LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Tn. A DENGAN DEEP VEIN

TROMBOSIS (DVT)
DI RSUP. DR.HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi nilai mata kuliah Stase Keperawatan Dasar Profesi

Program Profesi Ners XXXVI

Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
BANDUNG
2018
 LAPORAN KASUS 1 PADA Tn. A

Tgl. Pengkajian: 15 September 2018 No. Register: -

Jam Pengkajian: 11.00 WIB Tgl. MRS : 12 September 2018
Ruang/Kelas: Kemuning 5 ruang 10 bed 03
1) IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Tanggal Lahir : 15-03-1951
Diagnosa Medis : Deep Vein Trombosis
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda / Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp. Kompa, Parung kuda
Tgl. Masuk : 12 September 2018
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur :-
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat : Kp. Kompa, Parung kuda
Hubungan dengan pasien : Anak

2) RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama

Nyeri pada kaki kiri dan bengkak sampai ke paha.

B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh nyeri pada kaki kiri dan mengaku bengkak sejak sebulan
terakhir, awalnya bengkak hanya di bagian tungkai tetapi kemudian
menjalar sampai ke paha. Nyeri dirasakan bertambah jika kaki di gerakan
atau ditekan dan berkurang jika istirhat. Skala nyeri klien 5(1-10). Nyeri
paling sering dirasakan dini hari menjelang pagi.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengaku tidak mempunyai riwayat penyakit terdahulu.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengaku jika tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit.
E. Riwayat Psikososial Spiritual
1. Status Emosi
Saat melakukan pengkajian Tn. A terbuka dan kooperatif. Terlihat Tn A
sesekali meringis kesakitan dan meminta obat pereda nyeri.
2. Gaya Komunikasi
Pola komunikasi Tn. A spontan, tidak menolak untuk diajak
berkomunikasi sangat baik menceritakan tentang diri yang dialaminya
dan keluarganya. komunikasi Tn. A tidak begitu jelas tetapi di bantu
oleh keluarga dari klien dan klien tidak menggunakan bahasa isyarat.
3. Pengkajian Sosial
Tn A telah menikah tetapi istirnya sudah meninggal dan Tn.A selama
perawatan di temani oleh anak-anaknya.
4. Spiritual
Tn. A mengatakan bahwa ia muslim, sholat menjad terganggu karena
kondisinya tetapi klien masih berdoa untuk kesembuhannya dan
berusaha menunaikan kewajibannya sebagai seorang muslim.
 F. Riwayat ADL
ADL Pola ADL di Rumah Pola ADL di Rumah Sakit
No.
1. Pola Tn A makan 3 kali sehari 1 Ny.M makan 3 kali sehari
pemenuhan porsi penuh. sesuai porsi yang
kebutuhan diberikan oleh rumah
nutrisi dan sakit. Tn A terpasang 2 iv
cairan line dan salahsatunya
untuk pemenuhan obat.
2. Pola Tn A melakukan BAB 1 Tn A mengatakan jika
Eliminasi kali dalam sehari selama di RS, klien belum
BAB
3. Pola Istirahat Tn A tidur di malam hari Tidak terdapat perubahan
Tidur pada pukul 21.00 dan pola tidur pada Tn A
bangun di pagi hari pada selama menjalani
pukul 04.00. Tn A kadang perawatan di rumah sakit.
tidur siang. Hanya lebih banyak
melakukan aktivitas di
tempat tidur.
4. Pola Tn A melakukan Tn A mengaku sedikit
kebersihan kebersihan diri seperti terhambat untuk mandi
diri mandi dan kebersihan diri karena kondisinya,
lainnya.

3) PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : Saat dikaji pasien sedang berbaring di tempat tidur
B. TANDA-TANDA VITAL (TTV)
HR : 86 x/menit
RR : 18 x/menit
TD : 130/90 mmHg
 Suhu: 36.2˚C
C. Pemeriksaan per sistem

1. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva merah muda, mukosa bibir kering, terdapat murmur,
tidak terdapat peningkatan vena jugularis (JVP), tidak terdapat clubbing
finger, CRT > 2 detik.
2. Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat cuping hidung, tidak terdapat
sekret, terpasang oksigen, napas cepat dan dangkal, pergerakan dada
antara kanan dan kiri simetris, irama teratur, frekuensi 18x/menit.
3. Sistem Pencernaan
Bibir simetris, bibir tampakk kering, keadaan mulut dan gigi bersih,
bising usus 8x/menit, perut buncit, lingkar perut 86 cm, tidak terdapat
pembesaran hepar, tidak terdapat nyeri.
4. Sistem Persarafan
Tingkat kesadaran compos mentis, klien dapat mengenal orang lain,
waktu.
5. Sistem Perkemihan
Pasien terpasang kateter, Blass tidak teraba penuh dan tidak ada nyeri
tekan.
6. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, kuku pendek, rambut berwarna putih,
turgor normal.
7. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas : bentuk simetris, jumlah jari lengkap, dapat
menggerakan jari-jari sendiri, pergerakan bebas, pada tangan kanan
terpasang infusan, reflek bisep (+), reflek trisep (+) kekuatan otot 5
terbukti dengan ROM ekstremitas atas dapat digerakkan ke segala arah.
Ekstremitas bawah : bentuk simetris, jumlahh jari lengkap, dapat
menggerakan jari-jari kaki, reflek babinski (-), reflek patella (+),
kekuatan Otot 5 terbukti klien dapat digerakkan ke segala arah.
Terdapat oedema pada kaki kiri sampai ke paha, terdapat nyeri tekan dan
tidak bisa gerakan. reflek babinski (+), reflek patella (-),
 8. Sistem Reproduksi
Menurut klien tidak ada kelainan pada alat genetalianya.

4) PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan
Glukosa sewaktu 100mg/dL <140 Normal
Albumin 1.90g/dL 6.4-8.2 Rendah
Ureum 74.0mg/dL 15-39 Tinggi
Kreatinin 1.21 mg/dL 0.80-1.30 Normal
Natrium 134 mEq/L 135-145 Rendah
Hemoglobin 13.1 g/dL 14-17.4 Rendah
Hematokrit 40.2% 41.5-50.4% Rendah
PT 12.40 9.1-13.1 Normal
APTT 52.10 14.2-34.2 Tinggi

5) TERAPI
1. Tramadol drip 3 x 100:
salah satu obat pereda rasa sakit kuat yang digunakan untuk menangani
nyeri sedang hingga berat (misalnya nyeri setelah operasi).
2. Ketorolac 3 x 3 gr : obat dengan fungsi mengatasi nyeri sedang hingga nyeri
berat untuk sementara.
3. Ranitidine : obat yang digunakan untuk menurunkan asam lambung
4. Ceftriaxone : obat untuk mencegah infeksi bakteri
5. VIP albumin : suplemen ini juga digunakan untuk meningkatkan kadar
Albumin
6. Harnal 0,4 mg: obat yang digunakan Gejala saluran kemih bawah terkait
dengan Benign Prostatic Hyperplasia (BPH).
6) ANALISIS DATA
No. Gejala Etiologi Masalah
1. DO : Penurunan sirkulasi vena Nyeri akut
Terdapat edema pada kaki
kiri dari tungkai sampai ke
paha
DS :
Klien mengaku nyeri pada
kaki kiri nya (skala 5 dari 1-
10)

2. DO: Penurunan aliran darah/ Gangguan perfusi

Terdapat edema pada kaki statis vena jaringan
kiri

DS:
Klien mengaku bengkak
sudah sejak 3 bulan lalu

7) DIAGNOSA KEPERAWATAN
o Nyeri akut berhubungan dengan penurunan sirkulasi vena
o Perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah/statis
vena
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn A Ruangan : Kemuning 5
No Medrek : Nama Mahasiswa : Aines Aniati

NO
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
DX
- Mengkaji derajat nyeri
dan kenyamanan
- Pertahankan tirah baring
- Mengetahui
- Tinggikan ekstreimtas
karakteristik nyeri
Setelah dilakukan yang sakit
- Menurunkan
tindakan keperawatan - Anjurkan pasien untuk
ketidaknyamanan
selama 2x24 jam sering merubah posisi
- Mendorong aliran
diharapkan: - Pantau TTV
balik vena untuk
1. -nyeri hilang/terkontrol - Ajarkan klien
memudahkan
- mampu istirahat melakukan teknik nafas
sirkulasi
- mampu meningkatkan dalam
- Mencegah kelemahan
aktifitas - Kolaborasi pemberian
otot
analgesik dan
- Mengurangi nyeri dan
antipiuretik
inflamasi
- Melakukan kompres
hangat pada esktremitas
yang sakit.
2. Setelah dilakukan - Kaji ektremitas untuk - Sampai pengobatan
tindakan keperawatan wana kulit dan diselesaika
pembatasan aktivitas
perubahan suhu
menurunkan
kebutuhan oksigen
 selama 2x24 jam - Kaji edema dan nutrisi pada
diharapkan: - Tingkatkan tirah baring esktremitas yang
sakit.
- Menunjukan selama fase akut
- Menurunkan
perbaikan perfusi - Meninggikan kaki yang pembengkakakn
dengan adanya sakit jaringan
- Untuk meningkatkan
nadi perifer - Melakukan ROM pasif
aliran darah balik
- Suhu normal - Pemberian kompres vena
- Odema hangat pada kaki yang - Meningkatkan
vasodilatasi dan aliran
berkurang sakit
balik vena
- Berikan antikoagulan - Untuk pembekuan
darah pasien

8) CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn A Ruangan : Kemuning 5
No Medrek : Nama Mahasiswa : Aines Aniati

NO. TANGGAL/ IMPLEMENTASI RESPON PARAF

DX JAM
1. 16/09/2018 - - Mengkaji derajat nyeri - klien terlihat Aines A
(11.00 WIB) dan kenyamanan meringis dan
- Pertahankan tirah baring menunjukan
- Tinggikan ekstreimtas bagian nyeri.
yang sakit - Klien mau
- Anjurkan pasien untuk diajakan teknik
sering merubah posisi relaksasi napas
- Pantau TTV dalam
- Ajarkan klien melakukan - Klien mengaku
teknik nafas dalam nyeri berkurang
- Kolaborasi pemberian saat napas dalam
analgesik dan antipiuretik
 Melakukan kompres hangat - Klien menyimak
pada esktremitas yang sakit. discharge
planning
- Klien mengikuti
saran yang
diberikan.
2. 16/09/2018 - - Kaji ektremitas untuk - klien mengikuti Aines A
(13.00) wana kulit dan perubahan perintah yang
suhu diberikan
- Kaji edema - klien mau
- Tingkatkan tirah baring mnegikuti saran
selama fase akut yang diberikan
- Meninggikan kaki yang - klien mengaku
sakit nyerinya
- Melakukan ROM pasif berkurang
- Pemberian kompres
hangat pada kaki yang
sakit
- Berikan antikoagulan
 9) CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn A Ruangan : Kemuning 5
No Medrek : Nama Mahasiswa : Aines Aniati

NO. TANGGAL SOAP PARAF

DX
1. 18/09/2018 S : pasien mengatakan nyeri berkurang Aines A
O : teknik relaksasi telah diajarkan
A : Masalah teratasi sebagian yang ditandai dengan
klien berkurangnya nyeri.
P : Intervensi dilanjutkan
2. 18/09/2018 S : Pasien mengatakan tidak demam dan bengkak Aines A
berkurang
O : kompres hangat diberikan
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan.