FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji :………………………………........................

NIM :……………………………………………...

Tangaal Pengkajian : ………… Autoanamnese : ………………...

Panti / Unit : ……………………… Alloanamnese : …………………
Tanggal masuk panti : ………………………………………

I. DATA BIOGRAFI KLIEN

A. Identitas Klien
Nama Klien (Inisial) :
Tempat/Tanggal lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Kebangsaan/Suku :
Pendidikan terakhir :
Alamat rumah :
B. Riwayat Keluarga
1. Pasangan
Hidup/Mati :
Jika hidup Jika mati
Nama (Inisial) : Sebab kematian :
Umur : Tahun kematian :
Kesehatan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Anak
Jumlah anak :
Jumlah anak hidup :
Alamat :
Jumlah anak mati :
Sebab kematian :
Keluarga yang dapat dihubungi
Nama (Inisial) :
Umur :
Jenis Kelamin :
Hubungan dengan klien :
Alamat rumah/tlp :

C. Riwayat Pekerjaan
1. Pekerjaan sebelumnya :
2. Pekerjaan saat ini/sumber pendapatan :

Program D-III Keperawatan STIK Stella Maris Makassar Tahun Akademik 2017/2018
 D. Riwayat Keluarga (Genogram) dan Kesehatan Keluarga

E. Riwayat Lingkungan Hidup Sekarang

Tipe tempat tinggal/panti :
Jumlah kamar :
Jumlah tingkat :
Jumlah penghuni panti/rumah :
Jumlah penghuni tiap unit :
Kondisi panti/rumah :

II. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit masa kanak-kanak :
Penyakitserius/kronik :
Perawatan di RS (alasan, bulan,tahun dan lamanya) :
Operasi (alasan, jenis operasi, bulan, tahun, tempat, hasil) :
Riwayat Obstetrik :
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Status imunisasi :
Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)
Obat - obatan :
Makanan :
Lingkungan :
Penyakit yang sedang diderita :
Obat - obatan yang sedang dikonsumsi :
Nutrisi (diet 24 jam) :
Masalah dalam pemenuhan nutrisi :
Riwayat peningkatan/penurunan BB :
BB sekarang :
IMT : Kesimpulan :

III. PEMERIKSAAN FISIK MELALUI TINJAUAN SISTEM

A. Keadaan Umum
1. Inspeksi :
2. Anamnesis Keluhan Utama (saat ini) :
B. Sistem Integumen
1. Keadaan kulit secara umum :
2. Keadaan rambut :
3. Kuku :
4. Keluhan/gangguan kulit :

Program D-III Keperawatan STIK Stella Maris Makassar Tahun Akademik 2017/2018
 5. Lain - lain :

C. Sistem Respirasi
1. Frekuensi pernafasan :
2. Suara nafas :
3. Suara tambahan :
4. Alat bantu pernafasan :
5. Keluhan pada fungsi pernafasan :
6. Lain - lain :
D. Sistem Muskuloskeletal
1. Bentuk tulang belakang :
2. Tingkat mobilisasi :
3. Pergerakan sendi :
4. Kontraktur sendi :
5. Uji kekuatan otot :
6. Refleks biseps :
7. Refleks triseps :
8. Reflex kuadriseps :
9. Keluhan pada otot dan sendi :
10. Lain - lain :
E. Sistem Kardiovaskuler
1. Frekuensi nadi :
2. Frekuensi denyut jantung :
3. Tekanan darah perifer :
4. MAP :………………………Kesimpulan :
5. Kelainan bunyi jantung :
6. Kelainan pembesaran jantung :
7. Tanda - tanda edema :
8. Tekanan vena jugularis :
9. Akral (warna, kehangatan) :
10. Keluhan pada fungsi kardiovaskuler :
11. Lain - lain :
F. Sistem Gastrointestinal
1. Status gizi secara umum :
2. Keadaan gigi :
3. Peristaltic dan bising usus :
4. Distensi abdomen :
5. Konstipasi/obstipasi :
6. Diare :
7. Inkontinensia alvi :
8. Keluhan mual/muntah :
9. Kemampuan mengunyah makanan (jenis makanan) :
10. Asupan diit (jenis dan frekuensi) :
11. Lain - lain :
G. Sistem Perkemihan
1. Jumlah intake cairan/24 jam :
2. Frekuensi berkemih dan jumlah output urine/24 jam :
3. Warna urine :

Program D-III Keperawatan STIK Stella Maris Makassar Tahun Akademik 2017/2018
 4. Bau urine :
5. Distensi kandung kemih :
6. Tanda - tanda disuria :
7. Poliuri :
8. Anuri :
9. Lain - lain :
H. Sistem Persyarafan
1. Paralisis :
2. Parese/hemiplegic :
3. Reflex Babinski :
4. Keluhan :
5. Lain - lain :
Penglihatan :
1. Jelas atau kabur :
2. Pandangan ganda :
3. Jarak pandang untuk menulis dan membaca :
4. Lain - lain :
Pendengaran :
Pengecapan :
Penghiduan :
Lain-lain :
I. Sistem Endokrin
1. Kelenjar getah bening leher, sub mandibula, dan sekitar telinga :
2. Kelenjar tyroid :
3. Kelenjar getah bening axila/mammae :
4. Keluhan :
5. Lain - lain :
J. Sistem Genitoreproduksi
1. Jenis kelamin :
2. Kelainan pada genitalia eksterna :
3. Keluhan mengenai fungsi genitalia dan seksualitas :
4. Lain - lain:

IV. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI

1. Nutrisi
Frekuensi makan :
Nafsu makan :
Jenis makanan :
Kebiasaan sebelum makan :
Makanan yg tidak disukai :
Alergi terhadap makanan :
Pantangan makanan :
Keluhan yg berhubungan dengan makanan:
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu :
Kebiasaan BAK pada malam hari :
keluhan yg berhubungan dengan BAK :

Program D-III Keperawatan STIK Stella Maris Makassar Tahun Akademik 2017/2018
 b. BAB
Frekuensi dan waktu :
Konsistensi :
Keluhan yg berhubungan dengan BAK :
Pengalaman memakai pencahar :
3. Personal hygiene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu mandi :
Pemakaian sabun (Ya/Tidak) :
b. Oral hygiene
Frekuensi & waktu gosok gigi :
Menggunakan pasta gigi :
c. Cuci rambut
Frekuensi :
Penggunaan shampo (Ya/Tidak) :
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku :
Kebiasaan mencuci tangan
Pakai sabun :
4. Istirahat dan tidur
Lama tidur malam :
Tidur siang :
Keluhan yang berhubungan dengan tidur :
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
Olahraga :
Nonton TV :
Berkebun/memasak:
Lain - lain :
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/frekuensi/jumlah/lama
pakai)
Merokok (Ya/Tdkk) :
Minumman keras (Ya/Tdk) :
Ketergantungan terhadap obat (Ya/Tdk) :

Program D-III Keperawatan STIK Stella Maris Makassar Tahun Akademik 2017/2018
V. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
Pengukuran kemampuan klien untuk melakukan aktifitas sehari - hari (ADL) secara
mandiri menggunakan Indeks Kemandirian Katz.

INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
1 2
Kemandirian dalam dalam enam fungsi: Makan, kontinen (defekasi dan
A
berkemih), berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi.
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
B
fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan
C
satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
D
berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
E
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.

1 2
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
F
berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan dari enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C, D, E, F atau G.

Kesimpulan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...

Program D-III Keperawatan STIK Stella Maris Makassar Tahun Akademik 2017/2018
VI. PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF
Mendeteksi adanya kerusakan Intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questionnaire (SPMSQ).
Terdiri dari 10 hal mengenai orientasi, memori dalam hubungannya dengan
kemampuan perawatan diri, memori jauh, dan kemampuan matematika.

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Skor
No. Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4a. Berapa nomor telepon anda ?
4b. Di mana alamat anda ? (tanyakan bila
tidak mempunyai telepon)
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa Presiden sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Berapa 20 dikurangi 3 ? (Begitu
seterusnya sampai bilangan terkecil)
Jumlah Kesalahan Total
Catatan: Bisa dimaklumi lebih dari satu kesalahan jika subjek hanya
berpendidikan SD.
Kesimpulan:
Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : Kerusakan fungsi intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan fungsi intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : Kerusakan fungsi intelektual berat

Program D-III Keperawatan STIK Stella Maris Makassar Tahun Akademik 2017/2018
VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Pengukuran status afektif adanya depresi pada lansia menggunakan Skala Depresi
Geriatric Yesavage.
Keterangan: untuk setiap respon klien yang cocok dengan jawaban setelah
pertanyaan (Ya/Tidak) mendapatkan nilai 1. Jika tidak cocok mendapatkan nilai
0.

No. Skala Depresi Geriatrik Yesavage Nilai

1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? (Tidak)
2 Sudahkah anda mengeluarkan aktifitas dan minat anda? (Ya)
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? (Ya)
4 Apakah anda sering bosan? (Ya)
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? (Tidak)
6 Apakah anda takut sesuatu terjadi pada anda? (Ya)
7 Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu? (Tidak)
8 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, dari pada
pergi dan melakukan sesuatu yang baru? (Ya)
9 Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah
dengan ingatan anda dari pada yang lainnya? (Ya)
10 Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini? (Tidak)
11 Apakah anda merasa “Saya Sangat Tidak Berguna” dengan keadaan
anda sekarang? (Ya)
12 Apakah anda merasa penuh energi? (Tidak)
13 Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tidak ada harapan? (Ya)
14 Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada
anda? (Ya)
Total nilai :
Kesimpulan :

Penilaian Skala Depresi Geriatrik Yesavage :

Nilai 0-4 : Depresi tidak ada
Nilai ≥ 5 : Depresi
Maros,
Mahasiswa Yang Mengkaji

(………………..………..….)

Program D-III Keperawatan STIK Stella Maris Makassar Tahun Akademik 2017/2018