RSKB JATIWINANGUN PURWOKERTO DATA SOSIAL PASIEN

JL. Jatiwinangun No. 54 Purwokerto 53114 RAWAT JALAN/ GAWAT DARURAT/ RAWAT INAP

Nama Lengkap Pasien : No Rekam Medis : No Register : Jenis Kelamin :

……………………….. ……………………….. ……………………….. L/P
Tempat Tanggal Lahir : Agama : Status Perkawinan : Pekerjaan :
……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..
Suku Bangsa : Bahasa Sehari-hari : Pendidikan Terakhir : Keterbatasan Fisik :
……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..
Alamat Tempat Tinggal :
RT : RW : Kelurahan : Kecamatan Kabupaten :
……… ……… ……………………….. ……………………….. ………………………..
Propinsi : No. Telp / Hp :
……………………….. ………………………..………………………..
Keluarga Yang Bisa Dihubungi : No. Telp / Hp :
……………………………………………………. ………………………..………………………..
Rujukan Dari : Tanggal Tujukan : Debitur :
……………………………………………………. ……………………….. ………………………..
KHUSUS UNTUK PASIEN DIBAWAH 18 TAHUN ATAU BELUM MENIKAH
Nama Ayah/ Wali : Umur : Pekerjaan :
……………………………………………………. ……………………….. ………………………..
Nama Ibu/ Wali : Umur : Pekerjaan :
……………………………………………………. ……………………….. ………………………..
PERNAH DIRAWAT DI RSKB JATIWINANGUN
Rawat Inap Ke : Diagnose Utama/ Kode ICD Ruang Rawat : Keluar Terakhir :
……………….. Akhir Rawat :………………… ……………………….. ………………………..
Rawat Inap Ke : Diagnose Utama/ Kode ICD Ruang Klinik : Keluar Terakhir :
……………….. Akhir Rawat :………………… ……………………….. ………………………..
Banyumas,………………
Petugas Pendaftaran Pasien

BOLEH PULANG / APS / MENINGGAL : Tgl.............Jam...........

RM KEMBALI : Tgl.............Jam..........
………………………..