1. Nama :
2. Lembaga :
3. Tanggal peminjaman :
4. Tujuan :
5. Alat :
Dengan mengisi form ini, saya mengajukan permohonan peminjaman alat sampai dengan
tanggal yang ditentukan dan bersedia bertanggung jawab penuh terhadap alat yang dipinjam.
Mengetahui,
Pengurus alat Peminjam