BAGIAN PSIKIATRI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN 6 Oktober 2017

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

SKIZOFRENIA YTT (F 20.9)

OLEH:

MUHAMMAD FAUZAN AZHIMAN, S.Ked

10542 0352 12

PEMBIMBING

dr. Hawaidah, Sp.KJ(K)

(Dibawakan Dalam Rangka Memenuhi Tugas Kepanitraan Klinik Psikiatri)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

1
 2017
HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Muhammad Fauzan Azhiman, S. Ked

Judul : Skizofrenia YTT (F 20.9)

Telah menyelesaikan tugas tersebut dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian
Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, 6 Oktober 2017

Pembimbing

dr. Hawaidah, Sp.KJ(K)

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas Rahmat dan
Karunia-Nya, serta salam dan shalawat kepada Rasulullah Muhammad SAW
beserta sahabat dan keluarganya, sehingga penulis dapat menyelesaikan referat ini
dengan judul “Obat Anti Mania” sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan
Kepaniteraan Klinik di Bagian Psikiatri.
Selama persiapan dan penyusunan referat ini rampung, penulis mengalami
kesulitan dalam mencari referensi.Namun berkat bantuan, saran, dan kritik dari
berbagai pihak akhirnya laporan kasus ini dapat terselesaikan.
Secara Khusus penulis sampaikan rasa hormat dan terimakasih yang
mendalam kepada dr. Hawaidah, Sp.KJ(K). selaku pembimbing yang telah banyak
meluangkan waktu dengan tekun dan sabar dalam membimbing, memberikan
arahan dan koreksi selama penyusunan tugas ini hingga selesai.
Semoga amal dan budi baik dari semua pihak mendapatkan pahala dan
rahmat yang melimpah dari Allah SWT. Penulis menyadari bahwa dalam
penulisan referat ini terdapat banyak kekurangan dan masih jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran untuk
menyempurnakan penulisan yang serupa dimasa yang akan datang. Saya berharap
sekiranya referat ini dapat bermanfaat bagi kita semua.Amin.

Makassar, 6 Oktober 2017

Hormat Kami

3
 Penulis

LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA YTT (F20.9)

IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. Masse

 No. RM : 163964
 Masuk RS : 20 September 2017
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tempat/Tanggal Lahir : Pitue, 17 Oktober 1980
 Umur : 36 tahun
 Status Perkawinan : Belum menikah
 Agama : Islam
 Warga Negara : Indonesia
 Suku Bangsa : Bugis
 Sekolah / Pekerjaan : Nelayan
 Alamat : Jln. A. Baso Dg Mattata, Kab. Enrekang
 Di kirim oleh : Tn. Amiruddin
 Allo anamnesis di dapat dari : Tn.
Amiruddin (Ponakan)

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama :
Mengamuk

B. Riwayat gangguan sekarang :

 Keluhan dan Gejala
Seorang laki-laki masuk RSKD yang pertama kali diantar oleh
keluarganya dengan keluhan mengamuk sejak seminggu yang lalu.
Pasien membawa parang saat ke empang dan bekerja di empang
yang bukan miliknya. Saat yang punya empang datang, pasien
mengamuk. Pasien juga suka mondar-mandir dan bicara sendiri serta
susah tidur pada malam hari. Pasien mampu makan, mandi, dan
berganti pakaian sendiri.

4
 Awal perubahan perilaku dialami sejak tahun 2012. Ketika bercerai
dengan istrinya. Pasien menikah tahun 2011 dan menikah selama 3
bulan. Setelah berpisah dengan istrinya pasien mengurung diri di
kamarnya dan membuat kamarnya menjadi gelap, kadang-kadang
pasien mengatakan ada yang berbicara dengan pasien. Kemudian
keluarga membawa pasien berobat alternatif tetapi tidak ada
perbaikan. Keluarga membawa pasien ke poli psikiatri dan diberikan
obat. Riwayat gangguan yang sama dari keluarga yaitu sepupu 1x.
sebelum sakit pasien adalah orang yang pendiam
 Hendaya/ Disfungsi
a. Ada Hendaya Sosial
b. Ada Hendaya Pekerjaan
c. Ada Hendaya Waktu Senggang
 Faktor Stressor Psikososial :
Awal perubahan perilaku dialami sejak tahun 2012 ketika bercerai
dengan istrinya
 Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya : Pasien tidak pernah dirawat di RS sbelumnya.
Pasien tidak pernah memiliki gangguan psikiatrik sebelumnya.

C. Riwayat gangguan sebelumnya :

 Trauma (-)
 Infeksi (-)
 Kejang (-)
 NAPZA (-)
Merokok (+) 1 bungkus/hari

D. Riwayat kehidupan Pribadi :

1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)
Lahir pada tahun 1980, lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh dukun
beranak. Pasien meminum ASI sampai umur 6 bulan. Kemudian lanjut
susu formula, pertumbuhan dan perkembangan baik.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Perkembangan masa kanak-
kanak awal pasien seperti berjalan dan berbicara baik, perkembangan
motorik berlangsung baik. Pasien bermain dengan teman seusianya.
3. Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11tahun)

5
 Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya dan cukup mendapat
perhatian dan kasih sayang. Hubungan pasien dengan saudara baik. Pada
usia 6 tahun pasien masuk SD tetapi tidak melanjutkan sekolahnya
sampai selesai karena masalah biaya.
Riwayat Kanak Akhir dan Remaja (12-18 Tahun)
Usia remaja pasien memutuskan untuk bekerja membantu kedua orang
tuanya
4. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan : Nelayan
b. Riwayat pernikahan : Pasien telah menikah dan bercerai
c. Riwayat Agama : Pasien memeluk agama Islam dan
menjalankan kewajiban agama dengan cukup baik.

E. Riwayat kehidupan keluarga :

Pasien merupakan anak ke 6 dari 7 bersaudara. (Pr, Lk, Pr, Lk, Lk, Lk, Pr)
Pasien telah menikah dan bercerai
Pasien tinggal bersama ibu dan adiknya, hubungan dengan keluarganya
baik

F. Persepsi pasien tentang Diri dan Kehidupannya :

Pasien merasa dirinya tidak sakit dan tidak perlu pengobatan.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum:
a. Penampilan :
Seorang laki-laki berusia 36 tahun, wajah sesuai usia memakai baju kaos
berwarna biru, celana pendek, perawakan kurus, dan perawatan diri
kurang
b. Kesadaran :
Berubah
c. Perilaku dan akitivitas psikomotor :
Tenang
d. Pembicaraan
Lambat
e. Sikap terhadap pemeriksa
Kurang kooperatif

B. (Mood, Perasaan, dan Emopati, Perhatian :

a. Mood : Biasa
b. Afek : Tumpul

6
 c. Keserasian : Tidak serasi
d. Empati : tidak dapat diraba-rasakan

C. Fungsi Intelektual
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Sesuai
dengan pendidikannya
b. Daya konsentrasi : cukup
c. Orientasi (waktu,tempat,orang)
- waktu: tidak terganggu
- tempat : terganggu
- orang : tidak terganggu
d. Daya ingat (segera, pendek, menengah, panjang)
- Segera : terganggu
- Pendek : tidak terganggu
- Menengah : tidak terganggu
- Panjang : tidak terganggu
e. Pikiran abstrak : Sulit dinilai
f. Bakat kreatif : tidak ada
g. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup

D. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik :
- mendengar suara seorang perempuan yang menyuruh dan
mengomentari
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berfikir :
1. Arus Pikiran :
a. Produktivitas : Miskin Ide
b. Hendaya berbahasa : Tidak ada hendaya dalam berbahasa
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls :
Tidak Terganggu

G. Daya Nilai
1. Norma sosial : Terganggu
2. Uji Daya Nilai : Baik
3. Penilaian Realitas : Terganggu

H. Tilikan (insight) : Tilikan 1 (Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit)

7
 I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

1. Status Internus
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg,
 Nadi : 78 x/menit,
 Frekuensi pernapasan : 18 x/menit,
 Suhu tubuh : 36,5 0c
Konjungtiva tidak anemis, sklrea tidak ikterus, jantung, paru, dan abdomen
dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.

2. Status Neurologis
a. GCS = 15 (E4M6V5)
b. Tanda ekstrapiramidal
- Tremor tangan : tidak ada
- Cara berjalan : normal
- Keseimbangan : baik

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :

- Seorang pasien laki-laki masuk ke RSKD untuk pertama kalinya diantar

oleh keluarganya dengan keluhan mengamuk.
- Perubahan perilaku sejak ± 1 minggu yang lalu.
- Pasien mengamuk ketika bekerja du empang yang bukan miliknya, ketika
pemiliknya datang pasien mengancamnya dengan parang
- Pasien juga suka mondar mandir dan bicara sendiri serta susah tidur pada
malam hari.
- Pasien bisa makan dan mandi sendiri
- Awal perubahan perilaku sejak tahun 2012
- Pasien bercerai dengan istrinya setelah menikah selama 3 bulan dan
bercerai.
. Pasien mengurung diri di kamarnya dan membuat kamarnya menjadi
gelap, dan kadang-kadang pasien mengatakan ada yang ingin berbicara
padanya.

8
- Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan seorang laki-laki
berusia 36 tahun, wajah sesuai umur, memakai baju kaos berwarna
biru,celana pendek,perawakan kurus, perawatan diri kurang. Kesadaran
berubah, perilaku dan aktivitas psikomotor tenang, pembicaraan lambat,
sikap terhadap pemeriksa kurang kooperatif. Didapatkan juga mood biasa,
afek tumpul, dan empati tidak dapat diraba rasakan. Fungsi intelektual
sesuai pendidikan, daya konsentrasi kesan cukup, orientasi tempat
terganggu, daya ingat jangka segera terganggu, pikiran abstrak terganggu,
bakat kreatif tidak ada, dan kemampuan menolong diri sendiri kesan cukup
- Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Pada arus piker
produktivitas miskin ide, dan tidak ditemukan hendaya dalam berbahasa
- Tidak terdapat gangguan isi pikir
- Norma sosial dan penilaian realitas terganggu
- Pasien merasa tidak sakit dan taraf dapat dipercaya

V. EVALUASI MULTIAKSIAL (Sesuai PPDGJ-III)

a. Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, didapatkan adanya
gejala klinis yang bermakna berupa mengamuk, berbicara sendiri, dan
mondar mandir ingin keluar rumah. Baik pasien maupun keluarga pasien
merasa terganggu dan tidak nyaman, dan sulut melakukan pekerjaan
dengan benar, dan sulit mengisi waktu luangnya dengan hal yang
bermanfaat (disability). Oleh karena itu, digolongkan sebagai gangguan
jiwa (menurut PPDGJ-III).
Pada pemeriksaan status mental didapatkan hendaya dalam menilai
realita berupa halusinasi dan waham pada pasien, sehingga menderita
gangguan jiwa psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan organik sehingga dapat dikategorikan sebagai gangguan jiwa non
organik.

9
 Berdasarkan status mental ditemukan adanya hendaya berat dalam
menilai realita berupa halusinasi auditorik yaitu suara perempuan yang
menyuruh dan berkomentar kepadanya yang dialami sejak tahun 2012
sehingga bisa disimpulkan menderita Skizofrenia (F.20)
Berdasarkan keterangan diatas pasien tidak dapat dikategorikan kedalam
skizofrenia paranoid, hebefrenik, katatonik, residual karena tidak memenuhi
kriteria diagnosis sehingga disimpulkan pasien menderita Skizofrenia YTT
(F20.9)
b. Aksis II
Tidak ada diagnosis Aksis II
c. Aksis III
Tidak ada diagnosis Aksis III
d. Aksis IV
Faktor stressor psikososial yaitu ketika pasien bercerai dengan istrinya
setelah menikah selama 3 bulan
e. Aksis V
GAF Scale 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

VI. DAFTAR PROBLEM :

a. Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna dari pemeriksaan status
internus dan neurologis, namun diduga terdapat ketidakseimbangan
neurotransmitter maka pasien memerlukan farmakoterapi
b. Psikologik
Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi
auditorik dan waham curiga sehingga pasien memerlukan psikoterapi
c. Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya sosial, hendaya dalam melakukan pekerjaan
serta hendaya dalam penggunaan waktu senggang sehingga pasien
memerlukan sosioterapi.

VII. PROGNOSIS

Dari hasil alloanamnesis, didapatkan keadaan –keadaan berikut ini :

a. Faktor pendukung :
- Tidak ada riwayat keluarga dengan penyakit yang sama

10
b. Faktor penghambat :
- Taraf ekonomi pasien yang kurang baik
- Dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien kurang.

Dari faktor-faktor tersebut dapat disimpulkan bahwa prognosis pasien

adalah Dubia ad Malam

VIII. RENCANA TERAPI

a. Farmakoterapi :
 Risperidon tab 2 mg 2x1
 Clozapin tab 25 mg 0-0-1
b. Psikoterapi
 Suportif : memberikan pengertian dan penjelasan kepada pasien
sehingga dapat membantu pasien dalam memahami dan cara
menghadapi penyakitnya, manfaat pengobatan, serta memotivasi
pasien agar mau minum obat secara teratur
 Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga
pasien dan orang di sekitarnya tentang gangguan yang dialami
pasien sehingga mereka dapat menerima dan menciptakan
lingkungan yang kondusif untuk membantu proses pemulihan
pasien.

IX. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya,

efettivitas terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang
diberikan.

X. PEMBAHASAN

Skizofrenia merupakan suatu sindrom psikotik kronis yang ditandai oleh

gangguan pikiran dan persepsi, afek tumpul, anhedonia, deteriosasi, serta
dapat ditentukan uji kognitif buruk.

11
Menurut PPDGJ III, minimal ada satu gejala dari criteria ini yang sangat
jelas atau dua gejala bila tidak terlalu jelas.

(a)

 Thought echo : isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya
sama, namun kualitas berbeda, atau
 Thought insertion or withdrawal : isi pikiran yang asing dari luar masuk
ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh
sesuatu dari luar dirinya (withdrawal)
 Thought broadcasting : isi pikirannya tersiar ke luar sehingga orang
lain atau umum mengetahuinya.

(b)

 Delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu

kekuatan tertentu dari luar
 Delusion of influence : waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar
 Delusional perception : pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya, bersifat mistik atau mukjizat.

(c) Halusinasi auditorik

(d) Waham-waham menetap jenis lainnya yang menurut budaya setempat

dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil

Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus ada secara jelas :

(a) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja

(b) Arus pikir yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembacaan yang tidak
relevan, atau neologisme

12
(c) Perilaku katatonik, seperti gaduh gelisah, posisi tubuh tertentu, atau
fleksibilitas cerea, negativism, mutisme, dan stupor

(d) Gejala-gejala negative , seperti sikap apatis, bicara yang jarang, dan
respons emosional yang menumpul atau tidak wajar

Gejala-gejala khas tersebut telah berlangsung selama kurun waktu satu

bulan atau lebih.

(a) Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia

(b) Halusinasi auditorik yang menonjol

Pada pasien ini, ditemukan adanya halusinasi auditorik, yaitu mendengar

suara-suara bisikan yang menyuruh dan mengomentari dirinya yang
berlangsung dari tahun 2012, maka dari itu pasien didiagnosa Skizofrenia
YTT (F20.9)

Medikasi yang diberikan berupa obat antipsikotik yang digunakan untuk

memblok dopamine pada rseseptor pasca-sinapstik di otak, khususnya di
sistem limbic dan sistem ekstrapiramidal didisertai dengan psikoterapi
untuk memperkuat perbaikan klinis. Dopamin merupakan salah satu
neurotransmitter yang beperan Terapi berorientasi keluarga pada dapat
dilakukan dengan memberikan penjelasan tentang gangguan yang dialami
pasien dan menciptakan suasana yang baik agar dapat mendukung proses
pemulihan pasien. Prognosis pasien ini adalah dubia et malam, dinilai dari
faktor pendukung yaitu keluarga mendukung kesembuhan pasien namun
faktor pengambat sebagai stressor pasien.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Muslim R, Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III.

Cetakan1. 2001. Jakarta: Penerbit Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika
Atma Jaya. Dicetak oleh PT. Nuh Jaya
2. Saddock BJ, Saddock VA. Buku Ajar Psikiatrik Klinis. Edisi 2. 2012.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran ECG
3. Muslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi 3,
2007. Jakarta : Penerbit Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma
Jaya. Dicetak oleh PT. Nuh Jaya.

14
Auto Anamnesis
Diperoleh dari Tn. R

Dm : Selamat siang pak Masse, perkenalkan saya dokter muda. Fauzan

P : (mengangguk)
Dm : Saya mau bertanya beberapa hal sama bapak, bisa pak?
P : (senyum-senyum)
Dm : Pak Masse tahu kenapa bisa dibawa kesini?
P : tidak
Dm : Apa bapak ingat kapan di bawa ke sini ?
P: 1 bulan.
Dm : Bapak Masse tau kenapa dibawa kesini ?
P : tidak
Dm : Tapi katanya kemarin bapak dibawa kesini karena mengamuk ?
P : (diam)
Dm : Pak Masse katanya kemarin suka dengar suara-suara?
P : iya
Dm : Suara seperti apa ?
P : (diam)
Dm : Pak Masse dulu sekolahnya dimana ?
P : Pangkep
Dm : Pak Masse ingat lahirnya tanggal berapa ?
P : 17 Oktober 1980
Dm : Jd umurnya sekarang berapa ?
P : 36 tahun
Dm : Bapak dulu kerja dimana ?
P : Di empang
Dm : Bapak berapa lama jadi nelayan ?
P : dari anak-anak

15
Dm : Bapak bisa ulang ini angka, 4 3 2 1
P:4312
Dm : Coba kita liat ke belakang pak, ini siang atau malam ?
P : Malam eh siang
Dm : Kalo bilangka panjang tangan, kita tau artinya itu apa?
P : (senyum-senyum)
Dm : Kalo misalnya kita liat anak-anak mencuri, Pak Masse marah ?
P : (mengangguk)
Dm : Bapak suka minum apa ?
P : (diam)
Dm : Kalau kopi bapak suka ?
P : (mengangguk)
Dm : Bapak tau cara bikinnya ?
P : (sambil mempraktekkan cara mengaduk kopi lalu minum)
Dm : Oh iya pak, selesaimi saya tanya-tanya ki. Itu disuruh ki minum obat dlu
sm suster
P : iya

16