Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

PUSKESMAS PERAWATAN DAWAI


DISTRIK YAPEN TIMUR
JL. PENDIDIKAN – DAWAI
EMAIL : puskesmasdawa !"ma #.$%mWEBSITE : &''ps:((puskesmasdawa .w )s 'e.$%m(pa"e

M*NIT*RIN+ K*NDISI PASIEN SELAMA RUJUKAN


N* RUJUKAN : ,,,.(PKM-DWI(,,,( /,.

Nama Pasien :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosis :

Tanggal Rujukan :

Has # M%0 '%1 0"


Tanda-tanda vital
No Jam Keadaan Umum Keterangan
TD N RR S

Dawai, !"
Petugas #ang merujuk

Nama :
N$P :

Anda mungkin juga menyukai