RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. TJITROWARDOJO - PURWOREJO

Jl. Jendral Sudirman 60, Purworejo, Telp. (0275) 321118

Unit Layanan : IGD / Poliklinik / R. Perawatan Tanggal Resep :……………………………………….

Nama Unit :…………………………………. Riwayat Alergi Obat : Ya / Tidak :…………………………
Dokter :…………………………………. Kondisi Khusus : Hamil / Menyusui
Jaminan : Umum / JKN / Lainnya :……… : Gangguan Hati / Ginjal

R/ R/

No. R M :……………………………………………. No R/ Penerima Obat

No. Register :……………………………………………. No Rck
Nama Pasien :……………………………………………. No DO
Tgl. Lahir & BB :……………………………………………. No Ret (……………………………..)
Alamat :…………………………………………….

VR E K P
D R VO
TELAAH RESEP DAN OBAT OLEH TENAGA KEFARMASIAN :
I. TELAAH RESEP II. TELAAH OBAT (Kesesuaian dengan R/)
No Uraian Ya Tdk Konf. No Uraian Ya Tdk Konf. No Uraian Ya Tdk Konf.
A Administrasi 4 Tepat Waktu 1 Benar Pasien
B Farmasetis 5 Tepat Pasien 2 Benar Obat
C Klinis : 6 Duplikasi Terapi 3 Benar Dosis Obat
1 Tepat Obat 7 Interaksi Obat 4 Benar Jumlah Obat
2 Tepat Dosis 8 Kontraindikasi 5 Benar Signa Obat
3 Tepat Rute 9 ESO 6 Benar Rute Obat