Perihal : Lamaran CPNS tahun 2018 ………, ………… 2018

Lampiran : …… (… lembar dokumen )

Kepada Yth
Kepala BKKBN
di-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Tempat/Tanggal Lahir :

Jurusan Pendidikan :
Jabatan dan lokasi yang dilamar :
Jenis Formasi *) : a. Umum b.Cumlaude c.Disabilitas
d. Putra/I Papua/Papua Barat
Nomor telp/HP : Alamat Email
: Alamat Rumah :

Dengan ini melamar sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) tahun 2018 untuk mengisi
formasi yang telah ditetapkan dalam pengumuman.
Sesuai kelengkapan dokumen, dengan ini disertakan kelengkapan administrasi sebagai berikut
:
1. Fotocopy KTP/Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP
2. Bukti Registrasi online SSCN BKN
3. Fotocopy Ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir cap basah
4. Fotokopi Surat keterangan akreditasi Universitas dan Program Studi
5. Surat Pernyataan kebenaran dokumen (format terlampir)
6. Surat Pernyataan CPNS (format terlampir)
7. Pas Photo berwarna latar belakang merah 4x6 : 2 lembar
8. Surat keterangan Sehat dari Puskesmas/RS Pemerintah yang masih berlaku
9. Persyaratan tambahan bagi formasi disabilitas berupa Surat Keterangan Dokter yang
menerangkan Jenis Disabilitasnya (sesuai format yang ditetapkan, format terlampir)
10. Persyaratan tambahan bagi formasi putra/putri Papua/Papua Barat berupa Akta
Kelahiran dan/atau surat keterangan lahir serta surat keterangan dari Kepala
Desa/Kepala Suku

Demikian surat lamaran ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

Materai
Rp. 6000 (

Nama Lengkap )
Catatan :
*) Lingkari yang sesuai
SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DOKUMEN
PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) BKKBN
TAHUN 2018
Sehubungan dengan pengumuman Nomor: ............. tanggal ................... perihal Pengumuman
Kelulusan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional Tahun anggaran 2018, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ....................................... Tempat/tanggal

lahir : ....................................... No. KTP :
....................................... Alamat :
.......................................
No Telefon : .......................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh dokumen yang disampaikan kami isi dengan data/informasi yang benar.
2. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan jadwal dan
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia.
3. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah kami
sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi
yang sesuai dengan aturan yang berlaku.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir disampaikan seluruh dokumen persyaratan yang

ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Materai
6000

Nama .........................
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Pendidikan / Jurusan :
Alamat :
(sesuai KTP / identitas lain) :
Telepon / HP : Telepon rumah
:

Dengan ini menyatakan bahwa setelah dinyatakan lulus seleksi penerimaan CPNS Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) TA. 2018 oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian BKKBN, maka saya:

1. Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokasi penempatan
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS;

2. Apabila dalam kurun waktu kurang dari 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS sebagaimana
dimaksud dalam poin 1 di atas saya tetap mengajukan pindah, saya bersedia dianggap
mengundurkan diri;

3. Apabila dikemudian hari setelah mendapatkan persetujuan NIP kemudian mengundurkan

diri dengan alasan apapun termasuk dengan poin 2 di atas, saya bersedia untuk diberikan
sanksi berupa tidak boleh mendaftar pada penerimaan CPNS untuk 1 (satu) periode
berikutnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, .................. 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000,-

( ……………………………… )