Anda di halaman 1dari 4

CLINICAL PATHWAYS

RSU DR. SAIFUL ANWAR MALANG


JAWA TIMUR
GIZI BURUK KWASHIORKOR
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: …………..cm Nomor Rekam
…………………………………………………… ……………… ……………..kg Medis:
…………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : E40 Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
IRNA IV ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama GIZI BURUK KWASHIORKOR
 Penyakit Penyerta:
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 …
…………………
 Komplikasi:
 Hi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
poglikemia + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Hi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
potermia + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 De + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
hidrasi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 El + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
ektrolit imbalance
 Inf
eksi
 Xe
ropthalmia
 An
emia

Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Konsultasi:
 Inf + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
eksi Anak + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Re + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
spirologi Anak
 Ga + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
strohepatologi Anak
 Tu + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
mbuh kembang + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Anak
 Ne
urologi Anak
 Ma
ta

Pemeriksaan Penunjang::
 Da + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
rah lengkap + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Ha + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
pusan darah + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Se + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
rum elektrolit
 Fe
rritin serum
 G
DA
 Ma
ntoux test
 Fo
to thorax
 UL

Tindakan:
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Obat Obatan::
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Vit + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
amin A + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Vit + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
B komplek + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Vit + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
amin C + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Vit + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
amin E + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 As + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
am folat
 Zn
SO4 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Su + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
plemen besi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Mg
SO4 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 An + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
tibiotik + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
(Ampicillin/Amoxicillin)
Pembiusan Umum Gas: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan Umum Injeksi:
 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 …
…………………
 …
…………………
Nutrisi:
Nutrisi: + / - ……………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
Kalori = RDAx(BBABBI) + / - ……………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
Protein= (RDAxBBA-> BBI)
Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Hasil (Outcome):
 Intake + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Peningkatan BB + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ……………………………. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 Mengajarkan cara + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
pembuatan makanan
selama di rumah
 Memberikan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
penjelasan tentang
terapi bermain bagi
anak selama di rumah
 Disarankan untuk +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
membawa anak
kontrol secara teratur
 Memastikan boster +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
imunisasi diberikan
Memastikan vitamin A + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
diberikan setiap 6 bulan
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… ICD 10
DPJP:  Utama Gizi Buruk Marasmus  ……………………………………… ……………….
…………………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Operasi: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Anestesi:  Komplikasi  ………..  ……………………………………… ……………….
....................... Hipoglikemia
 ………..  ……………………………………… ……………….
Hipotermia
Verifikator  ………..  ……………………………………… ……………….
Keuangan: Dehidrasi
……………………  ………..  ……………………………………… ……………….
Elektrolit imbalance
 ………..  ……………………………………… ……………….
Infeksi
 ………..  ……………………………………… ……………….
Xeropthalmia
 ………..  ……………………………………… ……………….
Anemia
………………………… ………..  ……………………………………… ……………….
………………………… ………..  ……………………………………… ……………….