LAPORAN KASUS

Identitas

Nama : Tn. G.F.

Umur : 76 tahun

Alamat : Bumi nyiur

Agama : Kristen Protestan

Pekerjaan : Pensiunan Polisi

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : Minahasa

Tanggal Periksa : 21 Agustus 2012

Anamnesis

Keluhan utama : Nyeri pada pinggang belakang sisi kiri

Pasien Laki-laki, 76 tahun datang dengan keluhan nyeri pada pinggang sisi kiri sejak 5 bulan

yang lalu,nyeri hilang timbul,sifat nyeri seperti di tusuk jarum pada daerah pinggang belakang

kiri dan sekitarnya. Nyeri timbul dan akan menghebat apabila penderita duduk lama dan hendak

berdiri,pada saat pasien batuk dan penderita dalam posisi akan membungkuk. Nyeri menjalar

sampai pada kaki kiri penderita. Bila timbul nyeri pasien hanya meminum obat penghilang nyeri,

pasien belum pernah berobat. Kesemutan tidak ada. Riwayat trauma tidak ada.BAB/ BAK biasa.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi : diketahui 3 tahun lalu, minum obat amlodipin teratur.

Kolesterol : diketahui 3 bulan lalu

Diabetes Melitus, penyakit Jantung dan penyakit Ginjal disangkal penderita

Riwayat Kebiasaan

Penderita sering memotong kayu dengan posisi badan membungkuk dan sering mengangkat

benda berat.

Riwayat Penyakit Keluarga

Hanya penderita yang sakit seperti ini.

Riwayat sosial dan ekonomi

Penderita mempunyai seorang suami dan 3 orang anak. Rumah 1 lantai, WC jongkok. Sumber

air minum : PAM, sumber penerangan : PLN. Biaya pengobatan dibiayai oleh ASKES

Psikologi

- Pasien merasa sedikit terbebani dengan sakit yang di derita,karena umur dari

pasien yang sudah lanjut, memungkinkan penyembuhan yang sedikit lama

- Nyeri pada pinggang pasien,membuat pasien merasa tidak nyaman dan tidak

benyak bergerak
 Soaial medik

- Keluarga pasien merasa kawatir dengan ketidaknyamanan pasien akibat nyeri

yang di derita.

Pemeriksaan Fisik

Status generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit

Kesadaran : Kompos Mentis

GCS : E4M6V5

Tanda vital : Tekanan Darah = 140/90 mmHg

Nadi = 84 x/menit

Respirasi = 24 x/menit

Suhu = 36,10C

Berat badan : 69 kg

Tinggi badan : 167 cm

IMT : 39,6 (Obesitas grade II)

Kepala : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)

Pupil bulat isokor ø 3 mm kiri = kanan, RC (+/+), RCTL (+/+)

Leher : Trakhea letak ditengah, pembesaran KGB (-)

Thoraks : Simetris kiri = kanan, retraksi (-)

Cor : SI-II normal, bising (-)

Pulmo: Sp. Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

Hepar/Lien : tidak teraba

Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-)

Status lokalis (Regio Lumbosakralis)

- Inspeksi : Aligment tulang belakang lurus, tanda radang (-),

oedema (-)

- Palpasi : nyeri tekan Paralamina (-)

Spasme otot Paralumbal (+)

Nyeri gerak (+)

ROM Trunkus : Sulit di evaluasi karena nyeri

Dextra Sinistra

Flexi-ekstensi 0°-110° 0°-60°

Abduksi-adduksi normal normal

Ekternal rotasi normal s.d.e (nyeri)

Internal rotasi normal s.d.e (nyeri)

Status neuromuskular :

Pemeriksaan Inferior

Dextra Sinistra

Gerakan Normal Terbatas (nyeri)

Kekuatan Otot L2:5 L2:4

L3:5 L3:4

L4:5 L4:5

L5:5 L5:5

S1:5 S1:5

Tonus Otot Normal Normal

Trofi Otot Eutrofi Eutrofi

Refleks Fisiologis ++ ++

Refleks Patologis (-) (-)

Sensibilitas L1 : 2 L1 : 2

L2: 2 L2: 2

L3: 2 L3: 2

L4: 2 L4: 2

L5:2 L5:2

S1: 2 S1: 2
Tes Provokasi

Visual Analog Scale (VAS)

0 6 10

TEST DEKSTRA SINISTRA

valsava (-) (+)

SLR (-) (+)

Lasague (-) (+)

Bragard (-) (-)

Sicard (-) (-)

Kontra Petrik (-) (-)

Petrick (-) (-)

Pemeriksaan Penunjang

X-foto Lumboskral

Resume

Nyeri pada pinggang belakang sisi kiri

Pasien Laki-laki, 76 tahun datang dengan keluhan nyeri pada pinggang sisi kiri

sejak 5 bulan yang lalu,nyeri hilang timbul,sifat nyeri seperti di tusuk jarum pada

daerah pinggang belakang kiri dan sekitarnya. Nyeri timbul dan akan menghebat

apabila penderita duduk lama dan hendak berdiri,pada saat pasien batuk dan

penderita dalam posisi akan membungkuk. Nyeri menjalar sampai pada kaki kiri

penderita.BAB/ BAK biasa.

Dalam pemeriksaan fisik di dapatkan:

Status generalis : dalam batas normal

Status lokalis : Aligment tulang belakang lurus, tanda radang (-),

oedema (-).

Spasme otot Paralumbal (+)

Nyeri gerak (+)

ROM Trunkus : Sulit di evaluasi karena nyeri

Dexstra Sinistra

Flexi-ekstensi 0°-110° 0°-60°

Abduksi-adduksi normal normal

Ekternal rotasi normal s.d.e (nyeri)

Internal rotasi normal s.d.e (nyeri)

Status neuromuskular :

Kekuatan otot : eksternitas inferior pada L2 dan L3 menurun

Tonus otot : normal untuk ekstremitas inferior

Trofi otot : Eutrofi

Refleks Fisiologis : (+) untuk ekstremitas superior dan inferior

Refleks Patologis : (-) untuk ekstremitas superior dan inferior

Sensibilitas : normal untuk ekstremitas superior dan inferior

Tes Provokasi :

Pemeriksaan Laseque (-/+), Patrick (-/-), Kontrapatrick (-/-), Sicard (-/-), Bragard

(-/-), SLR test (-/+).

Diagnosis

Diagnosis Klinis : Low Back Pain,Ishialgia Sinistra

Diagnosis Topis : Foramen Intervetebra,Vertebra Lumbalis

Diagnosis Etiologi : susp. HNP,Spondilitis

Diagnosis Fungsional : Gangguan dalam melakukan aktivitas sehari – hari

Seperti berjalan, duduk dan jongkok.

Problem Rehabilitasi Medik

- Nyeri pada pinggang kiri

- Gangguan dalam melakukan aktivitas sehari – hari seperti berjalan, duduk

dan jongkok

Medika Mentosa:

- Amitripilin 25mg 3x1/4 tablet

- Myonal 3x1 tablet

- Lyrica 2x 75mg tablet

- Melocxicam 2x7,5mg table

Program Rehabilitasi

Fisioterapi:

 Evaluasi :

- Pasien merasa sedikit terbebani dengan penyembuhan dari penyakit

yang agak lama karena usia pasien yang sudah lanjut.

- Nyeri pada pinggang dari pasien yang membuat pasien

gelisah,karena tidak banyak bergerak

 Program :

- TENS Lumbosakral

- Back exercise jika VAS < 3

- Proper Back Mecanisem

Okupasi Terapi

 Evaluasi:

- Pasien sulit melakukan aktifitas sehati-hari,yaitu memotong kayu

dengan cara membungkuk

 Program:

- Latihan AKS sesuai dengan P.B.M

Ortorik Protestik

 Evaluasi:

- Pasien tidak dapat bergerak bebas kerena nyeri.

 Program :

- Dilakukan pembuatan korset tubuh

Psikologi

 Evaluasi:

- Pasien merasa terbebani dengan penyembuhan dari penyakit yang

sedikit lama,karena umur penderita yang sudah lanjut

- Nyeri yang dirasakan penderita yang membuat penderita tidak

bebas bergerak.

 Program :

- Menjelaskan tentang terapi-terapi yang akan di lakukan dan

pemasangan alat yang berguna untuk penyembuhan yang lebih

cepat dan kepatuhan dalam melaksanakan terapi.

- Membantu menjelaskan terapi yang di lakukan akan dapat

mengurangi dan menghilang nyeri dan pasien dapat bebas

bergerak.

Social Medis

 Evaluasi :

- Keluarga pasien sedikit kawatir dengan kegelisahan pasien,akibar

nyeri yang di derita

  Program :

- Menjelaskan kepada keluarga pasien terhadap terapi yang akan di

lakukan dan pemasangan alat yang membantu mengurangi rasa

nyeri dan dapat mempercepat penyembuhan.

Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam