RS.

Bhakti Husada II Purwakarta Tempelkan Stiker Identitas Pasien

Jl. Raya Sadang-Subang KM 5 Campaka-Purwakart

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN/KELUARGA Ruangan/Poliklinik :

PENERIMA EDUKASI PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI
1. Pasien a. Kesediaan pasien menerima informasi.
2. Istri/Suami Bersedia Tidak bersedia :.................................
3. Orangtua b. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga.
4. Saudara kandung Tidak Ada :..................................................
5. .............................................
c. Kemampuan membaca.
Bisa membaca Tidak bisa membaca
d. Tingkat Pendidikan.
Tidak sekolah SD/SMP/SMA/PT/...............
METODA PEMBELAJARAN e. Bahasa yang di gunakan.
1. Diskusi Indonesia ................................
2. Tertulis/makalah f. Hambatan emosianal dan motivasi
3. Demonstrasi Tidak Ada :
4. Video g. Keterbatasan fisik dan kognitif.
5. ........................................ Tidak ada kognivgggggggfg
Pandangan terbatas Kognisi terbatas
Pendengaran terbatas kognivgggggggfg
Keterbatasan fisik Hambatan bahasa
KEBUTUHAN EDUKASI
a. Tidak perlu
b. Perlu :
1. Penyakit 4. Pengobatan 7. Penggunaan peralatan medis yang aman
2. Pencegahan 5. Efek samping obat
3. Komplikasi 6. Interaksi obat & Makanan 8. Program diet dan nutrisi
9. Teknik Rehabilitasi
10. Lain-lain :........................................

Tanggal :
Yang melakukan Asesment

(Tanda tangan dan Nama jelas)

EVALUASI PEMBELAJARAN
1. Pemahaman secara verbal
2. Demonstrasi ulang
3. Butuh penguatan
Hambatan belajar

Penerima Edukasi

Pembelajaran

Pembelajaran

Tgl dan Jam Tanda

Evaluasi
Metoda

(.......s/d......) TOPIK EDUKASI Tanda Tangan/Nama Tangan/Na Profesi

Edukaor ma
Durasi :......... Penerima
Edukasi
Penjelasan tentang kondisi medis
dan diagnosis pasti
Tgl.................. Rencana pelayanan dan
pengobatan
........s/d........ Proses untuk mendapatkan DPJP
persetujuan
Durasi :............ Hak Pasien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya
Tgl.................. Prosedur Pemberian Obat yang
diberi
........s/d........ EfeksampingObat Apoteker
InteraksiObatdanMakanan
Durasi :............
(bilaada)
Tgl.................. Program diet danNutrisi
Pembatasan diet untukmakanan
........s/d........ yang dibawaoleh Pasien (bilaada)
Ahli Gizi
Durasi :............
 Penerima Edukasi

Pembelajaran

Pembelajaran
Hambatan

Evaluasi
Metoda
Tgl dan Jam Tanda

belajar
(.......s/d......) TOPIK EDUKASI Tanda Tangan/Nama Tangan/Na Profesi
Edukaor ma
Durasi :......... Penerima
Edukasi
Tgl..................
Manajemen nyeri
........s/d........ Perawat
PengunaanPeralatanMedis yang
Durasi :............ Aman
Tgl.................. Program Rehabilitasi Medis

........s/d........ Rehabilitasi
Medis
Durasi :............
Tgl.................. Cara Cuci Tangan

........s/d........ PPI

Durasi :............
Tgl..................

........s/d........

Durasi :............
Tgl..................

........s/d........

Durasi :............
Tgl..................

........s/d........

Durasi :............
Tgl..................

........s/d........

Durasi :............
Tgl..................

........s/d........

Durasi :............
Tgl..................

........s/d........

Durasi :............
Tgl..................

.........s/d........

Durasi :............

Tgl..................

.........s/d........

Durasi :............

Tgl..................

.........s/d........

Durasi :............