LAMPIRAN KASUS

PENGKAJIAN LANSIA

Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2005

A. DATA BIOGRAFI
1. Nama : Tn. T
2. TTL/umur : 76 Th
3. Pendidikan terakhir : SD
4. Agama : Islam
5. Status perkawinan : Kawin
6. TB/BB : 150 cm, 50 kg
7. Penampilan : Badan kurus, gigi ompong, kiposis
8. Alamat : Ngadirejo, RW 1 / RT 1 Blitar
9. Orang yg dekat dihub : Cucu
10. Hub.dgn lansia : Cucu Kandung
11. Alamat : Serumah dengan klien

B. RIWAYAT KELUARGA
1. Susunan anggota keluarga
No Nama L/P Hub. Pendidikan Pekerjaan
Keluarga
1. Ny. Kartini P Istri - -
2. Virawati P Cucu SMEA Ibu RT
3. Ari L Cucu menantu SMK Buruh
4. Reza L Cicit - pabrik
5. Fariz L Cicit - -
-
 2. Genogram

Ket :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal Serumah

3. Tipe atau bentuk keluarga : Keluarga besar

C. RIWAYAT KELUARGA
Pekerjaan saat ini : Kerajinan kayu (meja, kursi)
Alamat pekerjaan : Di rumah
Jarak dari rumah :-
Alat transportasi :-
Pekerjaan sebelumnya : Tetap kerajinan kayu
Sumber pendapatan : Sendiri dan cucu

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal : Permanen
Jumlah kamar : 3 buah
Jumlah tongkat di kamar : tidak ada
Kondisi tempat tinggal : bersih
Derajad privasi : KLien memiliki kamar sendiri
Tetangga terdekat : Ny. Sumiatun
 Alamat / Telp : Depan rumah klien
E. RIWAYAT REKREASI
Hoby : Tidak ada
Keanggotaan organisasi : Tidak ikut
Liburan perjalanan : Tidak pernah

F. SISTEM PENDUKUNG
Prwt/ bidan/ dokter/ fisioterapi : Puskesmas
Jarak dari rumah : ± 500 m
Rumah sakit : ± 5 Km
Klinik : ± 1 km
Pelayanan kesehatan dirumah : tidak ada
Makanan yang dihantarkan : tidak ada
Perawatan sehari-hari : Bisa memenuhi sendiri
Yang dilakukan keluarga : Mengingatkan dalam hal makanan yang
boleh dikonsumsi, dan menasihati agar
mengurangi aktivitas yang berat.

G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan ritual : Selamatan, nyekar di makam

H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : Bila BAK panas
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : Tidak ada

KELUHAN UTAMA
Provokatif / Paliative : habis aktivitas, jalan-jalan
Quality/Quantity : Klien mengatakan badan keju linu
Region : Pada sendi ekstremitas (tangan, kaki), pinggang
Severity Scale : Keju linu terasa apabilaterlalu capek
 Timming : Keju linu terasa pada saat beraktivitas lebih (Jalan
terlalu jauh) dan reda apabila digunakan untuk
istirahat
Pemahaman dan penatalaksanaan masalah :
Apabila sakit klien berobat ke puskesmas, klien beranggapan sehat adalah
segala-galanya

OBAT-OBATAN
No Nama Obat Dosis Keterangan
Obat resep dari puskesmas - -

STATUS IMUNISASI
Tetanus, Difteri :-
Influenza :-
Pneumothorak :-

ALERGI
Obat-obatan :-
Makanan :-
Faktor lingkungan : -

PENYAKIT YANG DIDERITA : Pegal linu.dan hipertensi

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI

Indeks Katz : A (Mandiri dalam hal makan, berpindah-pindah)
Oksigenasi : Spontan /Normal RR : 24 x/ mnt
Cairan, elektrolit : Klien biasa minum kopi 4x/hr, air putih 2 gelas (± 1000
cc/hari)
Nutrisi : Makan 3 x sehari berupa nasi, sayur, lauk pauk
Eliminasi : BAB 1 x/hari, BAB tidak ada masalah
BAK 3-4 x/hari, BAK tidak ada masalah
Aktivitas : KLien siang hari bekerja membuat kerajinan kayu, sore
hari digunakan untuk istirahat
Istirahat & tidur : Tidur siang : ± 1 jam / hari (10.00-11.00)
Tidur malam : ± 8 jam / hari (20.00-05.00)
Personal Higiene : Mandi 2x/hari, sikat gigi : berkumur (gigi ompong),
keramas : 1x/hr
Seksual : Klien dan istri tidur sendiri-sendiri, klien tidak pernah
memikirkan masalah seksual
Rekreasi : KLien tidak pernah melakukan perjalanan jauh, klien
sering bermain-main dengan cucunya dirumah.
Psikologis
- Persepsi klien : Positif
- Konsep diri : Positif
- Emosi : Emosi stabil
- Adaptasi : Adaptasi dengan lingkungan baik.
- Mekanisme pertahanan diri : Apabila klien memiliki masalah, klien
selalu membicarakan dengan keluarganya
.
Keadaan umum : Baik
Tingkat kesadaran : Compos mentis
GCS : 4–5–6
Tanda-tanda vital : TD : 160/90 mmHg RR : 24 x/mnt
N : 80 x/ mnt S : 36 3 oC
 Sistem Kardiovaskuler :
Nadi : 80 x/mnt, BJ I dan BJ II tunggal, Kelainan jantung (-)
 Sistem Pernapasan :
Pernapasan normal, sesak (-), RR 24 x/mnt, Wheezing (-), ronchi (-), nyeri
pada saat bernapas (-)
 Sistem Integumen :
Kulit keriput, warna sawo matang, turgor kulit < 2 detik.
 Sistem Perkemihan :
Masalah kandung kemih (-), BAK normal 3-4 x/hari ± 650 cc/hr
  Sistem Muskuloskeletal :
Kekuatan otot 5 5 sendi terasa nyeri, oedem (-)
5 5
 Sistem Endokrin :
DM (-), tidak ada keluarga yang memiliki DM
 Sistem Gastrointestinal :
Gangguan pencernaan (-), nyeri tekan (-), gigi ompong
 Sistem Reproduksi :
Normal, tidak ada gangguan
 Sistem Persyarafan :
Reflek + + tidak ada kelainan syaraf
+ +
 Sistem Penglihatan :
Pupil isokor, penurunan daya penglihatan (+), sclera normal, tidak anemis.
 Sistem Pengecapan :
Bentuk simetris, penurunan pendengaran (+), kotoran pada lubang telinga
sedikit, tidak ada nyeri tekan.
 Sistem Pengecapan :
Lidah normal, bersih, indra pengecap (+)
 Sistem Penciuman :
Bentuk simetris (+), rangsangan terhadap sentuhan (+)
 Tactil/Respon :
Taktil respon (+), rangsangan terhadap sentuhan (+)

J. STATUS KOGNITIF/ AFEKTIF/ SOSIAL

Short Portable Mental Status Questionaire (SPMSQ)
(Jumlah total kesalahan :2 → Fungsi intelektual utuh
Mini Mental State Exam (MMSE) :
(nilai total : 2,5 tingkat kesadaran klien sepanjang kontinum Compos mentis)
Inventaris Depresi Beck :
Tingkat depresi klien : 4 tidak ada depresi / minimal
 APGAR Keluarga : Adaptasi :1
Partnership :1
Growth :1
Affection :1
Resolve :2 +
Total :6

K. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : Tidak pernah
2. Radiologi : Tidak pernah
 ANALISA DATA

No DATA SUBYEKTIF / INTERPRETASI MASALAH

OBYEKTIF
(Etiologi) (Problem)
(Sign / Symtomp)
1. DS : Keju linu Gangguan rasa
- Klien mengatakan badan nyaman
pegel-pegel pada bahu dan
pinggang, lutut.
- Klien mengatakan keju
linu dirasakan pada saat
aktivitas terlalu capek
DO :
- Klien terlihat tidak
nyaman dengan keadaan
seperti ini.
- Keju linu dirasakan pada
setiap sendi
- Klien memijiti lutut pada
saat dilakukan pengkajian
Kurang informasi Kurang
DS : pengetahuan
- Klien mengatakan tidak mengenai penyakit
tahu tentang proses hipertensi dan cara
penyakitvhipertensi mencegahnya
- Klien mengatakan suka
minum kopi, sehari 4 kali
- Klien mengatakan
makanan apa yang harus
dihindari
DO :
- TD : 160/90 mmHg
 RR : 24 x/mnt
N : 80 x/mnt
- KLien kelihatan bingung
pada sat diberi pertanyaan
- Klien tidak bisa menjawab
- Klien terlihat merokok

PRIORITAS MASALAH

No Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman b.d keju linu

2 Kurangnya pengetahuan klien mengenai penyakit hipertensi dan cara

mencegahnya
 RENCANA TINDAKAN

No. Tujuan / Kriteria

Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Dx Hasil
I Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien untuk 1. Posisi yang salah dapat 1. Membiasakan klien S :
tindakan membiasakan sikap menyebabkan otot-otot untukm - KLien mengatakan
keperawatan tubuh benar tidak bisa relaksasi secara membiasakan sikap badan pegal-pegal
diharapkan klien 2. Anjurkan klien untuk maksimal tubuh benar terutama pada
dapat berolahragha (senam 2. Untuk mencegah 2. Menganjurkan klien bahu pinggang dan
mengungkapkan lansia) osteoporosis / tulang untuk berolahraga lutut sudah banyak
keju linu berkurang 3. Anjurkan klien untuk keropos (senam lansia) berkurang/hilang
/ hilang dengan banyak minum air putih 3. Pengeluaran urin > 2 3. Menganjurkan klen - Klien mengatakan
criteria hasil : 5-6 gelas/hari liter/hari akan membantu untuk banyak sudah tidak
- KLien dapat 4. Anjurkan klien untuk mengeluarkan asam urat minum air putih terganggu dengan
beraktivitas makan makanan seperti 4. Untuk membantu 4. Menganjurkan klen keadaan ini
dengan nyaman ikan, susu, buah. membangun sel-sel tubuh untuk makan-
- Klien 5. Anjurkan klien untuk 5. makan berlemak dapat makanan seperti O :
mengungkapkan menghindari makanan meningkatkan kadar ikan, susu, buah - Klien sudah tidak
keju linu berlemak, kolesterol, kolesterol dalam darah 5. Menganjurkan klen sering memijiti
berkurang minuman alcohol (hati, yang dapat menyebabkan untuk menghindari kakinya
daging kambing, ikan asam urat makanan berlemak, - Klien sudah tidak
 sarden, kacang- 6. Kompres hangat dapat kolesterol, minuman merasakan keju
kacangan) memperlancar peredaran beralkohol (hati, linu
6. Anjurkan kompres darah / meningkatkan rasa daging kambing,
hangat pada daerah nyaman sarden, kacang-
punggung bawah kacangan)
6. Menganjurkan klien
untuk mengompres
dengan kompres
hangat pada daerah
punggung bawah.
 RENCANA TINDAKAN

No. Tujuan / Kriteria

Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Dx Hasil
II Setelah dilakukan 1. Beri tahu TD normal 1. Memberi pemahaman 1. Memberitahu S:
tindakan 2. Beri tahu pasien untuk tentang peningkatan TD/Tensi ulang - Klien
keperawatan menghentikan merokok TD 2. Menganjurkan klien mengatakan
diharapkan klien 3. Dorong klien untuk 2. Nikotin meningkatkan untuk sudah
dapat klien dapat menurunkan/menghilang pelepasan katakolamin, menghentikan mengerti/memah
menyatakan kan minum kopi mengakibatkan merokok dan ami proses
pemahaman 4. Jelaskan pentingnya diit peningkatan frekuensi minum kopi penyakit
mengenai proses rendah garam, lemak dan jantung, TD 3. Memberi informasi O :
penyakit dengan kolesterol 3. Kafein adalah stimulant mengenai proses - Klien mampu
criteria hasil : 5. Anjurkan klien untuk jantung dan dapat penyakit hipertensi membaca dan
TD dalam batas istirahat cukup memberikan efek 4. Menjelaskan klien memahami isi
normal 6. Berikan informasi merugikan pada tentang pentingnya leaflet tanpa
mengenai proses jantung diit rendah garam, bertanya
penyakit hipertensi 4. Kelebihan lemak, lemak dan - TD : 150/90
kolesterol, natrium kolesterol mmHg
menyebabkan 5. memberikan obat - RR : 24 x/mnt
hipertensi (Vit C, B1, Thiamin)
5. Dengan istirahat dapat
menoleransi terhadap
kerja jantung
6. Membentu klien untuk
memahami tentang
penyakit hipertensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

DX. CATATAN PERKEMBANGAN TTD/

NO HARI/TGL/JAM EVALUASI
NO (SOAP) NAMA
1 2 3 4 5 6
1 Jum’at, I S: S:
23 Desember 2005  Klien mengatakan pegal linu sudah  Klien mengatakan pegal linu sudah banyak
Jam 15.00 WIB banyak berkurang bahkan hilang berkurang bahkan hilang
 Klien mengatakan sudah tidak  Klien mengatakan sudah tidak terganggu
terganggu dengan keadaan ini dengan keadaan ini

O:
 Klien sudah tidak terlihat memijiti 
kakinya
 Klien sudah tidak merasakan keju linu
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi Dilanjutkan
O:
Klien sudah tidak terlihat memijiti kakinya
 Klien sudah tidak merasakan keju linu
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi Dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN

DX. CATATAN PERKEMBANGAN TTD/

NO HARI/TGL/JAM EVALUASI
NO (SOAP) NAMA
1 2 3 4 5 6
2 Jum’at, I S: S:
23 Desember 2005  Klien mengatakan sudah mengerti /  Klien mengatakan sudah mengerti /
Jam 15.00 WIB memahami tentang proses penyakit memahami tentang proses penyakit
hipertensi hipertensi
O: O:
 Klien mampu membaca dan  Klien mampu membaca dan memahami isi
memahami isi leaflet tanpa banyak leaflet tanpa banyak bertanya
bertanya  KLien mampu menjawab pertanyaan yang
 KLien mampu menjawab pertanyaan diajukan
yang diajukan  TD : 150/90 mmHg
 TD : 150/90 mmHg
A : Masalah Teratasi Sebagian Besar
A : Masalah Teratasi Sebagian Besar
P : Intervensi Dilanjutkan klien secara
P : Intervensi Dilanjutkan klien secara mandiri
mandiri