Anda di halaman 1dari 2

Rumah Sakit Ibu dan Anak PANDUAN PRAKTEK KLINIK

CLINICAL PATHWAY
Mutiara Bunda CP.00
RSIA MUTIARA BUNDA
Jalan Ciujung 19 Telp. 0341 – 400403 Fax. 0341 – 474522 Malang
e-mail : rsb_mutiarabunda@yahoo.co.id
KEHAMILAN EKTOPIK
TERGANGGU

No RM : Tgl. Masuk : ……………………………………………………………………………

Nama : …………………………………………………………………............. Tgl.Keluar : …………………………………………………………………………….


Umur : …………………………………………………………… L P Lama Dirawat : ……………………………………………………………… hari
Tgl Lahir : ………………………………………………………………………….
DPJP : dr. ……………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….

R.RAWAT LOS TARIF/HR BIAYA (Rp)


AKTIVITAS PELAYANAN
HARI RAWAT KE/HARI SAKIT KE
1 2 3 4 5
DIAGNOSA …….. …….. …….. …….. ……..
Utama
Penyerta 1.
2.
Komplikasi 1.
2.
ASSESMEN KLINIS
Pemeriksaan/Konsultasi Dokter
1 Assesmen awal IGD
2 Assesmen awal DPJP
3
Pemeriksaan Penunjang
LAB Darah Lengkap
Faal Hemostasis
Golongan Darah
Gula Darah Sewaktu

Radiologi USG
EKG
Persiapan Operasi
Mandi/keramas
Membersihkan area operasi
Melepas gigi palsu/perhiasan
Potong kuku,hapus kosmetik
Tindakan
Pemasangan foley kateter
Salpingektomi/salpingostomi
Cairan infuse kristaloid
Terapi
Antibiotik Cefotaxim 3x1 gr (IV)
Cefriaxon 3x1 gr (IV)
Co Amoxiclav 3 x 625 mg p.o
Sefadroxil 2 x 500 mg p.o
Ciprofloxacin 2 x 500 mg p.o
Analgetik Antrain 3x500 mg IV
Ketorolac 3x30 mg IV
Tramadol 4x100 mg drip
Tramadol 2x50 mg p.o
Asam mefenamat 3x500 mg
Antiemetik Ondancentron 3x4-8 mg IV
CP.00

Monitoring
Perawat/
Bidan

DPJP

Nutrisi / Diet Makan lunak


Makan biasa
Mobilisasi Tirah baring
Mobilisasi duduk di tempat
tidur
Aktivitas harian mandiri
Berdiri/berjalan
Farmasi Rekonsiliasi Obat
Pemantauan Terapi
Pemantauan Efek Samping
Obat
HASIL
(OUTCOME)
Tindakan Medis Pembuatan Assesmen
Tindakan Assesmen Transportasi Pulang
Keperawatan

Persiapan
pulang
Edukasi Penjelasan tentang
perkembangan penyakit dan
tindakan yang sudah dilakukan
Penjelasan tentang
pencegahan komplikasi sesuai
dengan kondisi pasien
Surat pengantar kontrol
Varians Alasan

JUMLAH BIAYA
Perawat (PPJP) DIAGNOSA AKHIR Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
Utama
DPJP Operasi

DPJP Anestesi

Verifikator Komplikasi

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat penanggung jawab,

…………………………………………… ……………………………………………
Tanda tangan & Nama Jelas Tanda tangan & Nama Jelas