Abstract

Las infecciones intra abdominales (IAI) son emergencias quirúrgicas comunes y han sido reportadas como una de las
mayores causas de muerte no traumática en los servicios de emergencia de todo el mundo.
Las piedras angulares del tratamiento efectivo de las IAI son: el reconocimiento oportuno, control adecuado del foco,
adecuada terapia antimicrobiana. La resucitación oportuna de pacientes con sepsis es de suma importancia.
En hospitales de todo el mundo, la no admisión, la falta de acceso, a las prácticas y directrices basadas en la evidencia
dan como resultado un peor resultado general de los pacientes que sufren IAI.
El principal objetivo de este artículo es promover estándares mundiales del cuidado de IAI y actualizar la guía WSES
del
2013 para el manejo de las infecciones intra abdominales.

Palabras clave: infecciones intra abdominales, sepsis, peritonitis, antibióticos.

Antecedentes

La carga de enfermedades por heridas quirúrgicas en todo el mundo ha tenido un incremento significativo. Los
servicios de emergencia y la atención quirúrgica constituyen una brecha importante en el enfoque del sector de la
salud en todo el mundo, y se deben abordar varios temas para promover un dialogo global sobre cuál es la forma más
adecuada de configurar la atención quirúrgica en todo el mundo. Aunque se observan variaciones en el espectro de
enfermedades quirúrgicas entre países y dentro de ellos, la cirugía y anestesia “esenciales” en situaciones de
emergencia deben considerarse como un grupo central de servicios que se pueden brindar dentro del contexto de
acceso universal. Principalmente para las poblaciones rurales en países de bajos y medianos ingresos (LMIC), existen
enormes brechas en el acceso a servicios quirúrgicos que salvan vidas y previenen discapacidades. Además, muchos
hospitales continúan teniendo barreras logísticas asociadas con la aplicación de la medicina basada en la evidencia.
Esto puede conducir a una adherencia global más pobre de las guías internacionales, haciéndolas poco prácticas para
una gran parte de la población mundial.

Las infecciones intra abdominales (IAI) son una causa importante de morbilidad y mortalidad, especialmente
si se tratan de forma deficiente. Un reciente estudio observacional multicéntrico, llevado a cabo en 132 instituciones
médicas en todo el mundo durante un periodo de 4 meses (octubre de 2014 a febrero 2015) inscribió a 4553 pacientes
con IAI. La mortalidad global en este estudio fue del 9.2% (416/4553).

El objetivo de estas guías es presentar una posición de consenso internacional basado en la evidencia sobre el
manejo de las IAI, a partir de la colaboración de un panel de expertos, con el objetivo de promover los estándares de
atención para la gestión de las IAI en todo el mundo.

Métodos
Estas guías han sido formuladas por colaboración internacional y discusión entre un panel de expertos clínicos, que
ejercen en el campo de la cirugía de emergencia. Estas guías de consenso han sido facilitadas y coordinadas por la
junta de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia y son una actualización de las guías del WSES del 2013.
 Los enunciados se formulan y califican de acuerdo con la Evaluación de recomendaciones, desarrollo y evaluación
(GRADE), resumida en la tabla 1.

El manejo de las infecciones intra abdominales desde

una perspectiva global: guía WSES para el manejo de
infecciones intra abdominales
Tabla 1. Escala de calificación de las recomendaciones (GRADE)
Principios del control de sepsis
Los factores clave en el tratamiento efectivo de las IAI son (a) un diagnóstico oportuno, (b) resucitación adecuada, (c)
inicio oportuno de la terapia antimicrobiana adecuada, (d) control oportuno y efectivo de la fuente, y finalmente (e)
reevaluación de la respuesta clínica y ajuste adecuado de la estrategia de tratamiento.

La sepsis abdominal representa una respuesta inflamatoria a una infección intra abdominal. Sepsis es un proceso
dinámico que puede evolucionar a condiciones que varían en severidad. La respuesta inflamatoria en pacientes con
sepsis depende del patógeno causante y del huésped (características genéticas y enfermedades coexistentes), con
respuestas diferentes a nivel local, regional y sistémico. Si no es tratada, está puede llevar al deterioro funcional de
uno o más órganos vitales o sistemas. Anteriormente se definió que la gravedad de la enfermedad y el riesgo de
mortalidad inherente aumentan en escala a partir de la sepsis, sepsis grave, shock séptico y falla multiorgánica. Sin
embargo, diferencias en el espectro de etiología y factores del paciente, incluyendo la edad y comorbilidades, hacen
el curso de la sepsis diferente en cada paciente. Ilustrando la importancia de la edad, datos recientes de un estudio
de cohorte de pacientes con ulcera gastroduodenal perforada (PGDU), mostraron que los octa-nona genianos con
PGDU presentan pocos signos de peritonitis y tienen una respuesta inflamatoria atenuada. Los pacientes con VIH,
comunes en el África subsahariana, tienen un mayor riesgo de desarrollar sepsis debido a que la infección con VIH
afecta a varios componentes del sistema inmune implicados en la patogénesis de la sepsis. El VIH causa una mayor
susceptibilidad a las infecciones invasivas y afecta la patogénesis de la sepsis causada por la activación preexistente y
el agotamiento del sistema inmunitario, e incluso si los pacientes infectados con VIH con terapia antirretroviral deben
someterse a una cirugía abdominal con mayor, estos tienen resultados menos alentadores, que las personas VIH
negativas.
El tercer consenso internacional sobre sepsis y shock séptico (Sepsis-3) recientemente ha publicado y actualizado las
clasificaciones anteriores. Sepsis se define como una disfunción orgánica que compromete la vida causada por una
desregulación de la respuesta del huésped a la infección. La disfunción orgánica puede ser representada por un
incremento en la escala secuencial para la evaluación de la falla orgánica (SOFA) de 2 puntos o más. El shock séptico
debería ser definido como un subconjunto de la sepsis y debería ser identificado clínicamente por la necesidad de usar
vasopresores para mantener la presión arterial media en 65mmHg o más y los niveles de lactato sérico mayores a
2mmol/L (>18mg/dL) en ausencia de hipovolemia. La definición de sepsis severa es aun superflua. La nueva definición
de sepsis sugiere que el paciente con al menos 2 de estas 3 variables clínicas: escala de coma de Glasgow de 13 o
menos, presión arterial sistólica de 100mmHg o menos, frecuencia respiratoria de 22min o más (quick SOFA –qSOFA)
pueden ser propensos a un mal estado típico de la sepsis y los pacientes con qSOFA positivo deben caracterizarse
clínicamente como sépticos según el puntaje SOFA (Tabla 2). La escala SOFA (Tabla 2) fue propuesta en 1996 por un
grupo de trabajo relacionado a problemas con el tema de sepsis en la sociedad europea de cuidados intensivos para
describir objetivamente el grado de disfunción orgánica a lo largo del tiempo y evaluar la morbilidad en la unidad de
cuidados intensivos (UCI) en pacientes con sepsis. Esto demostró ser un buen indicador para el pronóstico en pacientes
críticos durante los primeros días de ingreso a UCI.
Algunos problemas con la nueva definición de sepsis han sido reportados.
Desde la primera clasificación en 1991, las definiciones de sepsis, sepsis severa y shock séptico, aunque imprecisas,
han proporcionado a los médicos una herramienta útil para el manejo clínico, haciendo énfasis en la necesidad de un
diagnóstico temprano. La nueva definición de sepsis requiere de la presencia de falla orgánica ha perdido su potencial
predictivo y puede dificultar la conciencia sobre la importancia del reconocimiento precoz y el tratamiento de la sepsis,
restando énfasis a la intervención en etapas más tempranas cuando es más tratable y conduce a una mayor riesgo de
retraso en el diagnóstico. El reconocimiento temprano de la sepsis es un principio general del manejo y es muy
importante en LMIC, donde las prioridades para mejorar la calidad de atención de los pacientes críticos son diferentes.
Documentar la carga de la enfermedad crítica en entornos de bajos recursos es un desafío. En estas configuraciones,
un sistema de triage robusto que reconoce rápidamente a los pacientes críticos y los transfiere de inmediato a una
unidad de cuidados intensivos es un componente vital de los servicios de emergencia.
Además, en muchas áreas en todo el mundo, existen recursos limitados para investigaciones intensivas, como
consecuencia, cualquier proceso para mejorar la calidad de la atención de la sepsis a nivel mundial debe centrarse en
criterios diagnósticos simples basados en los hallazgos del examen físico que puedan reconocer a los pacientes que
necesitan cuidados críticos. En estos entornos, un método factible y de bajo costo para identificar rápidamente a los
pacientes que requieren cuidados críticos debe ser crucial.
La definición de Sepsis-3 introduce Quick SOFA (qSOFA) como una herramienta para identificar pacientes en riesgo de
sepsis con un mayor riesgo de muerte en el hospital, tanto dentro como fuera de las unidades de cuidados intensivos.
Sin embargo, qSOFA no define la sepsis y las nuevas definiciones de sepsis recomiendan usar un aumento en la
puntuación SOFA de dos puntos o más para representar la disfunción orgánica. El puntaje SOFA es potencialmente no
accesible en todas partes, especialmente por la PaO2, que requiere una medición de gases en sangre arterial.
Las puntuaciones de alerta temprana utilizan parámetros fisiológicos y fáciles de medir, que evalúan parámetros
fisiológicos como la presión arterial sistólica, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura, la
saturación de oxígeno y el nivel de conciencia.
En pacientes con infecciones intra abdominales, los puntajes de advertencia temprana asociados con signos y
síntomas abdominales como dolor abdominal y rigidez abdominal pueden detectar pacientes que necesitan cirugía de
cuidados intensivos inmediatos.
Finalmente, aunque algunos pacientes con sepsis continua pueden no tener niveles elevados de lactato en la
presentación o durante su curso clínico, se recomienda la medición de lactato como un componente importante de la
evaluación inicial de los pacientes con sepsis. Los niveles elevados de lactato (incluso si >4mmol/l) ya no forman parte
de los criterios de disfunción orgánica para definir la sepsis. De acuerdo con la nueva definición de sepsis, los niveles
altos de lactato deben usarse solo como uno de los criterios para definir shock séptico.

Tabla 2 Score SOFA

PaO2/FiO2 (mmHg) Score SOFA
<400 1
<300 2
<200 y ventilación mecánica 3
<100 y ventilación mecánica 4
Escala de coma de Glasgow
13-14 1
10-12 2
6-9 3
<6 4
Presión arterial media O necesidad de
administración de vasopresores
PAM <70mmHg 1
Dop ≤5 o dob (cualquier dosis) 2
Dop >5 o epi ≤0.1 o nor ≤ 0.1 3
Dop >15 o epi >0.1 o nor >0.1 4
Bilirrubina (mg/dl) (umol/L)
1.2 – 1.9 (>20-32) 1
2.0 – 5.9 (33-101) 2
6.0 – 11.9 (102-204) 3
>12.0 (>204) 4
Plaquetas x 103
<150 1
<100 2
<50 3
<20 4
Creatinina (mg/dl) (umol/L) (gasto urinario)
1.2 - 1.9 (110-170) 1
2.0 – 3.4 (171-298, 305) 2
3.5 – 4.9 (300-440) o (<500ml/d) 3
>5.0 (>440) (o<200ml/d) 4

El reconocimiento temprano del paciente con sepsis abdominal es un paso esencial para un tratamiento efectivo.
La administración inmediata de líquidos por vía intravenosa para la reanimación es fundamental en pacientes
con sepsis. Esta reanimación inicial debe ajustarse a la respuesta clínica y no guiarse únicamente por un protocolo
predeterminado. Los agentes vasopresores pueden servir para aumentar y ayudar a la reanimación con líquidos,
principalmente cuando la terapia por si sola está fallando (Recomendación 1A).
Los datos del estudio WISS mostraron que la mortalidad estuvo afectada significativamente por la sepsis - - la
mortalidad fue: no por sepsis 1.2%, solo por sepsis 4.4%, sepsis severa 27.8% y shock séptico 67.8%.
La identificación oportuna de pacientes con sepsis y la corrección de la disfunción microvascular de base puede
mejorar los resultados de los pacientes. Si no es corregida, la disfunción microvascular puede llevar a una hipoxia
tisular global, daño tisular directo, y finalmente, falla orgánica.
La fluido terapia puede mejorar el flujo sanguíneo microvascular e incrementar el gasto cardiaco es una parte
esencial del tratamiento de pacientes con sepsis. Las soluciones cristaloides deben ser la primera elección debido a su
buena tolerancia y precio. Estas deben ser administradas rápidamente para inducir una respuesta rápida pero no tan
rápido como para que se desarrolle una respuesta de estrés artificial. Se deben interrumpir cuando no se produce una
mejora en la perfusión tisular en respuesta a la carga de volumen. Las crepitaciones basales en los pulmones pueden
indicar sobrecarga de líquidos o deterioro de la función cardíaca. Recientemente, la medición del diámetro de la vena
cava inferior (VCI) por ultrasonido se sugirió como una nueva medida para orientar este enfoque de reanimación.
 La Campaña de supervivencia a la Sepsis (SSC) es una colaboración conjunta de la Sociedad de Medicina de
Cuidados Críticos y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos comprometidas a reducir la mortalidad
por sepsis grave y shock séptico en todo el mundo en 2002. En 2012, el SSC actualizó sus directrices. Las directrices de
SSC se han considerado como el estándar de atención en pacientes con sepsis grave y shock séptico en muchos
hospitales de todo el mundo. Sin embargo, la posibilidad de implementar las directrices de SSC se ha cuestionado en
los países de ingresos bajos y medios donde se debe enfatizar en las pruebas de laboratorio simples estandarizadas y
de bajo costo para permitir un diagnóstico, pronóstico y monitoreo precisos de la respuesta al tratamiento. Un estudio
realizado como una encuesta transversal anónima basada en cuestionarios entre los proveedores de anestesia, sugirió
que las directrices más recientes de SSC no pueden implementarse en África, principalmente en el África Subsahariana,
debido a la escasez de instalaciones hospitalarias, equipos y medicamentos necesarios así como materiales
desechables.
Recientemente, se publicaron las Directrices internacionales de la campaña 2016 para el tratamiento de la
sepsis y el shock séptico. Las iteraciones previas de estas guías tenían como objetivo tratar la fase hipovolémica
temprana de la sepsis proporcionando una reanimación apropiada de alto volumen dirigida a la presión venosa central
de 8-12 mmHg, presión arterial media (PAM)> 65 mmHg, gasto urinario > 0.5 ml/kg/h , saturación venosa venosa
central (vena cava superior) o venosa mixta >70 o >65%, respectivamente. Desde el primer borrador de las directrices,
el concepto básico de la reanimación inicial ha sido la terapia temprana dirigida por objetivos (EGDT) descrita por
Rivers en 2001, que informó que los pacientes con sepsis grave y shock séptico que acuden al servicio de urgencias
tenían una tasa de mortalidad menor, si recibían un paquete específico de reanimación de 6 horas de EGDT. Los
resultados de recientes ensayos controlados aleatorios (ProCESS, ARISE y ProMISe ensayos) han cuestionado los
resultados del protocolo de reanimación de River demostrando que el uso de terapia temprana dirigida por objetivos
para pacientes que acuden al servicio de urgencias con choque séptico temprano no redujo la mortalidad comparada
con la atención habitual.
Estos datos indican que es obligatoria una identificación temprana y una administración inmediata de líquidos
por vía intravenosa. Sin embargo, la reanimación inicial ya no debería basarse en un protocolo predeterminado sino
en puntos clínicos finales.
La hipotensión es el indicador más común de perfusión inadecuada. El SSC abogó por una presión arterial
media de objetivo de 65 mmHg durante las primeras 6 horas de tratamiento. Fue confirmado por un ensayo
controlado aleatorizado "Sepsis y presión arterial media" (SEPSISPAM) que examina objetivos de PAM altos versus
bajos en pacientes con shock séptico. Demostró que una presión arterial media de 80-85 mmHg, en comparación con
65-70 mmHg, en pacientes con shock séptico sometidos a reanimación no produjo diferencias significativas en la
mortalidad a los 28 o 90 días.
Principalmente en pacientes con sepsis abdominal, que requieren intervención quirúrgica urgente, la
reanimación con líquidos demasiado agresiva puede aumentar la presión intra abdominal y empeorar la respuesta
inflamatoria, que se asocia con un alto riesgo de complicaciones. En pacientes con shock séptico, la reanimación con
fluidos, el edema intestinal, el cierre forzado de la pared abdominal pueden causar hipertensión intra abdominal y
síndrome compartimental abdominal que puede modificar la fisiología pulmonar, cardiovascular, renal, esplácnica y
del sistema nervioso central y causar morbilidad y mortalidad significativa. Los puntos clínicos finales en la
monitorización de las infusiones de volumen de líquidos deben incluir la presión arterial media, el color de la piel y el
llenado capilar, el estado mental o el gasto urinario. El acceso venoso central, donde esté disponible, puede ser útil
para controlar la presión venosa central. Los dispositivos no invasivos más simples como los monitores de perfusión
tisular pueden ser más prácticos pero aún no se usan ampliamente. Las mediciones repetidas del diámetro de la VCI
mediante ultrasonido pueden ser un método simple y útil para definir los requerimientos de líquidos.
Los agentes vasopresores deben administrarse para restaurar la perfusión del órgano si la reanimación con
líquidos falla al optimizar el flujo sanguíneo y si la hipotensión persiste después de la carga de líquidos. Estos agentes
deben estar disponibles globalmente. Los vasopresores y los agentes inotrópicos se han convertido cada vez más en
una piedra angular terapéutica para el tratamiento de la sepsis. Tienen acciones excitadoras e inhibitorias sobre el
corazón y el músculo liso vascular, así como importantes efectos metabólicos, en el sistema nervioso central y el
sistema nervioso autónomo presináptico. El momento óptimo de administración de los vasopresores en relación con
la infusión de líquidos ha sido debatido. Recientemente, en un gran análisis retrospectivo multicéntrico de 2849
pacientes con shock séptico, los investigadores encontraron que la mortalidad era más baja cuando los vasopresores
se retrasaron por 1 hora y se infundieron desde 1 a 6 horas después del inicio del shock. La norepinefrina es ahora el
agente vasopresor de primera línea utilizado para corregir la hipotensión en caso de shock séptico. La norepinefrina
es más eficaz que la dopamina y puede ser más eficaz para revertir la hipotensión en pacientes con shock séptico. La
dopamina puede causar más taquicardia y puede ser más arritmogénica que la norepinefrina, y como agente
vasopresor alternativo a la norepinefrina, debe usarse solo en pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia
absoluta o relativa.
La dobutamina es un agente inotrópico utilizado para tratar pacientes con shock séptico que aumenta el gasto
cardíaco, el índice de ictus y el suministro de oxígeno (DO2). Se ha sugerido que se administre a la terapia vasopresora
preexistente en presencia de disfunción miocárdica, definida como presión de llenado cardiaca elevada y bajo gasto
cardíaco. Sin embargo, la dobutamina aumenta el DO2 a valores por encima de los normales y en pacientes críticos,
ha planteado serias dudas con respecto a su seguridad en el tratamiento del choque séptico. Debido a que la
dobutamina proporciona estimulación directa de los receptores adrenérgicos β-1, se reconoce que es más
problemática con respecto a la taquicardia y la arritmia.
En los LMIC, puede ser aceptable el uso de infusiones de adrenalina como el inótropo de elección, dado que
está disponible, es barato y se ha demostrado que es equivalente a la noradrenalina en el choque séptico.
El aumento de la disponibilidad global de vasopresores junto con una mejor comprensión de sus indicaciones,
farmacodinamia y efectos adversos importantes son obligatorios para combatir la sepsis en todo el mundo.

Diagnóstico
Se debe utilizar y adaptar a los recursos de los hospitales para obtener un diagnostico desde un enfoque clínico, de
laboratorio e imágenes. (Recomendación 1B)

El diagnóstico de infecciones intra abdominales se basa principalmente en la evaluación clínica. Típicamente,

el paciente ingresa al servicio de urgencias con dolor abdominal y una respuesta inflamatoria sistémica, que incluye
fiebre, taquicardia y taquipnea. La rigidez abdominal sugiere la presencia de peritonitis. Los signos de hipotensión e
hipoperfusión como acidosis láctica, oliguria y alteración aguda del estado mental son indicativos de sepsis en curso.

En muchos países del mundo, una gran proporción de pacientes con peritonitis difusa todavía se presentan en
el hospital con un retraso inaceptable. Este evento reduce el porcentaje de supervivencia en las tasas más bajas del
mundo. En los servicios de urgencias de hospitales con recursos limitados, el diagnóstico de infecciones intra
abdominales es principalmente clínico; respaldado por pruebas de laboratorio básicas como hemograma completo
(conteo sanguíneo completo). La ultrasonografía a veces se hace para ayudar al diagnóstico, si está disponible. Por lo
tanto, el médico debe mejorar el diagnóstico clínico al observar cuidadosamente los signos y síntomas. En áreas rurales
y remotas de países de ingresos bajos y medios, las imágenes para diagnóstico a menudo son insuficientes y, en algunos
casos, carecen por completo. En los últimos años, el uso de ultrasonido ha aumentado en todo el mundo, gracias a
que las máquinas de ultrasonido se vuelven más pequeñas, más confiables y menos costosas. El ultrasonido es
reproducible y puede repetirse fácilmente, pero sigue siendo altamente dependiente del usuario, y por lo tanto, la
experiencia debe tenerse en cuenta para la precisión y confiabilidad del diagnóstico.

En áreas rurales de países de bajos ingresos con acceso limitado a la atención quirúrgica y la tomografía
computarizada, el ultrasonido y los rayos X de abdomen pueden ayudar a identificar y diagnosticar emergencias
quirúrgicas de manera rentable, permitiendo un uso eficiente de los recursos.

La TC puede ser muy útil, especialmente cuando el diagnóstico es incierto. En los países de altos ingresos, se
ha convertido en el estándar de oro. En 2006, un metanálisis de Doria et al demostraron que las imágenes por TC
presentaron una sensibilidad y resolución significativamente más altas que la ecografía en estudios de niños y adultos
con apendicitis aguda.

Se propusieron algoritmos estadificados con un abordaje intensivo con tomografía computarizada (TC)
después de que un ultrasonido haya sido no concluyente o negativo en el contexto de la apendicitis aguda y la
diverticulitis aguda.
Fuente de control

El momento y la forma de abordaje para el control de la fuente son importantes en el tratamiento de las
infecciones intra abdominales; Los procedimientos tardíos y/o incompletos pueden tener consecuencias severamente
adversas en el resultado, especialmente en pacientes críticos.

IAI incluye varias condiciones patológicas diferentes y generalmente se clasifican en complicadas y no

complicadas. En las IAI no complicados, el proceso infeccioso involucra a un solo órgano y no pasa al peritoneo. Los
pacientes con tales infecciones pueden tratarse con un control de fuente por vía quirúrgica o solo con antibióticos. En
las IAI complicadas (cIAI), el proceso infeccioso se extiende más allá del órgano y causa peritonitis localizada o
peritonitis difusa. El tratamiento de pacientes con infecciones intra abdominales complicadas implica control
quirúrgico de la fuente y terapia con antibióticos.

La peritonitis se clasifica en peritonitis primaria, secundaria o terciaria. La peritonitis primaria es una infección
bacteriana difusa sin pérdida de integridad del tracto gastrointestinal en ausencia de una fuente identificable de
infección durante la exploración quirúrgica; esto es raro, y ocurre principalmente en la infancia y la primera infancia,
así como en pacientes cirróticos. La peritonitis secundaria, la forma más común de peritonitis, es una infección
peritoneal aguda que resulta de la pérdida de la integridad del tracto gastrointestinal o de las vísceras infectadas. Es
causado por la perforación del tracto gastrointestinal (por ejemplo, Úlcera duodenal perforada) por invasión directa
de vísceras intra abdominales infectadas (por ejemplo, Apendicitis gangrenosa). Las dehiscencias anastomóticas son
causas comunes de peritonitis secundaria en el período postquirúrgico. La peritonitis terciaria es una infección
recurrente de la cavidad peritoneal que sigue a la peritonitis primaria o secundaria. Es una complicación de una
peritonitis secundaria y también puede denominarse "peritonitis en curso" o peritonitis "persistente".

Como principio general, la fuente de infección establecida debe controlarse por completo lo antes posible. Sin
embargo, el control de la fuente requiere anestesia general que puede no estar disponible en algunas partes del
mundo. En muchas áreas rurales, los pacientes pueden estar localizados en los centros urbanos con la pérdida de
mucho tiempo, en gran parte debido a retrasos en el transporte. Además, la urgencia de la intervención también se
ve afectada por la rapidez de la evolución de los síntomas clínicos.

El control de la fuente abarca todas las medidas adoptadas para eliminar la fuente de infección, reducir el
inóculo bacteriano y corregir o controlar los trastornos anatómicos para restablecer la función fisiológica normal. Los
objetivos principales de la intervención incluyen (a) determinar la causa de la peritonitis, (b) drenaje de las colecciones
de líquidos y (c) controlar el origen de la sepsis abdominal. Este esfuerzo generalmente involucra drenaje de abscesos
o colecciones de fluidos infectados, desbridamiento de tejidos necróticos o infectados y control definitivo de la fuente
de contaminación. El control de la fuente séptica puede lograrse por medios quirúrgicos o no quirúrgicos. Los
procedimientos intervencionistas no quirúrgicos implican drenajes percutáneos de abscesos, cuando están
disponibles. La ecografía y el drenaje percutáneo guiado por TC de abscesos abdominales y extraperitoneales en
pacientes seleccionados son seguros y efectivos. El control de la fuente quirúrgica incluye la resección o sutura de una
víscera enferma o perforada (por ejemplo, Perforación diverticular, perforación gastroduodenal), extracción del
órgano infectado (por ejemplo, Apéndice, vesícula biliar), desbridamiento del tejido necrótico, resección del intestino
isquémico y reparación/resección de perforaciones traumáticas con anastomosis primaria o exteriorización del
intestino.

En los últimos años, la laparoscopia ha ido ganando una mayor aceptación en el diagnóstico y tratamiento de
las infecciones intra abdominales. El abordaje laparoscópico en el tratamiento de la peritonitis es factible para muchas
condiciones de emergencia. Tiene la ventaja de permitir, al mismo tiempo, un diagnóstico y un tratamiento adecuado
con un abordaje abdominal menos invasivo. Sin embargo, la laparoscopia debido al aumento de la presión intra
abdominal por el neumoperitoneo, puede tener un efecto negativo en pacientes críticos que conduce a alteraciones
del equilibrio ácido-base, así como a cambios en la fisiología cardiovascular y pulmonar. La laparoscopía aún no es
común en muchas partes del mundo por varias razones, una de las principales es el costo. En estos países, los desafíos
planteados por la carga de las preocupaciones de la atención primaria de salud tienen un apoyo gubernamental
limitado para el desarrollo de instalaciones modernas de atención médica terciaria, y la cirugía laparoscópica se
practica solo en unos pocos hospitales terciarios. Los programas innovadores para formar cirujanos y desarrollar
equipos de bajo costo en estos países son alentadores. Algunos estudios en la literatura se han centrado en la viabilidad
de implementar procedimientos laparoscópicos en países de escasos recursos, y cómo superar los desafíos
involucrados.

Los factores etiológicos de la peritonitis muestran una amplia variación geográfica y un espectro diferente en
las diversas regiones del mundo. La Tabla 3 resume las fuentes de infección en el reciente estudio internacional WISS.

Apendicitis aguda

La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica más común, así como la causa más común de sepsis intra
abdominal en todo el mundo. El estudio WISS confirmó a la apendicitis aguda como la causa más frecuente de sepsis
intra abdominal y demostró que alrededor de un tercio de estos casos eran complicados. Curiosamente, la incidencia
de la apendicitis aguda varía: generalmente se cree que tiene una tasa de incidencia baja en el África subsahariana y
en muchas regiones de Asia y América Latina. Esta condición una vez se pensó que era rara en muchas regiones del
mundo, pero parece estar aumentando en muchos centros urbanos y también en (países de bajos y medios recursos)
PIBM, tal vez debido a cambios en el estilo de vida y la dieta. Sin embargo, se desconoce la verdadera incidencia de
apendicitis en muchas áreas del mundo debido a la deficiente conservación de registros médicos y al poco confiable
censo de población. En 2015, un estudio retrospectivo durante un período de 4 años en Sudáfrica informó que más de
la mitad (56%) eran del distrito urbano dentro de la ciudad de Pietermaritzburg y el 44% restante provenía del distrito
de salud rural. La duración media de la enfermedad desde el inicio hasta la atención definitiva fue de 4 días. Sesenta
por ciento de los apéndices se perforaron y se asociaron con contaminación intra abdominal. El cuarenta por ciento
de los pacientes requirió una nueva operación para controlar la sepsis intra abdominal. El diez por ciento requirió el
ingreso a la unidad de cuidados intensivos. La mediana de la duración total de la estancia hospitalaria fue de 5 días. La
tasa de mortalidad fue del 1%. Los pacientes rurales tenían una mediana de duración de la enfermedad más larga (3
contra 5 días, p <0,001), así como un perfil de enfermedad más avanzado asociado con perforación y sepsis intra
abdominal grave (19 versus 71%, p <0,001).

Tabla 3 Fuentes de infección en 4553 pacientes de 132 hospitales en todo el mundo (15 octubre 2014-2015 febrero
2015)
Fuente de infección Número (%)
Apendicitis 1553(34.2)
Colecistitis 837 (18.5)
Postquirúrgico 387 (8.5)
Perforación no diverticular del colon 269 (5.9)
Perforaciones gastro-duodenales 498 (11)
Diverticulitis 234 (5.4)
Perforación de intestino delgado 243 (5.2)
Otros 348 (7.7)
EPI 50 (1.1)
Perforación post traumática Total 114 (2.5)
4553 (100)

La historia natural de la apendicitis se ha descrito en tres etapas: (1) un apéndice normal, (2) apendicitis aguda
no complicada y (3) apendicitis complicada, según su aspecto macroscópico y microscópico y relevancia clínica. La alta
morbilidad y mortalidad ocasional asociada con la apendicitis aguda se relacionan con la demora en la presentación a
un establecimiento de salud por parte de los pacientes o a la demora en el diagnóstico por parte del médico. Estas
demoras pueden provocar complicaciones como gangrena, perforación, masa apendicular y peritonitis, todo lo cual
prolongaría la hospitalización y aumentaría el costo del tratamiento.

Desafortunadamente, la presentación clínica de la apendicitis a menudo es inconsistente. Si bien el diagnóstico

clínico puede ser claro en pacientes que presentan signos y síntomas clásicos, las presentaciones atípicas pueden
provocar un retraso en el tratamiento. Por lo tanto, se han descrito sistemas de puntuación diagnóstica con el objetivo
de proporcionar probabilidades clínicas de que un paciente tenga apendicitis aguda. El desarrollo de estos puntajes
puede contribuir al diagnóstico y mediante criterios clínicos fácilmente aplicables y simples pruebas de laboratorio, se
puede atribuir al paciente una puntuación que clasifique la probabilidad de diagnóstico. En 1986, Alvarado publicó su
propio método para el diagnóstico precoz de la apendicitis aguda. Una puntuación de cinco o seis fue compatible con
el diagnóstico de apendicitis aguda, una puntuación de siete u ocho indicó una probable apendicitis, y una puntuación
de nueve o diez indicó una apendicitis muy probable. Las únicas pruebas de laboratorio que se necesitaron en la
evaluación inicial para la apendicitis aguda fueron un conteo sanguíneo completo para determinar si había un
desplazamiento hacia la izquierda o un aumento de los neutrófilos segmentados (más del 75%). La puntuación más
reciente de respuesta inflamatoria a la apendicitis (AI) incorporó el valor de la proteína C-reactiva en su diseño y se
desarrolló y validó en una cohorte prospectiva de pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Se basó en valores
similares al puntaje de Alvarado, pero también incluyó la proteína C reactiva como una nueva variable.

Recientemente, se publicaron las guías WSES para el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda

La apendicectomía continúa siendo el tratamiento de elección para la apendicitis aguda. La terapia antibiótica es una
medida segura para el tratamiento primario para pacientes con apendicitis aguda no complicada, pero es menos
efectiva a largo plazo debido a las tasas significativas de recurrencia y la probabilidad de necesitar una TC para
diagnosticar una apendicitis no complicada. (Recomendación 1A)

Los antibióticos solos pueden ser útiles para tratar a pacientes con apendicitis precoz no perforada, incluso si
existe riesgo de recurrencia. En el ensayo APPAC (terapia antibiótica versus apendicectomía para el tratamiento de la
apendicitis aguda no complicada) recientemente publicado en JAMA que incluyó a 530 pacientes con apendicitis no
complicada confirmada mediante una tomografía computarizada (257 terapia con antibióticos, 273 apendicectomía),
la tasa de recurrencia a 1 año y la apendicectomía en el grupo de antibióticos fue del el 27%. Aunque la terapia con
antibióticos puede ser exitosa en pacientes seleccionados con apendicitis no complicada, el riesgo de recurrencia de
la enfermedad limita la aplicación de esta estrategia de tratamiento. Además de esta alta tasa de recurrencia, la
necesidad de certeza diagnóstica adicional con un diagnóstico probado por TC complica aún más este enfoque.
Finalmente, en esta era de resistencia a los antimicrobianos, el uso excesivo de antibióticos debe ser limitado. Por
todas estas razones, la apendicectomía se ha mantenido en las guías internacionales como el tratamiento estándar
para la apendicitis aguda en todo el mundo

La apendicectomía abierta y laparoscópica son enfoques viables para el tratamiento quirúrgico de la apendicitis
aguda (Recomendación 1A)

El advenimiento de la laparoscopia ha modificado el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda en los

países de altos ingresos. En contraste, en muchas áreas del mundo, los desafíos planteados por la carga de
preocupaciones en atención primaria de salud tienen un apoyo limitado para el desarrollo de modernas instalaciones
terciarias de salud, y la cirugía laparoscópica se practica en solo unos pocos hospitales. En los últimos años, se han
publicado varios estudios prospectivos aleatorizados, metaanálisis y revisiones críticas sistemáticas sobre los temas de
la apendicectomía laparoscópica. La apendicectomía laparoscópica es segura y efectiva, pero la cirugía abierta aún
confiere beneficios, en particular con respecto a la probabilidad de un absceso intra abdominal postquirúrgico. En un
metanálisis de Li et al incluidos 44 ensayos controlados aleatorios con 5292 pacientes con apendicectomía
laparoscópica (LA) proporcionaron beneficios considerables sobre la apendicectomía abierta (OA), incluida una menor
duración de la estancia hospitalaria, menos dolor postquirúrgico, recuperación postoperatoria más temprana y una
menor tasa de complicaciones. Sin embargo, LA se asoció con un ligero aumento en la incidencia de absceso intra
abdominal, hemorragia transquirúrgica e infección del tracto urinario. Sauerland et al realizó un metanálisis que
incluyó 67 estudios, de los cuales 56 compararon LA (con o sin laparoscopia diagnóstica) versus OA en adultos, las
infecciones de herida fueron menos probables después de LA que después de OA, pero la incidencia de abscesos intra
abdominales aumentó. En un estudio prospectivo publicado en 2010, Tzovaras et al encontraron que la hospitalización
postquirúrgica no difirió significativamente entre OA y LA para los hombres. La apendicectomía laparoscópica requirió
más tiempo y no ofreció ninguna ventaja en comparación con la OA en hombres.

Los pacientes con un absceso periapendicular pueden tratarse con drenaje percutáneo guiado por imágenes en los
departamentos quirúrgicos con fácil acceso a la radiología diagnóstica e intervencionista. Cuando el drenaje
percutáneo no está disponible, se sugiere cirugía (Recomendación 1B).

En aproximadamente el 10% de los pacientes, un absceso periapendicular y un flemón inflamatorio están

presentes en el momento del diagnóstico. Esto se encuentra con más frecuencia en la situación de un diagnóstico
retrasado. Las características clínicas de la apendicitis complicada, así como del flemón y el absceso, pueden incluir
fiebre, taquicardia, palpación de masa y extensión del área de sensibilidad y rebote. El manejo quirúrgico varía porque
una proporción de estos casos evolucionará a una resección ileocecal o una hemicolectomía del lado derecho si se
opera en el contexto agudo. En los últimos años, se han reportado altas tasas de éxito del 76-97% y bajas incidencias
de complicaciones en pacientes con apendicitis asociada con abscesos y/o masa, después del manejo conservador;
por lo tanto, la realización de tratamientos no quirúrgicos, como la terapia con antibióticos y el drenaje percutáneo,
durante el período inicial se ha demostrado que son efectivos y seguros. Sin embargo, una condición necesaria para el
manejo conservador de estos pacientes es un acceso fácil a la radiología de diagnóstico e intervencionista para realizar
un drenaje percutáneo. Cuando no se dispone de drenaje percutáneo, se sugiere cirugía

En pacientes tratados de forma conservadora, la apendicectomía de intervalo puede no ser necesaria después del
tratamiento no quirúrgico inicial de la apendicitis complicada. Sin embargo, las apendicectomías de intervalo
siempre se deben realizar en pacientes con recurrencia de los síntomas (Recomendación 2B)

Tradicionalmente, se ha ofrecido una apendicectomía de intervalo a los pacientes que inicialmente se

sometieron a un enfoque no quirúrgico de su masa apendicular. Sin embargo, el papel de la apendicectomía de
intervalo ha sido cuestionado, y la controversia continúa sobre si la apendicectomía de intervalo es apropiada para
adultos con un absceso apendicular. El debate principal gira en torno a la tasa de recurrencia, la tasa de complicaciones
de una apendicectomía de intervalo y la potencial malignidad subyacente. Los resultados de una revisión de Andersonn
y Petzold, basada principalmente en estudios retrospectivos, respaldaron la práctica del tratamiento no quirúrgico sin
apendicectomía de intervalo en pacientes con absceso apendicular o flemón. Sin embargo, se debe informar al
paciente sobre el riesgo de recurrencia, especialmente en presencia de apendicolito. El riesgo de pasar por alto otra
afección subyacente (cáncer o enfermedad de Crohn) es bajo, pero motiva a la realización de una colonoscopia en
pacientes mayores de 40 años.

La irrigación transquirúrgica de rutina no previene la formación de abscesos intra abdominales y debe ser evitada.

En 2011, una revisión retrospectiva de 176 apendicectomías consecutivas, abiertas (39%) y laparoscópicas
(61%), en un centro de atención terciaria afiliado a la universidad entre julio de 2007 y noviembre de 2008 investigó
el uso rutinario del riego transquirúrgico para apendicectomías. Los resultados no mostraron una disminución en la
aparición de un absceso intra abdominal postquirúrgico con el uso de irrigación transquirúrgica. Trece pacientes
desarrollaron absceso postquirúrgico: 11 con irrigación y dos sin irrigación. Diez de 13 pacientes que desarrollaron
abscesos fueron perforados; nueve con riego y uno sin el mismo.

Diverticulitis colonica izquierda

La diverticulitis sigmoidea aguda es una enfermedad común en el mundo occidental y resulta en un número
significativo de ingresos hospitalarios. Los datos de las poblaciones occidentales sugieren que hasta una quinta parte
de los pacientes con diverticulitis aguda tienen menos de 50 años de edad]. La evidencia reciente sugiere que el riesgo
de desarrollar diverticulitis aguda del colon izquierda (ALCD, por sus siglas en inglés) es solo de alrededor del 4% entre
los pacientes con diverticulosis.

Se publicaron las guías WSES recientes para el manejo de la diverticulitis aguda en el contexto de emergencia.

Los hallazgos clínicos de los pacientes con ALCD incluyen dolor agudo o sensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo,
lo que puede estar asociado con un aumento de los marcadores inflamatorios, incluida la proteína C reactiva (PCR) y
el recuento de leucocitos (WBC). Sin embargo, el diagnóstico clínico de ALCD carece de precisión: en un análisis
prospectivo realizado en 802 pacientes que presentaron dolor abdominal en un servicio de urgencias, los valores
predictivos positivos y negativos del diagnóstico clínico fueron de 0,65 y 0,98, respectivamente. Las imágenes
adicionales tuvieron un valor predictivo positivo y negativo de más de 0,95 y 0,99, respectivamente. Los exámenes de
radiología mejoraron la precisión diagnóstica en el 37% de los pacientes, aunque solo cambiaron la gestión en el 7%.

Se pueden evitar los antibióticos en pacientes con hallazgos tomográficos de ALCD no complicada y sin
comorbilidades significativas o signos de sepsis. Los pacientes deben ser monitorizados clínicamente para evaluar la
resolución del proceso inflamatorio (Recomendación 1A)

La ALCD generalmente se divide en no complicada y complicada. La utilidad de la terapia antimicrobiana en la

diverticulitis aguda no complicada ha sido un tema de controversia en la comunidad médica internacional. En términos
de resolución clínica, investigaciones recientes demuestran que el tratamiento antimicrobiano no fue superior a la
suspensión de la terapia con antibióticos en pacientes con diverticulitis leve no perforada. Además, un ensayo
aleatorizado multicéntrico que involucró a diez departamentos quirúrgicos en Suecia y uno en Islandia reclutó a 623
pacientes con diverticulitis aguda no complicada verificada mediante tomografía computarizada, y concluyó que el
tratamiento antibiótico para la diverticulitis aguda no complicada no aceleró la recuperación ni previno complicaciones
o su recurrencia. En estos estudios, la definición de ALCD no complicada se basa en definiciones estrictas en base a TC:
por ejemplo, los pacientes con gas libre pericólico o incluso fluido libre mínimo se clasificaron como pacientes con
enfermedad complicada y se los excluyó de la investigación.

Sobre la base de las condiciones clínicas, los pacientes con abscesos diverticulares pequeños pueden ser tratados solo
con antibióticos. (Recomendación 1C)

Pacientes con abscesos que tienen un gran diámetro deben ser tratados con drenaje percutáneo y antibióticos
intravenosos (Recomendación 1C)

Si el drenaje percutáneo del absceso no es factible o no está disponible, basados en la condición clínica del paciente
con abscesos grandes pueden ser inicialmente tratados solo con terapia antibiótica. Sin embargo, la monitorización
de cerca al paciente es obligatoria (Recomendación 1C)

Aproximadamente el 15-20% de los pacientes ingresados con ALCD tienen un absceso, y el tratamiento debe
ser antibioticoterapia con o sin drenaje percutáneo y/o cirugía. El uso de antibióticos y el drenaje percutáneo en el
tratamiento de los abscesos diverticulares facilita la operación en una sola etapa para realizar posteriormente una
sigmoidectomía electiva. El tamaño de 3-6cm ha sido generalmente aceptado, a pesar del bajo nivel de evidencia,
como un límite razonable entre los antimicrobianos y el drenaje percutáneo en el tratamiento de los abscesos
diverticulares.

Un estudio retrospectivo que evalúa la efectividad de los antibióticos como única terapia inicial en pacientes
con absceso diverticular de gran tamaño fue publicado en 2015 por Elagili et al. Treinta y dos pacientes fueron tratados
con antibióticos solos, mientras que 114 se sometieron a drenaje percutáneo.
 El fracaso del tratamiento inicial requirió cirugía urgente en ocho pacientes con síntomas persistentes durante
el tratamiento solo con antibióticos (25%) y en 21 pacientes (18%) después del drenaje percutáneo inicial ( p = 0,21).
Los pacientes tratados con antibióticos tenían un diámetro de absceso significativamente más pequeño (5,9 frente a
7,1 cm, p = 0,001). Las complicaciones postquirúrgicas en pacientes tratados solo con antibióticos fueron
significativamente menos graves que después del drenaje percutáneo según la clasificación de Clavien-Dindo ( p =
0,04).

El procedimiento con la técnica de Hartman sigue siendo útil en el tratamiento de la peritonitis difusa en pacientes
críticos. Sin embargo, en pacientes estables, se puede realizar una resección primaria con anastomosis, con o sin una
estoma desviada. (Recomendación 1B)

El procedimiento de Hartmann se ha considerado el procedimiento de elección en pacientes con peritonitis

generalizada y sigue siendo una técnica segura para la colectomía de emergencia en peritonitis diverticular,
especialmente en pacientes críticos y en pacientes con comorbilidades múltiples. Sin embargo, la restauración de la
continuidad intestinal después del procedimiento de Hartmann se ha asociado con una morbilidad significativa. En los
últimos años, algunos autores han descrito el papel de la resección primaria y la anastomosis con o sin un estoma
desviado en pacientes estables sin comorbilidad, incluso en presencia de peritonitis difusa. Los estudios que
compararon la mortalidad y la morbilidad del procedimiento de Hartmann con la anastomosis primaria no mostraron
diferencias significativas. Sin embargo, la mayoría de los estudios tenían un sesgo de selección relevante como lo
demostraron cuatro revisiones sistemáticas.

El lavado y drenaje peritoneal laparoscópico puede no considerarse el tratamiento de elección en pacientes con
peritonitis difusa. (Recomendación 1A)

Investigaciones continuas recientes para definir el papel del lavado peritoneal laparoscópico en el tratamiento de la
ALCD, el cual aún continúa sin esclarecerse. El último ensayo retrospectivo, incluía a los ensayos SCANDIV, Ladies, y
DILALA, no muestran superioridad en términos de morbilidad, pero la mortalidad no estuvo comprometida. Un
metaanálisis publicado en 2015 mostro que la diverticulitis aguda perforada con lavado laparoscópico de la peritonitis
purulenta es comparable a la resección sigmoidea en términos de mortalidad, pero esta se asocia con una tasa
significativamente más alta de re intervenciones y de abscesos intra abdominales. No se encontraron diferencias en
términos de mortalidad durante el seguimiento.

Perforación del carcinoma colonico

Los tratamientos para el carcinoma de colon perforado deben estabilizar el estado de emergencia de la peritonitis
tanto como cumplir los objetivos técnicos de la intervención oncológica (Recomendación 1B)

Los pacientes con carcinoma de colon perforado tenían un pronóstico significativamente peor en comparación
con los pacientes con cáncer de colon no perforado. La perforación inducida por cáncer colorrectal se considera una
enfermedad en estadio avanzado debido al potencial de diseminación peritoneal de las células tumorales en todo el
sitio de la perforación.

La etapa de la enfermedad, la proximidad de la perforación al tumor y la cantidad de ganglios linfáticos

metastásicos se correlacionan positivamente con la reducción de las tasas de supervivencia al de cáncer y de
procedimientos.

El procedimiento de Hartmann ha sido ampliamente aceptado como un medio eficaz para tratar el
carcinoma del colon izquierdo (con resección R0 adecuada) en ciertos escenarios de emergencia.
Perforación colonica después de una colonoscopia

Los pacientes que presentan peritonitis difusa causada por perforación colonoscópica deben someterse a una
intervención quirúrgica inmediata, que generalmente implica la reparación o resección primaria (Recomendación 1B)

Recientemente, la frecuencia de perforación colonica ha aumentado debido a la realización de endoscopia

terapéutica avanzada de rutina. El reciente advenimiento de la disección endoscópica de la submucosa (ESD) ha
resultado en una alta incidencia de perforación, aunque la indicación para el tratamiento endoscópico de la neoplasia
colorrectal se ha ampliado.

Durante la última década, se han simplificado muchos avances para abordar mejor estas perforaciones,
aunque no existen pautas definitivas para su manejo óptimo.

El tratamiento endoscópico se usa generalmente para tratar las perforaciones asociadas a la colonoscopia si
se pueden cerrar mediante un clipaje endoscópico durante la colonoscopia.

Los estudios retrospectivos mostraron que el tratamiento conservador de la perforación colonoscópica podría
ser una opción para los pacientes sin síntomas manifiestos de peritonitis o con un tamaño de defecto pequeño.

La laparotomía exploratoria temprana con cierre primario o resección intestinal ha sido el tratamiento
estándar de la perforación colonoscópica. En casos de contaminación extensa, por tejidos de mala calidad y una alta
tasa de complicaciones se debe realizar un estoma o desviación fecal después de la reparación.

Iqbal et al en un estudio retrospectivo indicó que los factores que predecían un resultado deficiente incluían
un diagnóstico tardío, contaminación peritoneal extensa y pacientes que usaban anticoagulantes ( p <0,05).

Un abordaje laparoscópico temprano puede ser una opción segura y efectiva para la perforación del colon
relacionada con la colonoscopia para cirujanos experimentados (Recomendación 2B)

La cirugía laparoscópica es un compromiso que puede minimizar los riesgos de la cirugía invasiva, así como los
de una terapia no quirúrgica suficientemente agresiva.

En el estudio de Zhang et al, su experiencia en la sutura directa laparoscópica de las perforaciones del colon
indicó que la reparación de la perforación primaria laparoscópica era un método de reparación seguro y factible.

Si el área de perforación no puede localizarse por laparoscopia, el cirujano debe comenzar con una
laparotomía antes de continuar

Perforaciones de ulcera péptica

Las perforaciones de las úlceras gastroduodenales han disminuido en los últimos años, en gran parte debido a
la adopción generalizada de terapias médicas para la úlcera péptica y la disminución de la incidencia de la infección
por Helicobacter pylori en los países occidentales. Sin embargo, la enfermedad ulcerosa es una condición de
emergencia todavía común en todo el mundo y se asocia con tasas de mortalidad de hasta 30%. Los principales factores
etiológicos incluyen el uso de medicamentos antiinflamatorios no estereoidales (AINE), esteroides, tabaquismo,
Helicobacter pylori (H. pylori) y una dieta alta en sal. Todos estos factores tienen en común que afectan la secreción
de ácido en la mucosa gástrica. Las úlceras por estrés con perforación pueden ocurrir en pacientes críticos en cuidados
intensivos, donde el diagnóstico puede quedar oculto debido a la falta de signos y síntomas en un paciente
inconsciente o sedado.
La cirugía es el tratamiento de elección para las ulceras pépticas perforadas (Recomendación 1A)

El cierre simple con o sin un parche omental es un procedimiento seguro y eficaz para las ulceras perforadas
pequeñas (<2cm) (Recomendación 1A)

La cirugía es el medio más eficaz de control de la fuente en pacientes con PPU. El principal tratamiento
quirúrgico para PPU se ha convertido en sutura simple del sitio de perforación con o sin la adición de un parche
omental.

En 2010, Lo et al realizó un estudio para determinar si un parche omental ofrece algún beneficio clínico que
no sea ofrecido solo por un cierre simple. El estudio demostró que, en términos de tasas de fuga y resultado quirúrgico
general, cubrir la úlcera péptica perforada reparada con un parche omental no conllevaba ventajas adicionales en
comparación con el cierre simple.

Los sistemas de puntuación para predecir la gravedad de la enfermedad o el resultado en pacientes con
perforaciones gastroduodenales no son confiables y no son precisos y no se pueden generalizar de una población a
otra

La reparación laparoscópica de ulceras pépticas perforadas puede ser un procedimiento seguro y eficaz para
cirujanos experimentados (Recomendación 1A)

Se ha informado de una reparación laparoscópica exitosa de úlceras gástricas y duodenales perforadas, aunque
la técnica aún no se ha aceptado universalmente. La literatura se resumió en una revisión sistemática reciente. Los
autores concluyeron que los resultados de la cirugía laparoscópica no son clínicamente diferentes de los de la cirugía
abierta. Se requieren más datos para investigar la curva de aprendizaje potencialmente larga observada entre los
cirujanos participantes.

El tratamiento conservador de PPU rara vez se informa y se restringe principalmente a informes de casos y
series,

Perforaciones de intestino delgado

Las perforaciones del intestino delgado son una fuente menos común de peritonitis en los países occidentales,
en comparación con los PIBM. En los países occidentales, la mayoría de las perforaciones del intestino delgado se
deben a isquemia intestinal no reconocida (mesentérica o estrangulación) o enfermedad inflamatoria del intestino,
como la enfermedad de Crohn. Este patrón de enfermedad es bastante diferente a los de los PIMB, donde las
perforaciones del intestino delgado generalmente se deben a la fiebre tifoidea. La fiebre tifoidea sigue siendo
endémica en Asia, África, América Latina, el Caribe y Oceanía. La perforación ileal como complicación de la fiebre
tifoidea y la enteritis es un importante problema de salud pública en muchas áreas del mundo debido a su persistente
alta morbilidad y mortalidad. Las perforaciones por tifoideas tienen una tasa de mortalidad de hasta el 60%. En el
estudio CIAOW, de acuerdo con el análisis multivalente por pasos, la presencia de perforación del intestino delgado
fue una variable independiente predictiva de la mortalidad. La presentación clínica más común de la perforación
entérica es el dolor abdominal y la fiebre, si la perforación generalmente ocurre en la tercera semana de la
enfermedad. La falta de una base de datos sobre incidencia y escasez de recursos financieros impiden la prevención
adecuada de esta amenaza para la salud pública. El diagnóstico prequirúrgico de perforación generalmente se basa en
hallazgos de peritonitis en un paciente con antecedentes de enfermedad febril prolongada. En un estudio prospectivo,
53 pacientes con perforación por tifoidea fueron tratados quirúrgicamente; la tasa de morbilidad para esta serie de
procedimientos fue del 49.1%, y las complicaciones postquirúrgicas más comunes fueron infección de la herida,
dehiscencia de la herida, estallido del abdomen, abscesos intra abdominales residuales y fístulas entero-cutáneas. La
tasa de mortalidad fue del 15.1% y se vio significativamente afectada por la presencia de perforaciones múltiples,
contaminación peritoneal severa y ruptura del abdomen.

La cirugía es el tratamiento de elección para pacientes con perforaciones del intestino delgado (Recomendación 1B)

En el caso de perforaciones pequeñas, se recomienda la reparación primaria (Recomendación 1B)

Existen muchos métodos para el tratamiento quirúrgico de la perforación del intestino delgado, incluido el
cierre primario, escisión y cierre, la resección y la anastomosis primaria, la hemicolectomía derecha limitada y la
creación de estomas. La reparación primaria debe realizarse en pacientes con síntomas menores y con hallazgos
transquirúrgicos de contaminación peritoneal mínima de la cavidad peritoneal. En el contexto de la perforación por
tifoidea, aunque el cierre en dos capas de una perforación única con tejido relativamente sano después parece una
opción aceptable, se recomienda la resección del segmento de tejido no saludable con anastomosis primaria de bordes
sanos de aproximadamente 10 cm en cada lado de la perforación.

En los casos diferidos con peritonitis difusa, puede haber una inflamación grave y edema del intestino, lo que
da como resultado un tejido friable que impide la anastomosis y, por lo tanto, debe realizarse una ileostomía como
medida de salvamento. Se informó sobre el manejo laparoscópico de las perforaciones pequeñas del intestino delgado,
pero no hubo un estudio comparativo con la cirugía abierta.

Otras infecciones que rara vez pueden causar perforación del intestino delgado en pacientes
inmunocomprometidos incluyen infección amebiana, Clostridium difficile, Citomegalovirus e Histoplasmosis. En raras
ocasiones, los medicamentos (AINE, cloruro de potasio y esteroides), la quimioterapia y la radioterapia contra el cáncer
pueden conducir a la perforación del intestino delgado.

Tuberculosis abdominal

La tuberculosis (TB) sigue siendo prevalente en todo el mundo. Es considerado como un problema de salud
mundial por la Organización Mundial de la Salud y se considera la enfermedad transmisible más importante del mundo.

Aunque gran parte de la carga se concentra en Asia y África, la tuberculosis sigue siendo motivo de
preocupación en los países de altos ingresos. El número de casos de tuberculosis también ha aumentado en los países
de ingresos altos, principalmente a causa de la inmigración y como consecuencia del síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) y también debido a la utilización de fármacos inmunosupresores.

La afección abdominal en la tuberculosis es la forma extrapulmonar más común de esta infección.

El sitio más común de tuberculosis pulmonar extra es la región ileocecal y el íleon terminal.

La presentación clínica de la tuberculosis es variable y no específica, con signos y síntomas no patognomónicos.

Puede simular otras enfermedades patológicas infecciosas o inflamatorias, e incluso afecciones neoplásicas.

La complicación más común de la tuberculosis en el intestino delgado es la obstrucción debido al

estrechamiento de la luz por la tuberculosis ileocecal o la estenosis del intestino delgado y la perforación en el tipo de
tuberculosis ulcerosa.

En el caso de perforación por tuberculosis abdominal, la resección de la zona afectada y la anastomosis pueden ser el
tratamiento de elección en lugar del cierre primario (Recomendación 1C)
 El tratamiento de la perforación del íleon depende del estado del intestino, del estado general del paciente y
del número de perforaciones. La resección del área afectada y la anastomosis pueden ser el tratamiento de elección
en lugar del cierre primario

Colecistitis, colelitiasis aguda

La colelitiasis es un trastorno común en todo el mundo. Su prevalencia varía ampliamente según la región: en
los países occidentales, la prevalencia de la enfermedad de cálculos biliares oscila entre aproximadamente el 7,9% en
los hombres y el 16,6% en las mujeres; en Asia, oscila entre aproximadamente 3 y 15%, es casi inexistente (menos del
5%) en África, y oscila entre 4,21 y 11% en China.

La colecistitis aguda se desarrolla en 1-3% de los pacientes con cálculos biliares sintomáticos.

En 2016, se publicaron las guías de WSES para el manejo de la colecistitis aguda calculosa (AAC).

El diagnóstico de colecistitis aguda se basa en características clínicas como dolor en el cuadrante superior
derecho, fiebre y leucocitosis, y está respaldado por los hallazgos de estudios de imagen relevantes. La ecografía es la
investigación de elección en pacientes con sospecha de colecistitis aguda. El ultrasonido generalmente muestra líquido
pericolecístico (líquido alrededor de la vesícula biliar), vesícula biliar distendida, pared de la vesícula edematosa y
cálculos biliares, y el signo de Murphy puede obtenerse mediante un examen por ultrasonido. El tratamiento es
predominantemente quirúrgico, aunque el momento de la cirugía sin evidencia de gangrena o perforación se ha
debatido en los últimos años. Existen dos enfoques disponibles para el tratamiento de la colecistitis aguda: la opción
temprana, generalmente dentro de los 7 días del inicio de los síntomas, ofrece una colecistectomía laparoscópica (LC)
para proporcionar tratamiento quirúrgico definitivo inmediato después de establecer el diagnóstico y la idoneidad
quirúrgica del paciente en el mismo ingreso hospitalario, mientras que la opción de tratamiento diferido se realiza en
un segundo ingreso hospitalario después de un intervalo de 6 a 12 semanas, tiempo durante el cual se establece la
inflamación aguda

La colecistectomía temprana es un tratamiento seguro para la colecistitis aguda y generalmente da como resultado
un tiempo de recuperación y hospitalización más cortos en comparación con las colecistectomías tardías.
(Recomendación 1A)

Varios ensayos controlados aleatorios han investigado la colecistectomía laparoscópica temprana (ELC) versus
la colecistectomía laparoscópica diferida (DLC). Un metaanálisis reciente que comparó la colecistectomía
laparoscópica temprana versus tardía para la colecistitis aguda informó 16 estudios, con 1625 pacientes: para los
pacientes con colecistitis aguda, el ELC parece tan seguro y efectivo como el DLC. El ELC podría asociarse con costos
hospitalarios más bajos, menos días de trabajo perdidos y mayor satisfacción del paciente.

Entre los pacientes con colecistitis no complicada, si el control de la fuente es completo, no es necesaria una
terapia antimicrobiana postquirúrgica.

La colecistectomía laparoscópica es un tratamiento seguro y eficaz para la colecistitis aguda (Recomendación 1A)
Es la primera opción para los pacientes con colecistitis aguda donde los recursos adecuados y la habilidad
para realizarse estén disponibles. Algunos factores de riesgo pueden predecir el riesgo de conversión a
colecistectomía abierta.

Múltiples ensayos prospectivos han demostrado que la colecistectomía laparoscópica es un tratamiento

seguro y eficaz para la colecistitis aguda. Como resultado, la colecistectomía laparoscópica inmediata se ha convertido
en la terapia de elección para la colecistitis aguda. Si bien el abordaje laparoscópico es habitual, se informan varios
factores de riesgo que predicen la necesidad de convertir a un abordaje abierto. En una evaluación de los factores de
riesgo prequirurgicos como marcadores de conversión, un metanálisis que resume 11 ECA que contienen 14.645
pacientes, informó que la edad > 65 años, sexo masculino, colecistitis aguda, engrosamiento de la pared de la vesícula
biliar, diabetes mellitus y cirugía abdominal superior previa, como riesgos significativos, asociados a un mayor riesgo
de conversión. Sin embargo, la colecistectomía abierta sigue siendo una opción factible, particularmente en países de
bajos ingresos, o en cualquier otra parte en el contexto de limitaciones de recursos. El estudio CIAOW mostró que la
colecistectomía abierta, entre los pacientes con colecistitis complicada, fue el procedimiento más frecuentemente
realizado.

En los LMIC, la cirugía laparoscópica está evolucionando en los centros terciarios. A pesar del bajo volumen de
pacientes y la ausencia de fluoroscopia en muchos hospitales, los resultados en el tratamiento de la colecistitis aguda
parecen ser comparables con los centros de alto volumen.

La colecistostomía es un tratamiento seguro y efectivo para la colecistitis aguda en pacientes críticos y/o con
múltiples comorbilidades y pacientes no aptos para cirugía (Recomendación 1B)

La colecistitis aguda en pacientes ancianos y críticos todavía hoy sigue siendo un verdadero desafío para tratar.
A pesar de la baja tasa de impacto quirúrgico del abordaje laparoscópico, muchos pacientes no son aptos para ninguna
cirugía. En este subgrupo de pacientes, la colecistostomía urgente con o sin colecistectomía laparoscópica diferida
parece ser el enfoque clínico correcto.

El diagnostico precoz de la perforación de la vesícula biliar y la intervención quirúrgica inmediata pueden disminuir
sustancialmente las tasas de morbilidad y mortalidad (Recomendación 1C)

La perforación de la vesícula biliar es una complicación inusual; ocasionalmente, la colecistitis aguda, la

inflamación y la infección fulminante pueden progresar a necrosis isquémica y perforación de la vesícula biliar. La
intervención quirúrgica inmediata es importante para disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas a esta
situación. La incidencia de perforación de la vesícula biliar en la colecistitis aguda es 2-11%, y la mortalidad en tales
casos es tan alta que va del 12-16%.

La perforación de la vesícula biliar se clasifica en tres tipos: perforación aguda o tipo I con peritonitis
generalizada, absceso subagudo pericolecístico o tipo II con peritonitis localizada y fístula colecisto-entérica crónica o
tipo III. La perforación del fondo suele ser una perforación libre que conduce a la peritonitis generalizada, mientras
que la perforación en la región del cuerpo o del cuello se cubre con epiplón que conduce a la recolección localizada.
Se informa que las perforaciones tipo I y II ocurren en un grupo de menor edad (alrededor de 50 años), mientras que
las perforaciones tipo III se observan con mayor frecuencia en pacientes de mayor edad. Las perforaciones de tipo I se
encuentran típicamente en pacientes con enfermedad sistémica grave (DM, cardiopatía aterosclerótica) sin
antecedentes de colecistitis aguda, mientras que los casos de perforación de tipo III generalmente tienen antecedentes
de ataques recurrentes de colecistitis. El diagnóstico es difícil y a menudo se retrasa, ya que la presentación es muy
similar a la colecistitis aguda. Los hallazgos ecográficos en estos casos también son similares a los hallazgos de la
colecistitis aguda, pero la visualización del "signo del orificio" ecográfico en la pared de la vesícula biliar puede indicar
el diagnóstico de vesícula biliar perforada. La tomografía computarizada es más confiable para hacer el diagnóstico,
ya que demuestra mejor el defecto en la pared de la vesícula biliar además de la recolección pericolecástica y el líquido
intraperitoneal libre.

La perforación rara vez se diagnostica en el prequirúrgico. La intervención quirúrgica tardía se asocia con tasas
elevadas de morbilidad y mortalidad, mayor probabilidad de ingreso a la UCI y hospitalización postoperatoria
prolongada

Colangitis aguda
 La colangitis aguda es una enfermedad infecciosa caracterizada por inflamación aguda e infección en los
conductos biliares como resultado de una combinación de obstrucción biliar y crecimiento bacteriano en la bilis.

Las bacterias alcanzan el sistema biliar ya sea por ascenso del intestino o por el sistema venoso portal. La
causa más común de colangitis es la coledocolitiasis.

Los elementos clave de la terapia en la colangitis aguda son el tratamiento antimicrobiano adecuado para
evitar o manejar las complicaciones sépticas y la descompresión biliar para restaurar el drenaje biliar en caso de
obstrucción. La presentación clínica varía, y la estratificación inicial del riesgo es importante para guiar el manejo
posterior.

En la colangitis severa, un enfoque intervencionista temprano es absolutamente esencial para la

supervivencia.

El tipo y el momento del drenaje biliar deben basarse en la gravedad de la presentación clínica y la
disponibilidad y viabilidad de las técnicas de drenaje, como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE),
la colangiografía transhepática percutánea (CTP) y el drenaje quirúrgico abierto.

La CPRE desempeña un papel central en el tratamiento de la obstrucción biliar en pacientes con colangitis
aguda.

La colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) es el tratamiento de elección para la descompresión biliar

en pacientes con colangitis aguda moderada/grave. (Recomendación 1A)

Se realizó un ensayo controlado aleatorio (ECA) para comparar el drenaje endoscópico y el drenaje abierto en
82 pacientes con colangitis aguda grave con hipotensión y conciencia alterada. Este ECA demostró que la morbilidad
y mortalidad del drenaje endoscópico naso-biliar (ENBD) + esfinterotomía endoscópica (EST, n=41) fueron
significativamente menores que las del drenaje con tubo en T bajo laparotomía (n = 41). Los autores concluyeron que
la morbilidad y mortalidad del drenaje naso-biliar endoscópico (ENBD) + esfinterotomía endoscópica son menores que
las del drenaje con tubo en T bajo laparotomía.

Hay varias opciones endoscópicas transpapilares disponibles, incluida la colocación de stent biliar o drenaje
nasobiliar por encima del sitio de obstrucción ± esfinterotomía, todas las cuales con sus indicaciones apropiadas
corresponden a la gravedad de la enfermedad y el contexto clínico.

La descompresión biliar endoscópica mediante catéter nasobiliar o stent permanente fue igualmente eficaz en
pacientes con colangitis supurativa aguda causada por cálculos biliares en un ensayo prospectivo aleatorizado
publicado en 2002. El stent permanente se asoció con una menor molestia postquirúrgica y evitó el problema potencial
de la extracción inadvertida del catéter nasobiliar.

El drenaje biliar percutáneo (PTBD) debe ser reservado para pacientes en los cuales la CPRE ha fallado
(Recomendación 1B)

Hay pacientes en los que falla la CPRE por una canulación biliar fallida o una papila inaccesible. En estos casos,
se requiere drenaje biliar percutáneo (PTBD). Sin embargo, PTBD puede conducir a complicaciones significativas,
incluyendo peritonitis biliar, hemobilia, neumotórax, hematoma, abscesos hepáticos y malestar del paciente
relacionado con el catéter.
 En 2012, un estudio retrospectivo que comparó la seguridad y efectividad del drenaje biliar transhepático
endoscópico y percutáneo en el tratamiento de la colangitis aguda supurativa obstructiva. Confirmando la eficacia
clínica del drenaje endoscópico, así como su capacidad para facilitar la posterior intervención endoscópica o quirúrgica

El drenaje abierto solo se debe utilizar en pacientes en los que el drenaje transhepático endoscópico o percutáneo
está contraindicado o en aquellos en los que se realizó sin éxito. (Recomendación 2C)

La indicación de operación abierta emergente para colangitis aguda está desapareciendo rápidamente. La operación
de emergencia para la colangitis severa conlleva altas tasas de mortalidad.

Dado el tiempo acortado de hospitalización y la rareza de complicaciones graves como la hemorragia

intraperitoneal y la peritonitis biliar, se prefiere el drenaje endoscópico en lugar del drenaje abierto.

Peritonitis postquirúrgica

La peritonitis postquirúrgica (PP) es una infección intra abdominal adquirida en el hospital que pone en peligro
la vida y presenta altas tasas de mortalidad. La causa más común de PP es una fuga anastomótica. Es más frecuente
después de la resección rectal, pero puede complicar cualquier anastomosis gastrointestinal. El tratamiento de
pacientes con peritonitis postquirúrgica requiere terapia de apoyo para la disfunción orgánica, control de la fuente de
infección y terapia antimicrobiana intensiva. El diagnóstico de peritonitis postquirúrgica puede ser difícil porque no
hay signos clínicos y pruebas de laboratorio absolutamente específicas para rechazar o confirmar el diagnóstico. La
presentación clínica atípica puede ser responsable de un retraso en el diagnóstico y la re intervención.

Sobre la base de las condiciones clínicas, el tamaño del absceso y el acceso a radiología intervencionista, los
antibióticos y/o drenaje percutáneo pueden sugerirse para tratar abscesos intra abdominales localizados en el
postquirúrgico cuando no hay signos de peritonitis generalizada (Recomendación 2C)

Los antibióticos y el drenaje pueden ser el medio óptimo para tratar los abscesos intra abdominales localizados
en el postquirúrgico cuando no hay signos de peritonitis generalizada. Varios estudios retrospectivos en los campos
de cirugía y radiología han documentado la efectividad del drenaje percutáneo en el tratamiento de abscesos intra
abdominales localizados en el postquirúrgico.

El control oportuno de la fuente quirúrgica debe realizarse luego del diagnóstico postquirúrgico de peritonitis. El
control inadecuado del foco séptico está asociado con una tasa de mortalidad significativamente alta
(Recomendación 1C)

El control completo de la fuente quirúrgica se debe realizar tan pronto como el paciente haya sido resucitado
al máximo. La incapacidad para controlar la fuente séptica se asocia con una mortalidad del paciente intolerablemente
alto. La falla orgánica y/o las posteriores laparotomías que se han retrasado por más de 24 horas dan como resultado
tasas de mortalidad más altas para los pacientes afectados por infecciones intra abdominales postquirúrgicas. Las re-
laparotomías tempranas parecen ser el medio más eficaz para tratar la peritonitis postquirúrgica.

En 2009, un estudio retrospectivo de Chichom-Mefire et al analizaron aspectos de la cirugía abdominal re

intervencionista en un entorno económicamente desfavorecido con respecto a las indicaciones, los hallazgos
quirúrgicos, las modalidades de tratamiento y los resultados. La mortalidad en esta serie fue del 18%, incrementando
significativamente cuando el procedimiento quirúrgico inicial fue por peritonitis y la re-intervención se debió a
complicaciones sépticas. La re intervención quirúrgica basada en los hallazgos clínicos se consideró la estrategia
favorita.
Enfermedad inflamatoria pélvica

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una infección de la parte superior del aparato genital femenino,
incluyendo el útero, las trompas de Falopio y las estructuras pélvicas adyacentes, y puede diseminarse al abdomen y
causar peritonitis, causada por una infección bacteriana que se disemina desde el vagina y cuello uterino.
Ocasionalmente, el dolor en el cuadrante superior derecho que sugiere inflamación y formación de adherencias en la
cápsula hepática (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) puede acompañar a la enfermedad inflamatoria pélvica.

La Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis transmitidas sexualmente están presentes en muchos

casos; sin embargo, los microorganismos que incluyen la flora endógena vaginal y cervical también pueden causar EPI.
Los micoplasmas del tracto genital, principalmente Mycoplasma genitalium, también ha sido recientemente como
causa de EPI aguda. El perfil epidemiológico global de la enfermedad inflamatoria pélvica no ha sido bien definido.
Debido a razones financieras y logísticas, los programas de prevención de la enfermedad inflamatoria pélvica que se
basan en el cribado no están disponibles en la mayoría de los países, donde la carga de la enfermedad inflamatoria
pélvica puede ser la mayor

Pacientes con un absceso tubo-ovárico que no responde a los antibióticos debe someterse a drenaje quirúrgico
(Recomendación 1C)

Los abscesos tuboováricos (ATO) pueden ser una complicación de la EPI. En mujeres en edad reproductiva, el
ATO es uno de los tipos más comunes de absceso pélvico. Los ATO se tratan clásicamente con antibióticos de amplio
espectro. Sin embargo, si la terapia con antibióticos no es suficiente, se debe realizar un drenaje quirúrgico

Perforaciones gastrointestinales traumáticas

El trauma continúa siendo un importante problema mundial de salud pública en todo el mundo, y se asocia
con una alta morbilidad y mortalidad en todo el mundo independientemente del estado socioeconómico. Tanto las
fuerzas contundentes como las penetrantes pueden provocar una lesión intestinal; los accidentes automovilísticos
siguen siendo los más comunes y son la causa más frecuente de traumatismos por golpes contundentes a nivel
mundial.

La lesión visceral hueca (LVH) tiene una presentación más insidiosa en este contexto, a menudo dando como
resultado un diagnóstico retrasado. Los signos clínicos pueden demorar en desarrollarse y las investigaciones por
imágenes no son completamente sensibles. Además, otras lesiones pueden distraer al paciente y al equipo clínico, y
el diagnóstico preciso y oportuno a menudo es difícil. Se informa un resultado mejorado en estos entornos, donde,
como resultado de los avances en las modalidades de imágenes, los dispositivos de monitorización de pacientes y la
intervención rápida son posibles, mientras que las instalaciones de diagnóstico deficientes, la presentación tardía y la
intervención tardía pueden afectar el resultado en otros entornos.

Se han documentado varios mecanismos de lesión intestinal a raíz de un traumatismo abdominal cerrado. La
lesión más común es el aplastamiento posterior del segmento intestinal entre el cinturón de seguridad y la vértebra o
pelvis. Puede provocar laceraciones locales de la pared intestinal, hematomas mesentéricos y murales, transección del
intestino, desvascularización localizada y contusiones de espesor total. La desvitalización de las áreas de contusión
puede dar como resultado una perforación tardía. Las lesiones del colon se produjeron con menos frecuencia que las
lesiones del intestino delgado, tal vez debido a su ubicación y la falta de redundancia, lo que impide la formación de
lazos cerrados. El trauma abdominal puede estar asociado con otras lesiones comórbidas adicionales, lo que podría
complicar el tratamiento y afectar el resultado. El retraso en el diagnóstico y tratamiento del LVH puede dar lugar a
peritonitis temprana, inestabilidad hemodinámica e incremento de la mortalidad y la morbilidad.

La intervención quirúrgica temprana está recomendada en casos de LVH (Recomendación 1C)

Se debe considerar la reparación o la anastomosis de las lesiones intestinales en todos los pacientes. Una desviación
completa de la corriente fecal podría considerarse en las lesiones colorrectales que involucran a todas las capas en el
contexto de lesiones múltiples o condiciones comórbidas (Recomendación 1C)

El reconocimiento clínico precoz y la intervención quirúrgica son importantes en casos de LVH. La precisión de
los signos de exploración clínica en este contexto sigue siendo deficiente. Los signos incluyen equimosis de la pared
abdominal, el aumento del dolor abdominal y la distensión están asociados con LVH. Se encuentra disponible una
variedad de modalidades de investigación, que incluyen técnicas de imágenes (rayos X simples, ultrasonido,
tomografía computarizada) y aspirado/lavado peritoneal diagnóstico. Sin embargo, en presencia de peritonitis clínica,
la exploración quirúrgica es obligatoria. Se debe considerar la reparación o la anastomosis de las lesiones intestinales
en todos los pacientes. Debe considerarse una desviación completa de la corriente fecal en las lesiones colorrectales
que afectan a todas las capas en el contexto de lesiones múltiples y el compromiso fisiológico resultante, las
condiciones comórbidas desfavorables y quizás en el contexto de diagnósticos tardíos.

La laparotomía para el control del daño (DCL) en el contexto del LVH se acepta para la lesión del intestino
delgado en el contexto de una coagulopatía, mientras que la ligadura del colon se ha debatido debido a las altas tasas
de complicaciones y al aumento de la incidencia de pérdidas; sin embargo, la anastomosis tardía de las lesiones del
colon después del DCL puede evitar la creación de estomas en algunos pacientes que no son candidatos para la
anastomosis durante la intervención inicial

Estrategia de re-laparotomía

La infección grave puede estar asociada con respuestas inflamatorias marcadas, que en circunstancias
extremas pueden dar como resultado una respuesta inmune excesiva y disfuncional, con el consiguiente colapso
fisiológico. Estos pacientes conmocionados desarrollan disfunción orgánica y progresan a un síndrome de disfunción
orgánica múltiple (MODS). En este caso, un abordaje quirúrgico por etapas puede minimizar las lesiones fisiológicas
asociadas con una estrategia operatoria definitiva primaria de tiempo y esfuerzo intenso.

Además de un abordaje quirúrgico por etapas, el equipo clínico también puede emplear un abordaje de
laparotomía planificada para volver a examinar la patología y facilitar el desbridamiento repetido de los tejidos
contaminados. Sin embargo, decidir si realizar una nueva laparotomía y cuándo hacerlo en casos de peritonitis
secundaria sigue siendo difícil. Los factores indicativos de insuficiencia orgánica progresiva o persistente durante el
análisis de seguimiento postquirúrgico temprano son los mejores indicadores de infección en curso. Actualmente, se
emplean tres estrategias de re laparotomía para el tratamiento de la sepsis abdominal después de una laparotomía
inicial: (a) abdomen abierto, (b) re laparotomía planificada y (c) re laparotomía a demanda.

La re-laparotomía a demanda es recomendad para pacientes con peritonitis severa debido su capacidad para
optimizar los recursos de salud y reducir los costos médicos y prevenir la necesidad de futuras re-laparotomías.
(Recomendación 2A)

En 2007, van Ruler et al publicaron un estudio clínico aleatorizado que comparó las estrategias de
relaparotomía planificada y bajo demanda para pacientes con peritonitis grave. Los pacientes en el grupo de
relaparotomía bajo demanda no tuvieron una tasa significativamente más baja de muerte o mayor morbilidad
relacionada con la peritonitis en comparación con el grupo de re-laparotomía planificada, pero sí tuvieron una
reducción sustancial en las re-laparotomías, la utilización de la atención médica y los costos médicos. Más
recientemente, un estudio llevado a cabo durante un período de 30 meses en Sudáfrica analizó los datos reunidos
prospectivamente ingresados en un registro electrónico establecido que comparaba pacientes que requerían
laparotomía planificada (RP) con pacientes que requerían laparotomía a demanda. Se incluyeron un total de 162
pacientes, con una edad promedio de 36 años (desviación estándar de 17) y un 69% de predominio masculino. Los
pacientes seleccionados para la estrategia de PR tuvieron tasas de hospitalización más altas, puntuaciones más altas
del Sistema de Alerta Temprana Modificado (MEWS) y tasas significativamente más altas de sepsis intra abdominal
difusa en la laparotomía inicial.

El abdomen abierto puede ser una opción viable para el tratamiento de pacientes alterados fisiológicamente por
sepsis, facilitando la exploración subsecuente y control de contenido abdominal, y prevenir el síndrome
compartimental abdominal (Recomendación 1C)
Para definir el papel de la terapia OA con presión negativa para mejorar el aclaramiento de biomediadores y mitigar
la sepsis sistémica en pacientes con peritonitis severa, se necesita un ensayo prospectivo.

El concepto de OA está estrechamente relacionado con la cirugía de control de daños. En pacientes con sepsis
en curso, puede requerirse un enfoque OA para controlar cualquier fuente persistente de infección y prevenir el
síndrome compartimental abdominal.

OA facilita la exploración abdominal repetida en pacientes con peritonitis severa que permite una fácil segunda
mirada para controlar la fuente de infección y evacuar el contenido inflamado y tóxico, reduciendo la carga de
citoquinas peritoneales y otras sustancias inflamatorias y previniendo su producción al eliminar la fuente.

El cierre temporal del abdomen se puede lograr mediante el uso de gasas y vendajes de membrana grandes,
impermeables, autoadhesivos, mallas absorbibles y no absorbibles, y dispositivos de terapia de presión negativa. El
primer y más fácil método para realizar una laparostomía fue la aplicación de un silo de plástico (la "bolsa de
Bogotá"). Este sistema es barato. Sin embargo, no proporciona suficiente tracción a los bordes de la herida y permite
que los bordes de la fascia se retraigan lateralmente, lo que resulta en un cierre fascial difícil bajo una tensión
significativa, especialmente si el cierre se retrasa [ 243 - 247 ].

En la actualidad, las técnicas de presión negativa (NPT) se han convertido en los medios más ampliamente
empleados de cierre temporal de la pared abdominal.

En 1986, Schein et al describió una técnica de manejo de la herida abdominal abierta. Consistió en un
"sándwich" compuesto por una malla Marlex y un apósito para heridas Op-Site con interposición de tubos de succión.
Brock et al en 1995 describió la colocación de una lámina de polietileno fenestrada entre las vísceras abdominales y el
peritoneo parietal, seguida de una toalla húmeda, vendas de gasa Kerlix con drenajes de succión cerrados o una
esponja cubierta con un paño adhesivo oclusivo. Este método, definido como la "Técnica de envasado al vacío", es
económico, se aplica y cambia fácilmente, protege las vísceras, evita las adherencias, elimina el exudado y previene
algunas pérdidas de dominio. Se encuentran disponibles apósitos de presión negativa preparados comercialmente, y
el vendaje inicial se puede cambiar a vendaje comercial, si el cierre temprano es imposible.

El cierre rápido con asistencia de la terapia con presión negativa debe ser el objetivo principal en el manejo de
pacientes con abdomen abierto, para prevenir morbilidades severas como fistulas, perdida de dominio, hernias
incisionales masivas. (Recomendación 1B)

En este procedimiento se pueden observar complicaciones graves, incluida la pérdida del dominio abdominal,
la formación de fístulas y el desarrollo de hernias incisionales gigantes. Luego de una nueva exploración, el objetivo
debería ser el cierre temprano y definitivo del abdomen, a fin de reducir las complicaciones asociadas con un abdomen
abierto. El cierre definitivo temprano (dentro de los 4 a 7 días posteriores a la laparostomía inicial) es la base para
prevenir o reducir el riesgo de complicaciones.

En 2014 se publicó una revisión sistemática y un metaanálisis para evaluar si el cierre abdominal fascial
temprano tenía ventajas sobre el abordaje diferido. El estudio confirmó las ventajas clínicas del cierre fascial temprano
en comparación con el cierre diferido en el tratamiento de pacientes con abdomen abierto.

Si no puede cerrar el abdomen rápidamente, puede ser necesario un dispositivo de cierre progresivo.
 Recientemente se publicó una revisión sistemática y un metanálisis de abdomen abierto y técnicas de cierre
abdominal temporal en pacientes sin traumatismos. Los mejores resultados en términos de lograr el cierre fascial
retrasado y la reducción del riesgo de fístula entero-atmosférica se mostraron para NPT con tracción fascial continua.
A pesar de eso, los autores concluyeron que la calidad general de la evidencia disponible era deficiente y no se pueden
hacer recomendaciones uniformes.

Terapia antimicrobiana

El uso juicioso de antimicrobianos es una parte integral de una buena práctica clínica. Esta actitud afecta la
eficacia terapéutica del tratamiento y minimiza los riesgos asociados con la selección de patógenos resistentes.

La resistencia a los antimicrobianos plantea un desafío global. Ningún país puede protegerse de la
importación de patógenos resistentes a través del viaje y el comercio.

La naturaleza global de la resistencia a los antimicrobianos requiere una respuesta global, tanto en el sentido
geográfico como en toda la gama de sectores involucrados. Nadie está exento del problema.

Aunque la mayoría de los cirujanos son conscientes del problema de la resistencia a los antimicrobianos, la
mayoría subestima este problema en su propio hospital. La necesidad de enfoques sistemáticos formales para la
optimización de la terapia con antibióticos para pacientes con infecciones intra abdominales en el contexto de
unidades quirúrgicas en todo el mundo se ha vuelto cada vez más urgente.

El conocimiento de las tasas regionales/locales de resistencia, cuando están disponibles, debe ser siempre un
componente esencial del proceso en la toma de decisiones clínicas al elegir el tratamiento empírico de la infección
(Recomendación 1C)

Los datos epidemiológicos regionales y los perfiles de resistencia son esenciales para seleccionar la terapia
antibiótica adecuada para IAI.

Sin embargo, mientras que los países de altos ingresos cuentan con sistemas de vigilancia extensivos para
vigilar la resistencia a los antimicrobianos, en los países de ingresos bajos y medianos, los sistemas de vigilancia en
realidad no se han establecido.

El Estudio para monitorear las tendencias de resistencia a los antimicrobianos (SMART) proporciona la mejor
evidencia disponible para el estado actual de las IAI en todo el mundo. El SMART ha monitoreado los patrones de
susceptibilidad in vitro de bacilos gram negativos clínicos a agentes antimicrobianos recolectados en todo el mundo a
partir de infecciones intra abdominales desde 2002. Los aislamientos en todo el mundo mostraron los niveles más
altos de resistencia antimicrobiana de las regiones globales, y una tendencia de resistencia creciente continúa año tras
año. Una causa particular de preocupación es la prevalencia de Enterobacterias que produce β-lactamasas de amplio
espectro (ESBL) en el entorno clínico. La prevalencia de las infecciones intra abdominales por BLEE ha aumentado
constantemente con el tiempo en Asia, Europa, América Latina, Medio Oriente, América del Norte y Pacífico Sur.

Además del aumento esperado de la resistencia a los betalactámicos, la resistencia a las fluoroquinolonas por
Escherichia coli ESBL-positiva que causa infecciones intra abdominales oscila entre 60 y 93% en India, China,
Norteamérica, Europa y Sudáfrica. Aunque la actividad de carbapenémicos contra aislamientos de K pneumoniae de
IAI también es alta, es ligeramente menor a la actividad contra aislamientos de Klebsiella pneumoniae en infecciones
del tracto urinario.
La predicción de los posibles patógenos y los posibles patrones de resistencia en una infección determinada comienza
por establecer si la infección es adquirida en la comunidad o en el hospital.
Para los pacientes con infecciones intra abdominales adquiridas en la comunidad, se prefieren agentes de espectro
reducido, sin embargo, en pacientes con infecciones hospitalarias con alto riesgo de infecciones por Enterobacterias
productoras de BLEE, se debe cubrir con agentes anti BLEE. Para pacientes con infecciones hospitalarias se prefieren
regímenes antibióticos de amplio espectro (Recomendación 1B)

La terapia antibiótica inicial para IAI es típicamente de naturaleza empírica porque un paciente con sepsis
abdominal necesita tratamiento inmediato, y los datos microbiológicos (resultados de cultivo y susceptibilidad)
pueden requerir hasta 48-72 h antes de que estén disponibles para un análisis más detallado. La selección de una
terapia antibiótica empírica apropiada es fundamental para prevenir la morbilidad y mortalidad innecesarias de las IAI
adquiridas en la comunidad. Los principales patógenos implicados en las infecciones intra abdominales adquiridas en
la comunidad son residentes habituales de la flora gastrointestinal, que incluyen Enterobacterias, estreptococos y
ciertos anaerobios (principalmente Bacteroides fragilis). Los agentes antimicrobianos de espectro más estrecho son
apropiados para estos pacientes.

En el contexto de las infecciones intra abdominales, el principal problema de resistencia lo plantean las
Enterobacterias productoras de ESBL, que son prevalentes en las infecciones adquiridas en el hospital, pero también
se observan en las CA-IAI.

Los factores de riesgo específicos para las bacterias productoras de BLEE en infecciones adquiridas en la
comunidad incluyen la exposición reciente a antibióticos (particularmente cefalosporinas de tercera generación o
fluoroquinolonas) dentro de los 90 días posteriores a la IAI o colonización conocida con enterobacterias que producen
BLEE.

Aunque el aumento se ha visto en todas partes, el transporte de Enterobacterias productoras de BLEE no

evolucionó con la misma dinámica y se observaron grandes variaciones intra e inter regionales. El escaso acceso al
agua potable, la contaminación del agua y una alta densidad de población son factores eficaces para la difusión de
enterobacterias productoras de BLEE, al igual que para cualquier enfermedad de transmisión fecal-oral. Los informes
de las regiones del Pacífico Occidental, Mediterráneo Oriental y Sudeste Asiático mostraron las tasas de transporte
más altas y las tendencias ascendentes recientes más llamativas, lo que explica por qué los viajeros en estas áreas del
mundo corren el riesgo de ser colonizados. Por el contrario, las tasas notificadas en Europa nunca superaron el 10%.

Los HA-IAI incluyen infecciones adquiridas en el hospital (que se desarrollan pasadas las 48 horas después del
control inicial de la fuente), pero también infecciones en pacientes que han sido hospitalizados recientemente, los
últimos 90 días, pacientes que han vivido en un centro especializado u otro centro de cuidados a largo plazo, utilizando
terapias médicas agresivas (terapia intravenosa , vendaje de heridas) en casa y terapias invasivas (hemodiálisis,
quimioterapia, radioterapia) en clínicas ambulatorias dentro de los 30 días desde la infección. Los HAIAI son
comúnmente causados por una flora más resistente. Aquí, los regímenes polimicrobianos complejos pueden ser
necesarios para la terapia empírica de primera línea. Aunque la transmisión de organismos resistentes a múltiples
fármacos se documenta con mayor frecuencia en las instalaciones de cuidados agudos, todos los entornos de atención
médica se ven afectados por la aparición y transmisión de microbios resistentes a los antimicrobianos.

La flora resistente puede incluir Pseudomona aeruginosa gram negativa no fermentadora, muy peligrosa en la
cavidad abdominal, o en la cirugía hepatobiliar y Acinetobacter spp, K. pneumoniae y E coli productoras de ESBL, y
enterococos resistentes a vancomicina (ERV).

Durante las últimas dos décadas, la resistencia a los antimicrobianos se ha convertido en una amenaza mundial
para los sistemas de salud pública y algunas de las causas más comunes incluyen el uso erróneo de antibióticos y la
prevención y el control deficientes con respecto a las infecciones. En particular, las infecciones causadas por bacterias
gram negativas resistentes son cada vez más prevalentes y ahora constituyen una grave amenaza para la salud pública
en todo el mundo porque son difíciles de tratar y están asociadas con altas tasas de morbilidad y mortalidad. Las
bacterias que producen carbapenemasas, como K. pneumoniae, están emergiendo rápidamente como una fuente
importante de infecciones resistentes a múltiples fármacos en todo el mundo y
suponen una seria amenaza en situaciones clínicas donde la administración de antibióticos empíricos efectivos
es esencial para prevenir la mortalidad después de bacteriemias e infecciones en pacientes inmunocomprometidos.
Las bacterias gram negativas no fermentadoras (P. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia y Acinetobacter
baumannii) han mostrado tasas de aumento alarmantes de resistencia a una variedad de antibióticos en los
establecimientos de salud de todo el mundo. Ambas especies son intrínsecamente resistentes a varios fármacos y
podrían adquirir resistencia adicional a otros agentes antimicrobianos importantes. La cobertura de P. aeruginosa solo
se recomienda generalmente para pacientes con HA-IAI.

Entre las bacterias gram-positivas, los enterococos juegan un papel importante en IAI. Algunos estudios han
demostrado resultados deficientes entre pacientes con infecciones documentadas de enterococos, principalmente en
aquellos con IAI postquirúrgicas donde siempre se debe considerar la cobertura para enterococos.

La adquisición de resistencia a glucopéptidos por enterococos ha afectado seriamente el tratamiento y control

de estos organismos. Los pacientes afectados suelen presentar comorbilidades múltiples y relevantes, con estancias
hospitalarias prolongadas y ciclos prolongados de antibióticos de amplio espectro.

La carga de infecciones por microorganismos resistentes a múltiples fármacos en países de bajos y medianos
ingresos es difícil de cuantificar porque en estos países no se realizan pruebas de sensibilidad y cultivos microbiológicos
de rutina, especialmente en hospitales rurales, debido a la falta de personal, equipo y recursos financieros. Como
consecuencia, la terapia antimicrobiana es empírica y una pequeña colección de antimicrobianos puede ser usada en
exceso. Este enfoque, aunque es relativamente económico, puede aumentar la aparición de resistencia a los
antimicrobianos y, por lo tanto, resultados clínicos subóptimos.

Por lo tanto, aunque las intervenciones de contención de la resistencia en los sistemas de salud se han
implementado principalmente en países de altos ingresos, existe una necesidad apremiante de intervenir en la
pandemia de resistencia también en países de ingresos bajos y medios.

En el contexto de HA-IAI, la peritonitis postquirúrgica (PP) es una infección intra abdominal adquirida en el
hospital que pone en peligro la vida, con altas tasas de mortalidad y alto riesgo de infecciones por organismos MDR y
candidiasis invasiva. La terapia antimicrobiana entre la intervención inicial y la re intervención parece ser un factor de
riesgo significativo para el surgimiento de organismos MDR en pacientes con PP. Un estudio de Augustin et al
incluyeron a todos los pacientes adultos con un diagnóstico de peritonitis postquirúrgica que requirieron ingreso a una
unidad de cuidados intensivos quirúrgicos entre enero de 2001 y diciembre de 2004. Se cultivaron un total de 269
bacterias en 100 pacientes, incluidos 41 con organismos MDR. De acuerdo con el análisis de regresión logística, el uso
de antibióticos de amplio espectro entre la intervención inicial y la re intervención fue un factor de riesgo significativo
para el surgimiento de MDRO (Organismos Multi Drogo Resistentes).

En 2015, una revisión retrospectiva de pacientes con fuga anastomótica después de cirugía de cáncer
colorrectal informó que el uso de antibióticos durante más de 5 días antes del diagnóstico de fuga de sitio de
anastomosis y la diabetes mellitus se identificaron como factores de riesgo independientes para la adquisición de
organismos MDR según un análisis multivalente.

En pacientes críticos, la terapia antimicrobiana se debe iniciar lo más pronto posible.

En estos pacientes, se debe asegurar la administración oportuna u efectiva de antibióticos, los médicos
siempre deben considerar el estado fisiopatológico del paciente así como las propiedades farmacocinéticas de los
antibióticos usados (Recomendación 1B)
 Un régimen antimicrobiano inefectivo o inadecuado es una de las variables más fuertemente asociadas con
los resultados desfavorables en pacientes críticos.

La terapia antimicrobiana empírica debe iniciarse tan pronto como sea posible en pacientes con disfunción
orgánica y shock séptico.

Sin embargo, aparte del momento oportuno de administración, es necesaria la selección de un agente
farmacológico con penetración en el sitio de presunta infección. Además, el estado fisiopatológico e inmunológico del
paciente y las propiedades farmacocinéticas de los fármacos elegidos merecen consideración. En el caso de sepsis
abdominal, los médicos deben saber que la farmacocinética de los fármacos puede alterarse significativamente en
pacientes críticos debido a la fisiopatología de la sepsis. Por ejemplo, en pacientes críticos, deben administrarse dosis
de carga de antimicrobianos hidrófilos superiores a las estándar, como los betalactámicos, para garantizar una
exposición óptima en el sitio de infección independientemente de la función renal del paciente debido al efecto de
dilución.

Se han descrito dos patrones de actividad bactericida para antibióticos: actividad dependiente del tiempo
(donde el tiempo que la concentración plasmática persiste por encima de la CIM del agente etiológico se considera el
principal determinante de la eficacia) y actividad dependiente de la concentración (donde la eficacia esta
principalmente relacionada con la concentración máxima plasmática en relación con la MIC del microorganismo). La
eficacia de los agentes antibacterianos dependientes del tiempo en pacientes gravemente enfermos se relaciona
principalmente con el mantenimiento de concentraciones suprainhibitorias, y por lo tanto, la dosificación diaria
múltiple o la infusión continua pueden ser apropiadas.

Por otro lado, algunos agentes que incluyen aminoglucósidos tienen actividad dependiente de la
concentración; por lo tanto, para esta clase de antibióticos, la dosis diaria completa debe administrarse una vez al día
(o con la menor cantidad posible de administraciones diarias) para alcanzar el nivel plasmático máximo más alto y
reducir la exposición de la corteza renal a los aminoglucósidos para reducir el riesgo de nefrotoxicidad.

En pacientes con IAI no complicada al igual que en la apendicitis no complicada y la colecistitis no complicada, donde
el foco de infección ha sido tratado definitivamente, la terapia antimicrobiana postquirúrgica no es necesaria
(Recomendación 1A)

En pacientes con IAI complicada sometidos a un adecuado proceso de control del foco, un curso corto de antibióticos
(3-5 días) se recomienda siempre (Recomendación 1A)

Pacientes que tienen signos de peritonitis o enfermedad sistémica (infección activa) por más de 5 – 7 días con
tratamiento antibiótico deben justificar mediante investigación diagnóstica (Recomendación 1C)

Los antibióticos deben usarse después de que se haya reconocido una infección tratable o si existe un alto
grado de sospecha de infección. En el contexto de IAH agudas no complicadas, como la apendicitis no complicada o la
colecistitis, las dosis únicas tienen el mismo impacto que las dosis múltiples y no es necesaria la terapia antimicrobiana
posquirúrgica si el control de la fuente es adecuado.

En el contexto de los cIAI, un tratamiento breve con antibióticos (3-5 días) después del control adecuado de la
fuente es una opción razonable. El reciente ensayo prospectivo de Sawyer et al demostraron que en los pacientes con
cIAI sometidos a un control de fuente adecuado, los resultados después de aproximadamente 4 días de duración de
terapia antibiótica fueron similares a los de un tratamiento prolongado que se extendía hasta después de la resolución
de las anomalías fisiológicas. Sin embargo, en pacientes críticos con sepsis, un abordaje individualizado siempre debe
ser obligatorio y la respuesta inflamatoria del paciente debe controlarse regularmente y las decisiones de continuar,
reducir o suspender la terapia antimicrobiana deben tomarse sobre la base del juicio clínico.
 Los pacientes que tienen signos recurrentes de peritonitis o enfermedad sistémica por más de 5-7 días a pesar
del tratamiento con antibióticos normalmente requieren una investigación diagnóstica para determinar si es necesaria
una intervención quirúrgica adicional para tratar una fuente continua de infección no controlada o un fracaso del
tratamiento antimicrobiano. El uso prolongado e inapropiado de antibióticos parece ser un factor clave en el rápido
aumento de la resistencia a los antimicrobianos en todo el mundo durante la última década. Un uso racional y
apropiado de antibióticos es particularmente importante tanto para optimizar la atención clínica de calidad como para
reducir la presión de selección sobre los patógenos resistentes. Se han descrito varias estrategias que apuntan a lograr
el uso óptimo de agentes antimicrobianos, pero es importante que los cirujanos conozcan los requisitos mínimos de
administración de antibióticos. Sin estos requisitos mínimos, los cirujanos de todo el mundo aumentarán la
probabilidad de fallas en el tratamiento y resistencia a los antibióticos.

La elección empírica de antibiótico en pacientes con IAI debe ser basada en la condición clínica del paciente, el riesgo
individual de infección por patógenos resistentes, y la epidemiologia de resistencia local (Recomendación 1C)

Las infecciones intra abdominales se pueden tratar con regímenes de antibióticos únicos o múltiples.

Las combinaciones de betalactámicos/inhibidor de betalactamasas tienen una actividad in vitro contra

organismos gram positivos, gram negativos y anaerobios. La amoxicilina/clavulanato sigue siendo una opción en IAI
leves adquiridas en la comunidad. La actividad de amplio espectro de la piperacilina/tazobactam, que incluye el efecto
anti- P. seudomonas y la cobertura anaeróbica, la convierten en una opción interesante para el tratamiento de IAI
graves. Sin embargo, el uso de piperacilina/tazobactam en pacientes con infecciones por bacterias productoras de
BLEE sigue siendo controvertido, aunque en pacientes estables, todavía puede ser una posibilidad terapéutica.

Las cefalosporinas de tercera generación, que incluyen cefotaxima y ceftriaxona en asociación con
metronidazol, aún pueden ser opciones para el tratamiento de IAI leves. Ceftazidima y cefoperazona son
cefalosporinas de tercera generación con actividad contra P. aeruginosa. Cefepime, es una cefalosporina de cuarta
generación, con una actividad de espectro más amplia que las cefalosporinas de tercera generación y eficaz contra
organismos productores de AmpC. Para la terapia empírica, Cefepime también se debe combinar con metronidazol
porque no posee actividad antiaeróbica.

La ciprofloxacina y la levofloxacina ya no son una opción apropiada como tratamiento de primera línea en
muchas regiones geográficas debido a la prevalencia de la resistencia a las fluoroquinolonas. Sin embargo, cuando se
empleen, estos medicamentos deben usarse en asociación con metronidazol. En muchas guías actuales, las
fluoroquinolonas siguen disponibles para los pacientes que presentan alergia a los betalactámicos, con infecciones
intra abdominales leves.

Los carbapenémicos ofrecen un amplio espectro de actividad antimicrobiana contra patógenos aerobios y
anaeróbicos gram-positivos y gram-negativos (con la excepción de cocos Gram positivos resistentes). Los
carbapenémicos del grupo 1 incluyen ertapenem. Este grupo tiene actividad contra patógenos productores de
betalactamasas de espectro extendido (ESBL), pero no es activo contra especies de P. aeruginosa y Enterococos. El
grupo 2 incluye imipenem/cilastatina, meropenem y doripenem, que comparten actividad contra bacilos
gramnegativos no fermentativos.

Durante más de dos décadas, los carbapenémicos se han considerado los agentes de elección para las
infecciones resistentes a múltiples fármacos causadas por Enterobacterias. La reciente y rápida propagación de la
resistencia a los carbapenémicos de K. pneumoniae se ha convertido en un problema crítico en los hospitales de todo
el mundo. El uso de carbapenémicos debe limitarse para optimizar la actividad de esta clase de antibióticos debido a
la preocupación por la resistencia emergente a los carbapenémicos.
 Otras opciones incluyen aminoglucósidos, principalmente para infecciones sospechosas por bacterias gram
negativas. Son efectivos contra P. aeruginosa, pero son ineficaces contra bacterias anaeróbicas y necesitan asociación
con metronidazol. Debido a sus efectos secundarios tóxicos, algunas guías no recomendaron aminoglucósidos para el
tratamiento empírico de rutina de IAI adquiridas en la comunidad, reservándolos para pacientes con alergias a agentes
betalactámicos o en combinación con betalactámicos para el tratamiento de IAI con sospecha de bacterias negativas
MDR.

La tigeciclina es una opción de tratamiento viable, especialmente en terapia empírica, para IAI complicadas
debido a su actividad in vitro favorable contra organismos anaeróbicos, enterococos, varias ESBL y en asociación con
Enterobacterias productoras de carbapenemasas, especies de Acinetobacter y Stenotrophomonas maltophilia. No
presenta actividad in vitro contra P. aeruginosa o P. mirabilis. Se recomienda precaución para su uso, en casos de
sospecha de bacteriemia y neumonía nosocomial.

Los recientes desafíos del tratamiento de las infecciones por gram negativas resistentes a múltiples fármacos,
especialmente en pacientes críticos, han renovado el interés en el uso de antibióticos "antiguos" como las polimixinas
y la fosfomicina, que se usan rutinariamente para el tratamiento infecciones por bacterias MDR en pacientes críticos.

Ceftolozane/tazobactam y Ceftazidima/avibactam son nuevos antibióticos que han sido aprobados para el
tratamiento de cIAI (en combinación con metronidazol), incluida la infección por enterobacterias productoras de BLEE
y P. aeruginosa. Estos antimicrobianos serán valiosos para el tratamiento de infecciones causadas por bacterias gram-
negativas (multidrogo resistentes) MDR con el fin de optimizar los carbapenémicos. Ceftolozane/tazobactam tiene una
excelente actividad in vitro contra P. aeruginosa MDR. Ceftazidima/avibactam parece tener una actividad in vitro
contra K. pneumoniae productora de carbapenemasas. Aunque se han escrito muchas revisiones, su papel preciso
como tratamiento empírico para IAI complicadas aún no se ha definido.

En la tabla 4, se ilustran los antibióticos para el tratamiento de pacientes con IPAI según lo propuesto por el
grupo de trabajo AGORA. Los Apéndices 1, 2, 3, 4 enumeran los regímenes antimicrobianos para el manejo de
pacientes con cIAI en diferentes escenarios en todo el mundo.

Los cultivos transquirúrgicos deben ser tomados en pacientes con infecciones hospitalarias o con riesgo de tener
patógenos resistentes o en pacientes críticos. Esto permite la expansión del régimen antimicrobiano si la elección
inicial es demasiado estrecha o para realizar una disminución de la escala si el régimen empírico es demasiado
amplio.
Cuando un organismo es identificado en los cultivos, se debe realizar siempre las pruebas de susceptibilidad y
reportar para guiar la terapia antibiótica. (Recomendación 1C)

Aunque se ha documentado una falta de impacto en los resultados del paciente por cultivos bacteriológicos
en pacientes con IAI adquiridas en la comunidad, especialmente en apendicitis, los resultados de las pruebas
microbiológicas pueden ser de gran importancia para la elección de la estrategia terapéutica de cada paciente, en
particular, en la adaptación del tratamiento antimicrobiano dirigido en pacientes con riesgo de organismos
impredecibles.

La obtención de resultados microbiológicos del cultivo transquirúrgico desde el sitio de la infección tiene dos
ventajas: (a) ampliar el régimen antimicrobiano si la elección inicial fue demasiado estrecha y (b) realizar una
disminución de la terapia antimicrobiana si el régimen empírico era demasiado amplio.

Cuando se identifica un microorganismo en cultivos clínicos, la prueba de sensibilidad a los antimicrobianos

(AST) siempre debe realizarse para guiar la terapia antimicrobiana. Los datos se informan en forma de MIC, que es la
concentración más baja de un antibiótico que inhibe el crecimiento visible de un microorganismo.
 El número de MIC, expresado como microgramos/ml, generalmente es informado por los laboratorios de
microbiología como una guía categórica para los médicos, es decir, como "susceptible", "resistente" o "intermedio",
según los criterios del Instituto clínico o estándar de laboratorio (CLSI) en USA o por los criterios del comité europeo
para evaluaciones de susceptibilidad (EUCAST) en Europa.

Conocer el mecanismo de secreción de los antibióticos dentro de la bilis puede ser útil para diseñar el régimen
terapéutico óptimo para los pacientes con infecciones intra abdominales relacionadas con la vía biliar
(Recomendación 1C)

Los microorganismos más frecuentemente aislados en infecciones biliares son aquellos aislados en infecciones
intra abdominales, incluidos los aerobios gramnegativos, E. coli y K. pneumoniae y anaerobios, especialmente B.
fragilis. El papel de los enterococos en las infecciones del tracto biliar sigue sin estar claro, y la cobertura específica
contra estos microorganismos no se sugiere de forma rutinaria para las infecciones biliares adquiridas en la
comunidad.

Aunque no existen datos clínicos que respalden el uso de antibióticos con penetración biliar para estos
pacientes, la eficacia de los antibióticos en el tratamiento de las infecciones biliares puede depender de las
concentraciones efectivas de antibióticos alcanzadas en bilis. Obviamente en pacientes con conductos biliares
obstruidos, la penetración biliar de los antibióticos puede ser pobre y las concentraciones biliares efectivas se alcanzan
solo en una minoría de pacientes.

En la tabla 5 se ilustran los antibióticos comúnmente utilizados para tratar las infecciones del tracto biliar y su
capacidad de penetración biliar.

Se recomienda el tratamiento antifúngico empírico para especies de Cándida en pacientes con IAI adquiridos en el
hospital, especialmente en aquellos con cirugía abdominal reciente o filtración anastomótica (Recomendación 1C).

El perfil epidemiológico de Candida spp en el contexto de la peritonitis nosocomial está definido

incompletamente. Su presencia clínica generalmente se asocia con un mal pronóstico. La terapia antifúngica empírica
para Candida spp generalmente no se recomienda para pacientes con infecciones intra abdominales adquiridas en la
comunidad, con la notable excepción de pacientes críticos o inmunocomprometidos (debido a neutropenia o
administración simultánea de agentes inmunosupresores, como glucocorticosteroides, agentes quimioterapéuticos, e
inmunomoduladores). Recientemente, se desarrollaron las directrices de IDSA para el tratamiento de la candidiasis
invasiva y se abordaron las peritonitis por Candida. Las guías de IDSA sugirieron considerar la terapia antifúngica
empírica para pacientes con evidencia clínica de infección intra abdominal y factores de riesgo significativos de
candidiasis, incluida la cirugía abdominal reciente, fugas anastomóticas o pancreatitis necrosante, que tienen una
evolución poco favorable a pesar del tratamiento de infecciones bacterianas.

La terapia empírica preferida en pacientes críticos o expuestos previamente a un azol es una equinocandina
(Caspofungina: dosis de carga de 70 mg, luego 50 mg al día; Micafungina: 100 mg al día; Anidulafungina: dosis de carga
de 200 mg, luego 100 mg al día) .Sin embargo, fluconazol, con una dosis de carga de 600 mg (12 mg/kg), y luego 400
mg (6 mg/kg) al día, debe considerarse como la terapia antimicótica de primera línea, en pacientes
hemodinámicamente estables que están colonizados por especies de Candida susceptibles a azol o que no tienen
exposición previa a un azol.

Tabla 5 Antibióticos comúnmente usados para tratar las infecciones del tracto biliar y su capacidad de penetración
Buena penetrancia Baja penetrancia
Piperacilina/tazobactam Ceftriaxona
Tigeciclina Cefotaxima
Amoxicilina/clavulanato Meropenem
Ciprofloxacina Ceftazidima
Ampicilina/sulbactam Vancomicina
Cefepime Amikacina
Levofloxacina Gentamicina
Imipenem

Conclusiones

Los IAI siguen siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en la práctica quirúrgica moderna en
todo el mundo. Las piedras angulares del tratamiento eficaz de IAI incluyen un diagnóstico precoz y preciso,
reanimación inmediata, control temprano y eficaz de la fuente e inicio de la terapia antimicrobiana apropiada. Los IAI
provienen de diferentes enfermedades y tienen diversos espectros clínicos en todas las regiones del mundo, y sus
factores etiológicos muestran una amplia variación geográfica. Promover estándares de cuidado en el manejo de los
IAI en todo el mundo debería ser obligatorio para otorgar directrices de manejo a todos los cirujanos.

Tabla 4 Antibióticos para el tratamiento de pacientes con IAI en función de la susceptibilidad

a) Imipenem/cilastatina es más efectivo contra enterococo susceptible a ampicilina que ertapenem, meropenem y doripenem.
b) Ciprofloxacina es más efectivo contra pseudomona que levofloxacina
c) No actividad contra proteus, morganella y providencia
d) No actividad contra morganella, proteus, providencia, salmonella, serratia, shigella y yersinia (enterocolitica)
Apéndice 1 Regímenes antibióticos empíricos para pacientes no críticos con IAI adquiridas en la comunidad.
Función renal normal
IAI adquiridos en la comunidad
Pacientes no críticos
Amoxicilina/ácido clavulánico 1.2-2.2gr cada 6 horas
O
Ceftriaxona 2gr cada 24 horas + metronidazol 500mg cada 6 horas O
Cefotaxima 2gr cada 8 horas + metronidazol 500mg cada 6 horas
O
En pacientes con alergia a los betalactámicos
Ciprofloxacina 400mg cada 8 horas + metronidazol 500mg cada 6 horas O
Moxifloxacina 400mg cada 24 horas
En pacientes con riesgo de infección con Enterobacterias productoras de BLEE adquiridas en la comunidad Ertapenem
1gr cada 24 horas
O
Tigeciclina 100mg dosis inicial, luego 50mg cada 12 horas

Apéndice 2

Regímenes antibióticos empíricos para pacientes críticos con IAI adquiridos en la comunidad. Función renal normal
IAI adquiridos en la comunidad
Pacientes críticos
Piperacilina/tazobactam 4.5gr cada 6 horas
O
Cefepime 2gr cada 8 horas + metronidazol 500mg cada 6 horas O
En pacientes con riesgo de infección con Enterobacterias que producen BLEE adquiridas en la comunidad Meropenem
1gr cada 8 horas
O
Doripenem 500mg cada 8 horas
O
Imipenem/cilastatina 1gr cada 8 horas
En pacientes con alto riesgo de infección con enterococos, incluidos pacientes inmunocomprometidos o pacientes
con exposición recientes a antibióticos, considerar el uso de ampicilina 2gr cada 6 horas si los pacientes no están
siendo tratados con Piperacilina/tazobactam o Imipenem-cilastatina (activa contra enterococos susceptibles a la
ampicilina)

Apéndice 3 Regímenes antimicrobianos empíricos para pacientes no críticos con IAI asociados a la asistencia
sanitaria. Función renal normal (CrCL>90ml/min)
IAI asociadas a la asistencia sanitaria
Pacientes no críticos
Piperacilina/tazobactam 4.5gr cada 6 horas
O
En pacientes con mayor riesgo de infección por MDRO, incluida la exposición reciente a antibióticos, pacientes que
viven en un asilo o que han pasado mucho tiempo con un catéter permanente, o IAI postquirúrgica. Meropenem
1gr cada 8 horas + ampicilina 2gr cada 6 horas O
Doripenem 500mg cada 8 horas + ampicilina 2gr cada 6 horas O
Imipenem/cilastatina 1gr cada 8 horas
O
Con un régimen que optimiza los carbapenémicos
Piperacilina/tazobactam 4.5gr cada 6 horas + Tigeciclina 100mg dosis inicial, luego 50mg cada 12 horas
+/-
En pacientes con alto riesgo de candidiasis invasiva
Fluconazol 800mg LD luego 400mg cada 24 horas
En pacientes con alergia a betalactámicos, considerar el uso de combinación de antibióticos con amikacina 1520mg/kg
cada 24 horas.

Apéndice 4 Regímenes antimicrobianos empíricos para pacientes críticos con IAI asociada a los cuidados sanitarios.
Función renal normal
IAI asociada a la asistencia sanitaria
Pacientes críticos
Meropenem 1gr cada 8 horas
O
Doripenem 500mg cada 8 horas
O
Imipenem/cilastatina 1gr cada 8 horas
O
Con un régimen optimizador de carbapenémicos
Ceftolozane/tazobactam 1.5gr cada 8 horas + metronidazol 500mg cada 6 horas O
Ceftazidima/avibactam 2.5gr cada 8 horas + metronidazol 500mg cada 6 horas +
Vancomicina 25-30mg/kg dosis de carga luego 15-20mg/kg/cada 8 horas O
Teicoplanina 12mg/kg cada 12 horas por 3 días de carga luego 12mg/kg día cada
24 horas
O
En pacientes con riesgo de infección por enterococos resistentes a la vancomicina, incluidos pacientes con infección
o colonización previa por enterococos, pacientes inmunocomprometidos, pacientes con estancia prolongada en UCI
o exposición reciente a vancomicina
Linezolid 600mg cada 12 horas
O
Daptomicina 6mg/kg cada 24 horas
+/-
En pacientes con alto riesgo de candidiasis invasiva
Equinocandinas: caspofungina (70mg LD, luego 50mg diarios), anidulafungina (200mg LD, luego 100mg
diarios), micafungina (100mg diarios) o anfotericina B liposomal 3mg/kg/dosis cada 24 horas.
En pacientes con sospecha o infección comprobada con pseudomona aeruginosa (no productora de
betalactamasas), considerar el uso de combinaciones de antibióticos con Ceftolozane/tazobactam.
En pacientes con infección presumible o comprobada con klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas,
considerar el uso de combinaciones de antibióticos con cetfazidima/avibactam.
En pacientes con alergia a los betalactámicos, considerar el uso de combinaciones de antibióticos con
amikacina 15-20mg/kg cada 24 horas.

Apéndice 5 Recomendaciones WSES para el manejo de las infecciones intra abdominales Principios del control de
sepsis
Enunciado 1
El reconocimiento temprano del paciente con sepsis abdominal es un paso esencial para un tratamiento efectivo. La
administración inmediata de líquidos por vía intravenosa para la reanimación es fundamental en pacientes con
sepsis. Esta reanimación inicial debe ajustarse a la respuesta clínica y no guiarse únicamente por un protocolo
predeterminado. Los agentes vasopresores pueden servir para aumentar y ayudar a la reanimación con líquidos,
principalmente cuando la terapia por si sola está fallando (Recomendación 1A)

Diagnostico
Enunciado 2
Se debe utilizar y adaptar a los recursos de los hospitales para obtener un diagnostico desde un enfoque clínico, de
laboratorio e imágenes. (Recomendación 1B)

Fuente de control
Enunciado 3
La apendicectomía continúa siendo el tratamiento de elección para la apendicitis aguda. La terapia antibiótica es una
medida segura para el tratamiento primario para pacientes con apendicitis aguda no complicada, pero es menos
efectiva a largo plazo debido a las tasas significativas de recurrencia y la probabilidad de necesitar una TC para
diagnosticar una apendicitis no complicada. (Recomendación 1A)

Enunciado 4
La apendicectomía abierta y laparoscópica son enfoques viables para el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda
(Recomendación 1A)

Enunciado 5
Los pacientes con un absceso periapendicular pueden tratarse con drenaje percutáneo guiado por imágenes en los
departamentos quirúrgicos con fácil acceso a la radiología diagnóstica e intervencionista. Cuando el drenaje
percutáneo no está disponible, se sugiere cirugía (Recomendación 1B).

Enunciado 6
En pacientes tratados de forma conservadora, la apendicectomía de intervalo puede no ser necesaria después del
tratamiento no quirúrgico inicial de la apendicitis complicada. Sin embargo, las apendicectomías de intervalo
siempre se deben realizar en pacientes con recurrencia de los síntomas (Recomendación 2B)

Enunciado 7
La irrigación transquirúrgica de rutina no previene la formación de abscesos intra abdominales y debe ser evitada.

Enunciado 8
Se pueden evitar los antibióticos en pacientes con hallazgos tomográficos de ALCD no complicada y sin
comorbilidades significativas o signos de sepsis. Los pacientes deben ser monitorizados clínicamente para evaluar la
resolución del proceso inflamatorio (Recomendación 1A)

Enunciado 9
Sobre la base de las condiciones clínicas, los pacientes con abscesos diverticulares pequeños pueden ser tratados solo
con antibióticos. (Recomendación 1C)

Enunciado 10
Pacientes con abscesos que tienen un gran diámetro deben ser tratados con drenaje percutáneo y antibióticos
intravenosos (Recomendación 1C)
Enunciado 11
Si el drenaje percutáneo del absceso no es factible o no está disponible, basados en la condición clínica del paciente
con abscesos grandes pueden ser inicialmente tratados solo con terapia antibiótica. Sin embargo, la monitorización
de cerca al paciente es obligatoria (Recomendación 1C)

Enunciado 12
El procedimiento con la técnica de Hartman sigue siendo útil en el tratamiento de la peritonitis difusa en pacientes
críticos. Sin embargo, en pacientes estables, se puede realizar una resección primaria con anastomosis, con o sin una
estoma desviada. (Recomendación 1B)

Enunciado 13
El lavado y drenaje peritoneal laparoscópico puede no considerarse el tratamiento de elección en pacientes con
peritonitis difusa. (Recomendación 1A)

Enunciado 14
Los tratamientos para el carcinoma de colon perforado deben estabilizar el estado de emergencia de la peritonitis
tanto como cumplir los objetivos técnicos de la intervención oncológica (Recomendación 1B)

Enunciado 15
Los pacientes que presentan peritonitis difusa causada por perforación colonoscópica deben someterse a una
intervención quirúrgica inmediata, que generalmente implica la reparación o resección primaria (Recomendación 1B)

Enunciado 16
Un abordaje laparoscópico temprano puede ser una opción segura y efectiva para la perforación del colon relacionada
con la colonoscopia para cirujanos experimentados (Recomendación 2B)

Enunciado 17
La cirugía es el tratamiento de elección para las ulceras pépticas perforadas (Recomendación 1A)

Enunciado 18
El cierre simple con o sin un parche omental es un procedimiento seguro y eficaz para las ulceras perforadas pequeñas
(<2cm) (Recomendación 1A)

Enunciado 19
La reparación laparoscópica de ulceras pépticas perforadas puede ser un procedimiento seguro y eficaz para cirujanos
experimentados (Recomendación 1A)

Enunciado 20
La cirugía es el tratamiento de elección para pacientes con perforaciones del intestino delgado (Recomendación 1B)

Enunciado 21
En el caso de perforaciones pequeñas, se recomienda la reparación primaria (Recomendación 1B)

Enunciado 22
En el caso de perforación por tuberculosis abdominal, la resección de la zona afectada y la anastomosis pueden ser el
tratamiento de elección en lugar del cierre primario (Recomendación 1C)
Enunciado 23
La colecistectomía temprana es un tratamiento seguro para la colecistitis aguda y generalmente da como resultado
un tiempo de recuperación y hospitalización más cortos en comparación con las colecistectomías tardías.
(Recomendación 1A)

Enunciado 24
La colecistectomía laparoscópica es un tratamiento seguro y eficaz para la colecistitis aguda (Recomendación 1A)
Es la primera opción para los pacientes con colecistitis aguda donde los recursos adecuados y la habilidad
para realizarse estén disponibles. Algunos factores de riesgo pueden predecir el riesgo de conversión a
colecistectomía abierta.

Enunciado 25
La colecistostomía es un tratamiento seguro y efectivo para la colecistitis aguda en pacientes críticos y/o con múltiples
comorbilidades y pacientes no aptos para cirugía (Recomendación 1B)

Enunciado 26
El diagnostico precoz de la perforación de la vesícula biliar y la intervención quirúrgica inmediata pueden disminuir
sustancialmente las tasas de morbilidad y mortalidad (Recomendación 1C)

Enunciado 27
La colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CEPRE) es el tratamiento de elección para la descompresión biliar
en pacientes con colangitis aguda moderada/grave. (Recomendación 1A)

Enunciado 28
El drenaje biliar percutáneo (PTBD) debe ser reservado para pacientes en los cuales la CEPRE ha fallado
(Recomendación 1B)

Enunciado 29
El drenaje abierto solo se debe utilizar en pacientes en los que el drenaje transhepático endoscópico o percutáneo
está contraindicado o en aquellos en los que se realizó sin éxito. (Recomendación 2C)

Enunciado 30
Sobre la base de las condiciones clínicas, el tamaño del absceso y el acceso a radiología intervencionista, los
antibióticos y/o drenaje percutáneo pueden sugerirse para tratar abscesos intra abdominales localizados en el
postquirúrgico cuando no hay signos de peritonitis generalizada (Recomendación 2C)

Enunciado 31
El control oportuno de la fuente quirúrgica debe realizarse luego del diagnóstico postquirúrgico de peritonitis. El
control inadecuado del foco séptico está asociado con una tasa de mortalidad significativamente alta
(Recomendación 1C)

Enunciado 32
Pacientes con un absceso tubo-ovárico que no responde a los antibióticos debe someterse a drenaje quirúrgico
(Recomendación 1C)

Enunciado 33
La intervención quirúrgica temprana está recomendada en casos de HIV (Recomendación 1C)
Enunciado 34
Se debe considerar la reparación o la anastomosis de las lesiones intestinales en todos los pacientes. Una desviación
completa de la corriente fecal podría considerarse en las lesiones colorrectales que involucran a todas las capas en el
contexto de lesiones múltiples o condiciones comórbidas (Recomendación 1C)

Enunciado 35
La re-laparotomía a demanda es recomendad para pacientes con peritonitis severa debido su capacidad para
optimizar los recursos de salud y reducir los costos médicos y prevenir la necesidad de futuras re-laparotomías.
(Recomendación 2A)

Enunciado 36
El abdomen abierto puede ser una opción viable para el tratamiento de pacientes alterados fisiológicamente por
sepsis, facilitando la exploración subsecuente y control de contenido abdominal, y prevenir el síndrome
compartimental abdominal (Recomendación 1C)
Para definir el papel de la terapia OA con presión negativa para mejorar el aclaramiento de biomediadores y
mitigar la sepsis sistémica en pacientes con peritonitis severa, se necesita un ensayo prospectivo.

Enunciado 37
El cierre rápido con asistencia de la terapia con presión negativa debe ser el objetivo principal en el manejo de
pacientes con abdomen abierto, para prevenir morbilidades severas como fistulas, perdida de dominio, hernias
incisionales masivas. (Recomendación 1B)

Terapia antimicrobiana

Enunciado 38
El conocimiento de las tasas regionales/locales de resistencia, cuando están disponibles, debe ser siempre un
componente esencial del proceso en la toma de decisiones clínicas al elegir el tratamiento empírico de la infección
(Recomendación 1C)

Enunciado 39
La predicción de los posibles patógenos y los posibles patrones de resistencia en una infección determinada comienza
por establecer si la infección es adquirida en la comunidad o en el hospital.
Para los pacientes con infecciones intra abdominales adquiridas en la comunidad, se prefieren agentes de
espectro reducido, sin embargo, en pacientes con infecciones hospitalarias con alto riesgo de infecciones por
Enterobacterias productoras de BLEE, se debe cubrir con agentes anti BLEE. Para pacientes con infecciones
hospitalarias se prefieren regímenes antibióticos de amplio espectro (Recomendación 1B)

Enunciado 40
En pacientes críticos, la terapia antimicrobiana se debe iniciar lo más pronto posible.
En estos pacientes, se debe asegurar la administración oportuna u efectiva de antibióticos, los médicos
siempre deben considerar el estado fisiopatológico del paciente así como las propiedades farmacocinéticas de los
antibióticos usados (Recomendación 1B)

Enunciado 41
En pacientes con IAI no complicada al igual que en la apendicitis no complicada y la colecistitis no complicada, donde
el foco de infección ha sido tratado definitivamente, la terapia antimicrobiana postquirúrgica no es necesaria
(Recomendación 1A)

Enunciado 42
En pacientes con IAI complicada sometidos a un adecuado proceso de control del foco, un curso corto de antibióticos
(3-5 días) se recomienda siempre (Recomendación 1A)
Enunciado 43
Pacientes que tienen signos de peritonitis o enfermedad sistémica (infección activa) por más de 5 – 7 días con
tratamiento antibiótico deben justificar mediante investigación diagnóstica (Recomendación 1C)

Enunciado 44
La elección empírica de antibiótico en pacientes con IAI debe ser basada en la condición clínica del paciente, el riesgo
individual de infección por patógenos resistentes, y la epidemiologia de resistencia local (Recomendación 1C)

Enunciado 45
Los cultivos transquirúrgicos deben ser tomados en pacientes con infecciones hospitalarias o con riesgo de tener
patógenos resistentes o en pacientes críticos. Esto permite la expansión del régimen antimicrobiano si la elección
inicial es demasiado estrecha o para realizar una disminución de la escala si el régimen empírico es demasiado
amplio.
Cuando un organismo es identificado en los cultivos, se debe realizar siempre las pruebas de susceptibilidad y
reportar para guiar la terapia antibiótica. (Recomendación 1C)

Enunciado 46
Conocer el mecanismo de secreción de los antibióticos dentro de la bilis puede ser útil para diseñar el régimen
terapéutico óptimo para los pacientes con infecciones intra abdominales relacionadas con la vía biliar
(Recomendación 1C)

Enunciado 47
Se recomienda el tratamiento antifúngico empírico para especies de Cándida en pacientes con IAI adquiridos en el
hospital, especialmente en aquellos con cirugía abdominal reciente o filtración anastomótica (Recomendación 1C).