KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 01/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0000543963328 Nomor SEP : 0177R0110918V000004

Nomor Rekam Medis : 02 61 52 Tanggal Masuk : 01/09/2018
Umur Tahun : 71 Tanggal Keluar : 01/09/2018
Umur Hari : 26176 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 01/01/1947 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : N18.9 Chronic renal failure, unspecified

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 39.27 Arteriovenostomy for renal dialysis

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS Rp 2,472,300.00
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 2,472,300.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:49 Lembar 1 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 01/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0000648546366 Nomor SEP : 0177R0110918V000003

Nomor Rekam Medis : 02 61 25 Tanggal Masuk : 01/09/2018
Umur Tahun : 45 Tanggal Keluar : 01/09/2018
Umur Hari : 16467 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 01/08/1973 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : N18.9 Chronic renal failure, unspecified

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 39.27 Arteriovenostomy for renal dialysis

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS Rp 2,472,300.00
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 2,472,300.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:49 Lembar 2 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 01/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0002091423273 Nomor SEP : 0177R0110918V000005

Nomor Rekam Medis : 02 62 09 Tanggal Masuk : 01/09/2018
Umur Tahun : 70 Tanggal Keluar : 01/09/2018
Umur Hari : 25686 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 05/05/1948 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : N18.9 Chronic renal failure, unspecified

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 39.27 Arteriovenostomy for renal dialysis

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS Rp 2,472,300.00
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 2,472,300.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 3 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 01/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001185523806 Nomor SEP : 0177R0110918V000001

Nomor Rekam Medis : 02 52 81 Tanggal Masuk : 01/09/2018
Umur Tahun : 22 Tanggal Keluar : 01/09/2018
Umur Hari : 8091 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 07/07/1996 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.0 Follow-up examination after surgery for other conditions

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 93.57 Application of other wound dressing

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA Rp 193,100.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 193,100.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 4 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 01/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0000651027284 Nomor SEP : 0177R0110918V000002

Nomor Rekam Medis : 02 61 92 Tanggal Masuk : 01/09/2018
Umur Tahun : 59 Tanggal Keluar : 01/09/2018
Umur Hari : 21794 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 31/12/1958 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.0 Follow-up examination after surgery for other conditions

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 93.57 Application of other wound dressing

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA Rp 193,100.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 193,100.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 5 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 03/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001181403066 Nomor SEP : 0177R0110918V000008

Nomor Rekam Medis : 01 76 90 Tanggal Masuk : 03/09/2018
Umur Tahun : 41 Tanggal Keluar : 03/09/2018
Umur Hari : 15137 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 25/03/1977 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z01.8 Other specified special examinations

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 89.09 Consultation, not otherwise specified

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN Rp 138,100.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 138,100.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 6 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 03/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001034608421 Nomor SEP : 0177R0110918V000007

Nomor Rekam Medis : 02 58 52 Tanggal Masuk : 03/09/2018
Umur Tahun : 49 Tanggal Keluar : 03/09/2018
Umur Hari : 17899 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 01/09/1969 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.0 Follow-up examination after surgery for other conditions

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 93.57 Application of other wound dressing

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA Rp 193,100.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 193,100.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 7 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 04/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0000648455602 Nomor SEP : 0177R0110918V000021

Nomor Rekam Medis : 02 60 39 Tanggal Masuk : 04/09/2018
Umur Tahun : 58 Tanggal Keluar : 04/09/2018
Umur Hari : 21242 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 08/07/1960 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : N18.9 Chronic renal failure, unspecified

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 39.27 Arteriovenostomy for renal dialysis

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS Rp 2,472,300.00
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 2,472,300.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 8 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 04/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0002453094347 Nomor SEP : 0177R0110918V000020

Nomor Rekam Medis : 02 62 91 Tanggal Masuk : 04/09/2018
Umur Tahun : 58 Tanggal Keluar : 04/09/2018
Umur Hari : 21233 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 17/07/1960 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z01.8 Other specified special examinations

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 89.09 Consultation, not otherwise specified

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN Rp 138,100.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 138,100.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 9 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 04/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001138066277 Nomor SEP : 0177R0110918V000022

Nomor Rekam Medis : 02 34 95 Tanggal Masuk : 04/09/2018
Umur Tahun : 59 Tanggal Keluar : 04/09/2018
Umur Hari : 21641 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 05/06/1959 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z01.8 Other specified special examinations

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 89.09 Consultation, not otherwise specified

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN Rp 138,100.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 138,100.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 10 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 04/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0000650375482 Nomor SEP : 0177R0110918V000018

Nomor Rekam Medis : 02 60 98 Tanggal Masuk : 04/09/2018
Umur Tahun : 10 Tanggal Keluar : 04/09/2018
Umur Hari : 3837 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 03/03/2008 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.4 Follow-up examination after treatment of fracture

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 97.88 Removal of external immobilization device

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL Rp 425,200.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 425,200.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 11 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 04/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0000646438127 Nomor SEP : 0177R0110918V000017

Nomor Rekam Medis : 02 62 14 Tanggal Masuk : 04/09/2018
Umur Tahun : 7 Tanggal Keluar : 04/09/2018
Umur Hari : 2737 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 08/03/2011 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.4 Follow-up examination after treatment of fracture

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 89.09 Consultation, not otherwise specified

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 190,400.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 190,400.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 12 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 04/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0000648400116 Nomor SEP : 0177R0110918V000015

Nomor Rekam Medis : 02 62 13 Tanggal Masuk : 04/09/2018
Umur Tahun : 42 Tanggal Keluar : 04/09/2018
Umur Hari : 15435 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 01/06/1976 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.4 Follow-up examination after treatment of fracture

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 97.89 Removal of other therapeutic device

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 190,400.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 190,400.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 13 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 04/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001033748267 Nomor SEP : 0177R0110918V000016

Nomor Rekam Medis : 02 03 00 Tanggal Masuk : 04/09/2018
Umur Tahun : 34 Tanggal Keluar : 04/09/2018
Umur Hari : 12421 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 01/09/1984 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.4 Follow-up examination after treatment of fracture

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 97.89 Removal of other therapeutic device

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 190,400.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 190,400.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 14 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 05/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0000085161262 Nomor SEP : 0177R0110918V000035

Nomor Rekam Medis : 02 56 63 Tanggal Masuk : 05/09/2018
Umur Tahun : 55 Tanggal Keluar : 05/09/2018
Umur Hari : 20264 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 14/03/1963 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.0 Follow-up examination after surgery for other conditions

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 93.57 Application of other wound dressing

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA Rp 193,100.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 193,100.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 15 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 05/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0000097540683 Nomor SEP : 0177R0110918V000036

Nomor Rekam Medis : 02 62 19 Tanggal Masuk : 05/09/2018
Umur Tahun : 58 Tanggal Keluar : 05/09/2018
Umur Hari : 21271 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 10/06/1960 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : N18.9 Chronic renal failure, unspecified

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 39.27 Arteriovenostomy for renal dialysis

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS Rp 2,472,300.00
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 2,472,300.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 16 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 05/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001160881211 Nomor SEP : 0177R0110918V000031

Nomor Rekam Medis : 02 59 96 Tanggal Masuk : 05/09/2018
Umur Tahun : 38 Tanggal Keluar : 05/09/2018
Umur Hari : 14081 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 16/02/1980 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.0 Follow-up examination after surgery for other conditions

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 97.89 Removal of other therapeutic device

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 190,400.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 190,400.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 17 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 05/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001526411092 Nomor SEP : 0177R0110918V000023

Nomor Rekam Medis : 02 62 96 Tanggal Masuk : 05/09/2018
Umur Tahun : 22 Tanggal Keluar : 05/09/2018
Umur Hari : 8379 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 27/09/1995 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z01.8 Other specified special examinations

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 89.09 Consultation, not otherwise specified

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN Rp 138,100.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 138,100.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 18 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 05/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001530144099 Nomor SEP : 0177R0110918V000027

Nomor Rekam Medis : 02 62 99 Tanggal Masuk : 05/09/2018
Umur Tahun : 48 Tanggal Keluar : 05/09/2018
Umur Hari : 17549 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 19/08/1970 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z01.8 Other specified special examinations

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 89.09 Consultation, not otherwise specified

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN Rp 138,100.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 138,100.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 19 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 05/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0002478692485 Nomor SEP : 0177R0110918V000026

Nomor Rekam Medis : 02 62 98 Tanggal Masuk : 05/09/2018
Umur Tahun : 40 Tanggal Keluar : 05/09/2018
Umur Hari : 14787 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 12/03/1978 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.0 Follow-up examination after surgery for other conditions

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 89.09 Consultation, not otherwise specified

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 190,400.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 190,400.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 20 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 05/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0002259317733 Nomor SEP : 0177R0110918V000030

Nomor Rekam Medis : 02 58 49 Tanggal Masuk : 05/09/2018
Umur Tahun : 30 Tanggal Keluar : 05/09/2018
Umur Hari : 11231 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 06/12/1987 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.0 Follow-up examination after surgery for other conditions

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 97.89 Removal of other therapeutic device

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 190,400.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 190,400.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 21 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 05/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0000654762352 Nomor SEP : 0177R0110918V000028

Nomor Rekam Medis : 02 57 39 Tanggal Masuk : 05/09/2018
Umur Tahun : 52 Tanggal Keluar : 05/09/2018
Umur Hari : 19275 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 27/11/1965 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.0 Follow-up examination after surgery for other conditions

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 97.89 Removal of other therapeutic device

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 190,400.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 190,400.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 22 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 05/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0002302274619 Nomor SEP : 0177R0110918V000029

Nomor Rekam Medis : 02 60 86 Tanggal Masuk : 05/09/2018
Umur Tahun : 32 Tanggal Keluar : 05/09/2018
Umur Hari : 11707 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 17/08/1986 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.0 Follow-up examination after surgery for other conditions

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 97.89 Removal of other therapeutic device

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 190,400.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 190,400.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 23 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 05/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001274365686 Nomor SEP : 0177R0110918V000033

Nomor Rekam Medis : 02 59 99 Tanggal Masuk : 05/09/2018
Umur Tahun : 75 Tanggal Keluar : 05/09/2018
Umur Hari : 27642 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 31/12/1942 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.0 Follow-up examination after surgery for other conditions

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 93.57 Application of other wound dressing

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA Rp 193,100.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 193,100.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 24 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 05/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001455556915 Nomor SEP : 0177R0110918V000034

Nomor Rekam Medis : 02 61 67 Tanggal Masuk : 05/09/2018
Umur Tahun : 43 Tanggal Keluar : 05/09/2018
Umur Hari : 15961 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 24/12/1974 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.0 Follow-up examination after surgery for other conditions

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 93.57 Application of other wound dressing

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA Rp 193,100.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 193,100.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 25 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 05/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001733798979 Nomor SEP : 0177R0110918V000032

Nomor Rekam Medis : 02 63 01 Tanggal Masuk : 05/09/2018
Umur Tahun : 49 Tanggal Keluar : 05/09/2018
Umur Hari : 18162 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 14/12/1968 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.8 Follow-up exam after other treatment for other conditions

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 190,400.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 190,400.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 26 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 05/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001461435895 Nomor SEP : 0177R0110918V000025

Nomor Rekam Medis : 02 62 43 Tanggal Masuk : 05/09/2018
Umur Tahun : 76 Tanggal Keluar : 05/09/2018
Umur Hari : 27935 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 13/03/1942 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z01.8 Other specified special examinations

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 89.09 Consultation, not otherwise specified

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN Rp 138,100.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 138,100.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 27 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 06/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001429383161 Nomor SEP : 0177R0110918V000046

Nomor Rekam Medis : 02 62 34 Tanggal Masuk : 06/09/2018
Umur Tahun : 40 Tanggal Keluar : 06/09/2018
Umur Hari : 14903 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 17/11/1977 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.4 Follow-up examination after treatment of fracture

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 97.89 Removal of other therapeutic device

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 190,400.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 190,400.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 28 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 06/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0000649472567 Nomor SEP : 0177R0110918V000039

Nomor Rekam Medis : 02 57 92 Tanggal Masuk : 06/09/2018
Umur Tahun : 55 Tanggal Keluar : 06/09/2018
Umur Hari : 20368 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 01/12/1962 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.4 Follow-up examination after treatment of fracture

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 89.09 Consultation, not otherwise specified

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 190,400.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 190,400.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 29 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 06/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0000652625897 Nomor SEP : 0177R0110918V000043

Nomor Rekam Medis : 02 24 74 Tanggal Masuk : 06/09/2018
Umur Tahun : 31 Tanggal Keluar : 06/09/2018
Umur Hari : 11602 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 01/12/1986 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.4 Follow-up examination after treatment of fracture

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 97.89 Removal of other therapeutic device

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 190,400.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 190,400.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 30 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 06/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0000651498491 Nomor SEP : 0177R0110918V000041

Nomor Rekam Medis : 02 27 34 Tanggal Masuk : 06/09/2018
Umur Tahun : 54 Tanggal Keluar : 06/09/2018
Umur Hari : 19759 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 01/08/1964 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.4 Follow-up examination after treatment of fracture

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 89.09 Consultation, not otherwise specified

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 190,400.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 190,400.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 31 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 06/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0002312478628 Nomor SEP : 0177R0110918V000040

Nomor Rekam Medis : 02 60 76 Tanggal Masuk : 06/09/2018
Umur Tahun : 35 Tanggal Keluar : 06/09/2018
Umur Hari : 12836 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 16/07/1983 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.4 Follow-up examination after treatment of fracture

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 97.89 Removal of other therapeutic device

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 190,400.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 190,400.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 32 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 06/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001034598756 Nomor SEP : 0177R0110918V000044

Nomor Rekam Medis : 02 60 83 Tanggal Masuk : 06/09/2018
Umur Tahun : 56 Tanggal Keluar : 06/09/2018
Umur Hari : 20582 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 01/05/1962 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.4 Follow-up examination after treatment of fracture

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 89.09 Consultation, not otherwise specified

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 190,400.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 190,400.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 33 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 06/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001255847073 Nomor SEP : 0177R0110918V000042

Nomor Rekam Medis : 02 63 03 Tanggal Masuk : 06/09/2018
Umur Tahun : 12 Tanggal Keluar : 06/09/2018
Umur Hari : 4421 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 30/07/2006 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.4 Follow-up examination after treatment of fracture

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 89.09 Consultation, not otherwise specified

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 190,400.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 190,400.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 34 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 06/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0000648546366 Nomor SEP : 0177R0110918V000054

Nomor Rekam Medis : 02 61 25 Tanggal Masuk : 06/09/2018
Umur Tahun : 45 Tanggal Keluar : 06/09/2018
Umur Hari : 16472 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 01/08/1973 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.0 Follow-up examination after surgery for other conditions

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 97.89 Removal of other therapeutic device

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 190,400.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 190,400.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 35 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 06/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0002091423273 Nomor SEP : 0177R0110918V000056

Nomor Rekam Medis : 02 62 09 Tanggal Masuk : 06/09/2018
Umur Tahun : 70 Tanggal Keluar : 06/09/2018
Umur Hari : 25691 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 05/05/1948 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.0 Follow-up examination after surgery for other conditions

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 97.89 Removal of other therapeutic device

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 190,400.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 190,400.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 36 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 06/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001695707559 Nomor SEP : 0177R0110918V000053

Nomor Rekam Medis : 02 60 15 Tanggal Masuk : 06/09/2018
Umur Tahun : 72 Tanggal Keluar : 06/09/2018
Umur Hari : 26509 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 07/02/1946 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z01.8 Other specified special examinations

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 89.09 Consultation, not otherwise specified

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN Rp 138,100.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 138,100.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 37 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 06/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0000095770618 Nomor SEP : 0177R0110918V000055

Nomor Rekam Medis : 02 46 21 Tanggal Masuk : 06/09/2018
Umur Tahun : 65 Tanggal Keluar : 06/09/2018
Umur Hari : 23767 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 11/08/1953 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.0 Follow-up examination after surgery for other conditions

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 97.89 Removal of other therapeutic device

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 190,400.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 190,400.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 38 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 06/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001084730308 Nomor SEP : 0177R0110918V000048

Nomor Rekam Medis : 02 63 05 Tanggal Masuk : 06/09/2018
Umur Tahun : 56 Tanggal Keluar : 06/09/2018
Umur Hari : 20625 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 19/03/1962 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z01.8 Other specified special examinations

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 89.09 Consultation, not otherwise specified

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN Rp 138,100.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 138,100.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 39 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 06/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0000657413234 Nomor SEP : 0177R0110918V000049

Nomor Rekam Medis : 02 63 06 Tanggal Masuk : 06/09/2018
Umur Tahun : 54 Tanggal Keluar : 06/09/2018
Umur Hari : 20033 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 01/11/1963 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.0 Follow-up examination after surgery for other conditions

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 93.57 Application of other wound dressing

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA Rp 193,100.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 193,100.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 40 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 06/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0000647348152 Nomor SEP : 0177R0110918V000052

Nomor Rekam Medis : 02 62 17 Tanggal Masuk : 06/09/2018
Umur Tahun : 46 Tanggal Keluar : 06/09/2018
Umur Hari : 17050 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 01/01/1972 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : N18.9 Chronic renal failure, unspecified

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 39.27 Arteriovenostomy for renal dialysis

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS Rp 2,472,300.00
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 2,472,300.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 41 / 42

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Berkas Klaim Individual Pasien 06/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3402076 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSK BEDAH RINGROAD SELATAN
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001461435895 Nomor SEP : 0177R0110918V000050

Nomor Rekam Medis : 02 62 43 Tanggal Masuk : 06/09/2018
Umur Tahun : 76 Tanggal Keluar : 06/09/2018
Umur Hari : 27936 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 13/03/1942 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : N18.9 Chronic renal failure, unspecified

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 39.27 Arteriovenostomy for renal dialysis

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS Rp 2,472,300.00
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 2,472,300.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-10-16 18:56:50 Lembar 42 / 42