Klien mengeluh sesak, klien mengeluh batuk – batuk sudah 3 minggu dan susah

mengeluarkan dahak, klien mengatakan lendirnya berwarna putih, klien mengeluh

kurang nafsu makan dan badannya terasa lemah. Ada riwayat TB paru pada klien ,
klien tampak kesulitan mengeluarkan dahak pada saat pengkajian. K/u sedang, TD:
120/80mmHg, nadi: 86x/menit, S: 36oC, RR: 18x/m, BB: sebelum sakit: 35kg, BB
ketika sakit 35kg, TB: 140cm, produksi sputum (-), suara nafas ronchi, irama
nafas teratur, klien menghabiskan ¼ porsi makan, konjungtiva anemis, SGOT: 77
U/L. SGPT: 97 U/L. Hb: 11,5 g/dL, Leukosit: 8000 mm, LED: 9mm/jam, eritrosit:
4,2 jl/jam. Hematokrit: 35, Trombosit: 147 ribu/mm, klien terpasang infus RL (20
tetes/menit), hasil rongen: kesan TB paru.

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2017
Pukul : 08.00
Nama Perawat : Zr. Laila Pratiwi
1. Biodata
a. Biodata klien
Nama : Tn. A
Tempat tanggal lahir : Jakarta, 1 Desember 2005
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Pasar Minggu no.3A
No. RM : 123456
Tanggal masuk RS :12 Desember 2017
b. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Umur : 45 th
Jenis kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Ayah
2. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh sesak. Sesak bertambah parah apabila berbaring,dan sesak
berkurang apabila duduk bersandar (semi fowler). Sesak dirasakan
dibagian dada. Nafas dirasakan begitu berat, sesak sangat mengganggu
aktifitas klien. Sesak yang dirasakan lamanya tidak tentu.
 4. Alasan masuk rumah sakit
Klien mengeluh sesak, batuk sejak 3 minggu, sulit mengeluarkan dahak,
dan lendir berwarna putih. Klien mengeluh nafsu makan berkurang
sehingga badanya terasa lemah.
5. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien ada riwayat penyakit TB paru.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dikeluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit sama seperti klien
saat ini.
7. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda Tanda Vital : Keadaan umum: sedang

TD : 120/80 mmHg S : 36oC
N : 86 x/m R : 18 x/m
BB Sebelum sakit : 35 kg
BB ketika sakit : 35 kg
TB : 140 cm
b. Pengkajian Fisik Secara : Head Toe Toe
1) Kepala
Rambut dan Kulit : Bersih
Tekstur : halus
Warna : Hitam
Kebersihan : Bersih Tidak rontok dan tidak ada ketombe
: Bersih tidak terdapat kotoran
Keadaan : sehat
Penyebaran : merata
Lesi : tidak terdapat lesi
Benjolan : tidak terdapat benjolan
2) Mata
Kesimetrisan : simetris antara mata kiri dan kanan
Sclera : putih
Konjungtiva : pucat
Fungsi Penglihatan : Normal tidak berkacamata pasien dapat
membaca papan nama perawat pada jarak 60cm.
3) Telinga
Warna : sama dengan kulit wajah
Tekstur : halus
Kebersihan : bersih tidak tampak serumen
Kesimetrisan : letak telingan kanan dan kiri tampak simetris
Fungsi pendengaran : baik pasien dapat menjawab pertanyaan
perawat
4) Hidung
Kesimetrisan simetris
Warna : sama dengan kulit wajah
Fungsi Penciuman : baik, pasien dapat memebedakan bau minyak
kayu putih dan bau parfume
Pernapasan : tidak ada cuping hidung
5) Mulut
a) Bibir
Warna : merah
Keadaan bibir : mukosa lembab
Kebersihan : tidak terdapat kotoran
Stomatitis : tidak terdapat stomatitis
b) Gigi
Warna : putih
Caries : tidak tampak adanya caries
Jumlah gigi : 28
Kebersihan : bersih tidak terdapat kotoran plak
c) Lidah
Pergerakan : dapat digerakan
Kebersihan : tidak ada plak putih
6) Leher
Kesimetrisan : simetris terhadap bahu
Kebersihan : bersih tidak terdapat kotoran
 Fungsi menelan : klien dapat menelan dengan baik
7) Abdomen : Supel, tidak ada distensi, ada bising usus
8) Genetalia
Kebersihan : Tidak terkaji
9) Ekstremitas
a) bagian atas tangan Normal
: tidak terdapat lesi (menurut penuturan pasien)
: sebelah kanan dipasang infus
pergerakan : dapat digerakan dengan secara normal
kulit : halus
kuku : Bersih tidak ada kotoran,kuku pendek-pendek
b) bagian bawah Normal
pergerakan : kaki dapat digerakkan secara normal
kuku : bersih
warna : kuning langsat
kulit : halus
kekuatan otot : 5 5
5 5

a. Pola Aktivitas

No Pola Kebiasaan Sebelum Saat sakit Keluhan

sakit
1. Pola makan
- frekuensi 3 x/hari 3x perhari Klien
- jenis Nasi, lauk Bubur nasi + mengeluh
- porsi pauk, sayur telur rebus nafsu makan
1 piring ¼ mangkuk menurun

2. Pola minum
- frekuensi 5-6 x/hari 5-6 x/hari Klien
- jenis Air putih Air putih mengatakan
- jumlah 1000cc 1000cc tidak ada
keluhan
3 Pola eliminasi
a. BAB
- frekuensi 1x /hari 1x /hari Klien
- warna Kuning Kuning mengatakan
- bau Khas feces Khas feces tidak ada
- konsistensi Padat Padat keluhan

b. BAK
- frekuensi 6 x/hari 6 x/hari Klien
- warna Kuning jernih Kuning pekat mengatakan
- jumlah 1000cc 1000cc tidak ada
- bau Khas urine Khas urine keluhan
4 Pola istirahat tidur
-Lama tidur malam 8 jam 8 jam Klien
- Lama tidur siang 1-2 jam 1-2 jam mengatakan
-Kebiasaan Berdoa Berdoa tidak ada
pengantar tidur sebelum tidur sebelum tidur keluhan
5 Pola kebersihan
- mandi 2x/hari 2x/hari Klien
- cuci rambut 3x/minggu 3x/minggu mengatakan
- sikat gigi 2x/hari 2x/hari tidak ada
- mengganti pakaian 2xperhari 2x/hari keluhan

6 Pola aktifitas Klien dapat Di rumah sakit Klien

melakukan klien Bedrest mengeluh
aktivitas sehingga tidak sesak apabila
sesuai dengan dapat banyak
peran dan melakukan bergerak.
fungsinya aktivitas
secara sesuai dengan
mandiri. peran dan
funsinya
karena sesak
yang
dirasakan.

b. Pola Persepsi, sosial, dan spiritual

1) Pola Persepsi
Secara non verban klien tidak tampak murung secara verbal pasien
bicara lancar dan emosi pasien stabil.

2) Pola Sosial
Pasien dapat berinteraksi baik dengan orang lain.
 3) Data Spiritual
Klien beragama Islam. Terbukti klien selalu menjalankan ibadah
shalat di atas kasur meskipun klien sedang sakit.

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 11,5* 14 – 18 g%
Eritrosit 4,2* 4,5 – 6,0 juta/mm3
Leukosit 8000 4.000 – 10.000 /mm3
LED 9 0-10 mm/ jam
Trombosit 147.000* 150.000-400.000 /mm3
Hematokrit 35* 42-54 %
SGOT 77* 8-40 u/ l
SGPT 97* 5-35 u/ l

b. Rontgen
Hasil rontgen : kesan TB Paru
9. Terapi
Terpasang Infus RL 20 tetes per menit

B. Analisa Data
Simptom Etiologi Problem
DS : Orang terinfeksi aktif TBC Bersihan
- Klien mengeluh ↓ jalan nafas
sesak Basil Tuberkulosis masuk ke tidak efektif
- Klien saluran pernafasan
mengatakan ↓
batuk sejak 3 Proses peradangan
minggu ↓
- Klien mengeluh Produksi secret berlebih
sulit ↓
mengeluarkan Secret sulit di keluarkan
dahak ↓
- Klien Bersihan jalan nafas tidak
mengatakan efektif
dahak berwarna
putih
DO :
- R: 18x/m
- Suara nafas
 Ronchi
- Irama nafas
teratur
- Klien tampak
sulit
mengeluarkan
dahak
- Hasil rongen:
kesan TB Paru
DS : Orang terinfeksi aktif TBC Intoleransi
- Klien ↓ aktivitas
mengatakan Basil Tuberkulosis masuk ke
merasa lemah saluran pernafasan
DO : ↓
- Keadaan umum Proses peradangan
klien sedang / ↓
tampak lemah Penyebaran infeksi melalui
- Konjungtiva hematogen
anemis ↓
- HB 11,5 Fatigue
↓
Keletihan
↓
Intoleransi aktifitas

DS : Orang terinfeksi aktif TBC Resiko tinggi

- Klien ↓ Nutrisi
mengatakan Basil Tuberkulosis masuk ke kurang dari
tidak nafsu saluran pernafasan kebutuhan
makan ↓
DO : Proses peradangan
- Porsi makan ↓
habis ¼ porsi Penyebaran infeksi melalui
- BB sebelum hematogen
sakit 35kg ↓
- BB ketika sakit Bakterimia di peritonium
35kg ↓
Anoreksia
↓
Resiko tinggi Nutrisi Kurang
dari kebutuhan
C. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
DS :
- Klien mengeluh sesak
- Klien mengatakan batuk sejak 3 minggu
- Klien mengeluh sulit mengeluarkan dahak
- Klien mengatakan dahak berwarna putih
DO :
- R: 18x/m
- Suara nafas Ronchi
- Irama nafas teratur
- Klien tampak sulit mengeluarkan dahak
- Hasil rongen: kesan TB Paru

2. Intoleransi Aktifitas
DS :
- Klien mengatakan merasa lemah
DO :
- Keadaan umum klien sedang / tampak lemah
- Konjungtiva anemis
- HB 11,5

3. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan

DS :
- Klien mengatakan tidak nafsu makan

DO :
- Porsi makan habis ¼ porsi
- BB sebelum sakit 35kg
- BB ketika sakit 35kg
D. INTERVENSI
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif: NOC  pastikan kebutuhan oral /
DS : trachel suctioning
- Klien mengeluh sesak  respiratory status : ventilation  berikan oksigen 2l/menit,
- Klien mengatakan batuk  respiratory status : airway patency metode nasal canul
sejak 3 minggu  aspiration control :  anjurkan pasien untuk istirahat
- Klien mengeluh sulit dan nafas dalam
mengeluarkan dahak setelah dilakukan tindakan keperawatan  posisikan pasien untuk
- Klien mengatakan dahak selama 3x24 jam pasien menunjukkan memaksimalkan ventilasi
berwarna putih keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan  lakukan fisioterapi dada jika
DO : kriteria hasil : perlu
- R: 18x/m  keluarkan sekret dengan batuk
- Suara nafas Ronchi  mendemonstrasikan batuk efektif efektif atau suction
- Irama nafas teratur dan suara nafas yang bersih, tidak  auskultasi suara nafas, catat
- Klien tampak sulit ada sianosis dan dyspneu (mampu adanya suara tambahan
mengeluarkan dahak mengeluarkan sputum, bernafas  berikan bronkodilator
- Hasil rongen: kesan TB dengan mudah)  monitor status hemodinamik
Paru  menunjukkan jalan nafas yang  berikan pelembab udara kassa
paten (klien tidak merasa tercekik, basah NaCL lembab
irama nafas, frekuensi pernafasan  berikan antibiotik
dalam rentang normal, tidak ada  atur intake untuk cairan
suara nafas abnormal) mengoptimalkan keseimbangan
 mampu mengidentifikasikan dan  monitor respirasi dan status
mencegah faktor penyebab oksigen
 saturasi oksigen dalam batas  pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mengencerkan
 normal sekret
 jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan
peralatan : oksigen, suction,
inhalasi

2 Intoleransi Aktifitas NOC

DS :
- Klien mengatakan merasa  Energy conservation  Kolaborasikan dengan tenaga
lemah  Activity tolerance rehabilitasi medik dalam
DO :  Self Care : ADLs merencanakan program terapi
- Keadaan umum klien yang tepat
sedang / tampak lemah  Bantu klien untuk
- Konjungtiva anemis setelah dilakukan tindakan keperawatan mengidentifikasi aktivitas yang
- HB 11,5 selama 3x24 jam pasien menunjukkan mampu dilakukan
mampu beraktivitas dibuktikan dengan  Bantu untuk memilih aktivitas
kriteria hasil : konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik social
tanpa disertai peningkatan tekanan  Bantu untuk mengidentifikasi dan
darah, nadi dan RR mendapatkan sumber yang
 Mampu melakukan aktivitas sehari- diperlukan untuk aktivitas yang
hari (ADL) secara mandiri diinginkan
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat  Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi
 aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, social
dan spiritual

3 Resiko tinggi nutrisi kurang dari NOC :  Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi
DS : untuk menentukan jumlah
- Klien mengatakan tidak setelah dilakukan tindakan keperawatan kalori dan nutrisi yang
nafsu makan selama 2x24 jam pasien menunjukkan dibutuhkan pasien.
DO : nutrisi terpenuhi dibuktikan dengan  Anjurkan pasien untuk
- Porsi makan habis ¼ porsi kriteria hasil : meningkatkan intake Fe
- BB sebelum sakit 35kg  Anjurkan pasien untuk
- BB ketika sakit 35kg  Berat badan ideal sesuai dengan meningkatkan protein dan
tinggi badan vitamin C
 Mampu mengidentifikasi  Berikan substansi gula
kebutuhan nutrisi  Yakinkan diet yang dimakan
 Tidak terjadi penurunan berat mengandung tinggi serat untuk
badan yang berarti mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan