor
de sesenta años, el diagnóstico es: Síndrome
radiológico de Courvisier-Terrier. Esto se relaciona
con el cáncer de la encrucijada biliopancreática, de
ampolla de Váter, colangiocarcinoma distal, o
cáncer de cabeza de páncreas.
-Dr., lo que había sucedido en este paciente era
que el cálculo había pasado al conducto, pero esta
parte …. El paciente tenía 54 años, y finalmente era
coledocolitiasis (¡qué suerte!). Pero dice que hay
áreas oscuras que no puede ver la ¿endoscopía?
(quizo decir ecografía).
Hay la posibilidad de que el Síndrome de
Courvisier-Terrier sea una coledocolitiasis, pero
nosotros pensamos en cáncer y le hacemos unos
exámenes para descartar esta posibilidad.
El Síndrome de Courvisier solo significa obstrucción
distal crónica. La principal, pero no única, causa es
una neoplasia. El síndrome coledociano no es
exclusivo de la coledocolitiasis, cualquier cosa que
obstruya el colédoco da síndrome coledociano. Si
quieren hacer un esquema diagnóstico dicen: “La
obstrucción puede ser de la luz del colédoco
(intraluminal), parietal o extraparietal. La más
frecuente, la intraluminal, puede ser cálculos, o
pueden ser parásitos como los áscaris, las

membranas de la hidatidosis, la distomatosis
hepática, las fasciolas.
Puede ser de la pared, el colangiocarcinoma, la
colangitis esclerosante, el cáncer de papila de
Vàter. Puede ser extraparietal, bridas y
adherencias, metástasis a nivel del hilio hepático.
Ustedes deben tener síndrome y esquemas para
disgregar ese síndrome, pedir exámenes auxiliares
para acercarse al diagnóstico.
COLANGITIS AGUDA
Una complicación de la coledocolitiasis es la
colangitis aguda. Es más frecuente en
coledocolitiasis que en obstrucción portal.
La colangitis aguda es la inflamación de los
conductos biliares, hay colangitis aguda que puede
ser simple o supurada, y la principal causa es la
obstrucción de la vía biliar por coledocolitiasis, raro
son las neoplasias.
El requisito para hacer colangitis aguda es que
tengan flora bacteriana en el conducto biliar, la
bilis es estéril. A medida que aumenta la edad se
comienza a cultivar bacterias en la bilis, y por
encima de los 60 años el 40% de los pacientes
hace cultivo positivo de la bilis y el germen más
frecuente es E. coli.
Requisitos: Flora bacteriana y Aumento dela
presión intracoledociana, la presión normal es
entre 10 y 20 cm deH2O, por encima de 20 cmh20 y
con flora a nivel del colédoco haces colangitis
aguda. La complicación más frecuente de la
coledocolitiasis. Entonces el paciente no solo va a
tener síndrome coledociano, sino ictericia fiebre y
dolor: Triada De Charcot, si además tengo
hipotensión arterial y el paciente presenta
trastorno de conciencia eso es Pentada De Reynold
que nos indica una colangitis aguda supurada, es
17
gravísimo, significa que hay pus en la vesícula
biliar.
¿Cuál es la principal causa de absceso hepático?
Hay dos tipos el absceso hepático piógeno y el
absceso hepático amebiano
La colangitis aguda es la principal causa.
Antes teníamos la pileflebitis, que era una
complicación de la colecistitis aguda y era la
primera causa, ahora es la colangitis aguda.
Fisiopatología
De manera crónica se ha encontrado en los
espacios de Moll y Disse (perisinusoidales) vienen
las bacterias, que en la forma crónica tienen una
forma de reproducción que se llama biofilm, es
como una barrera, de manera que el sistema
inmunológico no las puede atacar, y eso condiciona
la infección crónica o el hecho de ser portador.
Cuando el colédoco se obstruye secreta una serie
de citoquinas que estimulan a que el tipo de
reproducción biofilm la bacteria pase al tipo de
reproducción planctónica, donde la reproducción
es masiva. La misma obstrucción del conducto
biliar y las citoquinas que produce el colédoco
estimulan a que las bacterias pasen a su
reproducción planctónica y eso condiciona a la
colangitis aguda.
Tratamiento:
-Drenaje de la vía biliar. A través de una cirugía
convencional con coledocotomía y un dren Kerr.
Si se han dado cuenta la Pentada de Reynold ya es
sepsis.
Si en este paciente con colangitis aguda supurada
le piden examen de sangre va a estar con una
leucocitosis de más de 10000 con desviación a la
izquierda, más hipotensión arterial y taquicardia ya

son criterios de sepsis. La hipotensión arterial nos
acerca al shock séptico.
Se han de dar medidas de resucitación: Compensar
hemodinámicamente al paciente para subirle la
presión. Pueden pasar cloruro de sodio,
cristaloides, plasma cell. Generalmente se realiza
con cloruro de sodio a 0.9% a chorro.
Cuando sube la presión estamos en una fase
caliente, una sepsis severa. Si ya no sube la presión
es shock séptico. Si responde a la dobutamina, es
fase caliente, lo puedes salvar, pero si ya no
responde es fase fría. El paciente está muerto.
Hay veces en que el paciente ha estado en
hipotensión toda la noche, si le pasan cloruro a
chorro en la mañana muere por un síndrome de
reperfusión. Mientras más tiempo están en hipoxia
las células del organismo producen mediadores
tisulares, radicales libres, ácido láctico, y cuando o
reperfundes todo esto pasa a la circulación arterial
y el daño tisular es masivo. El paciente hace falla
multiorgánica y se muere.
La colangitis aguda se asocia usualmente a sepsis y
el paciente muere con shock séptico.
Entonces realizamos coledocotomía convencional,
la laparoscópica solo se realiza en pacientes
hemodinámicamente estables, o a través del CPRE.
A través del CPRE cortas la papila y cae pus al
intestino. El paciente se salva.
-Al momento de hacer la CPRE, ampliamos la
ampolla de Váter y después, con los estímulos que
llegan, no va a funcionar igual…
Cuando haces una derivación biliodigestiva, es un
procedimiento definitivo. Una papilotomía ya sea
abierta o endoscópica anula la función del esfínter
de Oddi, que trabaja a través de la Colecistoquinina
que hace que la bilis pase al duoden cuando lo
18
necesita. Generalmente no tenemos problemas,
pero el principal problema que hemos tenido es el
reflujo duodeno gástrico, que causa gastritis
alcalina. Muy pocas veces hemos tenido que hacer
el procedimiento quirúrgico que es una exclusión
duodenal, con una Y de Roux o Billroth 2. Esta
gastritis alcalina es lo que más molesta al paciente,
que no mejora con el tratamiento antisecretor
usual, porque está causada por bilis. Esto sucede
cuando no tienes papila de Váter.
Otro caso es el de la colangitis ascendente, que es
cuando el aire entra por el colédoco: aerobilia (en
los pacientes que han tenido papilotomía
endoscópica o derivación biliodigestiva). Este
reflujo, por la falta de válvula, puede provocar
colangitis. Alrededor del 1%. Al 7%, otros dicen al
20%. Son colangitis que no necesitan más que
tratamiento antibiótico por siete días y cede.
Clase 3
TUMORES DE VÍAS BILIARES
El cáncer es realmente una patología de mucha
decepción, especialmente en las vías biliares. Casi
todos los tumores de vías biliares son malignos. Los
conductos biliares, tienen mucosa, hay tejido celular
escaso, hay tejido vascular; por lo que cualquier
especie tisular puede degenerar en una neoplasia.
Síndrome coledociano: Obstrucción biliar más ictericia.
Si estos tumores dan manifestación clínica, es porque
están avanzados. Ya no hay nada que hacer.
TODOS son de mal pronóstico.
EPIDEMIOLOGÍA:
- Los tumores de vías biliares representan la quinta o
sexta causa. (de??)
 19

En Lima y esos hospitales ocupan el octavo o noveno - Tumor de la cabeza de páncreas

lugar. - Tumores de colédoco distal
- Carcinoma de la ampolla de Váter.
En Puno están al mismo nivel del cáncer de mama. Estos comparten un síndrome común, y por lo
Quinto lugar. Es una incidencia altísima. tanto son un diagnóstico diferencial.

Esto concuerda con los reportes de las Sociedades de

Gastroenterología y cirugía que indican que en las
zonas altas de Perú, Chile y Bolivia la incidencia de
cáncer d vías biliares es alta. Algo tienen que ver la
altura u otros factores de riesgo que no han sido bien
estudiados.

- Es un cáncer de viejos, el promedio de edad es de 61

años, entre 51 a 69 años están el 46% de todos los
cánceres de vías biliares. Muy poco frecuente en
jóvenes.

Es el más frecuente.
Supongo que la incidencia en Puno debe ser el triple.
Estos tipos son de acuerdo a la estirpe histológica.
El que se ve más frecuentemente es el
ADENOCARCINOMA.

FACTORES ASOCIADOS

CARCINOMA DE VÍAS BILIARES

El colangiocarcinoma de los conductos intrahepáticos.

Los tumores más frecuentes en la vía biliar son los

Adenocarcinomas.

Estos son los tumores de la vía biliar que debemos

saber que son malignos:

El colangiocarcinoma de los conductos Nadie se atreve a decir que sean factores etiológicos,
intrahepáticos. Son los menos frecuentes. pero el hecho de que esté bastante asociado determina
que sea un factor de riesgo. La colelitiasis.
Un tumor de especial mención es el Algunos incluso se han atrevido a decir que Colelitiasis
colangiocarcinoma del hilio hepático, de la unión en pacientes mayores de 70 años, por más de diez
del conducto hepático derecho con el izquierdo, que años, alto riesgo de cáncer de vesícula.
toma el nombra de tumor de Klatskin. En un estudio que hicimos aquí, casi el 80% de
pacientes con cáncer de vesícula tenían colelitiasis.
Más abajo, carcinoma de vesícula biliar.
La vesícula escleroatrófica, que ya tiene todo el
Colangiocarcinoma de conductos extrahepáticos,
contenido biliar, que son llenas de cálculos, que en la
en cualquier lugar del colédoco.
ecografía aparece como una enorme imagen
Y el CA de ampolla de Váter: Aunque está ecorrefringente con sombra acústica posterior
ampliamente ligado y clínicamente puede ser
diferenciado del cáncer de páncreas, sin embargo es Canal común largo.
un capítulo aparte.
Presencia de infección crónica por Salmonella
CÁNCERES DE LA ENCRUCIJADA typhi.
BILIOPANCREÁTICA

De todos estos factores el más importante es la
COLELITIASIS.
ANATOMÍA DE LA VÍA BILIAR
El conducto pancreático que se une al colédoco antes
de desembocar en la ampolla de Vater.
Esta variante anatómica, al parecer, solo se cumple en
el sesenta por ciento de la población. Y explica la teoría
biliar de la pancreatitis aguda, en este caso el reflujo
pancreático hacia los conductos biliares y hacia la
vesícula biliar (es una teoría) estimularía un cáncer en
las vías biliares.
Por eso todas las vesículas deben ir a patología.
El carcinoma de vesícula es un adenocarcinoma,
generalmente representa un hallazgo incidental en la
colecistectomía, en un paciente que llega con
colelitiasis. Rara vez tiene un cuadro propio, salvo
cuando ya es sumamente avanzado, en etapas
precoces no da síntomas, salvo los que se acompañan
de colecistitis crónica.
Esta clínica se da en casos avanzados.
32 falta
33
20
Dolor en cáncer de vesícula es muy doloroso,
drenar la vía solo 2 meses de vida, cuando el cáncer
que se pueda observar en la mucosa ya no
hacemos nada, tasa de vida no más de 6 meses;
pobremente respuesta a la quimioterapia.
Se puede hacer laparoscopia diagnostica a lo
mucho y biopsia.
Radioterapia respuesta muy limitada, pero a veces
se prueba radio y quimioterapia; mas respuesta a la
quimioterapia, bomba de cobalto antiguo
ocasionaba efectos adversos y ahora existe
acelerador lineal quimioterapia más específica.
Tratamiento paliativo:
Derivaciones biliodigestivas, derivaciones biliares
externas, a través de endoscopia puede colocarse
tubos rígidos endoprotesis de stent para que pueda
pasar la bilis, el paciente se muere por obstrucción
biliar e insuficiencia hepática y muerte.
Pronostico:
Pobre, si diagnostica el cáncer in situ una
sobrevivida a los cinco años de 88 %; cáncer desde
que es in situ ya es metastasico.
TNM: estadio a partir del estadio 2 es malo viven
de 3 a 6 meses.
Cáncer de vía biliar distal es la Cirugía de whipple:
pancreatoduodenectomia operación de 10 horas;
viven más de 6 meses
Colangiocarcinoma:

Hilio biliar o Carina dice.
Presentación en mayores, también en menores,
cuando es menor muere más rápido. Porque ¿? Por
el sistema inmunitario que controla las células
cancerígenas; en paciente joven es por deficiencia
inmunológica genética, pronostico menor.
Colangitis esclerosaste primaria o autoinmune,
colitis ulcerativa es genético o autoinmune; 1 de
cada 7 hacen cáncer (colangiocarcinoma) los
quistes de colédoco;
34: Estos son los quistes de colédoco. Los diferentes
tipos de quiste de colédoco, es una dilatación de la via
biliar , dicen que es por la debilidad de las paredes,
generalmente congénita y que puede afectar a todo el
colédoco, miren el tipo 1 como desemboca el cto cístico
en el quiste … el 1b es mas facilde tratar igual que el
dos es pediculado el quiste del colédoco, ell tipo 3 esta
practicamete intrapancreatico ,
El 4 esta extrahepatico e intrahepatico … y el tipo 4 es
una variación que tiene lo tresanteriores
21
Y el tipo 5 en cuando las dilataciones quísticas son de
los conductos biliares intrahepaticos, que también se
conoce con el nombre de enfermedad de caroli;
obviamente se detecta mas en los niños, es un aptologia
de gente joven ,se va detectar a la ecografía , estos
pacientes se presentan a la clínica con colangitis aguda,
y como les dije tiene alta tasa de conversión a cáncer de
vías biliares.
El colangicarcinoma su clínica va a depender de la
localización del tumor , el 90% de pac con
colangiocarcinoa se presentan con ictericia , cuando
tienen ictericia es un estadio terrible, peo todavía
puede hacer algo, tiene mejor pronostico que un cáncer
de vesicula, se puede hacer algo, hemos resecado la via
biliar tumores, de la unión hepatica … dolor abdominal
vago , perdida de peso, debilidad, anorexia , malestar,
son parte del sdr paraneoplasico .. mediadores
químicos que producen los canceres , mediadores
tisulares; el prurito es un síntoma que acompaña a los
tumores de la via biliar , no es igual el prurito que se
presenta en la colédocolitiasis del cáncer; una ictericia
por encima de 13 , fodfatasa alcalina > 1000 ; edad > 60
años ; el ojo clínico no es una capacidad que tiene el
medico para adivinar , es la rapidez con la que tu
obtienes datos y tu cerebro hace una correlacion entre
los datos y plantea una impresión diagnostica
rapidísima, cuando yo veo a un paciente 20años, lo
están bajando del carro esta con una cara algica y esta
caminando con la mano aquí (FID), yo digo es una
apendicitis … si veo un paciente > 60 años , con
bbillirubinas > 13 ; FA >1000 y prurito marcado, es
cáncer de via biliares hasta que no me demuestren lo
contrario …
El prurito es un síntoma que esta muy asociado al
cáncer de vías biliares, tal es asi que en algunos casoso
se logra extirpar el tumor y el prurito desaparece y
cuando comienza a parecer el prurito a pesar de que no
hay ictericia , entonces esta recidivando , lo buscas y los
encuentras; al igual que cuando se extirpa un tumor de
via biliar el CA 19.9 baja , uando el CA19.9 esta
elevandose esta recidivando la enfermedad , también
sirva para control postquirúrgico para control de la
enfermedad el ca 19.9 y el prurito ,
 22

Algunos pacientes pueden aparecer con colangitis adenocarcinoma, el colangiocarcinoma es el nombre que
ascendente , es mas raro que haga colangitis toma el cáncer de los conductos biliares intrahepaticos y
ascendente paciente con cáncer de vías biliares que un dentro del hígado lo que se encuentra a nivel de la
paciente con coledocolitiasis , … la coledocolitiasis da carina, el de la carina es el tumor de Klatskin o
mas colangitis que la obstruccion por cáncer colangiocarcinoma de la unión de los hepáticos derecho
e izquierdo. El de la vesícula biliar y el conducto
La hepatomegalia ya es una sintma tardio de la
colédoco: el colangiocarcinoma propiamente dicho y el
enfermedad, la metástasis, es una signo avanzado,
carcinoma de la ampula de Vater.
generalmente es por metástasis hepática.; el signo de
Courvosier (como la paciente que vino con sdr Hemos visto que el carcinoma de la vesícula es bastante
coledociano y la ecografía vesicula grande y dilatación
frecuente en nuestro medio por encima de los 60 años,
de vias biliares ) es un sindr courvosier terrier
más frecuente en las mujeres son adenocarcinomas, no
radiológico , que significa que encuentras vesicula
dilatada, via biliar intra y extra hepática dilatada sin
presencia de cálculos, llamado síndrome radiológico de
Corvosier terror (por uqe lo detecta con ecografia) , solo
la vesicula dilatada asociado al cáncer de la encrucijada
biliopancreatica se conoce como vesicula de Bard Pick ;
pero el síndrome de courvoisier estipico del ca de la
encrucijada biliopancreatica ( ca páncreas, ca ampolla
vate, colangiocarcinoma distal ) .

Clase 4

TUMORES DE LAS VIAS se sabe exactamente la etiología pero factores asociados

BILIARES II
significa que podría ser un factor etiológico: la irritación
constante que sufre la vesícula por parte de la litiasis (los
La mayoría de los tumores de las vías biliares son cálculos) otros factores asociados: la inflamación crónica
malignos, generalmente se presenta con una obstrucción de la vesícula, la vesícula en porcelana, la teoría del canal
biliar con ictericia usualmente da manifestaciones tardías común, la Colecistitis crónica por Salmonella typhi
cuando la enfermedad es avanzada. Son de mal pueden explicar a veces la presencia de una neoplasia a
pronóstico siendo la de la vesícula biliar de peor nivel de la vesícula biliar.
pronóstico.
De hecho casi todos los canceres de vesícula biliar que se
Los 4 canceres más frecuentes en nuestro país que ve aquí en Puno están relacionados a colelitiasis
tienen atención por parte del ministerio salud son: el
cáncer de cuello uterino, cáncer de mama en la mujer,
los dos canceres más frecuentes, cáncer gástrico y de
pulmón en el varón y aparte tenemos cáncer de colon,
cáncer de próstata son los más frecuentes en nuestro
medio. En Puno el cáncer de vías biliares ocupa el 5to
lugar, es bastante frecuente especialmente el cáncer de
la vesícula biliar.

Cualquier área de la vía biliar puede desarrollar una

neoplasia, la neoplasia más frecuente es la que se origina
a nivel de la mucosa de los conductos biliares: el
 23

No tiene una clínica propia, especifica, salvo cuando

está muy avanzado el cáncer de vesícula. Después el
cuadro debe similar a un cuadro de colecistitis crónica
litiásica y en estadios avanzados obviamente aparece una
tumoración palpable a nivel de hipococndrio derecho,
baja de peso, fiebre de origen no determinado, puede
debutar con ictericia, ascitis, hepatomegalia, que ya son
signos de enfermedad avanzada.

Este es un ultrasonido endoscópico: el liquido siempre es

En cuanto a laboratorio: en el bioquímico generalmente
mas ecorefrigente y siempre da sombra acústica
puede haber colestasis asociada a elevación de fosfatasa
posterior, el tumor no.
alcalina (fosfatasa alcalina por encima de 1000 casi
Vimos también el estadiaje, como todos los tumores del
siempre se asocia a neoplasia de la vía biliar), asimismo
aparato gastrointestinal más que el tamaño del tumor, es
el marcador tumoral Ca 19-9 generalmente esta elevado,
la invasión de las capas empezando desde la mucosa, la
hay asociación de anemia y los estudios de diagnóstico
submucosa, la muscular y la serosa eso es lo que mas
por imágenes: la ecografía sigue siendo un estudio
interesa cuando se refiere al TNM.
importante, diagnostica cáncer de vesícula avanzado no
- T1: Cuando solo invade la mucosa y la
hay un método para diagnosticar el cáncer de vesícula in submucosa
situ, no hay, desgraciadamente no hay, cuando la - T2: cuando ya invade la muscular
ecografía detecta un tumor en la vesícula ya es muy - T3: cuando ya llega a la serosa
avanzado, asi como el ultrasonido endoscópico. - T4: cuando ya invade órganos adyacentes.
Es lo más importante en todo lo que es tubo digestivo,
La ecografía que detecta a veces una masa o un más que el tamaño es la invasión de las capas y las
engrosamiento irregular de las paredes de la vesícula paredes.
biliar o presencia de una imagen ecorefrigente sin - N1: Cuando son ganglios periféricos, cercanos.
sombra acústica posterior en una paciente de 60 años o - N2 o N3: son ganglios mas alejados.
más debe hacer pensar siempre en una neoplasia de la - M1: cuando son metástasis a distancia.
vesícula biliar.

La tomografía sirve para determinar la extensión de la CLASIFICACIÓN TMN PARA CANCER DE VESÍCULA.

enfermedad, hace también diagnostico cuando se

encuentra las paredes engrosadas e irregulares.
La resonancia magnética nuclear mucho menos
específica, ahí ya se ve inclusive invasión del hígado.
El CPRE, puede ver la vesícula biliar excluida y a veces no
se ve la vesícula biliar en CPRE o cuando hay metástasis o
infiltrado de la vía biliar principal, adelgazamiento o
irregularidad de la vía biliar principal o vemos a veces
seccionada la vía biliar, un desfiladero que hace pasar el
contraste dentro del hígado.

Ahí se puede ver:
Tx. Cuando no se puede localizar el tumor primario, el
cáncer de los cuales se opera, el patólogo indica
adenocarcinoma de vesícula pero ya le cerramos la
vesícula hace años atrás y de repente debuta con un
tumor en colon que es secundario al de vesícula biliar.
Recordemos que el cancer de vesícula biliar se dice que
es metastasico desde que es muy pequeño por eso se
dice que es de muy mal pronostico. Sin embargo el TNM
clasifica de esta manera.
El T0. Cuando hay evidencia de tumor primario.
Tis. In situ. Hay un carcinoma in situ, como les digo a
veces es solamente un hallazgo del estudio que hace el
patólogo de la vesícula biliar cuando un paciente es
operado por una ¿? Crónica y se ve a veces el tumor in
situ, no hacemos endoscopia de la vesícula biliar.
T1. Cuando ya invade la mucosa, la lamina propia.
T1a. Cuando invade la lámina propia
T1b. cuando invade la capa muscular.
T2. Cuando ya se va mas alla de la muscular, llega a la
serosa.
T3. Cuando ya atraviesa la serosa.
24
T4. Cuando ya invade órganos adyacentes.
GANGLIOS LINFATICOS.
N1. Cuando invade ganglios regionales.
N0. Cuando hay evidencia de metástasis
M1. Cuando hay metástasis a distancia
En realidad, hablar de tratamiento del carcinoma de la
vesícula biliar es hablar de una patología que no tiene
mucha esperanza de sobrevida, su pronostico es muy
malo, generalmente es porque lo ubica en un estadio
muy avanzado. Solo la cirugía preventiva podría de
repente disminuir la incidencia de ca de vesícula biliar.
En pacientes de alto riesgo como son pacientes mayores
de 60 años con colelitiasis de mas de 10 años, sobre
todo que viven en zonas de mayor incidencia de ca de
vesícula como son las zonas altoandinas de sudamerica
que es mas frecuente.
No hay tratamiento médico, la quimioterapia no hay
mayor respuesta; en la radioterapia tampoco.
Se puede hacer unas cirugías paliativas solamente para
mantener digamos el pasaje de la bilis hacia el intestino
o evitar que haya colestasis nada mas, puede ser con
unos drenes: dren Kher por ejemplo, la bilis siga
pasando hacia el duodeno pero no evita el desenlace
fatal solamente fracciona mayor el sufrimiento del
paciente que esta mas conciente, mas lucido, muchos
pacientes se mueren por colestasis e insuficiencia
hepática.
El carcinoma de la vesícula biliar tiene un pronostico muy
pobre, detectar ca de vesícula biliar es casi imposible
como les digo, pero si se detectara un carcinoma in situ:
la sobrevida a los 75 años es de 88%, el estadio 1: 60%, y
de ahí para alla el estadio es muy malo. A partir del
estadio 2 la sobrevida es muy muy baja.
Generalmente una vez que detectas un carcinoma de
vesícula el paciente no vive mas de 6 meses.
COLANGIOCARCINOMA
 25

El colangiocarcinoma es un carcinoma de las vías biliares bilirrubina elevada a predominio directo, fosfatasa
puede ser extra hepático o puede ser intra hepático. El alcalina elevada, gammaglutamiltranspeptidasa también
extra hepático puede ser: elevada hay elevación de marcadores tumorales el
antígeno CEA 19 9 y el ca125 .También la ecografía
- A nivel del hilio hepático, en la unión del
Generalmente indica dilatación de vía biliar. Cuando es
hepático derecho e izquierdo, que es el tumor de
tumor de klatskin (Un tumor de
Klatskin, que desgraciadamente representa el 60
Klatskin (o colangiocarcinoma hilar) es
a 80% de los colangiocarcinomas.
un colangiocarcinoma (cáncer del árbol biliar) que ocurre
- Distal al hilio(o sea en cualquier parte del
en el punto de unión de los ductos biliares hépaticos
colédoco: tercio superior, medio, inferior), es del
10 al 30%. izquierdo y derecho) la dilatación es intrahepatica con el
diámetro normal del colédoco, El tumor de klatskin no da
El intrahepatico es bastante raro representa menos del
síndrome de crouvussier terrier (cuando hay una
5%.
obstrucción de la encrucijada biliopancreática o del
colédoco distal) lo que se trata de demostrar con la
El origen es en epitelio y los conductos biliares.
radiología es el nivel de obstrucción y en algunos casos
Es una enfermedad que da generalmente a mayores. se puede ver la tumoración

De igual manera no se conoce exactamente la causa La colangioresonancia detecta el nivel de la obstrucción

solamente son teorías, la colangitis esclerosante primaria en algunos casos puede mostrar la tumoración, la
es un tipo de colangitis autoinmune, El 30% de pacientes tomografía de igual manera demuestra la irregularidad
que encontramos tenía un carcinoma. otras de las paredes qué da la sospecha de una neoplasia
enfermedades como la colitis ulcerativa, los quistes de maligna de las vías biliares, pero ninguno de estos
colédoco alta incidencia de conversión a una neoplasia exámenes nos va a demostrar 100% el diagnóstico salvo
de las vías biliares, infección por algunas bacterias, el que sea una biopsia.
quiste de colédoco ya hemos visto es una dilatación de la
EL CPRE (COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA)
vía biliar principal. Cómo va el tercio superior del
TAMBIÉN SIRVEN PARA HACER DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA, SE PUEDE
colédoco todo el conducto hepático y colédoco incluso
HACER UN CEPILLADO DE LA VÍA BILIAR Y NOS DEMUESTRA CÉLULAS
puede dar dilataciones en el colédoco intra pancreático O NEOPLÁSICAS .ESO SÍ ES UN DIAGNÓSTICO 100% , UN ENDOSCOPISTA
INTRAHEPÁTICO QUE HEMOS DICHO QUE ES LA QUE PUEDA HACER CITOLOGÍA DE LA BILIS. LA ENDOSCOPIA NORMAL
ENFERMEDAD DE CAROLI NOS PUEDE HACER DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA DE LA PAPILA DE
VÁTER
Todas estás dilataciones ocasionan estasis biliar y la
estasis biliar ocasiona inflamación Crónica de la mucosa Hacer la ecografía puede ayudarnos con la dilatación de
del conducto biliar y se relaciona enormemente al los conductos de las vías biliares o también la
colangiocarcinoma. La presentación clínica del obstrucción como una pata de cangrejo que se ve aquí,
colangiocarcinoma depende de la localización, el 90% se Qué es más típico de la coledocolitiasis en la
presenta ictericia el dolor abdominal es vago hay baja de colangiografía. Pero en la ecografía una lesión en el
peso malestar anorexia debilidad el prurito es un colédoco es una neoplasia hasta que no se demuestre lo
elemento casi infaltable en los tumores de la vía biliar contrario

Es raro que haya colangitis ascendente no frecuente en el

cáncer de la vía biliar, pero sí en coledocolitiasis.
hepatomegalia que indica Generalmente metástasis el
síndrome de Crouvussier es el signo radiológico cuando
hay dilatación radiológica de todas la vía biliar y vesícular
biliar. En el laboratorio vamos a encontrar bioquímico

Aquí ya vemos metástasis a nivel suprahepatico, una
colangioresonancia da imágenes bastante nítidas aca
vemos un tumor de klatskin .la ecoendoscopia también
puede detectar la dilatación de la vía biliar por imagenes
ecogenicas características de neoplasia. Esta es una
radiografía contrastada de un carcinoma distal una gran
dilatación del conducto colédoco y como especie de un
dedo de guante(típica de colangiocarcinoma distal) con
una sección brusca no hay pasaje de contraste al
duodeno. Cuando hay dilatación de vía biliar
intrahepatica el radiólogo gastroenterólogo con
experiencia con ayuda de una aguja de shiba puede
pinzar en el hipocondrio derecho de manera lateral
aspirando e inyectando contraste hasta que se dibuja las
vías biliares se coloca un catéter a través de la aguja de
shiba y toma radiografía
El tratamiento del colangiocarcinoma es quirúrgico
definitivamente, la única opción de de vida es quirúrgico.
las cirugías son bastante trabajosas, alguna se pueden
hacer otras ya no lo más difícil de tratar son los tumores
de Klatskin. Muchas veces la recidiva es muy frecuente, a
veces hasta se puede llegar a hacer hepatectomia
segmentaria cuando el tumor es al nivel del hilio.
Siempre en cuando no haya metástasis a nivel del
parénquima intrahepático, igualmente si hay metástasis
peritoneal…lo máximo que se hace es colocar un drenaje
biliar externo a través de una transparietohepática.
Un dren que entre a un conducto biliar intrahepatico que
esta dilatado y eso le va a dar un tiempo de vida al
paciente. Tiempo de vida nada mas ¿Por qué? Porque va a
evitar la colestasis porque la colestasis lleva a una
insuficiencia hepática, coma hepatico y muerte.
26
Si el tumor es distal hay que resecar la via biliar distal y
muchas veces si esta en el tercio distal del coledoco se
tiene que hacer una cirugía donde tiene que salir
necesariamente la cabeza del páncreas y el duodeno ¿Por
qué? Porque comparten irrigación, comparten drenaje
venoso, comparten drenaje linfático desde el punto de
vista embriologico estas estructuras están unidas y no se
puede sacar el colédoco distal sin dañar la irrigacion
pancreática o duodenal. Entonces tiene que hacerse
siempre la cirugía y es una pancreatoduodenectomia
que es la operación de whipple siempre y cuando no
haya habido invasión posterior, no haya tomado los
ganglios del tronco celiaco, esta indicado hacer una
operación de whipple que es una cirugía de 8 a 10 horas,
muchas veces si el tumor es menos de 2 cm, la
posibilidad de vivir es alta, mayor a 2 cm usualmente con
whipple o sin whipple el paciente va a vivir solo 3 a 6
meses.
Como pueden ver el tratamiento medico es también
desalentador, ni la radioterapia ni la qumioterapia sirven
mucho. El 5 fluorouracilo se esta utilizando bastante
como una droga quimioterapica qu esta alargando el
tiempo de vida de esta pacientes. Muchas veces después
de haberse operado, la quimioterapia postoperatoria
puede disminuir el tiempo y la tasa de recidiva de la
enfermedad. Eso se llama quimioterapia de rescate, la
que se hace después de la cirugía, después el resto son
tratamientos paliativos. Si el paciente tiene una
obstrucción biliar a nivel de tercio distal del colédoco
podrias hacer una derivación biliodigestiva al hepático
común eso le va a permitir que la bilis pase al intestino
por un tiempo y le va a alargar la vida por un tiempo, por
eso se llama paliativa, si el tumor invade el duodeno
entonces se le puede hacer una
gastroyeyunoanastomosis para que la comida pueda
pasar hacia el yeyuno o en ultima instancia una
yeyunostomia de alimentación y un drenaje biliar externo
a través de una puncion hepática. ¿Se dan cuenta la idea?
Son solamente para evitar la obstrucción biliar y para que
se pueda alimentar el paciente nada mas, son paliativos
que le va a dar un tiempo de vida al paciente, no mucho
pero le permite estar lucido un tiempo mas. Pero como
les dije anteriormente morir con dolor en estos pacientes
es muy dramatico, no ven que esto invade el plexo solar,
 27

tienen dolores muy muy intensos que no calman. A veces
suele utilizarse morfina o mantenerlos sedados casi todo
el tiempo al paciente o dejas el drenaje biliar externo
porque no hace una insuficiencia hepática precoz
entonces el paciente esta lucido. Si tu tocas el tumor el
paciente se pone amarillo cada vez más, más. Empieza a
dormir, cada vez dueme mas y mas hasta que al final ya
no despierta, hace coma hepático. De igual manera la
clasificación es igual que en la vesicula biliar TNM. La
posibilidad de encontrar un carcinoma in situ es tan
minimo que en realidad no podríamos hacer una
clasificación para indicar el tratamiento. El tratamiento va
a depender en el momento en que lo encuentras y si el
tumor esta aislado a la via biliar hace metástasis podría
requerir una cirugía recectiva, en realidad no hay manera
de detectar un carcinoma in situ salvo sea un hallazgo
anatomopatologico.
Los tumores de la confluencia de los hepáticos tienes un
tratamiento muy diferente porque dependiendo de que
este tomado el hepático derecho o el hepático izquierdo
o ambos o por debajo de la unión muchas veces
depende el pronostico. Particularmente si me encuentro
con un tumor de Klaskin prefiero que sea de la unión
mas abajo. Mientras mas intrahepatico sea mas difícil
será su tratamiento.
La tasa de sobrevida esta en relación a que si es
intrahepatico, biliar o distal o sea se refiere en relación al
hilio el colangiocarcinoma. El que vive mas tiempo
generalmente es el distal.
biliar. Ya no se hace mucho drenaje transparietohepatico
como antes debido a los endoscopistas intervencionistas
que colocan estos catéteres llamados stein, es menos
invasivo que cruzar el hígado.
Cuando un paciente viene con un síndrome coledociano
lo primero que uno piensa es una coledocolitiasis o una
obstrucción por parasitos pero generalmente de
características benignas. Estos pacientes generalmente
tienen ictericia que no pasa, una cantidad de bilrrubina
que no pase de 13 a predominio directo o fosfatasa
alcalina que generalmente son menores a 400.
Clínicamente pensamos en que es un paciente con
síndrome coledociano, probablemte una coledocolitisis y
si a la ecografía hay cálculos en la vesicula biliar
pensamos en que es una coledocolitiasis. Generalmente
no pedimos ca19.9 en jóvenes. Ustedes han visto
pacientes con coledocolitiasis aquí en el hospital,
generalmente le podemos ecografía, vemos dilatación de
vías biliares y cada vez el porcentaje es mayor el
porcentaje en que el ecografista detecta el calculo en la
via biliar, mas del 20% ya están detectando el calculo en
la via biliar, entonces ya se tipifica el procedimiento que
se efectuara para sacar ese calculo biliar, mayores de 60
años con síndrome coledociano primero que pensamos
es que podría ser un cáncer de la via biliar, o sea cambia
la menera de pensar de acuerdo a la edad del paciente. Si
además la bilirrubina esta por encima de 13, a veces
vienen con 30 de bilirrubina, ya no son amarillos, son
verdes. Fosfatasas alcalina por encima de 1000 es cáncer
de la via biliar en un 90%

La cpre ayuda mucho en el tratamiento del

Entonces a estos pacientes los sometes a la ecografía
colangiocarcinoma no porque pueda ser un tratamiento
puedes encontrar síndrome de Curvoisier o a veces
curativo sino que es un tratamiento paliativo importante
cáncer de la via biliar. Tienes que pensar en que le vas a
porque recuerden que el paciente con calculo de via
hacer al paciente o una cirugía resectiva o una cirugía
biliar se muere por obstrucción de la via biliar que da
paliativa. La mayoría de estos pacientes lamentablemente
colestasis e insuficiencia hepática, entonces como lo
solo se puede hacer una cirugía paliativa nada mas,
haces vivir mas tiempo a ese paciente, garantizando que
porque además de ser mayores, vienen ya con baja de
la bilis pase al duodeno. A través de cpre puede colocar
peso, enamia, hipoproteinemia, entonces es mucho mas
unos catetees que se llaman catéteres de stein son
difícil poder hacer una cirugía recectiva. Lo que hacemos
férulas que pueden pasar por la estrechez como es rigido
en estos pacientes de manera obligatoria es una
evita que el umor lo comprima y permite pasar bilis,
laparoscopia diagnostica y en mas de 60% ya esta
atraviesa todo el tumor y de esa manera se convierte en
asociada a metástasis peritoeneal. Estos canceres dan
untratamiento paliativo interesnate que evita la
metástasis peritoneal de manera bastante precoz. Ya
laparotomía en el paciente con cáncer de la vesicula
encontramos tomado el peritoneo diafragmático, o

metástasis hepáticas no se puede hacer nada, la
laparoscopia evita una laparotomía innecesaria. En
algunos casos la laparoscopia te permite colocar un
drenaje biliar externo. Puedes ver la via biliar que esta
dilatada especialmente cuando el tumor es distal del
colédoco, tienes un colédoco dilatado fácil de abrir y
colocar un Kher porque esta dilatado. Siempre y cuando
el hilio hepático no este metastizado porque en la
mayoría de casos encontramos un empedrado ganglionar
a nivel del hilio hepático o sea los ganglios duros como
piedra que no te permiten ya acceder a la via biliar.
Entonces generalmente se hace una biopsia, la biopsia
las hacemos de las metástasis y al paciente no se le hace
nada inclusive ya si siquiera se la hace un drenaje biliar
externo porque ya encontramos la metástasis.
En algunos casos no hay metástasis entonces tienes que
hacer una endoscopia para hacer diagnostico, y si a la
ecoendoscopia el tumor es menos de 2cm o a la
tomografia el paciente puede ser candidato a una cirugía
resectiva. Siempre y cuando tenga un M0 a lo mucho un
N1 o sea encontremos ganglios locales tomados y se
pueda hacer cirugía de whipple para resección
ganglionar local.
Es importante el endoscopista.
Si es de Klaskin hay que hacer los estudios radiológicos
necesarios para determinar el tipo de Klaskin a que nivel
esta ubicado la tumoración y si es posible una cirugía
resectiva.
Este es un stein una protesis biliar metalica, eso viene
como un tubito delgado dentro de una camiseta, una vez
que el endoscopista logra atravesar el tumor saca la
camiseta y el metal se expande y permite mantener
patente, permeable la via biliar, es el que mas frecuente
se esta haciendo por el estadio en que se encuentra la
via biliar.
La protesis biliar metalica permite que la via biliar no se
cierre por mas que crezca el tumor y eso le da vida al
paciente, es la técnica que mas se esta usando en la
actualidad.
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Es una cirugía paliativa que permite vivir mas tiempo al
paciente, recuerden que estos pacientes se mueren con
la insuficiencia hepática secundaria a colestasis.
La CPRE es el futuro de la gastroenterología.
CANCER DE AMPOLLA DE VATER:
Un cáncer (Ca) que es más común, más frecuente que el
colangiocarcinoma, es el Ca de la ampolla de Vater. Este
ca siempre entra en Dx diferencial con frecuencia con el
Ca de cabeza de páncreas. De hecho de los tumores de
duodeno, éste es Ca más frecuente, salvo sea un
adenocarcinoma de la ampolla de Vater. Es un Ca de
pacientes viejos, osea mayores de 70 años. En EEUU su
promedio de frecuencia es menos que el Ca de vesícula,
pero de los canceres de la encrucijada biliopancreatica,
está después del Ca de cabeza de páncreas. Osea el Ca
de cabeza es más frecuente que el Ca de la ampolla.
Algunos factores de riesgo que se han descrito son la
poliposis adenomatosa familiar y la manifestacíon clínica
es (como cualquier tumor de las vías) la ictericia muy
caracterisitica, propia, que es la ictericia ondulante.
DIAGNOSTICO
Osea la ictericia ondulante es característica del cáncer de
la ampolla de Vater. En el colangiocarcinoma una vez que
aparece ictericia, no disminuye. Si tienen un paciente que
tiene ictericia y que luego baja hay que dudar que sea un
colangiocarcinoma. O es una coledocolitiasis o es un Ca
de ampolla de Vater, porque tanto en el
colangiocarcinoma como el ca de cabeza de páncreas la
ictericia es ascendente, y una vez que aparece ya no
desaparece más en cambio en el Ca de ampolla de Vater
crece hace el duodeno, se necrosa por crecimiento
rápido, cae y nuevamente hay permeabilidad biliar hasta
que el tumor vuelve a crecer otra vez, entonces lo
obstruye, hace ictericia, luego se necrosa y cae otra vez,
de nuevo baja la ictericia. Por eso es que este ca se
asocia a ictericia y se asocia a anemia.
Entonces un paciente con ictericia ondulante, con anemia
y sangre oculta en heces positivo es muy probable que
sea un Ca de la papila de páncreas y es más fácil hacer el
diagnostico con una endoscopía. El 30% de pacientes
hace un sangrado crónico. El síndrome de Courvosier

para cualquier Cancer de la encrucijada biliopancreatica,
la sangre oculta en heces, con ictericia y anemia. El
laboratorio, bilirrubina, fosfatasa y el patrón obstructivo.
Entonces no se olviden del paciente con Ca de la ampolla
de Vater: Mayor de 60 años, con ictericia ondulante
anemia y sangre oculta en heces postivo, le hacen una
ECOgrafia y hay Sd de Curvosier…Ya está ya, es Ca de la
ampolla de Vater. Diagnostico hecho. SI quieren ser más
finos en el DX entonces endoscopía y biopsia de la
ampolla. Y es importante hacer el Dx porque en el Ca de
ampolla tiene mejor pronóstico que el colangiocarcinoma
y que el Ca de cabeza de páncreas. Es malo pero es
mejor que los otros. Entonces el Dx endoscópico es
Duodenoscopía con biopsia, con la CPRE, el ultrasonido
endoscópico. La tomografía detecta el tumor, el tamaño
y hace estadiaje también ganglionar hepática. Ahí se ve
una tumoración que hace prominencia en el duodeno. En
la imagen se ve el colédoco dilatado (negrito) rodeado
por una tumoración. La tomografía diferencia bien entre
un Ca de ampolla con un CA de cabeza de páncreas.
Igual la clasificación es similar a la de la vesícula. Una
TNM: Es importante aquí hacer el Dx mas que todo de la
T, con ayuda de la ecoendoscopía, se puede determinar
si el tumor está limitado al esfínter de Odi, o lo ha
taspasado, porque a diferencia de los otros canceres de
la encrucijada biliopancreatica cuando el tumor está
limitado a la ampolla de Vater, se puede hacer una
resección local del tumor o un Whiple puede tener un
tiempo de sobrevida respetable.
T1: Es cuando el tumor está limitado a la ampolla y el
esfínter de Odi.
T2: Cuando invade la pared del duodeno
T3: ya invade el páncreas, es ya muy avanzado
T4: Ya esta adherido a los ganglios posteriores, a los
tejidos adyacentes.
N0: Cuando no hay ganglios tomados…
Cuando es un T2 ya invade la paredes del duodeno, T3
ya invade el páncreas muy avanzado , T4 ya esta
adherido a los planos posteriores a los tejidos
adyacentes igual manera N0 cuando no hay ganglios N1
29
cuando hay metástasis local M1 cuando la metástasis es
distante esta es una ecoendoscopia de la ampolla de
váter , miren la vesicula biliar arriba y s epùede ver la
ámpula y el ecoendoscopista experimentado puede hacer
diagnosticos de tumor de ampolla de váter aquí en el
sur solo hay en el hospital nacional del sur¿?, otra
imagen de carcinoma de ampolla de váter , otra imagen
del ultrasonido endoscópico que es lo q más se utiliza en
la actualidad , es de elección de estatificación con la eco
endoscopia determinamos el T, tiene alta sensibilidad 61
al 69% por ecoendoscopia podemos decir es un T1 T2 o
un T3, inclusive ganglios podemos detectar entre un 54
95% osea es un tumor más accesible al estudio ,
estadificar mejor antes de la cirugía.
Aqui están los 3 casos cáncer de páncreas,
colangiocarcinoma, y un cáncer de la ampolla de váter ,
la ecoendoscopia nos hace diagnostico deferencial , dos
médicos que están vivos que una tomografía indicaba
cáncer de cabeza de páncreas, de remate el CA 19.9 un
poco elevado ambos se sometieron al ultrasonido
endoscópico y descartaron el cáncer de páncreas , el
estudio de elección es el ULTRASONIDO ENDOSCOPICO.
El tratamiento es quirugico osea la cirugía de wipphle o
pancreatoduodenodectomia e sposible realizar la
operación en un 85% a diferencia del cáncer de cabeza
de páncreas o colangiocarcinoma distal, podemos
detectar más precoz porque da ictericia más
precozmente también porque esta en la ampolla en la
zona más delgada más estrecha de vía biliar abajo, con
tumores pequeñitos ya hace ictericia o cae la ictericia , es
más precoz, a diferencia del colangiocarcinoma , que
cuando lo detectamos el T ya es más avanzado en
cambio aquí podemos detectar T1 xq es más frecuente y
hace anemia y ictericia más precoz , en los que nos es
posible el tto se hace con derivación biliodigestiva puede
ser ,… es menos metastizante q los demás canceres y
puedes hacer una Y DE ROUX con asa desfuncionalizada
de hepático común y le das un buen tiempo de vida al
paciente aveces e slo único que se puede hacer , se
puede hacer resección local cuando el tumor es pequeño
menos de un 1cm, casi todos lo tumores de la vía biliar
son maligno verdad? Pero en el lugar en donde podría
haber un poco más de tumores benignos son los
tumores en la ampolla de váter donde podremos
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encontrar un ADENOMA que es un tumor benigno , es sea un enfermedad de Gilbert pero aun así, no solo
más frecuente encontrar un tumor benigno en la ictericia , cuando aparece la ictericia?
ampolla de váter que en el resto de tumores de la vía
cuando hago hago ejercicios no solamente hay ictericia,
biliar por eso la biopsia es importante, si me dice
sino una ictericia inducida por el esfuerzo, cuando tu
adenomas entonces la resección es local, el pronóstico es
indagas otro síntoma, hay una síndrome ictérico, el otro
depende de la resequebralidad, de todos modos hemos
dx síndrome doloroso abdominal, hasta el vigilante hace
dicho que son de mal pronóstico pero menos malos que
ese dx el único signo es el dolor abdominal nosotros no
lo otros cuando es resecable el tumor la sobrevida se
podemos decir eso debemos de llegar si es abdomen
alarga , cuando no es recable ósea cuando es un T3 o
agudo médico o qx, el dolor no solamente es dolor solo
M1 le haces una terapia paleativa y el paciente tiene
puede tener nauseas vómitos el tipo de dolor hace que
entre 5 a 9 mese s promedio de 6 meses.
cambie ya no es síndrome doloroso nada más por eso les
El cáncer de cabeza de pancreas ya lo han hecho con el fregamos en hacer historias clínicas datos síndrome.
doc salas pero dense la idea de que la clínica es casi
EL DR HABLA SOBRE EL EXAMEN PRÁCTICO: 1000cc a
igual solo que la diferencia es q la ictericia del cáncer de
cuantas gotas pasan en 24h, 15 gotas, 30 gotas para
ampolla de váter da ictericia ondulante , y asociada a
12h. O 1cc tiene 20 gotas y cuantas microgotas 60, de
anemia, lo que no tiene el cáncer de cabeza de páncreas
cuantos miligramos tiene la ampolla de ranitidina 50mg,
el cáncer de cabeza de páncreas da ictericia ascendente y
la ampolla de hipersodio cuantos meq sodio tiene, cuales
dolor , es más frecuente el dolor , preguntas????
son los análisis que se pide para un paciente con
El cáncer es una falla del sistema inmunológico ante la colecistitis crónica litiásica
presencia de un estímulo de cronicidad inflamatoria , la
probabilidad de que las células neoplásicas de desborden
es alta , en jóvenes da , pero el pronóstico es muy malo,
para que aun joven le de cáncer es porque tiene una
carga genética muy alta , tiene un defecto a nivel del
sistema inmunológico muy grave, y a veces esos
pacientes los operas de un cáncer de cuello uterino y
luego aparecen con un cáncer de pulmón, tienen
predisposición a hacer otro tipo de neoplasia.

Otros marcadores tumores aparte del CA 19.9 que se

elevan en cáncer de vía biliar lean más , cuando te viene
un paciente con síndrome ictérico no te dice nada , el
médico general no sabe, este no lee, el síndrome ictérico
puede prehepatica , hepática , posthepatica, po lo
menos mándenme un paciente con síndrome coledociano
, a este si sabe, descartar NM de vías biliares, es buen
nivel de medicina, un síndrome ictérico seria cuando el
único signo que encuentras es la ictericia, nada más ,
solo hay ictericia nada más , pero en cirugía no puede
ser asi , no solo debe haber ictericia , puede haber
coluria, si tengo ictericia y coluria ya no es síndrome
ictérico, es posible que haya acolia o hipocolia ,
entonces ya tengo elementos suficientes para decir
síndrome coledociano, en medicina podría haber, y quizá