1.

Protokol pasien baru:

a. Tulis TCP (total care plan)
b. Tulis DPO (daftar pemberian obat)
c. Buat resep obat baru (pink atau biru)
d. Bikin chart gizi
e. Jalankan pasien sesuai instruksi (bila diminta cek feses dan urin rutin)
f. Lapor ke senior (madya terkait) dan grup pin merah:
 Foto lembar pink yang ada di depan
 Foto TCP (supaya teman bisa ngereng)
Yang melengkapin protocol pasien baru dari IGD pagi dan poli adalah yang
memegang stase.
Protokol pasien baru dari IGD sore yang melengkapi adalah junior shift jaga
Dari PICU: bikin lembar serah terima, lembar indikasi pasien masuk PICU

PPDS IKA JULI 2018

 Lembar CDC untuk anak usia 2-20 th

Lembar gizi WHO untuk anak usia lahir – 2 tahun

2. Penulisan pasien pulang:

a. Surat izin keluar
Jangan lupa “kecelakaan” diganti “kontrol”
b. Nama dokter di surat izin keluar
c. Penulisan resep
d. Melengkapi resume medis 1 dan 2. Resume medis 2 yang sudah dittd o/ DPJP
(minta ke madya).
e. Melengkapi form permintaan lab yang sesuai untuk control berikutnya

PPDS IKA JULI 2018

 Hemato: + lembar lab, resume diisi lengkap, baru minta TTD
Jadwal kontrol : bagus  1 minggu, ga bagus  3 hari

3. Protokol pemeriksaan lab luar Prodia, ex: ANA test, viral load HIV
a. Fotokopi SEP
b. Buat form permintaan lab
c. Fotokopi form labnya (1 u/ prodia, 1 u/ sendiri)
PPDS IKA JULI 2018
 d. Form obat di luar fornas (minta madya)
 ACC TTD di lab PK
 ACC TTD di yanmed
 ACC bagian keuangan (depan poli THT)
e. Kembali ke PK untuk penjadwalan  Mbak Novi
f. Operan ke perawat

4. Protokol permintaan transfusi:

PPDS IKA JULI 2018
 a. Untuk transfusi pertama kali: tulis informed consent
b. Lampirkan dan lapor ke bank darah via telp (selain PRC)  goldar, lab terkait,
sudah pernah transfusi sebelumnya
c. Bila darah tersedia, minta keluarga pasien untuk ke bank darah
d. Lembar MC (hijau) dan SEP
e. HCU Neonatus: IC, F Trf, SEP, MC, hasil lab terakhir

5. Protokol MRI kepala kontras, non kontras, CT scan

PPDS IKA JULI 2018

 a. Lampirkan lab Ur/Cr, hbsAg
b. Form pengantar radio
c. Form obat di luar fornas
 Minta form ke madya
 Ke direksi atau komdik  ACC
d. Daftar ke radio
e. Minta resep kontras ke Mas Danus
f. Gunakan lembar konsul klo minta khusus sama dokter siapa
g. Operan ke perawat

PPDS IKA JULI 2018

TUGAS JUNIOR JAGA BANGSAL
1. Ambil hasil lab ke lab PK (paling lambat pukul 15.00)
2. Bersihkan kamar residen (telepon Mbak Nunung)
3. Buat Program jaga, mapping pasien luar negeri
4. Pesen makanan untuk tim jaga yang mau (sebaiknya makanan sebelum magrib sudah
datang)
5. Operan bangsal (pk 15.30)
6. Cocokkan program jaga, konfirmasi ke madya terkait
7. Operkan program jaga juga ke perawat
8. Jalankan program jaga
9. Apabila makanan sudah datang:
 Bereskan makanan
 Tempat sampah diletakkan di luar
 Pastikan kamres rapi kembali setelah makan bersama
10. Bila mau pesan makanan lain, tanyakan pada senior apakah mau ikut pesan atau tidak,
termasuk: residen jaga closed unit, residen yang tidak jaga yang belum pulang
11. Persiapkan cc untuk esok harinya. Lengkapi data cc: anamnesis dan px fisik ulang
pasien. Buat sesuai format cc (bahasa inggris). Kerjakan cc dan usahakan sebelum pk.
04.00 sudah selesai
12. Jalankan program jaga pagi. Usahakan program selesai sebelum pk 04.30. Jadwal
KUVS koas: pk 14.00/ 18.00/ 22.00/ 04.00/ 06.00
13. Kamar residen dirapikan, keluarkan trolley
14. Follow up pasien masing-masing
15. Maksimal pk. 06.00  tugas jaga bangsal untuk WA mengingatkan CC ke semua
residen
16. Siapkan cc pagi 15 menit sebelum cc dimulai (pk 07.45)

BANGSAL
1. Penerimaan pasien baru :
a. Pasien dari poliklinik :
 Tidak perlu pakai TCP (assessment awal)
 Mengisi DPO
 Chart gizi
 Membuat resep
b. Pasien dari IGD :
 Lengkapi TCP (assessment awal)
PPDS IKA JULI 2018
  Mengisi DPO
 Chart gizi
 Membuat resep
c. Pasien pindahan dari PICU dan HCU Neonatus/ Pediatri : wajib menuliskan
lembar serah terima pasien di CPT (SOAP ulang)
2. Mengirim WA lembar pink dan resep ke junior stase dan madya terkait
3. Jalankan program, junior tidak boleh menambahkan terapi, tanyakan pada madya yang
merawat bersama.
4. Untuk pasien raber bila akan dicek darah maka tanyakan pada madya yang merawat
bersama apakah akan meminta pemeriksaan darah tambahan atau tidak (agar pasien
tidak berulang kali diambil darah.
5. Operkan ke perawat.

PROTOKOL KULTUR SPUTUM

1. Apabila pasien dapat mengeluarkan sputum sendiri, tidak perlu dilakukan induksi
sputum. Taruh di sampel di kotak tutup merah diberikan label nama.
2. Jika ada induksi sputum persiapkan resep :
R/ Nebulizer mask ped No I
Salbutamol respul No II
NaCl 0,9% 100cc fl No I
NaCl 3% 500ml fl No I (pro nebu)
Handscoen steril no. 6 No I
Mucous extractor No I
S imm

3. Jangan lupa memberikan nomor RM dan nomor register untuk resep tambahan
4. Cara melakukan induksi sputum:
a. Nebulisasi ventolin 1 respul + NaCl 0,9 % sampai 5cc. Jika mucous belum keluar
ulang nebulisasi dengan NaCl 3% 5 cc.
b. Suction dengan mucous ekstraktor (ambil nebulizer di lemari abu-abu nurse station,
jika tidak ada/sedang dipakai bisa pinjam di HCU melati II, suction ambil di ruang
tindakan).
c. Tampung sputum dipot merah (untuk kultur, BTA, gram dan uji resistensi)
5. Buat form permintaan pemeriksaan mikrobiologi, centang : kultur dan uji sensitivitas
antibiotic.
6. Bawa sampel ke lab mikrobiologi
PPDS IKA JULI 2018
 7. Operkan ke perawat

PEMERIKSAAN GENE XPERT

1. Jika ada pemeriksaan gene Xpert buat 2 form (form gene Xpert dan form
pemeriksaan lain yang dibutuhkan) dan 2 pot
2. Telepon tim TB-DOTS (Pak Kus), laporkan nama, NIK, diagnosis, sudah pernah
pemeriksaan apa saja. Sertakan barcode dan no. KK untuk dilaporkan via WA
ke Pak Kus untuk bukti (no HP. 082137586211).
3. Bawa lembar konsul paru dan bawa barcode ke ruang TB-DOTS
4. Bawa sampel sputum ke lab mikrobiologi :
a. Untuk pasien suspek MDR ditambah lembar konsul ke bagian paru untuk membaca
hasil
b. Operkan ke perawat

PASIEN PULANG
1. Kartu izin keluar atau pasien pulang (hijau) :
2. Point kecelakaan diganti “kontrol ke poli pada tanggal ….”
3. Dicap di bagian tanda tangan dan terang
4. Jadwal control bila kondisi baik 1 minggu kemudian, bila kondisi kurang baik kontrol
3 hari lagi.
5. Tulis resume medis
6. Tulis resep obat pulang (sesuai jadwal kontrol)
7. PCTP expertise Ro, PA, echo (asli  keluarga, PCTP di status)
8. Resume medis dr. Rustam harus ditulis dengan huruf capital semua.
9. Resume medis dr. Fadhilah  pemeriksaan neurologis harus lengkap.
10. Resume medis dr. Riza  lengkap resume baru boleh minta TTD
11. Umumnya madya sudah punya resume yang sudah di-TTD oleh DPJP

MAPPING RUANGAN MELATI 2

1. Kamar 1 : bed A-C khusus isolasi
2. Kamar 2 : bed A-H khusus neuro
3. Kamar 3 : bed A-H khusus gastroenterohepatologi (infeksi)
4. Kamar 5 : bed A-H khusus respirologi
5. Kamar 7 : bed A-H khusus hemato-onkologi (non-infeksi)
6. Kamar 8 : bed A-I khusus hemato-onkologi (non-infeksi)
PPDS IKA JULI 2018
 7. Kamar 9 : bed A-J khusus kemoterapi (non infeksi)
8. Kamar 11 : bed A-H + extra khusus thalassemia

RESEP PASIEN BARU

R/ IVFD D1/4 NS No III
Abbocath no. 24 No I
Abbocath no. 26 No I
Three way No I
Infus set RMP terumo No I
S imm

PROTOKOL MRI DAN CT SCAN

1. Buat informed consent untuk CT scan dengan kontras dan MRI tanpa/dengan kontras
2. Khusus untuk tambahan kontras, lampirkan lab ureum/ creatinine/ HbsAg. Bila
membutuhkan sedasi  konsul Anestesi (telepon anestesi sebelum jaga).
3. Siapkan form permintaan radiologi dan form obat-obat di luar Fornas (yang sudah di-
TTD DPJP untuk dibawa ke Komite Medik/ Direksi).
4. Mengirim WA ke Madya IKA stase radiologi
5. Mendaftar di loket radiologi . Untuk kontras, minta resep ke Mas Danus.Apabila DPJP
minta dibacakan ke Sp.Rad tertentu, buat lembar konsul. Setiap lembar konsul, TTD
dan atas nama Senior /Madya. Kecuali baby gram, bisa langsung.
6. Oper ke perawat.

PROTOKOL PEMERIKSAAN LAB LUAR (PRODIA)

1. Contoh : C3 Komplemen, ANA, Analisa kromosom, G6PD (perlu lab.Luar )
2. Alur: TTD DPJP  Lab.PK (mintaACC)  Direksi/ Yanmed  anggaran  kembali
ke PK  berkas sudah lengkap, meminta penjadwalan pemeriksaan.
3. Pengiriman sampel hari Jumat dan Sabtu sebelum jam11
4. Membuat form permintaan lab darah : prodia dan RS
5. Minta ACC di lab PK (ruangan kepala PK, taruh di secretariat)
6. Minta ACC di Yanmed / Wadir
7. Minta ACC bagian keuangan (lokasi depan poli THT)
8. Kembali ke PK untuk urus tanggal (dapat jadwal akan ditulis ke form lab dan data PK.
Penjadwalan  Mbak Novi).
PPDS IKA JULI 2018
 9. Kembali ke bangsal dan operkan ke perawat

PROTOKOL PERMINTAAN TRANSFUSI

1. Transfusi pertama kali buat informed consent kepada keluarga pasien. 1 informed
consent 1 produk darah.
2. Buat form permintaan darah. Lampirkan FC lab, Gol darah
3. FC lembar MC (warna hijau)
4. Telpon PMI  tanyakan adakah stok darah. Terutama untuk transfusi SELAIN PRC,
harus ditanyakan adakah stok darah. Tanyakan riwayat transfusi sebelumnya, gol
darah.
5. Bila tersedia, suruh keluarga pasien ke bank darah.
6. Jika tidak ada stok darah di PMI  tawarkan kepada keluarga adakah keluarga yang
mau menjadi donor.
7. Untuk KBRT, koas langsung ke bank darah membawa sampel darah yang sudah diberi
label di kotak hitam KBRT, disertai form permintaan darah.

PROTOKOL PERMINTAAN OBAT ANTIBIOTIK DI LUAR FORNAS

1. Untuk kasus yang butuh antibiotik dalam jangka waktu lama / berganti–ganti 
membutuhkan persetujuan PPRA.
2. Penulisan obat-obatan di luar fornas form : tulis nama dan dosis obat. Keterangan diisi
gambaran klinis pasien dan alas an kuat.
3. Form konsul ditujukan kepada konsulen KPRA. Tulis alas an konsul yang jelas.
Daftar konsultan : Senin dr. Tatar, SpPD; Selasa dr. Dhani Redhono, SpPD; Rabu dr.
Eko, SpAn; Kamis dr. Leli, SpMK; Jumat dr. Sri Martuti, SpA; Sabtu dr. Amru,
SpBP; Minggu dr. Husnia, SpA.
4. Lampirkan resep antibiotic
5. Sehingga membuat lembar konsul ke KPRA + fotokopi hasil kultur (jika
ada)+hasil lab terbaru  Setelah di-ACC, lampirkan lembar fornas  KFT  Direksi
 disetujui  meminta obat ke UPOS.

PANEL PEMERIKSAAN THALASEMIA

1. Diperiksa ketika pasien pulang (BLPL)
2. 1 bulanan  DL2 post tranfusi
3. 3 bulanan  DL 2 post tranfusi, panel besi (SI, TIBC, Feritin, Saturasi Transferin),
GDS, asam urat, Ur, Cr, ALP, GGT, SGOT/PT, LDH

PPDS IKA JULI 2018

 4. 6 bulanan  DL2 post tranfusi, panel besi(SI, TIBC, Feritin), GDS, asam urat, Ur, Cr,
ALP, GGT, SGOT/PT, LDH EKG, Echo, Rontgen, TSH, FT4
5. 1 tahunan  DL2 post tranfusi, panel besi (SI, TIBC, Feritin), GDS, asam urat,Ur, Cr,
ALP, GGT, SGOT/PT, LDH, EKG, Echo, Rontgen, TSH, FT4, Hep B (HbsAg), Hep
C (anti HCV), LH, testosterone/ estradiol bone age

PROTOKOL PERMINTAAN KEMOTERAP

1. Syarat permintaan obat kemoterapi ke UDSS:
2. SEP yang difotokopi atau lembar warna pink
3. Lembar sitostatika (lembar rekonstruksi)  ada di UDSS
4. Fotokopi protocol kemoterapi (biasanya ada di pasien)
5. Fotokopi penegakan diagnosis  contoh : hasil biopsi (BMP)
6. Resep obat kemo yang diminta + sticker identitas
7. Dibawa ke lantai 4 ruang UDSS (buka sampai hari Sabtu pukul 12 siang)
8. Jika pengencer kemoterapi s/d 500 cc  kecepatan 83 cc/ jam
Jika pengencer kemoterapi s/d 250 cc  kecepatan 42 cc/ jam
Jika pengencer kemoterapi s/d 100 cc  kecepatan 17 cc/ jam
9. Contoh resep kemoterapi:
R/ L-asparaginase200 mg dalam NaCl0,9% 500ml inj No.I
∫ 83 ml/ jam IV

R/Vincristin1mg dalam NaCl0,9% sd 10 ml inj No.I

∫ IV bolus pelan

R/ Etopusid No II dalam NaCl 0,3% s/d 250 ml

∫ 42 cc/ jam IV

10. Informed consent untuk kemoterapi setiap awal datang ke rawat inap.
11. Untuk obat kemoterapi di luar fornas :
a. Siapkan lembar protocol obat di luar fornas
b. TTD DPJP  minta ke madya
c. ACC KFT  Mbak Ari, depan ICU
d. ACC Komite Medik
e. Contoh : siklosporin; Tanya ke mbak UDSS masuk fornas/ tidak tergantung hasil
PA
12. Operan ke perawat
PPDS IKA JULI 2018
 13. Catatan :
Hampir semua obat kemoterapi menggunakan hidrasi kecuali: Vincristin, Leukoforin,
MTX-IT.
Hidrasi diberikan 6 jam sebelum kemoterapi dan 6 jam setelah kemoterapi.
Pemberian CPA : periksa urin pre kemoterapi dan urin post kemoterapi
Pemberian L-asparginase : periksa GDS pre kemoterapi dan GDS post kemoterapi
Pemberian MTX-IT : pasien puasa 6 jam sebelum tindakan (puasa jam 04.00); konsul
anestesi; resep MTX-IT.
Pemberian Doxorubicin : perlu EKG
Hitung ANC setiap ada hasil lab terbaru
Fotokopi protocol kemoterapi  simpan di status

RESEP MTX-IT

RESEP MTX IT pro MTX wajib puasa jam 04.00

Nasal canule O2 ped No I

Spinal needle no 20 G, no 23 G No I
Spinal needle 25 G No I
Handscoon steril no 6.5 No I
Povidon Iodine FL No I
Alkohol70% FL No I
Kassa steril No III
Spuit 10 cc No III
Spuit 5 cc No II
Spuit 1 cc No I
Oppsite (ukuran) No I
R/ MTX 12 mg dalam aquabidest s/d 5 ml inj No I
S IV bolus pelan

Vinkristin  48 jam (pelarut aquabidest)

MTX  24 jam (pelarut aquabidest)
L-asparginase  48 jam (pelarut NaCl 0,9%)
PPDS IKA CPA  JULI 2018
24 jam (pelarut NaCl 0,9%)
Leukovorin  24 jam (pelarut NaCl 0,9%)
Jadwal UDSS : Senin – Jumat (07.30 – 14.30); Sabtu (07.30 – 12.00)

TATALAKSANA DEMAM NEUTROPENIA

Kultur darah
Antibiotik : ampicillin sulbactam dosis 30 mg/kgBB/ 6 jam

LARUTAN RESOMAL
Oralit WHO 1 sachet (200 ml)
Gula pasir 10 gram
Larutan mineral mix 8 ml atau pulv KCl 0,8 gr
Ditambah air s/d 400 ml

R/ Doxorubicin 15 mg dalam NaCl 0,9% 250 ml

S 42 cc/ jam IV
R/ Cytarabine 50 mg dalam NaCl 0,9% 500 cc
S 83 cc/ jam IV

LAPORAN TINDAKAN OPERASI MTX-IT DI OK

1. Pasien diposisikan miring ke kiri
2. Dilakukan tindakan septik aseptic pada tempat penusukan dan sekitarnya. Pemasangan
duk steril
3. Identifikasi tempat penusukan di lumbal vertebral 3-4
4. Penusukan dengan spinal needle
5. Observasi keluarnya cairan LCS, warna LCS (merah, jernih)
6. Memasukkan MTX 12 mg secara intratekal
7. Mencabut spinal needle, menutup bekas luka dengan plester
8. Tindakan selesai.

PROSEDUR MANTOUX TEST

1. Bawa spuit 1 cc ke poli anak  Bu Nita kepala poli anak
2. Bawa barcode pasien dan catat di buku registrasi Mantoux test : nama, umur, BB
PPDS IKA JULI 2018
 3. Ambil reagen di poli anak
4. Prosedur : suntik 0,1 cc reagen di bagian volar lengan intrakutan. Catat tanggal dan
jam di tangan pasien dengan pulpen.
5. Pembacaan hasil mantoux  3 x 24 jam (hari I, hari II, hari III) difoto beserta
penggaris
6. Hasil positif bila indurasi > 10 mm

PROSEDUR LUMBAL PUNKSI

1. Resep :

R/ spuit 3cc No III

spuit 5cc No III
spinalneedleNo20G, 23G, 25G NoI/I/I
handscoonsteril uk no 6,5 No II
opsite No I
kasa steril bungkus No III
Povidone Iodine fl No I
Alkohol 70% fl No I
Simm

Ditulis cito / Pro LP

2. Konsul mata
3. Informed consent
4. Form yang disiapkan :
• Lab rutin (cairan otak LCS)  di spuit ± 5 cc
• Lab mikro : pewarnaan gram, kultur, uji sensitivitas AB, pewarnaan BTA (kultur di
botol kaca, LCS ± 2-3 cc)
• Lab PA (sitologi PA)

CARA LUMBAL PUNKSI

1. Sedasi pasien dengan Myloz, dosis 0,1 -0,2 mg/ kgBB, sediaan 5 mg/ ml (1 ampul @3
ml) atau sedasi tergantung klinis pasien.
2. Posisikan pasien dengan knee-chest position, pasang SpO2 di RS
3. Pemeriksa mengenakan APD
PPDS IKA JULI 2018
 4. Bersihkan meja tindakan dengan povidon iodine, lalu dengan alcohol 70%
5. Tusukkan spinal needle di lumbal vertebra 3-5
6. Observasi keluarnya cairan LCS, warna LCS (merah, jernih)
7. Tampung di spuit 5 cc (2 cc  media kultur darah; 5 cc  ditaruh di spuit)
8. Siapkan lembar lab
9. Antar sampel ke lab masing-masing
10. Operan ke perawat

KONSULTASI
Dengan ini kami hadapkan pasien a/n nama/ usia/ BB dengan diagnosis …. . Mohon
konsultasi dan pendampingan pro MRI kontras kepala pada pasien ini. Atas perhatiannya,
BTK.

JAWABAN KONSULTASI (madya)

Terima kasih atas konsulan pasien a/n nama/ usia/ BB dengan diagnosis …. Pada prinsipnya
kami setuju untuk perawatan di PICU (post operasi). Atas kesepakatan dan kerjasamanya,
BTK.

BALANS CAIRAN / HARI

1. Balans cairan (BC) = Total cairan input – total cairan output (cc/ … jam)
𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑢𝑟𝑖𝑛
2. Diuresis = (cc/ kgBB/ jam)
𝐵𝐵 𝑥 𝑗𝑎𝑚

3. BC kumulatif = BC + BC kum (pagi di hari sebelumnya. Pasien baru masuk, tidak ada
BC kum)
𝐵𝐶 𝑘𝑢𝑚𝑢𝑙𝑎𝑡𝑖𝑓
4. Cakupan cairan = 𝐾𝑒𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑐𝑎𝑖𝑟𝑎𝑛 x 100% = … %

5. Menghitung kebutuhan kalori: menggunakan rumus Schofield

• Rumus schofield untuk Basal Metabolic Rate(BMR)

Usia(th) Laki-laki Perempuan

< 3 tahun 0, 167 W+ 15, 174 H– 617,6 16, 252 W+ 10,232 H– 413,5

3 – 10 th 19,59 W+ 1,303 H+ 414,9 16, 969 W+ 1,618 H+ 317,2

10 – 18 th 16,25 W+ 1, 372 H+ 515,5 8,365 W+ 4,65 H+ 200,0

PPDS IKA JULI 2018
 18 – 30 th 15,057 W– 0,1 H+ 705,8 13,623 W+ 2,83 H+ 98,2

W= weight(kg)
H= height(cm)

PPDS IKA JULI 2018

 6. Menghitung kebutuhan cairan : rumus Darrow
Kebutuhan cairan rumatan per hari :
7. BB 8. Jumlah cairan
9. 10 kg pertama 10. 100 ml/ kgBB
11. 10 kg berikutnya 12. 50 ml/ kgBB
13. >20 kg 14. 20 ml/ kgBB
Misal BB 25 kg = 100x10 + 50x10 + 20x5 = 1000 + 500 + 100 = 1600 ml
15. Menghitung IWL:

Umur Cc/kg/hr

Neonatus 50 cc

< 1 th 40 cc

1 – 5 th 30 cc

>5th 20 cc

16. (Total kalori yang masuk :Kebutuhan kalori) x 100%

17.
Faktor konversi untuk kalori

Dx10 % :……………x 0,4 1 gr karbohidrat= 4kkal

D¼ NS :……………x 0,2
1 gr protein= 4kkal
1 gr lemak= 9kkal
ASI/ASB:……………x 0,7

Amino :……………..x 0,24

Peptisol:……………….x 1 /infantrinisusu /nutrinidin

PPDS IKA JULI 2018

 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑐𝑎𝑖𝑟𝑎𝑛 𝑚𝑎𝑠𝑢𝑘
Cakupan kalori = x 100% = … %
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑘𝑎𝑙𝑜𝑟𝑖

ANALISA DIET (selalu sama kecuali ada masalah gizi)

Pagi = 25% x kebutuhan kalori/24jamx1 =………………..

Snack =10%x kebutuhan kalori/24jamx1 =………………..

Siang =30%x kebutuhan kalori/24jamx1 =………………..
Snack =10%x kebutuhan kalori/24jamx1 =………………..
Sore = 25%x kebutuhan kalori/24jamx1 =………………..
(1 adalah jumlah porsi full yang dimakan, jika hanya habis ½ maka dikalikan ½)
Jadi, total asupan gizi =
x (kalorimasuk)/1700kkal (kebutuhan kalori/hari)x 100% = .....

KALORI
1 gram karbohidrat= 4 kkal
1 gram protein = 4 kkal
1 gram lemak= 9 kkal
Tiap 1 cc susu formula standar/ASI= 0,67kKal~ 0,7kKal
Asam amino yang digunakan adalah Aminosteril6% sehingga kalorinya=6%x4kkal= 0,24kkal
Lipid yang digunakan adalah lipofundin20% sehingga kalorinya= 20%x9kkal=1,8kkal

MENGHITUNG MAP
MAP (n) = 5- + (2 x umur) = …. mmHg
𝑆+2𝐷
MAP = = …. mmHg
3

RESEP PICC
R/ Nutriline twin flow (PICC) double lumen No.I S
imm

PPDS IKA JULI 2018

PEMASANGAN CVC (PICU)
1. Buat lembar fornas (harus ACC dr. Eko, SpAn bisa via telepon)
2. CVC no IV (atau sesuai hasil konsul Sp.An)
3. Dijelaskan di kolom bawahnya : BB, kondisi pasien saat ini, dirawat demgan diagnosis,
cakupan nutrisi hari ini, alas an penggunaan CVC
4. Resep :
R/ CVC No I
Benang silk No I
Handscoon steril no 6,5 No I
IV cath (abbocath) no 26 No II
Three way No II
Infus set pump (terumo) No I
Tesoderm pad No I
IVFD D5% flab No I
Povidone iodione No I
Kassa steril bungkus No III
S imm

PENERIMAAN PASIEN BARU (PICU)

1. Reng-rengan lembar PICU yang sudah ditulis (untuk madya) + checklist pasien masuk
PICU
2. Operan dengan yang menstransfer pasien, tanyakan :
a. Diagnosa
b. Bila pasien post op  tanggal operasi, jam operasi, jenis tindakan operasi
c. Intake dan output pasien
d. Lihat kondisi pasien
3. Mengisi lembar inform consent rawat PICU  diisi tapi tidak ditandatangani, jelaskan
kepada pasien.
4. Chart gizi
5. TCP
6. Resep dan DPO

PPDS IKA JULI 2018

 7. Laboratorium bila perlu CITO dan kiri lewat ICU
8. Operan ke perawat
9. Laporkan ke junior dan madya terkait
10. Catatan :
 Obat-obatan dilaksanakan di apotek IPI (lokasi depan OMI) saat jam kerja
 Obat-obatan yang diberikan di luar jam kerja, diambilkan oleh keluarga pasien di
apotek Melati I
 Lab darah dikirim dari ICU
 Lab urin, feses, kultur diantar ke lab

PEMINDAHAN PASIEN KELUAR PICU

1. Reng-rengan lembar CPPT yang sudah ditulis (untuk pasien pindah ke bangsal
2. Lembar konsultasi untuk konsul balik ke DPJP awal (diisi oleh madya) :
3. Dengan hormat,
4. Berikut kami hadapkan pasien An. Nama/ umur/ BB dengan dx …. . Saat ini tidak
didapatkan indikasi perawatan di PICU. Mohon konsultasi ulang jika diperlukan. Atas
kerjasamanya, BTK.
5. Checklist pasien keluar PICU (diisi oleh madya)
6. Resep dan DPO dilengkapi
7. Operkan ke junior terkait dan madya terkait
8. Bila pasien pindah ke HCU Pediatri  tambah lembar checklist masuk HCU Pediatri

LEMBAR INFORM CONSENT PASIEN MASUK PICU

1. Diagnosa : sesuai
2. Dasar diagnosis : anamnesis, px fisik, px penunjang
3. Tindakan : perawatan ruang PICU
4. Indikasi tindakan : observasi TTV, anemia, atau pasca operasi
5. Tata cara : sesuai prosedur
6. Tujuan : observasi
7. Risiko : infeksi, alergi
8. Komplikasi : sepsis

PPDS IKA JULI 2018

 9. Prognosis :ragu-ragu
Catatan : diisi oleh junior, ditandatangani oleh madya

SYRINGE PUMP
1. Berikan dobutamin dosis 10 mcg/ kgBB/ menit habis dalam 24 jam. Misal BB 3,8 kg
(sediaan obat 250 mg/ 5 cc; 1 cc = 50 mg)
2. Setting syringe pump  cc/jam
3. Kebutuhan dopamine per hari = 10 mg x 3,8 x 24 x 60 = 54.720 mcg/ 24 jam
4. Jumlah dopamine yang diberikan / 24 jam = 55 mg/ x = 50 mg/ 1  x = 1,1 ml dopamine
24 jam
5. Pengenceran dopamine dalam syringe pump = 1,1 ml dopamine diencerkan NaCl 0.9% s/d
24 cc dengan kecepatan 1 cc/ jam

PENERIMAAN PASIEN BARU HCU NEONATUS

1. Resep umbilical catheter
2. Form lab (2 lembar) :
3. Septic work up (DL2, HSCRP, goldar, GDS, elektrolit)
4. Lembar kedua : IT ratio, GDT
5. Form mikrobiologi (kultur darah dan uji sensitivitas)
6. Lembar konsul, misal : konsul PK untuk px GDT IT ratio.
7. Lembar informed consent untuk umbilical (selalu pemasangan CPAP bila terindikasi).

RESEP PEMASANGAN INFUS UMBILIKAL

R/umbilical kateter No.I

Benang Silk No.I
Mash no.11 No.I
Handscoon steril no.7 No.I
IV cath no.26 No.I
Three way No.II
Infus set terumo No.I

PPDS IKA JULI 2018

 Tegaderm pad No.I
Infus D5% flab No.I
; Povidon Iodine No.I
Kassa steril bungkus No.III
S imm

PPDS IKA JULI 2018