ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.

A DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERSYARAFAN AKIBAT MANINGITIS
DI RUANG PERAWATAN XIII RS. DUSTIRA
TANGGAL 14– 17 MEI 2004

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
a. Nama : Sdr. A
b. Umur : 18 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Pendidikan : STM
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : -
g. Alamat : Cipulus RT.01 RW.06 Desa Ngamprah
Padalarang
h. No. Reg. : 040512-0613
i. Tanggal masuk : 12 Mei 2004
j. Tanggal dikaji : 14 Mei 2004

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, klien badannya panas dan
sampai kejang-kejang. Kejang-kejang di alami klien sampai 3 kali.
Kemudian klien dibawa ke UGD RS. Dustira oleh keluarga dan
klein dinajurkan untuk dirawat di Ruang Perawatan XIII
b. Keluhan Utama Saat Didata
Klien mengeluh nyeri pada daerah abdomen, nyeri dirasakan
seperti diiris-iris. Keluhan bertambah apabila klien bergerak dan
berkurang apabila istirahat

1
 2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Keluarga klien megatakan klien mempunyai penyakit TBC dari 9
bulan yang lalu dan klien dirawat sebelumnya di Rumah Sakit Cibabat
selama 3 hari dengan diagnosa TBC. Klien menjalankan therapy tetapi
tidak tuntas dikarenakan biaya. Riwayat kelahiran klien, klien
dilahirkan di rumah dengan dukun beranak. Ibu klien mengatakan
klien lahir normal tidak ada kelainan-kelainan

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan bahwa keluaraga klien tidak ada yang
mempunyai penyakit keturunan, penyakit kronis atau penyakit menular

B. STRUKTUR KELUARGA

Keterangan :
Laki-laki

Perempuan

Klien

Meninggal

Tinggal serumah

C. DATA BIOLOGIS

2
NO POLA DI RUMAH DI RS
1 NUTRISI
Makan
- Frekuensi 3x/hari 3x/hari
- Jenis Nasi, sayur, lauk-pauk TD
- Jumlah ½ porsi -
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
Minum
- Jenis Air putih Air putih
- Jumlah 1.500-2.000/hari 750-1.250/hari

2 ELIMINASI
BAB
- Warna Kuning tengguli -
- Frekuensi Lembek -
- Konsistensi 1x/hari 1x/hari
BAK
- Frekeunsi 4-5x/hari 4-5x/hari
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Bau Khas Khas

3 POLA ISTIRAHAT TIDUR

Tidur malam
- Kuantitas 6-7 jam/hari 6-8 jam/hari
- Kualitas Nyenyak Nyenyak
Tidur siang 1-2 jam/hari 1-2 jam/hari

4 POLA AKTIVITAS Sebelum sakit klien Klien hanya tidur di

melakukan aktivitas tempat tidur dan
sehari-hari secara aktivitas klien dibantu
mandiri oleh keluarga

5 PERSONAL HYGIENA
- Mandi 2x/hari 1x/hari diseka
- Gosok gigi Setiap mandi Belum pernah
- Cuci rambut 2x/minggu Belum pernah
- Potong kuku Tidak tentu Belum pernah

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital :
TD 100/70 mHg
N 94x/menit
R 30x/menit
S 36OC
2. Sistem Panca Indera

3
a. Sistem Penglihatan
Bentuk dan ukuran mata simetris, konjungtiva kanan dan kiri
anemis, sclera anikterik, reflekpupil (+), fungsi penglihatan baik
dan dapat membaca pada jarak + 30 cm
b. Sistem Pendengaran
Bentuk dan ukuran telinga simetris kiri dan kanan, terdapat sedikit
serumen, klien dapat menjawab semua pertanyaan perawat
c. Sistem Pernafasan
Keadaan hidung simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,
palpasi sinus frontalis dan sinus maxilaris tidak terdapat nyeri,
palpasi dada tidak teraba masa, pergerakan simetris, focal fremitus
seimbang pada kedua sisi paru simetris, bunyi resonan, frekuensi
pernafasan 30x/menit, terdapat bunyi ronchi pada kedua sisi paru
d. Sistem Pencernaan
Bibir dan selaput mukosa lembab, warna bibir tidak sianosis, lidah
tampak kotor, gigi warna putih kekuningan, jumlah 32 buah,
terdapat caries, acites +, auskultasi bising usus menurun, terdapat
nyeri tekan hati dan lien teraba, klien menyatakan tidak ada
keluhan, susah BAB, klien mengluh perutnya kebung, lingkar
badan 72 cm
e. System Cardiovaskuler
Bunyi jantung murni reguler (S1, S2), nadi 94x/menit, irama teratur,
tekanan darah 100/70 mmHg, konjungtiva anemis, ekstremitas
oedema +
f. Sistem Perkemihan
Palpasi ginjal tidak teraba, klien dan keluarga klien menyatakan
BAK lancar, frekuensi 4-5 kali

g. Sistem Persyarafan

4
GCS : 15
- Orientasi
1) Terhadap orang : klien dapat mengenali seseorang
dengan jelas
2) Terhadap tempat : klien mengetahui dimana klien berada
3) Terhadap waktu : klien dapat menyebutkan waktu, hari
dan tanggal dengan tepat
- Memori
1) Immediete memori :klien dapat menyebtukan naik
kendaraan sewaktu klien pergi
2) Recent memori : klien mengatakan sebelum pergi ke
rumah sakit, klien mengalami kejang
3) Remote memori : klien mengatakan bahwa klien lulusan
STM satu tahun yang lalu
- Tes Nervus Cranial
I N. Ofahtorius : klien dapat mencium kayu putih
dengan mata tertutup
II N. Optikus : klien dapat membaca papan nama
perawat pada jarak 30 cm dengan
benar
III N. Okulomotoris: klien dapat membuka kelopak mata
dengan penuh gerakan
IV N. Troklearis : bola mata dapat mengikuti arah jari
pemeriksa ke bawah
V N. Abdusen : reflek pupil terahadapcahaya (+)
VI N. Facilis : bentuk wajah simetris
VII N. Austikus : klien dapat mendengar pemeriksa
dengan jelas dan dapat menjawab
semua pertanyaan perawat
VIII N. Glosopharygeus : kien menyatakan sakit pada waktu
menelan

5
 IX N.vagus : sewaktu klien mengatakan “ah”, uvula
terangkat lurus berada di tengah,
simetris tidak tampak deviasi
X N. Spiral Aksesois : kien tidak dapat melakukan miring
kanan kiri
XI N. Hipoglosus : klien mendorong lidahnya menahan
depressor sewaktu dilakukan reflek
lidah
h. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas : klien dapat melakukan abduksi, adduksi,
fleksi dan ekstensi, kekuatan otot 4 | 4
Ektremitas bawah : palpasi terdapat oedema di pretiba, tidak
dapat melakukan abduksi, adduksi, fleksi
dan ekstensi, kekuatan otot 1 1
i. Sistem Endokrin
Terdapat pembesaran kelenjar getah bening
j. Sistem Integumen
Suhu 36,5OC, kulit kering, turgor jelek lambat untuk kembali, kuku
panjang, rambut kotor dan lusuh. Klien mengatakan selama dirawat
tidak pernah mandi, hanya diseka dan cuci rambut, pada punggung
klien terlihat merah dan panas

E. DATA SOSIAL
1. Pendidikan
Klien berpendidikan STM dan berperan sebagai anak
2. Hubungan Sosial
Klien kurang berinteraksi dengan perawat, dokter maupun klien lain
3. Gaya Hidup
Sangat sederhana
4. Pola Interaksi
Klien tidak berinteraksi dengan perawat klien lain, dokter. Hanya saja
jika ditanya klien baru menjawab

6
F. DATA PSIKOLOGI
1. Status Emosi
Klien tampak pasrah terhadap keadaannya
2. Gaya Komunikasi
Klien menggunakan bahasa Sunda
3. Konsep Diri
- Gambaran diri : klien menyatakan merasa pasrah terhadap
penyakitnya
- Ideal diri : klien menyatakan ingin cepat sembuh seperti
semula
- Harga diri : klien kurang percaya diri dengan keadaan
seperti sekarang
- Identitas diri : klien seorang laki-laki anak pertama dari 5
bersaudara
- Peran diri : klien sebagai anak pertama dari 5 bersaudara
4. Pola Koping
Koping individu klien baik, klien dapat mempertahankan diri terhadap
masalah yang akan menimpa dirinya

G. DATA SPIRITUAL
Klien beragama Islam, klien selalu berdo’a untuk kesembuhannya

H. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan tangal 13 Mei 2004
Transudat, Exudat, Liquor
HASIL NORMAL
Glukosa 7 mg/dl 40-7 mg/dl
Jumlah sel 41,25 mm3 mm3
Hitung jenis
- MN 80% %
- PMN 20% %

I. PENGOBATAN
- Karamycin 1 x 1 gr IM
- Kamethason 4 x 1 IV
- Ranitidin 2 x 1 IV
- Infus R/L

7
 ANALISA DATA

Nama : Sdr.A
Umur : 18 tahun
No. Reg. : 040512-0613

NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

1 Ds : Gangguan pada nervus kranialis Gangguan
Klien mengatakan tidak nafsu yang mengenai n (X) pemenuhyan
makan, nyeri saat menelan glasofaringeus kebutuhan nutrisi

Do : Sehingga terjadi kelemahan otot-
- Porsi makan tidak habis otot yang digunakan untuk menelan
- Klien lemah serta penurunan sensori kecap
- Terpasang NGT 
- Klien terlihat kurus Menyebabkan intake nutrisi
berkurang
2 Ds : Acites pada abdomen Gangguan rasa
Klien mengeluh nyeri pada  nyaman nyeri
abdomen Adanya penekanan pada abdomen abdomen

Do : Merangsang syaraf nyeri di
- Klien tampak meringis thalamus
- Bising usus lebih dari 
normal Nyeri dipersepsikan
- Terdapat acites pada
abdomen
- Klien tampak
memegang perut

3 Ds : Ganggua aliran darah otak Gangguan

Klien mengatakan tidak bias  mobilisasi fisik
menggerakan kaki selama 3 Kerusakan neurpmptprik
minggu 
Transmisi impuls dari UMN ke
Do : LMN terganggu
- Keadaan tubuh klien 
lemah Kelemahan otot
- Terdapat keterbatasan 
gerak pada ekstremitas Ketidak mampuan pergerakan sendi
bawah 
- Kekuatan otot Mobilisasi terganggu
4 4
1 1
- Klien bedrest

4 Ds : Ketidakmampuan klien untuk Perubahan

Klien mengatakan mandi hanya bergerak personal hygiene
diseka oleh keluarga 

8
 Do : Adanya kelemahn otot
- Kuku terlihat panjang 
dan kotor Aktivitas klien terganggu
- Badan klien tidak segar 
Defisit perawatan diri

klien kotor

Mobilisasi terganggu
5 Ds : - Klien bedrest Potensial
 gangguan
Do : Terganggu mobilisasi integritas kulit
- Klien bedrest 
- Punggung klien merah Penekanan yang lama pada daearh
- Punggung teraba panas punggung dan bokong
- Klien selalu terlentang 
Suplai nutrisi dan O2 ke daerah
tertekan

Luka pada daerah tertekan

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan tidak ada
nafsu makan pada klien
2. Gangguan rasa nyaman nyeri pada abdomen berhubungan dengan adanya
acites pada daerah perut dan peningkatan peristaltic usus
3. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan kelemahan pada otot dan
ketidakmampuan pergerakan sendi
4. Perubahan personal hygiene berhubungan dengan ketergantungan klien
dalam melakukan aktivitas
5. Potensial gangguan integritas kulit berhubungan dengan penekanan yang
lama pada daerah punggung dan bokong

9
10
 RENCANA TINDAKAN PERAWATAN
Nama : Sdr.A
Umur : 18 tahun
No. Reg. : 040512-0613

DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
KEPERAWATAN
1 Gangguan pemenuhan Kebutuhan nutrisi terpenuhi - Berikan makanan sesuai - Dengan memberikan
kebutuhan nutisi dengan criteria : kebutuhan sedikit demi sedikit makan sesuai dengan
berhubungan dengan tidak Jangka pendek : secara perlahan kebutuhan memabntu
adanya nafsu makan ditandai 2 x 24 jam klien tidak lemah proses penyembuhan dan
dengan : memenuhi kebutuhan
Ds : Jangka panjang makan dalam tubuh
Klien mengatakan tidak nafsu - Klien tidak segar - Berikan makanan dalam porsi - Memudahkan proses
makan - NGT dilepas sedikit tapi sering melalui NGT pencernaan dan toleransi
- Porsi makan klien klien terhadap nutrisi
Do : habis - Tinggikan kepala klie dari - Mencegah regurgitas
- Porsi makan tidak badan ketika makan dan buat dan aspirasi
habis posisi miring dan netral/lurus
- Klien lemah setelah makan
- Terapasang NGT
- Klien terlihat kurus
2 Gangguan rasa nyaman nyeri Rasa nyaman nyeri teratasi - Ajarkan teknik relaksasi - Teknik relaksasi
berhubungann dengan acites dengan criteria : nafas dalam memberikan
pada abdomen ditandai Jangka pendek : supalaiO2 ke jaringan
dengan : Setelah dilakukan tindakan lebih banyak sehingga
Ds : perawatan nyeri berkurang vaskulerisasi lebih lancar
Klien mengeluh nyeri pada dan nyeri berkurang

11
 abdomen
Do : Jangka panjang - Anjurkan mobilisasi sesuai - Mobilisasi secara
- Klien tampak - Nyeri hilang dengan kemampuan klien bertahap dapat mengurangi
meringis - Postur tubuh rileks beban kerja sehingga nyeri
- Bising usus lebih dari berkurang dan
normal menurunkan kekakuan
- Terdapat acites pada sendi
abdomen
- Klien tampak
memegang perut
3 Gangguan mobilisasi fisik Mobilisasi fisik teratasi - Kaji derajat mobilisasi klien - Klien mampu mandiri
berhubungan dengan dengan criteria : dengan ketergantungan (0-4) (0) memerlukan bantuan
kelemahan pada otot ditandai Jangka panjang : (1) memerlukan bantuan
dengan - Kekakuan dan fungsi sedang (2) terus menerus
Ds : otot baik (3) tergantung secara total
Klien mengatakan tidak bias (4) 2-4 mempunyai resiko
menggerakkan kaki selama 5 yang terbesar untuk
minggu terjadinya bahaya
- Letakkan klien pada posisi - Perubahan posisi
Do : tertentu untuk menghindari yang teratur menyebabkan
- Keadaan tubuh klien kerusakan karena tekanan, ubah penyebaran terahadap
lemah posisi klien secara teratur dan buat berat badan dan
- Terdapat keterbatasan sedikit perubahan posisi antara meningkatkan sirkulasi
gerak waktu perubahan posisi pada seluruh bagian tubuh.
- Kekakuan otot Jika ada keterbatasan,
4 4 klien harus diubah
1 1 posisinya secara teratur
- Klie bedrest dan posisi dari daerah yang
sakit hanya dalam jangka
waktu yang sangat terbatas
- Bantu untuk melakukan latihan - Mempertahankan

12

4 Perubahan personal hygiene
berhubungan dengan
ketergantungan klien dalam
melakukan aktivitas
Ds :
Klien mengatakan mandi
hanya diseka oleh keluarga
Do :
- Kuku klien terlihat
panjang dan kotor
- Badan klien tidak
segar
5 Potensial gangguan integritas
kulit berhubungan dengan
penekanan yang lama pada
daerah punggung dan bokong
ditandai dengan :
Ds : -
Do :
- Klien bedrest
- Punggung klien
Perubahan personal hygiene
teratsi dengan criteria :
Jangka panjang :
Klien dapat melakukan
aktivitasnya sendiri secara
perlahan-lahan
Jangka pendek :
Setelah dilakukan tindakan
klien tampak bersih
Gangguan integritas kulit
teratasi ditandai dengan :
- Area punggung dan
bokong tidak teraba panas
- Area punggung dan
bokong tidak merah
- Tidak terdapat tanda
decubitus
rentang gerak mobilisasi dan fungsi
sendi/posisi normal
ekstremitas dan
menurunkan terjadinya
vena yang statis
- Berikan perawatan kulit dengan - Meningkatkan
pertahankan linen agar tetap bersih sirkulasi dan elastisitas
dan bebas dari kerutan kulit dan menurunkan
resiko terjadinya iritasi
kulit
- Jelaskan tentang pentingnya - Memberikan
personal hygiene penjelasan tentang
- Bantu klien dalam merawat perawatan personal
personal hygiene hygiene akan menambah
- Potong kuku pengetahuan klien
sehingga klien mau dan
berusaha untuk melakukan
personal hygiene
- Membantu personal
hygiene terpenuhi
- Atur posisi klien secara teratur - Meningkatkan
tiap 2 jam sekali sirkulasi pada kulit dan
- Pertahankan alat tenun agar mengurangi tekanan pada
tetap kering dan bersih serta rapi daerah tulang yang
menonjol
- Dengan alat tenun
tetap rapi, kering dan
bersih, mengurangi
terjadinya luka pada
13
 merah punggung
- Pungung klien teraba
panas
- Klien tidur selalu
terlentang

14
 CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI

Nama : Sdr.A
Umur : 18 tahun
No. Reg. : 040512-0613

NO TANGGAL JAM TINDAKAN EVALUASI TTD

1 14-05-2004 12.00  Memberikan S:
makanan sesuai dengan Klien mengatakan tidak nafsu
kebutuhan melalui NGT makan
 Meninggikan kepala O:
klien ketika pemberian Klien terlihat kekurangan gizi
makan dan lurus setelah dan lemah
pemberian makan A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
2 14-05-2004 10.45  Mengajarkan teknik S:
relaksasi Klien mengatakan masih
 Menganjurkan nyeri
mobilisasi sesuai dengan O:
kemampuan Klien terlihat meringis
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
3 14-05-2004 10.30  Mengkaji derajat S:
mobilisasi klien dengan Klien mengatakan tidak bias
skala ketergantungan (0-4) bergerak, terutama pada kaki
 Meletakkan klien O:
pada posisi tertentu Klien tidur terlentang dan
 Merubah posisi klien tidak bergerak
 Membantu untuk A:
melakukan latihan rentang Masalah belum teratasi
gerak P:
 Menganjurkan Lanjutkan intervensi
keluarga klien untuk
membantu melatih dan
memberi motivasi
4 14-05-2004 12.00  Memberikan obat
ranitidine 1gm (intra vena)
13.00  Memberikan obat
kanamnian 1 gr 9intra
muskuler)
5 17-05-2004  Menjelaskan S:
pentingnya perawatan Klien mengatakan mau
kebersihan diri membersihkan kuku dan akan
 Membantu menjaga kebersihan diri
memotong kuku klien

15
 O:
Kuku klien tampak bersih dan
tidak kotor
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
6 17-05-2004 09.00  Mengatur posisi S :
secara teratur tiap 2 jam Klien tidak bias miring kiri
sekali dan kanan, tapi mau dibantu
 Mempertahankan alat saja
tenun agar tetap kering, O :
rapi dan bersih Klien miring kiri dan kanan
dibantu oleh perawat dan
keluarga (tempat tidur klien
rapi)
A:
Masalah teratasi sebagian

16
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Sdr.A
Umur : 18 tahun
No. Reg. : 040512-0613

NO TANGGAL/ PERKEMBANGAN SOAPIER TTD

JAM
1 17-05-2004 S : klien mengatakan sudah tidak nyeri lagi menelan
O : klien terlihat mau makan, minum sedikit-sedikit
A : ganguan pemenuhan nutrisi teratsi sebagain
P : intervensi dilanjutkan

S : klien mengatakan nyeri sedikit berkurang pada perutnya

O : klien tidak meringis dan terlihat tenang
A : ganguan rasa nyaman nyeri teratasi sebagain
P : intervensi dilanjutkan

S : klien menyatakan sudah digerakkan bagain tangan tetapi kaki

tidak bias digerakkan
O : kaki klien tidak digerakkan
A : gangguan mobilisasi fisik teratsi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

S : klien mengatakan merasa nyaman setelah kukunya dibersihkan

O : klien terlihat bersih
A : perubahan personal hygiene teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

17
 LEMBAR KONSUL

NO TANGGAL MATERI DAN SARAN TTD

HARI DOSEN
1 15-05-2004 Pada pengkajian, gali kembali riwayat persalinan.
Lengkapi data-data untuk menunjang analisa data.
Lanjutkan sampai intervensi dan evaluasi

2 19-05-2004 Perbaiki kembali analaisa data ? lengkapi pengkajian,

Dx. Keperawatan, sesuaika data

DOSEN PEMBIMBING MAHASISWA

SRI MARYANTI, S.Kep. (HALIMAH)

KAPTEN CKM (K) NRP.1910010641266

18