Anda di halaman 1dari 1

BUKTI REGISTRASI

No. Registrasi : .....................


Tanggal : .....................
BIODATA (wajib diisi oleh Pemohon)
Nama Pemohon : ............................................

NIK Pemohon : ............................................

Alamat : ............................................

KEPERLUAN (diisi oleh Pemohon)


KTP-el Akte Kelahiran
Kartu Keluarga Akte Kematian
Pindah Domisili Surat KTP-el
Lainnya : .....................................

Petugas Registrasi

...................................

*) Bukti Registrasi Ini Wajib Pada Saat Pengambilan Dokumen

Anda mungkin juga menyukai