ASKEP KDP Ading Deni
ASKEP KDP Ading Deni
I. DATA DEMOGRAFI
I. Biodata
- Nama (inisial) : Ny.N
- Usia / tanggal lahir : 55 tahun/ 23-10-1962
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Jl. AMD Komplek Abadi Persada
- Suku / bangsa : Banjar
- Status pernikahan : Kawin
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : IRT
- Diagnosa medik : SUSP SNH
- No. medical record : 12-79-xx
- Tanggal masuk : 25-09-2018
Penanggung jawab
- Nama : Ny.S
- Usia : 33 thn
- Jenis kelamin : Wanita
- Pekerjaan / sumber penghasilan : IRT
- Hubungan dengan klien : Anak pasien
II. KELUHAN UTAMA
Keluarga klien mengatakan klien mengalami kelemahan anggota gerak
sebelah kiri atas bawah, kurangnya nafsu makan dan klien susah untuk
berkomunikasi.
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: Meninggal
: Klien
V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien beragama islam, selama di RS pasien tidak bisa melakukan sholat 5
waktu. Keluarga selalu mendoakan untuk kesembuhan pasien.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
- Klien tampak lemas
- Klien tampak berbaring ditempat tidur
- Tingkat kesadaran dengan nilai GCS : E(2),V(1),M(4) = (samnolen).
- Keluarga klien mengatakan semua aktifitas pasien dibantu
- Pasien kesulitan berbicara
- Pasien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- Pasien menggunakan popok dan menggunakan selang kateter
- Skala Aktifitas :
Skala Otot
1 5
1 5
2. Tanda-tanda vital
- TD : 130/90 mmHg
- Nadi : 68 x/m
- Respirasi :19 x/m
- Suhu : 35,8ºC
- SPO2 : 95
3. Data antropometri
- Tinggi Badan : 152 cm
- Berat Badan sebelum sakit : 55 Kg
- Berat badan sekarang : 45 kg
Indeks Masa Tubuh ( IMT ) :
𝑏𝑏 (𝑘𝑔) 47 𝑘𝑔 47 𝑘𝑔
= 1.52 𝑚2 = = 20 berat badan normal
𝑡𝑏 (𝑚2) 2.3
4. Sistem Pernafasan
- Hidung : Hidung klien tampak simetris, tidak ada sumbatan
secret atau polip, klien tidak bernafas menggunakan
cuping hidung dan klien menggunakan alat bantu nafas
atau oksigen.
- Leher : Tidak terdapat pembesaran vena jugularis, kelenjar
limfe, kelenjar tiroid, klien tidak memiliki keterbatasan
gerak pada leher.
Dada :
Inspeksi : Terlihat pergerakan dinding dada simetris, terdapat
retraksi dinding dada, tidak terlihat adanya benjolan,
edem, kemerahan, luka dan R= 19 x/menit.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan atau pembengkakan pada
dinding dada.
Perkusi : Terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Suara nafas ronchi
5. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : Conjungtiva terlihat anemia, bibir tidak terlihat pucat
atau cyanosis, tidak terlihat benjolan pada dinding dada,
CRT didapatkan < 2 detik.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan atau pembengkakan pada
dinding dada, Nadi 68 x/menit,
Perkusi : Terdengar bunyi pekak
Auskultasi : Irama jantung terdengar teratur, terdengar bunyi
S1 dan S2 “lup dan dup”, tekanan darah 130/90 mmHg
6. Sistem pencernaan
Inspeksi : Jumlah gigi ada 5 ( di bagian atas 2 dan bagian
bawah 3).
Auskultasi : Terdengar bising usus 8 x/menit
Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada dinding abdomen dan
terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran 4
Perkusi : Terdengar bunyi timpani di abdomen dan hati
berbunyi dullness
7. Sistem indra
- Mata : Konjungtiva terlihat anemis, pupil mata isokor antara
kiri dan kanan, sklera berwarna putih keruh tidak
ikterik, tidak ada kelainan pada kelopak mata/bola mata
klien, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
- Hidung : Tidak terdapat polip dan secret, klien tidak bernapas
menggunakan cupping hidung, tidak terdapat kelainan
pada bentuk hidung klien, dan klien menggunakan alat
bantu bernafas atau oksigen.
- Telinga : Telinga terlihat simetris antara kanan dan kiri, tidak
terdapat nanah dan darah, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, tidak ada kelainan pada telinga kiri dan
kanan klien, dan tidak ada keluar serumen telinga klien.
8. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
Tingkat kesadaran : Somnolen dengan nilai GCS E = 2 V=1 M= 4
b. Fungsi cranial (saraf cranial I s/d XII) : Terkaji
Nervus Kranial Hasil
9. Sistem musculoskeletal
- Kepala : Tidak ada kelain pada bentuk kepala
- Vertebrae : Tidak ada kelian pada bentuk Vertebrae
- Lutut : Lutut klien kaku karena klien hanya berbaring
ditempat tidur dan terjadi kelumpuhan pada lutut kiri
- Kaki : Tidak ada kelainan pada kaki, ligament utuh
- Bahu : Tidak ada kelainan pada bahu, bahu kiri tidak dapat
digerakan
- Tangan : terjadi kelumpuhan pada ekstremitas atas dan bawah
sebelah kiri
Kontraindikasi :
Harap berhati
hati bagi
penderita
hipertensi,
penyakit jantung,
ganggual ginjal,
gangguan hati,
diabetes dll.
Citikolin Citicoline Neurotropik INDIKASI 2 x 500 IV
125 mg
keadaan akut: mg
kehilangan
kesadaran
akibat trauma
serebral atau
kecelakaan lalu
lintas dan
operasi otak
Keadaan
kronik:
gangguan
psikiatrik atau
saraf akibat
apopleksia ,
trauma kepala
dan operasi
otak.
KONTRAIND
IKASI :
hipersensitivita
s terhadap
citicoline
Ranitidin Antiemetik INDIKASI : 2 x 50 mg IV
menekan
sekresi asam
lambung
KONTRAIND
IKASI :
hipertermi
kelaiian ginjal,
kerusakan sel
hati, laktat
asidosis..
X. ANALISA DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Promlem
1. 28-09-2018 DS : Ganguan Hambatan
13.00 WITA - Keluarga klien mengatakan klien neuromuskular mobilitas fisik
mengalami kelemahan anggota (00085)
gerak sebelah kiri atas bawah
-DO:
- Skala Aktifitas :
No. Aktivitas Skala
1. Makan 2
2. Mandi 2
3. Berpakaian 2
4. BAK dan BAB 2
5. Berjalan 4
2. 28-09-2018 DS : Ketidakseimban
13.00 WITA - keluarga klien mengatakan klien kurang nafsu Ketidakmampu gan nutrisi :
makan an kurang dari
DO : mengabsorpsi kebutuhan
- Mukosa bibir tampak pucat nutrient
- Klien tampak lemas tubuh
- Klien tampak berbaring ditempat tidur (00002)
- Kesadaran compos mentis E4 Vx M4
- Nafsu makan berkurang
- Penurunan berat badan
Berat Badan sebelum sakit : 55 Kg
Berat badan sekarang : 45 kg
TTV
- TD : 130/90
- N : 68 x/ m
- R : 19x/ m
- T : 35,8 0C
3. 28-09-2018 DS : Penurunan Hambatan
13.00 WITA - Keluarga klien mengatakan klien sirkulasi darah komunikasi
susah untuk berkomunikasi keotak verbal
DO :
(00051)
- Pasien kesulitan berbicara
- Klien tampak lemah
- Kesadaran compos mentis GCS E4 Vx
M6
TTV
- TD : 130/90
- N : 68 x/ m
- R : 19x/ m
- T : 35,8 0C
No
Diagnosa
NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawa
tan
1. 00085 Hambatan NOC : pergerakan Label manajemen : Untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien, dan
mobilitas Setelah dilakukan tindakan Terapi latihan : ambulation
mengembalikan fungsi gerak pasien
fisik keperawatan selama 1x6 jam Terapi latihan : mobilitas sendi
1. Tentukan batasan pergerakan sendi
diharapkan kemampuan untuk
dan efeknya terhadap fungsi sendi
bisa bergerak bebas ditempat 2. Jelaskan pada pasien atau keluarga
dengan atau tanpa alat bantu manfaat dan tujuan untuk
dipertahankan pada sedikit melakukan latihan sendi
terganggu (4) ditingkatkan ke 3. Lakukan latihan ROM pasif dengan
tidak terganggu (5) bantuan, sesuai indikasi
4. Dukung latihan rom pasif sesuai
sesuai jadwal teratur dan terencana
Kriteria Hasil:
Keseimbangan dalam skala 4
sedikit terganggu
Koordinasi dalam skala 4
sedikit terganggu
Gerakan sendi dalam skala 4
sedikit terganggu
Bergerak dengan mudah skala
4 sedikit terganggu
2. (00002) Ketidakseim Setelah dilakukan tindakan Label NIC 1. untuk mencukupi nutrisi yang adekuat
bangan keperawatan selama 1x6 jam Manajemen nutrisi 2. meningkatkan pemasukan nutrisi dan menjaga
nutrisi : diharapkan nafsu makan klien 1. kaji Intake dan ouput klien kebersihan mulut klien
kurang dari 2. beri bantuan dalam oral hygiene 3. nutrisi yang baik dapat mempercepat proses
keinginan makan dan status
kebutuhan 3. diskusikan tentang pentingnya penyembuhan
tubuh b.d nutrisi dipertahankan pada nutrisi bagi klien 4. membantu dalam pemenuhan nutrisi yang dibutuhkan
ketidakmam sedikit tergangu (4) 4. kolaborasi dengan ahli gizi
puan ditingkatkan ke tidak untuk rencana diet nutrisi
mengabsorps terganggu (5)
i nutrien
Kriteria hasil :
Hasrat/keingan untuk makan
dalam skala 4 sedikit
terganggu
Asupan gizi dalam skala 4
sedikit menyimpang dari
rentang normal
Asupan makanan dan cairan
dalam skala 4 sedikit
menyimpang dari rentang
normal
3. (00051) Hambatan NOC : komunikasi Label manajemen peningkatan 1. memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan
komunikasi Setelah dilakukan tindakan komunikasi : kurang bicara kamampuan klien
verbal keperawatan selama 1x6 jam 1.berikan metode alternatif 2. mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada
komunikasi keluarga
diharapkan komunikasi
2. antisipasi setiap kebutuhan klien 3. mengurangi rasa isolasi sosial dan meningkatkan
dipertahankan pada sedikit saat komunikasi kemunikasi efektif
tergnggu (4) ditingkatkan ke 3. anjurkan kepada keluarga untuk 4. memberi semangat pada klien agar lebih sering
tidak terganggu (5) klien dapat tetap berkomunikasi dengan klien melakukan komunikasi
berfungsi secara optimal 4.hargai kemampuan klien dalam
dengan kriteria hasil: berkomunikasi
Menggunakan bahasa tertulis
dalam skala 4 sedikit
terganggu
Menggunakan bahasa lisan
dalam skala 4 sedikit
terganggu
Menggunakan bahasa isyarat
dalam dkala 4 sedikit
terganggu
2. 13.15 00002 Keluarga klien Klien terlihat Masalah belum teratasi Lanjutkan intervensi Deni Priatna
wita mengatakan nafsu lemah Manajemen nutrisi
makan klien Klien masih 1. kaji Intake dan ouput klien
masih kurang terlihat tidak 2. beri bantuan dalam oral hygiene
untuk nafsu memakan 3. diskusikan tentang pentingnya nutrisi bagi
makan makanan klien klien
4. kolaborasi dengan ahli gizi untuk rencana
diet nutrisi
3. 13.30 00051 Kelurga klien Klien tampak Masalah belum teratasi Lanjutkan intervensi Deni Priatna
wita mengatakan klien gelisah manajemen peningkatan komunikasi :
masih susah kurang bicara
untuk berbicara 1.berikan metode alternatif komunikasi
2. antisipasi setiap kebutuhan klien saat
komunikasi
3. anjurkan kepada keluarga untuk tetap
berkomunikasi dengan klien
4.hargai kemampuan klien dalam
berkomunikasi
XV. CATATAN PERKEMBANGAN
29 september 2018
No Hari/tanggal Diagnosa Jam Evaluasi Hasil Paraf
1 29 Hambatan 15.00 wita S :Keluarga klien mengatakan klien sulit melakukan pergerakan karena kelumpuhan tangan Deni Priatna
september mobilitas dan tungkai sebelah kiri
2018 fisik O:
- klien tampak lemas
- klien tampak berbaring ditemapt tidur
- tingkat keasadaran compos mentis GCS E4 Vx M6
- skala aktivitas 4
klien bergantung penuh dengan kleuarga klien
- Skala Otot
1 5
1 5
2. 29 Resiko 15.15 wita S : Keluarga klien mengatakan klien kurang nafsu makan Deni Priatna
september ketidaksei O:
2018 mbangan - Mukosa bibir tampak pucat
nutrisi - Klien tampak lemas
- Kesadaran klien composmentis GCS E4 Vx M6
- Nafsu makan berkurang
TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C
A : Masalahbelum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
I:
1. mengkaji pemasukan intake dan output
- pemasukan nutrisi per 4 jam melalui oral
2. member bantuan dalam oral hygiene mulut
-perawat dan keluarga melakukan oral hygiene mulut
3. mendiskusikan tentang pentingnya nutrisi bagi klien
- klien dan keluarga mengerti tentang pentingnya nutrisi
4. berkolaborasi dengan ahli gizi untuk rencana diet nutrisi
- diet susu 200 cc melalui oral
E : keadaan klien lemas
Kesadaran compsmentis
TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C
3. 00051 Hambatan 15.30 wita S : Kelaurga klien mengatakan klien sulit untuk berbicara Deni Priatna
Komunika O:
si verbal - Klien tampak lemas
- tingkat keasadaran compos mentis GCS E4 Vx M6
TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
I:
1. memberikan metode alternative komunikasi
- melakukan komunikasi secara perlahan-lahan
2. mengantisipasi setiap kebutuhan klien saat komunikasi
- keluarga selalu ada disamping klien
3. menganjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
-keluarga mengikuti sesuai anjuran
4. menghargai kemampuan klien dalan berkomunikasi
-perawat dan keluarga menghargai keampuan klien dalam berkomunikasi
E : keadaan klien lemas
Keasadaran compos mentis
TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C
XV. CATATAN PERKEMBANGAN
01 oktober 2018
No Hari/tanggal Diagnosa Jam Evaluasi Hasil Paraf
1 01 oktober Hambatan 15.00 wita S :Keluarga klien mengatakan klien masih sulit melakukan pergerakan karena kelumpuhan Deni Priatna
2018 mobilitas tangan dan tungkai sebelah kiri
fisik O:
- klien tampak lemas
- klien tampak berbaring ditemapt tidur
- tingkat keasadaran compos mentis GCS E4 Vx M6
- skala aktivitas 4
klien bergantung penuh dengan kleuarga klien
- Skala Otot
1 5
1 5
2. 01 oktober Resiko 15.15 wita S : Keluarga klien mengatakan nafsu makan klien membaik Deni Priatna
2018 ketidaksei O:
mbangan
nutrisi - Klientidak tampak lemas
- Kesadaran klien composmentis GCS E4 Vx M6
- Nafsu makan membaik
- Klien terlihat menghabiskan ½ porsi makanan yang disediakan oleh RS
TTV
TD : 120/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C
3. 01 oktober Hambatan 15.30 wita S : Kelaurga klien mengatakan klien sulit untuk berbicara Deni Priatna
2018 Komunika O:
si verbal - Klien tampak lemas
- tingkat keasadaran compos mentis GCS E4 Vx M6
TTV
TD : 120/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
I:
1. memberikan metode alternative komunikasi
- melakukan komunikasi secara perlahan-lahan
2. mengantisipasi setiap kebutuhan klien saat komunikasi
- keluarga selalu ada disamping klien
3. menganjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
-keluarga mengikuti sesuai anjuran
4. menghargai kemampuan klien dalan berkomunikasi
-perawat dan keluarga menghargai keampuan klien dalam berkomunikasi
E : keadaan klien lemas
Keasadaran compos mentis
TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C
XV. CATATAN PERKEMBANGAN
02 oktober 2018
1 5
1 5
2. 02 oktober Resiko 10.15 wita S : Keluarga klien mengatakan nafsu makan klien membaik Deni Priatna
2018 ketidaksei O:
mbangan
nutrisi - Klien tidak tampak lemas
- Kesadaran klien composmentis GCS E4 Vx M6
- Nafsu makan membaik
- Klien terlihat menghabiskan makanan yang disediakan oleh RS
TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C
3. 01 oktober Hambatan 10.30 wita S : Keluarga klien mengatakan klien masih sulit untuk berbicara Deni Priatna
2018 Komunika O:
si verbal - Klien tampak lemas
- tingkat keasadaran compos mentis GCS E4 Vx M6
TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
I:
1. memberikan metode alternative komunikasi
- melakukan komunikasi secara perlahan-lahan
2. mengantisipasi setiap kebutuhan klien saat komunikasi
- keluarga selalu ada disamping klien
3. menganjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
-keluarga mengikuti sesuai anjuran
4. menghargai kemampuan klien dalan berkomunikasi
-perawat dan keluarga menghargai keampuan klien dalam berkomunikasi
E : keadaan klien lemas
Keasadaran compos mentis
TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 68x/ m
R : 19x/m
T : 35,8 0 C
Banjarmasin, Oktober 2018