ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERSYARAFAN AKIBAT STROKE DI RUANG
PERAWATAN XIII RUMAH SAKIT DUSTIRA
TANGGAL 24 – 27 MEI 2004

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
Nama : Tn. A
Umur : 71 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : HI GURU
Alamat : Ranca Ricip Cililin RT. 06 RW. 01
DX Medis : Stroke
No. Reg. : 040514 – 0325
Tanggal Masuk : 14 Mei 2004
Tanggal Dikaji : 24 Mei 2004

Penaggung Jawab
Nama : Ny. I
Umur : 65 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ranca Rircip Cililin RT. 06 RW. 01
Hub. Keluarga : Istri

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan masuk rumah sakit
Pada tanggal 13-05-2004 sebelum klien datang ke Rumah
sakit suhu badannya panas dan mendadak tinggi dan tidak
sadar serta mual muntah. Sehingga badannya lemas.
Akhirnya klien dibawa ke Rumah sakit selanjutnya
dirawat di R. Perawatan XIII.

1
 b. Keluhan utama saat didata
Pada saat dikaji pembicaraan klien kadang begitu kurang
jelas sehingga dibantu oleh istrinya. Klien mengatakan
sakit kepala, lemah badan sebelah kiri disertai pusing.
Keluhan dirasakan berkurang apabila posisi klien sedang
tidur. Keluhan dirasakan menyebar ke daerah punggung
dan bokong sebelah kiri. Dengan kekuatan otot ektremitas
atas baskula (kanan 3 , kiri 1) dan yang bawah berskala
(ukuran 2 kiri 0 tidak terdapat konstraksi otot, lumpuh
total) dan dirasakannya terus menerus.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Istri klien mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat
hipertensi + 10 tahun yang lalu dan pernah dirawat di rumah
sakit Dustira dengan diagnosa yang sama.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Istri klien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak
mempunyai penyakit keturunan dan penyakit menular.

C. Struktur Keluarga

2
 Keterangan :
: Laki-laki
: Wanita
: Klien
: Serumah
: Garis keluarga

D. Data Biologis

NO POLA KEBIASAAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

1 Nutrisi
a. Makan
 Frekwensi 3x/hari 3x/hari
 Jumlah 1 porsi habis
 Jenis Nasi, lauk, sayur Bubur blender melalui NGT
 Keluhan Tidak ada Tidak nafsu makan)

b. Minum
 Jumlah 7-8 gelas/hari 5-6 gelas/hari
 Jenis Air putih air putih
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

2 Pola eliminasi
a. BAB
 Frekwensi 1x/hari Baru 1 kali
 Warna Kuning tengguli Kuning tengguli
 Konsistensi Lembek berbentuk Lembek
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
 Frekwensi 3-4x/hari Terpasang kateter
 Jumlah 1500-2000cc 1000-1500 cc
 Warna Kuning jernih Kuning jernih
 Bau Khas Khas

3 Istirahat dan tidur

a. Kuantitas 7-8 jam/hari 7-8 jam/hari
b. Siang Kadang-kadang 1-2 jam/hari

4 Personal hygiene
 Mandi 1-2x/hari 1x/hari diseka
 Gosok gigi 2x/hari Belum pernah

3
  Keramas 1x/minggu Belum pernah

5 Aktivitas Kilen hanya mampu Klien bedrest, terpasang

melakukan aktivitas poly kateter, klien tidak bisa
ringan seperti menyisir melakukan aktivitas
rambut, makan dan jalan- sehingga mememerlukan
jalan di sekitar rumah bantuan sepenuhnya baik
dari keluarga maupun oleh
perawat sendiri

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemah
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda-tanda vital :
TD : 120/70 mmHg
R : 21x/menit
N : 92x/menit
S : 36,90C
2. Sistem panca indra
 Penglihatan
Posisi mata simetris antara kiri dan mata kanan garis
pelupuk mata lembab berwarna merah jambu, bulu mata
pendek dan berjarak serta melengkung ke luar. Konjungtiva
bilbar tampak bersih. Konjungtiva pulpebra berwarna
merah, tidak ada seuret, sklera tidak ikterik, iris dan pupil
bentuk bulat dan simetris, lensa mata jernih. Tidak ada
terdapat nyeri tekan pada bola mata, fungsi pemeliharaan
baik pupil bereaksi baik terhadap cahaya (isokor).
 Pendengaran
Bentuk telinga simetris antara telinga kiri dan kanan,
ukuran telinga sama, posisi spira sejajar dengan sudut mata,
telinga tampak bersih, daun telinga keras dan elastis, tidak
terdapat adanya nyeri tekan kemampuan mendengar baik.

4
  Pengecapan
Bentuk bibir dan lidah simetris, lidah berwarna merah
muda tampak lembab, tidak ada lesi.
 Penciuman
Bentuk hidung simetris, dengan septum berada di tengah
rongga hidung bersih, tidak berlendir, tidak ada noda dan
lesi tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi, sinispcontuli,
maxilaris.
 Perabaan
Fungsi pecahan baik terbukti klien dapat membedakan
antara panas dan dingin, turgor kulit jelek.
3. Sistem pernafasan
Bentuk dada simetris, datar pergerakan simetris, tidak
terdapatketcuksi dinding dada, dengan frekuensi nafas 21
x/menit tidak dapat nyeri tekan, tidak teraba benjolan pada
dinding dada. Hidung berbentuk simetris tidak ada nyeri tekan
tidak terlihat adanya polip tidak terdapat adanya pernafasan
cuping hidung. Tidak ada seucret, tidak ada perdarahan, hidung
bersih terpasang NGT. Trachea berbentuk simetris, posisi di
tengah, tidak terdapat nyeri tekan, bunyi nafas tubuler. Paru-paru
focul premitus seimbang antara yang kiri dan kanan.
4. Sistem pencernaan
Bentuk bibir simetris warna merah kehitaman, konsistensi
sedikit kering tidak ada lesi warna gusi merah muda lidah warna
merah muda. Abdomen bentuk simetris, kulit lembut bising usus
9 x /menit, tidak terdapat nyeri tekan maupun pembesaran pada
hepar. Klien tidak ada achites.
5. Sistem kardiovaskuler
Bunyi jantung murni reguler (S1 dan S2) denyut nadi 80 x /menit,
irama jantung teratur tekanan darah 120/70 aksial hangat, tidak
terdengar bunyi jantung tambahan.

5
6. Sistem perkemihan dan genetalia
Pada pemeriksaan ginjal kiri dan kanan, tidak tedapat adanya
massa dan nyeri tekan. Vesika urinaria terpasang catheter.
7. Sistem persyarafan
Kesadaran : E3 M5 V2=10 cm
 N I Oifaktorius : Sulit dinilai
 N II Optikus : replek cahaya baik, kornea tidak
ada keluhan
 N III Okulomotorius : Klien dapat membuka kelopak
mata.
 N IV Traklearis : Bola mata dapat mengikuti arah
jari pemeriksa ke bawah, ke
dalam.
 N V Trigeminal : Sulit dinilai
 N VI Abdusen : Klien dapat menggerakan bola
mata ke kiri dan ke kanan.
 N VIIAustikus : Pendengaran baik
keseimbangan sulit dinilai
 N VIII Facialis : Bentuk simetris, memejamkan
mata kiri menekan.
 N IX Glosfucingus
dan N X Vages : Bicara kurang baik menelan
mencium rasa kecap 1/3 lidah
sulit dinilai.
 N X Aksesoris : Rasa kecap 1/3 lidah sulit
dinilai. Klien dapat menoleh ke
kiri dan ke kanan.
 N XI Hipolglesis : Gerakan lidah simetris.

Pemeriksaan replek :
- Replek bisep : +/+
- Replek trisep : +/+

6
 - Replek patella : +/+
- Replek adules : +/+
- Replek babusung : -/-
- Replek pupil : +/+
8. Sistem endokrin
Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba
pembesaran KGB tidak terjadi, podipsi, poliuri
9. Sistem Integumen
Suhu tubuh klien 36,90C warna kulit sawo matang tidak sianosis
turgor kulit jelek, tekstur kulit lembut rambut warna hitam
beruban. Penyebaran merata kulit kepala tampak bersih tidak
berketombe.
10. Sistem musculokeletal
a. Extremitas atas
Bentuk simetris, kuku tangan tidak sianosis, kulit terasa
hangat mobilitas tidak mampu, tangan kanan dapat
digerakan.
b. Ekstremitas bawah
Ekstremitas bawah kiri tidak dapat digerakan dengan
kekuatan otot O. Sedangkan kaki kanan dapat digerakan
dengan kekuatan otot + 2.
Pencatatan hasil kekuatan otot : + 3 +1
+2 0
F. Data Sosial
1. Pendidikan : SPG
2. Hubungan Sosial
Klien tidak dapat berkomunikasi dengan baik karena adanya
gangguan komunikasi verbal.
3. Gaya hidup
Sederhana dilihat dari kebiasaan keluarga dan cara berpakaian..
4. Pola Interaksi
Klien bedrest sehingga tidak dapat berinteraksi dengan baik

7
G. Data Psikologis
1. Status emosi
Ekspresi wajah klien tampak murung sering mengeluh dan
tampak gelisah
2. Gaya komunikasi
Klien tidak dapat berkomunikasi secara verbal dengan baik
karena bicaranya kurang jelas.
3. Konsep diri
a. Peran diri : dalam keluarga klien berperan sebagai kepala
keluarga.
b. Ideal diri : menurut istrinya dan keluarganya klien agar
cepat sembuh dari penyakitnya dan pulang ke rumah bisa
berkumpul dengan keluarga.
c. Harga diri : Klien merasa harga dirinya berkurang akibat
penyakit yang dideritanya
d. Identitas diri : Klien sebagai seorang laki-laki dan seorang
suami dan ayah dari sembilan anaknya
e. Pola Koping : Dalam menghadapi masalah klien masih
memilih membicarakan dengan anaknya yang masih tinggal
di rumahnya karena menurut klien saran dari anaknya dapat
menenangkannya dan menambah kepercayaan bagi dirinya

H. Data Spiritual
Klien adalah penganut agama Islam, yang selalu taat menjalankan
ibadah, tetapi selama sakit klien hanya mampu berdo’a untuk
kesembuhan dirinya dan dilakuakn dalam keadaan posisi terlentang.

8
 I. Data Penunjang

NILAI
NO PEMERIKSAAN HASIL SATUAN INTERPETASI
NORMAL
a. Darah
SGOT 36 % 37 Rendah
SGPT 38 % 42 Rendah
Ureum 108 mg/dl 10-50 Tinggi
Kreatinin 5.7 mg/dl 0.5-1.1 Tinggi
Asam Urat 2.5 mg/dl 3.4-7 Tinggi

b. Urin
Protein +2 - - -
Lekosit Penuh - - -
Eritrosit 5-7 - 2-4 Tinggi
Epitel 2-5 - 1-2 Tinggi
Bakteri (+) - - -

J. Therafi
- Neuroset 2 x 1200 gr
- Femion 3 x 1 cap
- Coupit 2x1
- Infus RL 20 ggt/mnt

9
II. ANALISA DATA

Nama : Tn. A
Umur : 71 tahun
No. Reg : 040514 – 0325

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Sumbatan pembuluh Gangguan rasa
 Klien nampak darah ke otak nyaman dan nyeri
meringis  (skala 3)
Suplai O2 ke otak
berkurang

Merangsang reseptor
nyeri di cortex cerebri

Sensasi nyeri

Nyeri kepala

2 DS : Gangguan aliran darah Gangguan

Klien mengatakan tangan ke otak mobilitas fisik
dan kaki kirinya lemah 
tidak bisa digerakkan Menyebabkan kerusakan
neo motorik
DO : 
 Keadaan klien Sehingga transmisi
lemah impuls dari UMN ke
 Ekstremitas atas LMN terganggu
dan bawah sebelah kiri 
nampak lemah Menyebabkan
 Kekuatan otot 1/0 kelemahan otot
 Klien bedrest 
Ketidakmampuan
pergerakan sendi

Gangguan mobilisasi
fisik

3 DO : Kelumpuhan Potensial
 Klien lumpuh dam  terjadinya
bedrest Klien bedrest dekubitus
 Klien selalu tidur 
terlentang Imobilitas kurang

10
 
Penekanan pada kulit
yang terlalu lama

Potensial terjadinya
dekubitus
4 DS : Kurangnya informasi Gangguan rasa
 Keluarga dan pengetahuan aman cemas
menanyakan tentang keluarga tentang keluarga
keadaan klien dan penyakit yang di derita
kesembuhannya klien

DO : Stressor psikologis bagi
 Klien dan keluarga keluarga
tampak cemas 
Gangguan rasa aman
cemas

5 DS : Kematian otak jaringan Gangguan

 Keluarga klien yang menekan syaraf komunikasi verbal
mengatakan bahwa serebral di kortek serebri
klien jarang berbicara 
Suplai O2 serebral
DO : berkurang
 Klien jarang 
berbicara gangguan
 Klien namapak sulit neuromoskulec dan
berbicara hilangnya tonus otot
 Kata-katanya tidak mulut dan wajah
jelas
6 DS : Adanya kelemahan otot Defisit perawatan
 diri
DO : terbatasnya aktivitas
 Klien nampak kotor 
 Sejak aktivitas Defisit perawatan diri
dibantu keluarga dan
perawat
7 DS : Adanya kelemahan Gangguan
 Klien mengatakan jaringan yang menekan pemenuhan
tidak nafsu makan area saraf di korteks kebutuhan nutrisi
serebri
DO : 
 Klien tampak Akan menyebabkan pada
lemah nervus cranialis yang
 Klien terpasang mengenai nervus
NGT trigeminus,
 Klien tidak tidak glasofarigeus, Vagus

11
 menelan 

Sehingga kelemahan
pada otot-otot yang
digunakan untuk
mengunyah serta
penurunan sensasi kecap

8 DS : Klien lemah Resiko tinggi

 terjadi cedera
DO : Resiko tinggi cedera
 Klien bedrest
 Klien terlihat lemah

9 DS : Kerusakan bahasa atau Resiko tinggi

bicara kerusakan
DO :  interaksi sosial
 Klien nampak diam Bicara tidak jelas
 Klien tidak mau 
ngobrol Rasa malu

Kesulitan berkomunikasi

12
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. A
Umur : 71 tahun
No. Reg : 040514 – 0325

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL TT/NAMA

KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI PERAWAT
1 Gangguan rasa nyaman 24 Mei 2004 Iman
dan nyeri sehubungan
dengan suplai O2 kurang
ke otak

2 Gangguan mobilisasi 24 Mei 2004 Iman

fisik sehubungan dengan
kelemahan dan
kelumpuhan

3 Potensisal terjadinya 24 Mei 2004 Iman

dekubitus sehubungan
dengan penekanan area
punggung dan bokong
terus menerus

4 Gangguan rasa aman 24 Mei 2004 Iman

cemas keluarga
sehubungan dengan
kurangnya informasi dan
pengetahuan keluarga
tentang klien
5 Gangguan komunikasi 25 Mei 2004 Iman

13
 verbal berhubungan
dengan gangguan syaraf
pusat bahasa akibat suplai
O2 yang kurang

6 Gangguan pada 25 Mei 2004 Iman

pemenuhan kebutuhan
nutrisi berhubungan
dengan melemahnya otot-
ototo yang digunakan
untuk mengunyaj dan
menelan

7 Gangguan defisit 24 Mei 2004 Iman

perawatan diri
sehubungan dengan
kerusakan mobilisasi fisik

8 Resiko tinggi terjadinya 24 Mei 2004 Iman

cedera berhubungan
dengan defisit motorik

9 Resiko terhadap 24 Mei 2004 Iman

kerusakan interaksi sosial
berhubungan dengan
kesulitan berkomunikasi
verbal

14
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. A
Umur : 71 tahun
No. Reg : 040514 – 0325
PERENCANAAN TT/NAMA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
INTERVENSI RASIONAL PERAWAT
1 Gangguan rasa nyaman dan nyeri Gangguan rasa nyaman 1. TTV setiap 2 jam 1. Mengetahui Iman
sehubungan dengan suplai O2 nyeri teratasi dengan sekali perkembangan klien
kurang ke otak ditandai dengan : kriteria : 2. Anjurkan keluarga 2. Untuk mengurangi
DS : Jangka Pendek untuk memijat daerah rasa nyeri
 Keluarga klien Setelah dilakukan kepala , tangan dam
mengatakan klien tampak tindakan 1x24 jam nyeri kaki serta bahu
lemah berkurang 3. Ciptakan 3. Untuk
lingkungan yang aman memberikan rasa
DO : Jangka Panjang dan nyaman nyaman kepada klien
 Klien terlihat meringis Dalam 3 x 24 jam nyeri 4. Kolabaorasi dengan untuk istirahat dan
 Kekuatan otot hilang dan klien tenang tim medis menjaga klien jika
+3 +1 gelisah
+2 0
2 Gangguan mobilisasi fisik Kebutuhan mobilisasi 1. Ubah posisi klien 1. Mencegah Iman
sehubungan dengan kelemahan fisik terpenuhi dengan setiap 2 jam sekali dekubitus akibat
dan kelumpuhan ditandai dengan kriteria : penekanan jaringan
DS : Jangka Pendek 2. Latih untuk 2. Untuk
 Klien mengatakan Dalam 1x24 jam otot melakukan pergerakan meingkatkan kekuatan
tubuhnya lemah klien meningkat jadi skala 3. Dorong klien untuk oitot
 Klien mengeluh kaki sulit 3 dan tangan kanan dan berlatih sendiri 3. memotivasi untuk

15
 digerakkan kaki menjadi 5 menggerakkan otot
DO : Jangka Panjang 4. Kolaborasi dengan
 Klien bedrest 4 x 24 jam kekuatan ahli fisioterapi 4. Membantu agar
 Aktivitas dibantu normal klien bisa cepat
 Klien terlihat lemah sembuh dan
mendapatkan
perawatan yang baik
3 Potensial terjadinya dekubitus Potensial terjadinya 1. Atur posisi klien 1. Mengurangi Iman
sehubungan dengan penekanan dekubitus tepelihara dan ubah secara teratur tekanan pada suatu
area punggung dan bokong terus dengan kriteria tiap-tiap 2 jam sekali daerah
menerus ditandai dengan Jangka Pendek 2. Massage daearah
DS : Setelah dilakukan punggung dan bokong 2. Untuk mengurangi
tindakan 3. Perhatikan alat rasa sakit
DO :  Area punggung tenun dan pakaian agar 3. Untuk
 Klien bedrest dan bokong tidak tetap kering, bersih dan memberikan rasa
 Klien selalu terlentang teraba pans teratur nyaman
 Punggung berwarna  Area punggung
kemerah-merahan dan bokong tidak
merah

Jangka Panjang
3 x 24 jam tidak terdapat
tanda-tanda dekubitus
4. Gangguan rasa aman cemas Gangguan rasa mana 1. Beri penjelasan kepada 1. Agar keluarga Iman
keluarga sehubungan dengan cemas teratasi dengan keluarga tentang mengetahui tentang
kurangnya informasi dan kriteria : kondisi klien. kondisi klien
pengetahuan keluarga tentang Jangka Pendek 2. Berikan support kepada 2. Diharapkan klien dan
klien ditandai dengan 1x24 jam klien dan keluarga keluarga mempunyai

16
 DS :  Cemas berkurang dalam proses motivasi dan
 Keluarga mengatakan  Keluarga tampak penyembuhan klien. semangat untuk
tentang keadaan klien dan tenang kesembuhannya
kesembuhannya dalam menghadapi
DO : Jangka Panjang kenyataan yang
 Klien dan keluarga 4x24 jam dihadapainya
tampak cemas  Kondisi klien
membaik
 Keluarga tenang
5 Gangguan komunikasi verbal Gangguan komunikasi 1. Dengarkan 1. Memhamai dan Iman
berhubungan dengan gangguan verbal teratasi dengan pembicaraan klien mengathui kebutuhan
syaraf pusat bahasa ditandai kriteria : dari klien
dengan Jangka Pendek 2. Latih klien untuk 2. meningkatkan
DS : Dalam 1 x 24 jam jam berbicara kemampuan klien
 Keluarga klien klien mampu dalam berbicara
mengatakan klien jarang mengucapkan kata-kata 3. Bicara dengan klien 3. Untuk berlatih bicara
berbicara hanya sedikit tapi sepatah atau dua patah dengan suara yang jelas otot-otot akan terlatih
tidak jelas kata dan dapat dimengerti dan tidak terlalu cepat dan tidak kaku
4. Gunakan bahasa isyarat 4. Mempermudah klien
DO : Jangka Panjang yang benar dan umum untuk mengerti
 Klien jarang berbicara Setelah 4 x 24 jam klien jika ingin pembicaraan
 Komunikasi verbal dapat berkomunikasi menyampaikan sesuatu
kurang dengan lancar hal
 Klien tampak sulit untuk
berbicara

6 Gangguan pada pemenuhan Kebutuhan nutrisi 1. Rencanakan waktu 1. Keletihan dapat Iman

17
 kebutuhan nutrisi berhubungan terpenuhi makan saat klien dalam meningkatkan resiko
dengan melemahnya otot-ototo dengan kriteria: keadaan segar, pastikan aspirasi
yang digunakan untuk mengunyaj Jangka Pendek bahwa alat sectiuon
dan menelan ditandai dengan 1 x 24 jam setelah selalu siap tersedia
dilakukan tindakan : selama klien manakan,
DS :  Klien tidak lemah hentikan pemberian
 Klien dapat makanan jika klien
DO : menelan secara lelah
 Klien tampak lemah bertahap 2.
Atur bagian kepala 2. Posisi ini dapat
 Klien terpasang NGT tempat tidur dalam menggunakan
 Klien tidak bisa menelan Jangka Panjang posisi semi fowler kekuatan gravitasi
4 x 24 jam tinggi dengan leher dan untuk membantu
 Klien bisa dagu menunduk perpindahan mekanan
menelan ke bawah dan
 BB klien normal menurunkan resiko
respirasi
3. Tetapkan tujuan untuk 3. Klien ini beresiko
masukan cairan terhadap dehidrasi
karena pembatasan
cairan yang tekanan
sendiri karena rasa
takut tersedak

7 Gangguan defisit perawatan diri Perawatan diri terpenuhi 1. Bantu klien 1. Unt Iman
sehubungan dengan kerusakan dengan kriteria : untuk melakukan uk memberikan rasa
mobilisasi fisik ditandai dengan Jangka Pendek : perawatan diri nyaman
DS : 1 x 24 jam setelah misalnya mandi
dilakukan tindakan : 2. Kaji 2. me

18
 DO :  Klien tampak kemampuan dan mbentu dalam
 Klien tampak kotor bersih tingkat kekurtangan mengantisipasi /
 Segala aktivitas klien oleh (dengan mengunakan merencanakan
keluarga dan perawat DO : skala 0-4) untuk pemenuhan kebutuhan
Dalam 4 x 24 jam melakuka kebutuhan secara individual
sehari-hari
 Klien dapat
melakukan perawatan
diri dengan bantuan

8 Resiko tinggi terjadinya cedera Resiko tinggi terjadinya 1. Lak 1. Dengan Iman
berhubungan dengan defisit cedera dapat terhindari ukan tindakan untuk menekankan
motorik ditandai dengan dengan kriteria : mengurangi bahaya keamanan dapat
DS : Jangka Pendek : lingkungan menurunkan resiko
1 x 24 jam klien dapat 2. Lak cedera
DO : beraktivitas dengan ukan tindakan untuk 2. Penggunaa
 Klien bedrest bantuan keluarga dan mengurangi resiko n alat yang tidak tepat
 Klien terlihat lemas perawat yang berkenaan dengan dapat menyebabkan
Jangka Panjang : alat bantu tegangan pegangan
4 x 24 jam klien dapat akan jatuh
mengetahui tindakan
untuk mencegah cedera

9 Resiko terhadap kerusakan Resiko tinggi terhadap Bverikan motivasi kepada Dengan memberikan Iman
interaksi sosial berhubungan kerusakan interaksi sosial klien untuk melatih motivasi klien latihan
dengan kesulitan berkomunikasi dapat terpenuhi dengan komunikasi verbal maka menghindari
verbal ditandai dengan kriteria : kekauaan berbicara
DS : Jangka Pendek :

19
 1 x 24 jam klien
DO : termotivasi untuk
 Klien tampak diam berbicara atau
 Klien tidak mau ngobrol berkomunikasi

Jangka Panjnag
4 x 24 jam setelah
dilakuka perawatan klien
dapat berinteraksi sosial
dengan keluarga atau
perawat

20
 V. IMPLEMENTASI

CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI

Nama : Tn. A
Umur : 71 tahun
No. Reg : 040514 – 0325

NO TT/
TANGGAL JAM TINDAKAN EVALUASI
DX PERAWAT
1 24-05-2004 09.00  Mengobserv TD : 120/70mmHg Iman
asi TTV
N : 91 x/meneit
S : 36OC
R : 21 x/menit
 Menciptakan  Klien merasa
lingkungan yang nyaman
aman

2 24-05-2004 11.00  Mengubah 

Klien miring Iman
posisi klien
kiri dan kanan
dibantu oleh
keluarga
 Memberikan  Intake nutrisi
makan lewat yang masuk
NGT bertamabh

3 24-05-2004 1200  Bebicara  Klien Iman

dengan klien menjawab
dengan suara pertanyan
yang jelas dan walaupun tidak
tidak telalu cepat jelas

4 24-05-2004 13.00  Mengatur  Klien terlihat Iman

posisi klien tampak tenang
 Massage  Klien terlihat
daerah nyaman
punggung klien  Klien trlihat
 Mempertaha nyaman
nka alat tenun
dan pakaian agar
tetap,kering,
bersih dan
teratur

21
5 25-05-2004 10.00  Membeerika  Keluarga Iman
n penjelasan mengerti tentang
kepada keluarga penyakit yang
tentang kondisi diderita klien
klien

6 25-05-2004 11.00  Memberikan  Klien mau Iman

makan melalui makan
NGT

7 25-05-2004 09.00  Membantu  Klien terlihat Iman

klien dalam besih dan dan
melakukan nyaman
perawatan diri,
misalnya mandi

8 26-06-2004 09.00  Melakukan  Klien terlihat Iman

tindakan bersih dan aman
personal hygiena
(gunting kuku)
9 27-05-2004 09.00  Melakukan  Klien mau Iman
tindakan untuk dibantu dalam
mengurangi berakitivtas
bahaya
lingkungan
9 27-05-2004 12.00  Memberikan  Klien mau Iman
motivasi kepada dibantu dalam
klien untuk beraktivtas
berkomunikasi  Kien
verbal termotivasi untuk
melakukannya

22
VI. EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. A
Umur : 71 tahun
No. Reg : 040514 – 0325
CATATAN PERKEMBANG
NO. HARI/TANGGAL PERKEMBANGAN TT/NAMA
DX PERAWAT
1 2 3 4
1 24-05-2004 S:
O:
Masalah belum teratasi
A:
Masalah teratasi walau hanya sedikit
P:
Iman
Intervensi dilanjutkan
I:
Mengobservasi skala nyeri
E:
Klien tidak meringis

2 24-05-2004 S:
Keluarga kien mengatakan tubuh klien
lemah tidak bisa digerakkan
O:
Masalah belum teratasi
A:
Masalah belum teratasi
Iman
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
Mengubah posisi klien
E:
Klien tidak meringis

3 24-05-2004 S: Iman
Keluarga kien mengatakan bahwa
jarang berbicara hanya sedikit-sedikit
tapi tidak jadi
O:
Bicara klien kurang jelas
A:
Masalah belum teratasi

23
 P:
Intervensi dilanjutkan
I:
Berbicara dengan klien suara yang
jelas dan tidak terlalu cepat
E:
Klien berbicara walaupun tidak jelas
R : Masalah teratasi sebagian

4 25-05-2004 S:
Klien lumpuh dan bedrest, klien selalu
terlentang
O:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
Iman
Mengatur posisi klien dibantu dengan
keluarga
E:
Klien miring kiri dan kanan walaupun
dibantu oleh keluarga
R:
Masalah teratsi sebagian

5 25-05-2004 S:
Kleuarga klien mengatakan tentang
keadaan klien
O:
Keluarga tampak cemas
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervendi dilanjutkan Iman
I:
Memberikan penjelasan tentang
kondisi klien
E:
Kleuarga mengerti
R:
Masalah teratsi sebagian

6 25-05-2004 S: Iman
Kleuarga klien mengatakan tentang
keadaan klien
O:
Keluarga tampak cemas

24
 A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi untuk mengurangi sakit
menelan telah dilakukan
I:
Menganjurkan keluarga untuk
menjaga NGT agara tetap bersih
E:
Klien merasa sedikit nyaman
R:
Masalah teratasi

7 25-05-2004 S:
O:
Klien nampak kotor dan lemah,
aktivitas dibantu oleh keluarga
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan Iman
I:
Memandikan klien
E:
Klien tampak bersih
R:
Masalah teratasi

8 25-05-2004 S:
O:
Klien nampak tenang
A:
Iman
Masalah teratasi
P:
Intervensi dipertahankan

25