PERDARAHAN ANTEPARTUM

dr. suhartini, SpOG

DEFINISI PERDARAHAN
ANTEPARTUM (PAP)

 Perdarahan dari jalan lahir setelah

kehamilan 20 minggu
 Insidensi
◦ 2% sd 5% dari semua kehamilan
Etiologi PAP
 Cervical
◦ Perdarahan kontak
◦ Peradangan
◦ Penipisan dan pembukaan serviks
 Plasenta
◦ Solusio plasenta 40 %
◦ Plasenta previa 20%
◦ Ruptur sinus marginalis
 Vasa previa
 Lain lain : gangguan pembekuan darah
Prosedur diagnosis
 Anamnesis dan pemeriksaan fisik (tanpa
pemeiksaan dalam vagina)
 Ultrasonografi :
◦ Tes pasti untuk plasenta previa
◦ Kurang berguna untuk solusio plasenta
 Kardiotokografi
◦ Untuk menilai kesejahtraan janin dan tonus
uterus
 Inspekulo
◦ Lakukan usg dulu jika memungkinkan
◦ Tanpa pemeriksaan digital
Laboratorium
 Darah rutin, golongan darah , Rh
 Status koagulasi
◦ PTT, fibrinogen,
 Contoh darah dan siap PRC 2 sd 4 unit
 Bedside clot test (tes pembekuan darah
sederhana)
 Kleihauer Betke atau neirhaus tes (dari
darah vagina atau darah ibu)
 Tes kematangan paru janin
Perdarahan pervaginam
Faktor risiko , pemiksaan fisik tanpa PDV, penilaian kondisi
ibu dan janin

Ibu atau janin tidak stabil Ibu dan janin stabil

Resusitasi Lab, ktg, , USG, dengan atau

hemodinamik tanpa PDV

Ibu atau janin Ekspektatif, perhitungkan

tidak stabil kehilangan darah, etiologi, usia
kehamilan
Lahirkan
janin
Managemen ABC
 Ajak bicara ibu dan observasi ibu dan
janin
 Pasang infus dengan jarum besar
 Infus crystalloid (N/S)
 Darah rutin dan status koagulasi
 Siapkan darah yang sesuai
 Minta pertolongan
Resusitasi Hemodinamik
 Resusitasi dini yang agresif untuk melindungi
janin dan organ organ ibu akibat hipoperfusi,
dan untuk mencegah DIC
 Stabilkan tanda tanda vital
 Infus crystalloid atau plasma expander
dengan jarum besar
 Cek kadar Hb dan status pembekuan darah
 Beri oksigen (konsumsi O2 meningkat 20%
dalam kehamilan )
Perbaiki kondisi janin
 Posisi miring /lateral, meningkatkan curah
jantung sampai 30 %
 Pertimbangkan amniosentesis untuk
menilai kematangan paru
 KTG, maupun monitor detak jantung janin
 Kleihauer betke tes jika curiga solusio
plasenta
 Observasi pasca trauma sedikitnya 4 jam
untuk melihat apakah ada tanda tanda
solusio plaseta, gawat janin
Definisi Solusio Plasenta
Terlepasnya plasenta yang insersinya normal
sebelum waktu yang seharusnya
Insidensi 1 dari 200 kelahiran
 Klasifikasi :
◦ Total : kematian janin
◦ Sebagian : janin dapat mentolerir
terlepasnya plasenta 30 sd 50 %
Faktor risiko solusio plasenta
 Hipertensi : gestasional, kronis
 Trauma abdomen
 Penyalah gunaan kokain
 Riwayat solusio plasenta sebelumnya
 Uterus yang terlalu teregang : kehamilan
multiple, polihidramnion,
 Merokok, khususnya > 1 bungkus sehari
Presentasi klinis solusio plasenta
 Perdarahan pervaginam yang disertai
nyeri, dan tidak berulang
 Ada faktor risiko
 Status hemodinamik biasanya tidak sesuai
dengan jumlah darah yang keluar
pervaginam
 Bisa didapatkan tanda tanda gawat janin
 Uterus tegang, nyeri sentuh, berkontraksi
tetanik
Pemeriksaan penunjang
 Dengan usg dapat menyingkirkan plasenta
previa dan di dapatkan adanya darah yang
membeku
 Tatalaksanaan solusio plasenta
 Solusio plasenta harus di rujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih lengkap tidak boleh di
fasilitas kesehatan dasar
 Jika terjadi perdarahan (nyata atau
tersembunyi) dengan tanda-tanda awal syok
pada ibu (ibu tidak stabil), lakukan persalinan
segera
◦ Jika pembukaan serviks lengkap, lakukan
persalinan dengan ekstraksi vakum
◦ Jika pembukaan serviks belum lengkap, lakukan
persalinan dengan seksio sesarea
 Hati hati DIC
Algoritma solusio plasenta jika tidak ada
tanda tanda syok (kondisi ibu stabil)

solusio

Janin hidup
Janin mati

Janin matur Janin tidak matur,

lahirkan sc/ berikan steroid ,
pervaginal transfusi? Rujuk? Lahirkan janin
dan pantau DIC
Tatalaksana solusio plasenta
 Lakukan uji pembekuan darah sederhana:
◦ Ambil 2 ml darah vena ke dalam tabung reaksi
kaca yang bersih, kecil, dan kering (kira-kira 10
mm x 75 mm)
◦ Pegang tabung tersebut dalam genggaman
untuk menjaganya tetap hangat – Setelah 4
menit, ketuk tabung secara perlahan untuk
melihat apakah pembekuan sudah terbentuk,
kemudian ketuk setiap menit sampai darah
membeku dan tabung dapat dibalik
 Tatalaksana solusio plasenta
 Lakukan uji pembekuan darah sederhana:
◦ Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7
menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah
dengan mudah menunjukkan koagulopati
◦ Jika dijumpai koagulopati, berikan darah lengkap
(whole blood) segar, atau bila tidak tersedia, pilih
salah satu di bawah ini berdasarkan
ketersediaannya:
 fresh frozen plasma
 packed red cell
 Kriopresipitat
 konsentrasi trombosit
Prognosis solusio plasenta
 Apabila derajat solusio plasenta cukup
berat, maka dapat mengakibatkan
kematian pada janin dan ibunya
 Angka kematian perinatal mencapai 119
per 1,000
 Kemungkinan kejadian solusio plasenta
berulang di kehamilan yang akan datang
berkisar antara 4-12%
Plasenta previa
 Plasenta yang menutupi serviks atau yang
berada dekat serviks uteri
 Klasifikasi:
◦ Total : menutupi ostium uteri
menyeluruh
◦ Parsial : menutupi ostium uteri
sebagian
◦ Marginal : cukup dekat dengan ostium
uteri dan meningkatkan risiko perdarahan saat
serviks mendatar dan membuka saat proses
persalinan.
Klasifikasi plasenta previa
Faktor risiko plasenta previa
 Riwayat plasenta previa sebelumnya
 Riwayat sc atau operasi uterus
sebelumnya (morbidly adherent placenta/
plasenta akreta !!!!!!!)
 Multiparitas (5% pada pasien grande
multipara)
 Ibu yang usia tua
 Kehamilan multipel
 merokok
Presentasi klinis plasenta previa
 Perdarahan pervaginam biasanya tanpa rasa
sakit
 Status hemodinamik ibu sesuai dengan
jumlah darah yang keluar pervaginam
 Dapat ditoleransi baik oleh janin kecuali
kondisi ibu tidak stabil
 Uterus tidak tegang, dan tidak nyeri , tetap
lunak
 Mungkin disertai dengan kelainan letak janin
 Usg memperlihatkan plasenta previa
Gambaran USG plasenta previa
Tatalaksana plasenta previa
Jika perdarahan banyak dan berlangsung,
persiapkan seksio sesarea tanpa
memperhitungkan usia kehamilan.
 Jika perdarahan sedikit dan berhenti, dan
janin hidup tetapi prematur,
pertimbangkan terapi ekspektatif.
Terapi ekspektatif
Rawat inap, tirah baring dan berikan
antibiotika profilaksis.
 Berikan tokolitik bila ada kontraksi:
◦ MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g
setiap 6 jam, atau
◦ Nifedipin 3 x 20 mg/hari
◦ Pemberian tokolitik dikombinasikan dengan
betamethason 12 mg IV untuk pematangan
paru janin
Tatalaksana ekspektatif
 Perbaiki anemia dengan sulfas ferosus atau
ferous fumarat per oral 60 mg selama 1
bulan.
 Pastikan tersedianya sarana transfusi.
 Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk
mencapai 37 minggu masih lama, ibu dapat
dirawat jalan dengan pesan segera kembali
ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.
 Algoritma plasenta previa jika
kondisi ibu stabil

Plasenta previa

Janin matur Janin tidak matur

Persalinan dengan SC hati hati Steroid dan ekspektan ,

plasenta akreta, bisa mencoba
pervagianal pada plasenta marginal transfusi ?, rujuk ?
Plasenta akreta
 Insidensi 0,5 sd 1 % (meningkat pesat saat
ini)
 Plasenta akreta terjadi saat vili khorialis
menginvasi miometrium secara tidak
normal
 Paling sering terjadi pada kasus plasenta
previa dengan riwayat seksio sesaria
 Risiko 10% pada kasus plasenta previa
dengan riwayat SC 1x dan meningkat
menjadi 60% pada riwayat SC 4x
Deteksi dini plasenta akreta
 Temukan faktor risiko : ada riwayat SC dan
saat ini plasenta previa  rujuk untuk USG
antenatal di minimal ke RS level 2 (RS tipe D
atau tipe C)
 Hal hal yang di temukan pada saat USG
trimester 2 sd 3 :
◦ Miometrium tipis (clear zone), lakunae, dinding
vesika yang terputus putus, bulging
◦ Dopler : hipervaskularitas, bridging vessels
 Diagnosis prenatal akurat sangat penting, jika
tidak yakin rujuk ke RS level 3 (tipe B atau A)
(konsultan fetomaternal)
Diagnosis plasenta akreta

 FAKTOR RISIKO
◦ Riwayat SC
◦ Plasenta previa
 USG
Plasenta accreta index
Lakuna plasenta yang banyak
 Perbandingan plasenta normal dan plasenta akreta
terlihat derah hipoekhoik retroplasenter pada yang
normal
Bulging pada plasenta akreta
Tatalaksana plasenta akreta
 Jika di curigai sebagai plasenta akreta 
RUJUK ke rumah sakit level 3 (RS tipe B
atau A) yang berpengalaman menangani
kasus plasenta akreta kerena morbiditas
dan mortalitas ibu yang tinggi (7%) pada
kasus ini
 Jika kurang yakin RUJUK ke konsultan
fetomaternal
 RUJUK lebih dini ( terminasi 34 sd 36
minggu)
vasa previa
 Definisi : pembuluh darah di selaput
ketuban yang melintas pada serviks
 Membutuhkan insersi vilamentosa atau
labus suksenturiata
 Komplikasi : perdarahan setelah ketuban
dipecahkan atau KPD
 Diagnosis : apt test pada darah yang keluar
dari vagina
 Terminal bradikardi janin, awalnya
takikardi atau sinusoidal
Tes diagnostik untuk vasa previa
 Apt tes di dasarkan pada Hb janin yang
stabil terhadap alkali (pemeriksaan darah
dari vagina) teteskan dengan NaOH 1% di
darah  darah orang dewasa akan
berubah dalam 2 menit dari merah muda
menjadi kuning coklat, sedangkan darah
janin tidak
 Apusan Wright, unuk menilai sel darah
merah janin yang berinti
Tatalaksana vasa previa
 Jika terdeteksi awal dengan USG : vasa
previa  seksio sesar terjadwal
 Karena cenderung dilahirkan prematur 
pematangan paru pada usia 32 minggu
Kesimpulan perdarahan antepartum
 Nilai kondisi ibu apakah stabil
 Nilai kesejahtraan janin
 Lakukan resusitasi yang tepat
 Tentukan penyebab perdarahan , hindari
pemeriksaan dalam vagina
 Pada plasenta previa dengan riwayat SC ingat
kemungkinan plasenta akreta
 Penanganan ekspektatif jika sesuai
 Lahirkan janin berdasarkan kondisi ibu atau
janin