PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS A

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2017

Clinical Instructor Clinical Teacher

Nama : Ahmad Sanusi
NPM : 1714901110104
Ruangan : Hemodialisa RSUD Ulin
Banjarmasin

I. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. Anang jumri Bin Alm. H.Jalil
Alamat : JL.SUNGAI MIAI, ANTASAN KECIL TIMUR
RW 01 RT 013 NO 24
Tgl Lahir/umur : 15-5-1953/65 Tahun
No. RM : 1.20.18.02
Diagnosa Medis : CKD V HD
Tanggal : 11 April 2018
II. Keluhan Utama
Cuci darah rutin

III. Riwayat Hemodialisa

Sejak kapan : juni 2017
Frekuensi/minggu : 2 kali seminggu (rabu dan sabtu)
Intake/output cairan per 24 jam
 Intake 24 jam : ± 400 ml/24 jam
 Output 24 jam : ± 300 ml/ 24 jam
 Makan/minum : Klien mengatakan nafsu makan baik, frekuensi
 makan 3 kali sehari, klien mengatakan makan nasi
dan ikan saja, kadang pakai sayur namun dengan
jumlah yang sedikit, klien minum air putih saja.
 Tidur/istirahat : Klien saat siang hari jarang tidur, tidur malam ± 8
jam
 Penyakit saat ini : Hipertensi
 Keluhan saat ini : Klien mengatakan bengkak pada kaki kanan dan
kiri

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

pasien mempunyai riwayat Hipertensi sejak tahun 2015.

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah dan Ibu klien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi

VI. Dialiser Disposable / AksesVaskuler :

Akses Femoral.

VII. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Baik, pasien tampak tenang, kooperatif, bersih dan
rapi
2. Kesadaran : Compos mentis dengan GCS : E4V5M6
3. Tanda-tanda Vital :
 TD : 160/110 mmHg
 N : 80 x/menit
 RR : 24x/menit
 T : 36,5 oC
 MAP : 127 mmHg
4. Antropometri :
BB Pre HD : 49 kg
BB Post HD yang lalu : 47 kg
5. Pemeriksaan IPPA
a. Inpeksi
Kepala :
tampak bersih tidak ada edema pada wajah rambut pasien bersih dan
rapi berwarna putih,mukosa bibir sedikit kering, hidung tampak
bersih tidak menggunakan alat bantu napas dan tidak ada cuping
hidung.
Dada :
Pergerakan dinding dada simetris, pola pernapasan dada saat
bernapas teratur, tidak ada retraksi dinding dada.
Abdomen:
Tidak terdapat asites pada abdomen

Ekstremitas atas:
Tampak tidak ada edema pada tangan kanan dan kiri pasien
Ekstremitas bawah:
Tampak edema pada ektremitas bawah
b. Palpasi
Saat dilakukan pitting edema pada ektresmitas didapatkan pasien
edema derajat 2
c. Perkusi
Dada terdengar sonor, perkusi abdomen tympani.
d. Auskultasi
Suara napas terdengar vesikuler.

6. Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin : 8,6 gr/dl

7. Faktor Risiko
a. Tindakan invasive HD pemasangan jarum inlet dan outlet, Hb: 8,6
gr/dl
 b. Prosedur HD
Time : 4 ½ jam
UF Goal : 2500 ml
UF Rate : 557ml
c. Pembekuan Darah, Akses Vaskuler Lepas dan Hematoma

VIII. Analisa Data

No. Data Problem Etiologi

1. DS : Kelebihan Volume Gangguan
- klien mengatakan kalau kaki kanan Cairan Mekanisme
dan kiri bengkak/edema regulasi
- Pasien mengatakan penambahan
berat badan 2 kg dalam 3 hari

DO :
- tampak edema pada ekstremitas
bawah dextra, sinistra
- Dengan pemeriksaan pitting edema
derajat 2
- Intake : ± 400 ml/24 jam
- Output : ± 300 ml/ 24 jam
- BB Pre HD : 49 kg
- BB yang lalu : 47 kg

2. DO: Resiko infeksi Faktor resiko:

Tepasangnya jarum intel dan outlet pada Tindakan invasive
pemoral dan fistula HD
pemasangan
jarum inlet
dan outlet,
Hb: 8,6

3. Faktor resiko : Resiko Kerusakan Akses vaskular

- Pembekuan darah Akses vaskuler lepas dan
- Akses vaskular lepas dan hematoma hematoma

4. - Akral teraba hangat Resiko Penurunan Perubahan

- TD : 160/110mmhg Curah Jantung kontraktilitas
- N: 80x/m
- MAP: 127
- Waktu : 4½ jam
- UF Goal : 2500 ml
- UF Rate : 557 ml
IX. Rencana Asuhan Keperawatan
Tujuan
No dan
Diagnosa Intervensi Implementasi Evaluasi
. Kriteria
Hasil
1. Kelebihan Setelah Atur UF Goal 2500 Mengatur UF Goal Selama
Volume proses HD 2500 ml proses
Cairan uf volume hemodialisa
2500 ml, tidak terjadi
kelebihan
volume
cairan BB
post HD: 47
kg
UF volume
2500 ml
2. Resiko Selama 1. Lakukan 1. Melakukan Selama
Infeksi proses HD prosedur aseptik prosedur tindakan
tidak 2. Berikan aseptik proses HD 4
terdapat antibiotik bila ½ jam tidak
tanda-tanda perlu terdapat
infeksi : tanda tanda
1. Dolor 1. Dolor
2. Kalor 2. Kalor
3. Tumor 3. Tumor
4. Rubor 4. Rubor
5. Fungsi 5. Fungsi
laesa laesa
Suhu dalam
batas
normal 36,5
–37,5
3. Resiko Selama 1. Lakukan fiksasi 1. Melakukan
kerusakan poses HD kuat dan nyaman fiksasi kuat dan
akses akses nyaman
vaskuler vaskuler 2. Beri heparin
tetap paten:
bolus 2000 ul 2. Memberikan
dengan
vena dan heparin heparin bolus
pressure maintenance 2000 ul dan
(10-200 1000 ul/jam heparin
mmHg) syringe pump maintenance
1000 ul/jam
syiringe pump

4. Resiko Selama 1. Atur Dialysis Non 1. Mengatur Selama

penurunan proses HD profile dialiysis non proses
curah tidak 2. Atur waktu : 4 ½ profile tindakan HD
jantung terdapat 4½ jam
jam
penurunan tidak ada
curah 2. Mengatur tanda
jantung: waktu 4 ½ jam penurunan
- TD:dalam 3. Atur QD (Quickly curah
batas dializat) 500 3. Mengatur QD jantung.
normal ml/menit (Quikly
(120/80 dialiysis) 500
mmhg) 4. QB (Quickly ml/menit
- MAP: blood): 250 ml/m
dalam batas
normal (70-
4. Mengatur QB
5. Lakukan (Quikly blood)
100)
pengawasan 250 ml/menit
- Nadi
dalam batas intensif
normal (60- 5. Melakukan
100 x/m) pengawasan
intensif
X. Catatan Perkembangan
No.
Jam Evaluasi Intervensi
Dx
1. 09.00 S:- P : Mengatur UF Goal 2500
WITA O:
 UF volume
A : Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi
2. 09.00 S : Klien mengatakan tidak ada P:
WITA kemerahan, tidak ada bengkak di 1. Lakukan prosedur aseptic
sekitar penusukan 2. Berikan terapi antibiotic bila
O : Tidak terdapat tanda-tanda radang, perlu
kemerahan, gatal, bengkak disekitar
penusukan, T : 36,5°C
A : Resiko infeksi
3. 09.00 S : Klien mengatakan tempat P:
WITA penusukan kuat dan nyaman 1. Lakukan fiksasi kuat dan
O : Akses vaskuler tampak paten nyaman
venous pressure 90 mmHg. 2. Berikan heparin maintenance
A : Resiko kerusakan askes vaskuler 1000 ul perjam syringe pump
4. 09.00 S:- P:
WITA O : TTV: 1. UF rate :557ml
TD : 160/100 mmHg 2. QB : 250 ml/menit
N : 80 x/menit 3. UF Goal : 2500 ml
MAP:127 4. Prinsip pengawasan intensif
A : Resiko penurunan curah jantung
1. 10.00 S:- P : Mengatur UF Goal:2500
WITA O:
 UF volume: 1198 ml
A : Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi
2. 10.05 S : Klien mengatakan tidak ada P: Lakukan prosedur aseptic
WITA kemerahan, tidak ada bengkak di
sekitar penusukan
O : UF volume 816, T : 36,5°C
A : Resiko infeksi teratasi
3. 10.00 S : Klien mengatakan tempat P:
WITA penusukan kuat dan nyaman 1. Lakukan fiksasi kuat dan
O : Akses vaskuler tampak paten nyaman
venous pressure 90 mmHg 2. Berikan heparin
A :Resiko kerusakan askes vaskuler maintenance 1000 ul
teratasi perjam syringe pump
4. 10.00 S:- P:
WITA O : TTV: 1. UF rate : 557ml
TD : 170/90 mmHg 2. QB : 250 ml/menit
N: 82 x/menit 3. UF Goal : 2500 ml
MAP: 116 4. Prinsip pengawasan
A : Resiko penurunan curah jantung intensif

1. 11.10 S:- P : Mengatur UF Goal 2500

WITA O:
 UF volume: 1924ml
 A : Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi
2. 11.10 S : Klien mengatakan tidak ada P: Lakukan prosedur aseptic
WITA kemerahan, tidak ada bengkak di
sekitar penusukan
O : UF volume 1924ml T : 36°C
A : Resiko infeksi teratasi
3. 11.10 S : Klien mengatakan tempat P:
WITA penusukan kuat dan nyaman - Lakukan fiksasi kuat dan
O : Akses vaskuler tampak paten nyaman
venous pressure 90 mmHg - Berikan heparin maintenance
A :Resiko kerusakan askes vaskuler 1000 ul perjam syringe pump
teratasi
4. 11.10 S:- P:
WITA O : TTV: - UF rate : 557ml
TD : 170/600 mmHg - QB : 250 ml/menit
N: 82 x/menit - UF Goal : 2500 ml
MAP: 116 - Prinsip pengawasan intensif
A : Resiko penurunan curah jantung

1. 12.00 S:- P : Mengatur UF Goal:2500

WITA O:
 UF volume: 2130 ml
A : Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi
2. 12.00 S : Klien mengatakan tidak ada P: Lakukan prosedur aseptic
WITA kemerahan, tidak ada bengkak di
sekitar penusukan
O : UF volume 2130 ml, T : 36,5°C
A : Resiko infeksi teratasi
3. 12.00 S : Klien mengatakan tempat P:
WITA penusukan kuat dan nyaman - Lakukan fiksasi kuat dan
O : Akses vaskuler tampak paten nyaman
venous pressure 90 mmHg - Berikan heparin maintenance
A :Resiko kerusakan askes vaskuler 1000 ul perjam syringe pump
teratasi
4. 12.00 S:- P:
WITA O : TTV: - UF rate : 557ml
TD : 170/90 mmHg - QB : 250 ml/menit
N: 82 x/menit - UF Goal : 2500 ml
MAP: 116 - Prinsip pengawasan intensif
A : Resiko penurunan curah jantung

1. END S:- P : hemodialisa selesai

Dialysis O:
12.30  UF goal: 2500 ml
 UF volume: 2500 ml
A : Resiko Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi
2. 12.30 S:- P : End HD
WITA O : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
A : Resiko infeksi
3 12.30 S:- P : End HD
WITA O : Tampak fiksasi kuat venous
pressure masih 90 mmHg
A : Resiko kerusakan akses vaskuler

4 12.30 S :- P : End HD
WITA O : TTV:
TD : 160/80 mmHg
N: 82 x/menit
MAP :113
A : Resiko penurunan curah jantung

POST HEMODIALISA

1. 13.05 S:- P : hemodialisa selesai

WITA O: Penkes : batasi pemberian
 UF goal: 2500 ml asupan cairan dan diet rendah
 UF volume: 2500 ml garam
A : Kelebihan volume cairan berhubungan
dengan gangguan mekanisme regulasi
2. 13.05 S:- P : Lakukan prosedur aseptik
WITA O : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
A : Resiko infeksi
3 13.05 S:- P:
WITA O : Tampak fiksasi kuat dan nyaman oleh - Lakukan fiksasi kuat dan
perawat nyaman
A : Resiko kerusakan akses vaskuler - Buka gulungan fiksasi
setelah 4,5 jam post of HD
daerah AV Fistula
- Kolaborasi dengan tim medis
apabila AV Fistula mengalami
kerusakan

4 S :- P :
13.05 O : TTV: - Anjurkan pasien istirahat
WITA TD : 170/90 mmHg pada saat post HD
N: 82 x/menit - Obsevasi TTV kembali
MAP :116 - Persilahkan klien pulang
A : Resiko penurunan curah jantung
 Banjarmasin, April 2018

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

( ) (M. Sabirin, S.Kep.,Ns,MM)