Materi Bahan Pemilihan Prioritas Program

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Indikator Area Klinis

1. Asesmen Pasien
a. Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam pada pasien RI
b. Asesmen awal keperawatan lengkap dalam 24 jam pada pasien RI
c. Asesmen medis pasien bedah sebelum operasi
d. Asesmen medis anestesi sebelum operasi
e. Pelaksanaan skrining nutrisional
f. Asesmen nyeri pada pasien rawat inap
g. Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap
h. Pre visit anestesi
i. Pasien stroke yang dilakukan assesmen rehabilitasi medis (International Library)
j. Asesmen awal pasien emergency

2. Pelayanan Laboratorium
a. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
b. Pelaksana ekspertisi
c. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksa laboratorium
d. Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium cito
e. Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan
f. Angka kerusakan sampel darah
g. Angka kesalahan pengambilan sampel
h. Angka kesalahan pasien
i. Pelaporan nilai kritis laboratorium

3. Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imagin

a. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto
b. Pelaksana Ekspertisi c. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
d. Waktu tunggu pemeriksaan Radiologi cito
e. Angka pemeriksaan ulang
f. Angka penolakan expertise
g. Angka keterlambatan penyerahan hasil
h. Angka kesalahan posisi pemeriksaan
i. Angka reaksi obat kontras
j. Penyampaian hasil radiologis kristis kepada dokter pengirim
k. Respon time pem cito dari IGD
l. Respon time USG cito dari IGD non obsgyn
m. Respon time thorax konvensional

4. Prosedur Bedah
a. Waktu tunggu operasi elektif

1
 b. Kejadian Kematian di meja operasi
c. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
d. Tidak adanya kejadian opersi salah orang
e. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
f. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi
g. Angka penundaan operasi
h. Angka keterlambatan dimulainya operasi
i. Angka infeksi luka/daerah operasi
j. Angka ketidak lengkapan informed concent
k. Angka ketidak lengkapan laporan operasi
l. Angka ketidak lengkapan laporan anestesi
m. Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pre operasi
n. Ketidaksesuaian Diagnosis pra dan pasca bedah
o. Marking

5. Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya

a. Operasi bersih tanpa pemberian profilaxis antibiotik
b. Penulisan resep sesuai formularium
c. Penggunaan antibiotika di ICU sesuai dng hasil resistensi test
d. Pemberian aspirin pada pasien AMI (IIL)
e. Patients with ischemic stroke prescribed antithrombotic therapy at discharge (IIL)
f. Patients with atrial fibrillation/flutter receiving anticoagulation therapy (IIL)
g. Pediatric asthma patients who received systemic corticosteroids during hospitalization
h. Patients who received VTE (Venous thrombo embolism) prophylaxis (or reasons of why
this was not done) on the day of or day after hospital admission or surgery
i. ICU patients who received VTE prophylaxis (or reasons of why this was not done) on
the day of or day after hospital admission or surgery

6. Kesalahan Medikasi (Medication Error) & KNC

a. Ketepatan waktu pemberian antibiotika
b. Ketepatan waktu pemberian injectie antibiotik pada pasien rawat inap.
c. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
d. Kesalahan dan Kejadian Nyaris Cedera Medikasi, Pencegahan Adverse Drug Event

7. Penggunaan Anestesi dan Sedasi

a. Kelengkapan asesmen pre anestesia
b. Pasien paska pembiusan di transfer dari recorvery room IBS ke ruang rawat inap sesuai
dengan aldrette score
c. Efek samping anestesi pada pasien SC
d. Efek samping sedasi pada pasien endoscopy
e. Komplikasi anastesi karena overdosis,
f. Reaksi anastesi,
g. Salah penempatan endotracheal tube.

2
8. Penggunaan Darah dan Produk Darah
a. Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi elektif
b. Angka kesalahan golongan darah
c. Angka kesalahan jenis darah
d. Angka reaksi transfusi darah
e. Angka perbedaan hasil skrining
f. Efektifitas penggunaan darah
g. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
h. Kejadian reaksi tranfusi

9. Ketersediaan, Isi dan Penggunaan RM Pasien;

a. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
b. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
d. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

10. PPI, Surveilans dan Pelaporan

a. Ada anggota Tim PPI yang terlatih
b. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (Health Care Associated
Infection) di RS (min 1 parameter)

3
 NOTULEN RAPAT
PEMILIHAN PRIORITAS
PROGRAM PMKP

4
 RUMAH SAKIT UMUM “ AL-ROHMAH ”
Jalan Ahmad Yani 37 Telp. 0333 – 397267
JAJAG – GAMBIRAN – BANYUWANGI

Notulen Rapat

Pemilihan Prioritas Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Hari : Sabtu
Tanggal : 12 Maret 2016 Jam : 09.00 – 12.00
Tempat : Swiss Bellin Hotel Karawang
Peserta yang diundang : 133 Orang
Peserta yang hadir : 80 Orang (60,15%)
Materi Pembahasan : Pemilihan Prioritas Program PMKP
1. Menetapkan Indikator kunci/prioritas di 10 area klinik
2. Menetapkan 5 Indikator klinis sesuai Joint Commission International Library
3. Menetapkan Indikator kunci/prioritas di 9 area manajemen
4. Menetapkan Indikator kunci/prioritas di sasaran keselamatan pasien (SKP)
Pembahasan :

1. 10 Indikator Kunci/Prioritas Area Klinik

No Area Klinis Indikator Standar
1 Asesmen Pasien Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam 100%
pada pasien RI
2 Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit
Kimia darah
& drh rutin
3 Pelayanan Radiologi dan Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen ≤2%
Diagnostic Imagin Kerusakan Foto
4 Prosedur Bedah Angka ketidak lengkapan informed concent 0%
5 Penggunaan Antibiotika Penulisan resep sesuai formularium 100%
Dan Obat Lainnya
6 Kesalahan Medikasi Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat 0%
(Medication Error) & KNC
7 Penggunaan Anestesi Dan Salah penempatan endotracheal tube 10%
Sedasi
8 Penggunaan Darah Dan Angka kesalahan jenis darah 0%
Produk Darah
9 Ketersediaan, Isi Dan Kelengkapan Informed Concent setelah 100%
Penggunaan RM Pasien; mendapatkan informasi yang jelas
10 PPI, Surveilans Dan Ada anggota Tim PPI yang terlatih Anggota 75 %
Pelaporan Tim PPI yang terlatih

5
 2. 5 Indikator Klinis Joint Commission International Library
International Library of
Measure Short Name Standar
No MeasuresMeasure Sets Measure Description

1 Acute Myocardial Aspirin at Arrival Aspirin received within 24 100%

Infarction (AMI)
2 Stroke (STK)
3 Children’s Asthma Care
(CAC)
4 Perinatal Care (PC)
5 Pneumonia (PN)
hours of arrival to the
hospital for patients having
an acute myocardial
infarction (AMI).
Stroke Education Ischemic or hemorrhagic 100%
stroke patients or their
caregivers who were given
educational material
addressing ALL of the
following: Activation of
emergency medical system
(if available in region), need
for follow-up after
discharge, medications
prescribed at discharge,
Systemic Use of systemic Corticoste 100%
Corticosteroids for roids in pediatric patients
Inpatient Asthma admitted for impatient
treatment of asthma
Exclusive Breast Exclusive breast milk 100%
Feeding feeding during the newborn's
entire hospitalization
Adult Smoking Adult smoking cessation 100%
Cessation advice/counseling given to
Advice/Counseling patients who smoke
cigarettes and who are
hospitalized for pneumonia

3. 9 Indikator Kunci/Prioritas Area Manajemen

No Area Manajerial Indikator Standar
1 Pengadaan rutin alkes dan Ketersediaan obat dan alkes emergency di ruang 100%
obat penting untuk resisutasi IGD
memenuhi kebutuhan
pasien;
2 Pelaporan aktivitas yang Ketepatan waktu penyampaian laporan keuangan Sebelum
diwajibkan oleh peraturan sesuai Pedoman Akutansi RS (PARS) Tgl 7 setiap
perundang - undangan; bulan
3 Manajemen risiko; Dilakukan FMEA setahun sekali 100%
4 Manajemen penggunaan Utilisasi Ct-Scan 100%
sumber daya;
5 Harapan dan kepuasan Survei kepuasan pasien menggunakan Index 2 kali /
pasien dan keluarga; Kepuasan Masyarakat (IKM) Tahun

6
6 Harapan dan kepuasan staf; Tingkat kepuasan karyawan 70%
7 Demografi pasien dan Demografi pasien dengan diagnosis klinik DHF 100%
diagnosa klinis
8 Manajemen keuangan Cost recovery rate 80%
9 Pencegahan dan pengenda Edukasi hand hygiene 100%
lian dari kejadian yang da
pat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf

4. 6 Indikator Kunci/Prioritas Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

No Sasaran Keselamatan Pasien Indikator Standar
1 Ketepatan Identitas Pasien; Jumlah pasien tanpa gelang identitas 0%
2 Peningkatan Komunikasi yang efektif hasil laboratorium per telpon di read 100%
back
3 Peningkatan keamanan obat yang perlu % high alert medication yang 0%
di waspadai ditemukan tanpa label alert
4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, Time out dilaksanakan dengan lengkap 100%
tepat pasien operasi sebelum operasi
5 Pengurangan infeksi terkait pelayanan Angka kepatuhan hand hygiene 100%
kesehatan
6 Pengurangan resiko jatuh pelaksanaan asesmen resiko di instalasi 100%
rawat inap

7
 Penetapan Pelayanan Prioritas
HIGH RISK HIGH VOLUME HIGH COST
(Nilai x Bobot=Skor) (Nilai x Bobot=Skor) (Nilai x Bobot=Skor)
No PELAYANAN PRIORITAS Rentang Nilai=1-5 (Nilai x Bobot=Skor) (Nilai x Bobot=Skor) JUMLAH
Bobot =50 Bobot =50 Bobot =50
N B S N B S N B S
1 Aspirin at Arrival 5 50 250 5 30 150 2 20 40 440
2 Stroke Education 3 50 150 5 30 150 2 20 40 340
3 Systemic Corticosteroids for Inpatient Asthma 5 50 250 5 30 150 3 20 60 460
4 Exclusive Breast Feeding 1 50 50 5 30 150 1 20 20 220
5 Adult Smoking Cessation Advice/Counseling 1 50 50 5 30 150 1 20 20 220

Keterangan:
Pelayanan prioritas perbaikan : Children’s Asthma Care (CAC), Penggunaan kortikosteroid sistemik pada pengobatan asthma bagi
pasien-pasien anak yang menjalani rawat inap (Use of systemic corticosteroids in pediatric patients admitted for impatient treatment of
asthma)

8
 Penetapan Area Prioritas
HIGH RISK HIGH VOLUME HIGH COST
(Nilai x Bobot=Skor) (Nilai x Bobot=Skor) (Nilai x Bobot=Skor)
No PELAYANAN PRIORITAS Rentang Nilai=1-5 (Nilai x Bobot=Skor) (Nilai x Bobot=Skor) JUMLAH
Bobot =50 Bobot =50 Bobot =50
N B S N B S N B S
1 ICU 4 50 200 3 30 90 4 20 80 340
2 UGD 5 50 250 3 30 90 3 20 60 400
3 IBS 3 50 250 3 30 90 3 20 60 300
4 Rawat Inap 3 50 150 5 30 90 3 20 60 360
5 Farmasi 4 50 200 5 30 90 3 20 60 350
Keterangan:
Pelayanan Area Prioritas : Unit Gawat Darurat (UGD)

9
Kriteria Pemilihan Indikator Utama
Score
No Definis 1 2 3 4 5
Min Max
1 High Risk ( Indikator yang dipilih 1 5 Tidak Timbul Timbul Timbul Timbul
merupakan kondisi berresiko pada Timbul Resiko Kecil Resiko Resiko Resiko Sangat
pasien) Resiko Sedang Besar Besar
2 High Volume ( Indikator yang dipilih 1 5 Sangat Jarang (2-5 Dpt terjadi (beberapa Sering sekali
merupakan yang sering terjadi) Jarang (> 5 Thn/kali) dlm 1-2 thn kali/thn) (terjadidlm
Thn) minggu/bulan)
3 High Cost ( Indikator yang dipilih 1 5 Tidak Timbul Timbul Timbul Timbul
merupakan kondisi yang menimbulkan timbul kerugian kerugian kerugian kerugian
kerugian keuangan) kerugian keuangan keuangan keuangan keuangan
keuangan kecil sedang besar sangat besar

10
Kesimpulan :

10 Indikator kunci/prioritas di area klinik

1 Asesmen medis pasien bedah sebelum operasi
2 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
3 Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
4 Angka ketidak lengkapan informed concent
5 Penulisan resep sesuai formularium
6 Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
7 Salah penempatan endotracheal tube.
8 Angka kesalahan jenis darah
9 Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
10 Ada anggota Tim PPI yang terlatih

5 Indikator Klinis Joint Commission International Library

1 Aspirin at Arrival
2 Stroke Education
3 Systemic Corticosteroids for Inpatient Asthma
4 Exclusive Breast Feeding
5 Adult Smoking Cessation Advice/Counseling

9 Indikator Kunci/Prioritas Area Manajemen

1 Ketersediaan obat dan alkes emergency di ruang resisutasi IGD
2 Ketepatan waktu penyampaian keuangan sesuai Pedoman Akutansi RS (PARS)
3 Dilakukan FMEA setahun sekali
4 Utilisasi Ct-Scan
5 Survei kepuasan pasien menggunakan Index Kepuasan Masyarakat (IKM)
6 Tingkat kepuasan karyawan
7 Demografi pasien dengan diagnosis klinik DHF
8 Cost recovery rate
9 Edukasi hand hygiene

6 Indikator Kunci/Prioritas Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

1 Jumlah pasien tanpa gelang identitas
2 hasil laboratorium per telpon di read back
3 % high alert medication yang ditemukan tanpa label alert
4 Time out dilaksanakan dengan lengkap sebelum operasi
5 Angka kepatuhan hand hygiene
6 pelaksanaan asesmen resiko di instalasi rawat inap

11
Pelayanan prioritas perbaikan : Children’s Asthma Care (CAC), Penggunaan kortikosteroid
sistemik pada pengobatan asthma bagi pasien-pasien anak yang menjalani rawat inap (Use of
systemic corticosteroids in pediatric patients admitted for impatient treatment of asthma)

Pelayanan Area Prioritas Unit Gawat Darurat (UGD)

Pemimpin Rapat

Lampiran :

 Undangan
 Daftar Hadir
 usunan Acara PEMILIHAN PRIORITAS PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN (PMKP) RSUD KARAWANG Sabtu, 12 Maret 2016 Swiss
Bellinn Hotel Karawang
Waktu Acara PIC 09.00 - 09.05 Pembukaan............................................................ Eva
Puspa W, SKM, MM 09.06 – 09.25 Sambutan Direktur RSUD Karawang .................... dr.
H. Asep Hidayat Lukman, MM 09.26 – 11.45 Rapat Pembahasan pemilihan prioritas
program PMKP ...................................................................
dr Irwin, Sp.PD 11.46 – 11.50 Penutup/Do`a ........................................................ H. Deden
Mustofa Kamil, SKM
 Dokumentasi/Gambar


12