Anda di halaman 1dari 8

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

RS SAIFUL ANWAR MALANG


JAWA TIMUR
2013 – 2015

Policystic ovarian syndrome (E28.2)

1. Pengertian (Definisi) Sindroma ditandai dengan oligoovulasi/anovulasi, hiperaktivitas androgen


dengan ditemukan kista multipel pada ovarium
2. Anamnesis 1. Gangguan Haid (oligomenorea hingga amenorea, atau gangguan
pola haid lainnya)
2. Obesitas
3. Kulit wajah berminyak-Jerawat
4. Infertilitas
5. Hirsustisme (tumbuh rambut di tempat-tempat tidak lazim bagi
wanita)-orang Asia lebih sedikitmengeluhkan ini
6. Androgenic alopecia (kebotakan pada kulitkepala)
3. Pemeriksaan Fisik  Tanda-tanda hiperandrogen (wajah berminyak, obese, jerawat, tumbuh
bulu-bulu di sekitar wajah, punggung, dada (hirsustisme))
 Obesitas sentral
 Gejala-gejala resistensi insulin
 Pemeriksaan ginekologi tidak ada kelainan spesifik
4. Kriteria Diagnosis 1. Oligoovulasi dan/atau Anovulasi
(Konsensus ESHRE/ASRM di 2. Hiperaktivitas androgen
Rotterdam (2003): minimal 2 dari 3. Ovarium polikistik (dari gambaran USG)
3 kriteria)
5. Diagnosis Kerja Sindroma Ovarium Polikistik (Policystic ovarian syndrome)
6. Diagnosis Banding Penyebab lain gangguan haid dan hirsustisme seperti: hypothyroidism,

1
congenital adrenal hyperplasia (21-hydroxylase deficiency), Cushing's
syndrome, hyperprolactinemia,
Neoplasma yang mensekresi androgen
Gangguan pada kelenjar adrenal dan pituitary
Gangguan resistensi insulin seperti akromegali
7. Pemeriksaan Penunjang  Lab dasar: DL, RFT, LFT, GD1/2 (bila perlu TTGO)
 Lab hormonal: rasio LH (Luteinizing hormone) terhadap FSH (Follicle
stimulating hormone) meningkat (2-3:1), androstenedione testosterone
serum meningkat pada hari ke-3 haid; Dehydroepiandrosterone sulfate
(DHEAS) meningkat diatas 700-800 µg/dL
USG/TVS: gambaran roda pedati pada salah satu atau 2 ovarium (beberapa
folikel dengan diameter maks 5-7 mm
8. Terapi 1. Laparascopic wedge excision (65.24)
2. Laparascopic drilling (65.25)
(other laparascopic local excision or destruction of ovary)
3. Pengobatan terhadap resistensi insulin (metformin ;
thiazolidinedione
4. Pengaturan siklus haid
5. Penanganan infertilitas
Pengobatan terhadap jerawat dan hirsustisme
9. Edukasi 1. masalah infertilitas
2. rencana diagnostic dan pengobatan
3. prognosis, dan efek samping

10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam


Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fumgsionam : dubia ad bonam
11. Tingkat Evidens I/ II/ III/ IV
12. Tingkat Rekomendasi A / B/ C

2
13. Penelaah kritis 1. DR. Dr. Arsana Wiyasa, SpOG-K
2. Dr. Widjajanto Ngartjono, SpOG-K
3. Dr. Pande Made Dwijayasa, SpOG-K
4. Dr. Sutrisno, SpOG-K
5. Dr. Hermawan Wibisono, SpOG
14. Indikator Medis
15. Kepustakaan 1. ^ Kelly, C. J.; Stenton, S. R.; Lashen, H. (2010). "Insulin-like growth
factor binding protein-1 in PCOS: a systematic review and meta-
analysis". Human Reproduction Update 17 (1): 4–16.
doi:10.1093/humupd/dmq027. PMID 20634211
2. Moran, L. J.; Ko, H.; Misso, M.; Marsh, K.; Noakes, M.; Talbot, M.;
Frearson, M.; Thondan, M.; Stepto, N.; Teede, H. J. (2013). "Dietary
composition in the treatment of polycystic ovary syndrome: A
systematic review to inform evidence-based guidelines". Human
Reproduction Update 19 (5): 432. doi:10.1093/humupd/dmt015.
PMID 23727939

3
POLYCYSTIC OVARY SYNDROME
CLINICAL PATHWAY
Kriteria Inklusi
Pasien dengan :
 Amenorrhae / Oligomenorae
 Bilateral Ovarium Polikistik
 Hirsutisme
 Obesitas
 Infertil
Kriteria Eksklusi
Pasien dengan :
 Sudah pernah hamil / melahirkan
 Tidak didapatkan gambaran folikel > 10 buah
Petunjuk Pengisian
 Setiap ada perubahan diluar protocol CP yang berkaitan dengan diagnose dan
komplikasi, terapi dan semua hal klinis dianggap sebagai varian, dan dicatat di kolom
varian tentang : tgl/jam varian terjadi, kondisi yang terjadi, tindakan yang diambil,
tandatangan dan nama terang yang bertugas. Protokol CP ini kemudian tidak bisa
dilanjutkan, dan seterusnya menggunakan lembar 5 (L-5)
 Adanya kondisi seperti : pasien/keluarga menolak tindakan dan perawatan karena
alasan ketidakmauan dan ketidakmampuan ekonomi sehingga pasien tidak bisa
memenuhi tahapan pelayanan sesuai protocol CP dianggap sebagai varian dan dicatat
seperti hal no.3, namun protocol CP ini masih bisa dilanjutkan sampai batas waktu untuk
dievaluasi.
 Tanda positif berarti harus dilakukan, tanda negatif berarti tidak boleh dilakukan, tanda
positif/negatif berarti dilakukan apabila diperlukan. Kolom kosong tanpa tanda berarti
tidak dilakukan. Tanda (+/-) harus dilingkari salah satu. Bila Tidak dikerjakan dicoret dan
diberikan keterangan
 Kolom keterangan berisi hal-hal penting yang dikerjakan/tidak dikerjakan dengan alasan
yang tertulis untuk memperjelas tindakan/pelayanan sesuai protocol CP
 Protokol CP ini berlaku sejak tgl 1 Januari 2014- 31 Maret 2014 (versi 1),berisi 4 lembar.
 Protokol CP ini disimpan dalam rekam medis pasien di halaman sebelum L-5

4
CLINICAL PATHWAYS
RSUD SAIFUL ANWAR MALANG
JAWA TIMUR
……………………………………………………………..
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: Polycystic Ovarial Syndrome Kode ICD 10 : Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya Keter
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. (Rp) angan
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4
Diagnosis:
 Penyakit Utama Poly Cystic Ovarian Syndrome
 Penyakit Penyerta +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Hipertensi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Diabetes Melitus +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Penyakit Jantung +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Penyakit Ginjal +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ......................... +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Komplikasi
 Infeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Anemia +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 .......... +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + + + + + +
 Konsultasi
 Anestesi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 IPD +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Kardiologi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ........... +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pemeriksaan Penunjang:
 Lab DL +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Lab Urine Lengkap +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Lab FH (PPT/APTT) +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 SGOT,SGPT +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Ureum, Creatinin +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Albumin +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Gula Darah Acak +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Serum Elektrolit (Na,K,Cl) +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Kuretase PA 1,2 +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 PAP smear +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Foto Thorax +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 PA Histopatologi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 PA Imunohistokimia +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 .......... +/- +/- +/- +/- +/- +/-

5
Tindakan :
+ + + +/- +/- +/-
 Pemasangan infus
 Pemasangan kateter + + + +/- +/- +/-
 IVF
 Laparaskopi operatif +/- +/- - - - -
+/- +/- - - - -
 ..........
Tindakan Keperawatan/
Kebidanan :
 Asuhan keperawatan /
+ + + + + +
kebidanan total
 Asuhan keperawatan / + + + + + +
kebidanan mandiri
 Asuhan keperawatan / + + + + + +
kebidanan parsial
 Pengambilan sampel
darah vena + + +/- - - -
 Rawat luka - - - - - -
+ + - - - -
 Pemasangan infus
+ + - - - -
 Transfusi darah + + + - - -
 Pemberian obat injeksi + + - - - -
 Pemasangan kateter + + +/- +/- +/- +/-
 ................. +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asuhan Gizi :
 Diet TKTP +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 .......... +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asuhan Kefarmasian :
 Pemberian Obat Oral +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Evaluasi penggunaan obat +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Konseling penggunaan obat
 ............ +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Obat-obatan Injeksi :
 RL + + + - - -
 Cefazolin 1 gr + + + - - -
 Kalnex + + + - - -
 Ketorolac + + + - - -
 Ranitidin + + + - - -
 Metoclopramide +/- +/- +/- - - -
 .............

Obat per oral :


 Cefadroxil 500 mg - - - + + +
 Asam mefenamat 500 mg - - - + + +
 Roborontia - - - + + +
 .............

Pembiusan Umum Gas :


 Halothane +/- +/- - - - -
 Isoflurane +/- +/- - - - -
 Sevoflurane +/- +/- - - - -
 O2 +/- +/- - - - -
 N2O +/- +/- - - - -
 ..............

6
Pembiusan Umum Injeksi:
 Midazolam +/- +/- - - - -
 Diazepam +/- +/- - - - -
 Propofol +/- +/- - - - -
 Ketamine +/- +/- - - - -
 Atracurium +/- +/- - - - -
 Thiopental +/- +/- - - - -
 Rocuronium +/- +/- - - - -
 Morphine +/- +/- - - - -
 Fentanyl +/- +/- - - - -
 Sulfentanyl +/- +/- - - - -
 Pethidine +/- +/- - - - -
 ................ +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Obat-obat Emergency di Kamar


Operasi :
 Dexamethasone +/- +/- - - - -
 Aminophyllin +/- +/- - - - -
 Asam traneksamat +/- +/- - - - -
 Ephedrine +/- +/- - - - -
 Epinephrine +/- +/- - - - -
 Sulfas Atropine +/- +/- - - - -
 Norepinehrine +/- +/- - - - -
 Dopamin +/- +/- - - - -
 Dobutamin +/- +/- - - - -
 D40 +/- +/- - - - -
 Nabic +/- +/- - - - -
 .......... +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pembiusan Regional /Lokal :


 Lidocaine +/- +/- - - - -
 Xylocaine +/- +/- - - - -
 Bupivacaine +/- +/- - - - -
 Clonidine +/- +/- - - - -
 Epinephrine +/- +/- - - - -
 .......... +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Nutrisi :
 Makanan Pasca Bedah
(MPB) - - + - - -
 Diit TKTP (Energi 1.200-
2.100 kkal/hr, protein 40-82 - - - + + +
gram)
 .......... +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Mobilisasi :
 Tirah Baring + +/- +/- +/- +
 Duduk - +/- +/- +/- +
 Berdiri - +/- +/- +/- +
 Jalan -
Hasil (outcome) :
 Perdarahan berhenti +/- +/- +/- +/- +
 Gangguan BAK/ BAB +/- +/- +/- +/- +
berkurang
Pendidikan/Rencana
Pemulangan/Promosi Kesehatan
:
 Kondisi penyakit + +/- +/- +/- +
 Tujuan dan tatacara tindakan medis +
 Rencana + +/- +/- +/-
perawatan,
pemberian obat-
obatan, tindakan
yang dilakukan
 Resiko dan + +/- +/- +/- +
komplikasi yang +/- +
bias terjadi - +

7
Prognosis penyakit + +/- +/-
- + -
Follow up pasca
operasi
Varians : 

Verifikator:
……………………

DPJP Admisi : Kode Kode


Diagnosis Akhir : ICD 10 : Jenis Tindakan : ICD 9
………………..
CM
DPJP Operasi : Utama :
Polycystic Ovarial
O 03.4 Laparoskopi Operatif 69.02
…………………. Syndrome
DPJP Anestesi : ……………………
Penyerta : ……………………
………………….
……………………
Verifikator : ……………………
Komplikasi :
…………………. ……………………