Anda di halaman 1dari 2

FAKULTAS KEHUTANAN

FORM PEMINJAMAN ALAT AUDIO VISUAL DAN MEDIA


FAKULTAS KEHUTANAN UGM

1. Nama :
2. Lembaga :
3. Tanggal peminjaman :
4. Tujuan :
5. Alat :

Dengan mengisi form ini, saya mengajukan permohonan peminjaman alat sampai dengan
tanggal yang ditentukan dan bersedia bertanggung jawab penuh terhadap alat yang dipinjam.

Mengetahui,
Pengurus alat Peminjam

Adirogo Nurkusumo Wanda Arethusa


14/367865/KT/07841 15/382933/KT/0813

Anda mungkin juga menyukai