Anda di halaman 1dari 73

i

PENGARUH PEMBERIAN MISOPROSTOL TERHADAP LAMA INDUKSI PERSALINAN PADA IBU BERSALIN SEROTINUS DI RUMAH SAKIT BAHTERAMAS PROPINSI SULAWESI TENGGARA

DI RUMAH SAKIT BAHTERAMAS PROPINSI SULAWESI TENGGARA SKRIPSI Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam

SKRIPSI

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Pendidikan Jurusan Kebidanan Diploma IV Politeknik Kesehatan Kendari

OLEH

ELIZABETH GUSTI

NIM. P00312016065

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI PRODI D-IV JURUSAN KEBIDANAN

2017

i

ii

iii

Halaman Pengesahan

PENGARUH PEMBERIAN MISOPROSTOL PADA INDUKSI PERSALINAN KEHAMILAN SEROTINUS DI KAMAR BERSALIN RSU BAHTERAMASPROPINSI SULAWESI TENGGARA TAHUN 2017

Disusun dan diajukan oleh:

ELIZABETH GUSTI

P00312016065

Penelitian ini telah diperiksa dan disahkan oleh tim penguji politeknik

kesehatan kendari kementrian kesehatan republik indonesia prodi D-IV

jurusan kebidanan yang dilaksanakan tanggal 27 Desember 2017.

Tim penguji

1. Hendra Yulita, SKM, MPH

(

)

2. Sultina Sarita, SKM, M.Kes

(

)

3. Nasrawati, S.Si.T, MPH

(

)

4. Aswita, S.Si.T, MPH

(

)

5. Wahida. S, S.Si.T, M.Keb

(

)

Mengetahui

Ketua Jurusan Kebidanan

Politeknik Kesehatan Kendari

iii

iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas

limpahan

rahmat

dan

karunia-Nyalah

sehingga

penulis

dapat

menyelesaikan penyusunan skripsi yang berjudul “Pengaruh Pemberian

Misoprostol Pada Induksi Persalinan Kehamilan Serotinus Di Kamar

Bersalin Rsu Bahteramas Propinsi Sulawesi Tenggara Tahun 2017”.

Dalam

proses

penyusunan

skripsi

ini

ada

banyak

pihak

yang

membantu, oleh karena itu sudah sepantasnya penulis dengan segala

kerendahan

dan

keikhlasan

hati

mengucapkan

banyak

terima

kasih

sebesar-besarnya

terutama

kepada

Ibu

Aswita,

S.Si.T,

MPH

selaku

Pembimbing I dan Ibu Wahida, S.Si.T, M.Keb selaku Pembimbing II yang

telah banyak membimbing sehingga skripsi ini dapat diselesaikan tepat

pada waktunya. Pada kesempatan ini pula penulis ingin mengucapkan

terima kasih kepada:

1. Ibu Askrening, SKM. M.Kes sebagai Direktur Poltekkes Kendari.

2. Ibu Sultina Sarita, SKM, M.Kes sebagai Ketua Jurusan Kebidanan

Poltekkes Kendari.

3. Bapak dr H. M. Yusuf Hamra selaku Direktur RSUD Bahteramas

Propinsi Sulawesi Tenggara

4. Ibu

Hendra

Yulita,

SKM,

MPH

selaku

penguji

1,

Ibu

Sultina

Sarita,SKM, M.Kes selaku penguji 2, Ibu Nasrawati, S.Si.T, MPH

selaku penguji 3 dalam skripsi ini.

iv

v

5. Seluruh

Dosen

dan

Staf

Pengajar

Politeknik

Kesehatan

Kendari

Jurusan Kebidanan yang telah mengarahkan dan memberikan ilmu

pengetahuan selama mengikuti pendidikan yang telah memberikan

arahan dan bimbingan.

6. Suamiku

( Andi Abdul Gafur,

Cakrawala Ramadhan )

S.Si

) dan Putraku

( Andi Ahmad

7. Seluruh teman-teman D-IV Jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan

Kendari,

yang

senantiasa

memberikan

bimbingan,

dorongan,

pengorbanan, motivasi, kasih sayang serta doa yang tulus dan ikhlas

selama penulis menempuh pendidikan.

Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih jauh dari sempurna. Oleh

karena itu kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis

harapkan

dalam

penyempurnaan

skripsi

ini

serta

sebagai

bahan

pembelajaran dalam penyusunan skripsi selanjutnya.

v

Kendari,

Penulis

Desember 2017

vi

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

i

HALAMAN PERSETUJUAN

ii

KATA PENGANTAR

iii

DAFTAR ISI

v

BAB I PENDAHULUAN

1

A. Latar Belakang

1

B. Perumusan Masalah

4

C. Tujuan Penelitian

4

D. Manfaat Penelitian

5

E. Keaslian Penelitian

5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

6

A. Telaah Pustaka

6

B. Landasan Teori

30

C. Kerangka Teori

34

D. Kerangka Konsep

35

E. Hipotesis Penelitian

35

BAB III METODE PENELITIAN

36

A. Jenis Penelitian

36

B. Waktu dan Tempat Penelitian

36

C. Populasi dan Sampel Penelitian

36

vi

vii

D. Variabel Penelitian

37

E. Definisi Operasional

37

F. Jenis dan Sumber Data Penelitian

38

G. Instrumen Penelitian

38

H. Alur Penelitian

39

I. Pengolahan dan Analisis Data

39

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

43

A. Hasil Penelitian

43

B. Pembahasan

48

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

56

A.

Kesimpulan

56

B.

Saran

56

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

58

vii

viii

ABSTRAK

PENGARUH PEMBERIAN MISOPROSTOL TERHADAP LAMA INDUKSI PERSALINAN PADA IBU BERSALIN SEROTINUS DI RUMAH SAKIT BAHTERAMAS PROPINSI SULAWESI TENGGARA

Elizabeth Gusti 1 Aswita 2 Wahida 2

Latar belakang: Kehamilan serotinus merupakan suatu keadaan patologis yang dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas perinatal. Dari berbagai kepustakaan dapat dilihat bahwa insidensi kehamilan serotinus adalah 3,5% - 14% atau ratarata 10% dari kehamilan berlangsung sampai diatas 42 minggu. Tujuan penelitian: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh pemberian misoprostol terhadap lama induksi persalinan pada ibu bersalin serotinus di Rumah Sakit Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara. Metode Penelitian: Desain penelitian yang digunakan ialah analitik dengan rancangan kohor retrospektif. Sampel penelitian adalah ibu bersalin serotinus di Rumah Sakit Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara yang berjumlah 114 orang. Instrumen pengumpulan data berupa ceklist tentang pemberian misoprostol dan lama induksi persalinan serotinus. Data dianalisis dengan uji Chi Square dan RR. Hasil Penelitian: Hasil penelitian menunjukkan terdapat 57 orang ibu bersalin serotinus di RS Bahteramas Kendari Sulawesi Tenggara yang diberikan misoprostol. Ibu bersalin serotinus di RS Bahteramas Kendari Sulawesi Tenggara yang diberikan misoprostol sebagian besar lama induksi persalinannya selama 12-18 jam sedangkan pada ibu bersalin Serotinus di RS Bahteramas Kendari Sulawesi Tenggara yang tidak diberikan misoprostol sebagian besar lama induksi persalinannya selama 19-24 jam.Ada pengaruh pemberian misoprostol terhadap lama induksi persalinan pada ibu bersalin serotinus di Rumah Sakit Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara(p=0,001, X 2 =12,921). Ibu bersalin serotinus yang diberikan misoprostol berisiko 2,1 kali untuk mengalami induksi persalinan selama 12-18 jam dibandingkan yang tidak diberikan misoprostol. Kesimpulan: Ada pengaruh pemberian misoprostol terhadap lama induksi persalinan pada ibu bersalin serotinus di Rumah Sakit Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara. Ibu bersalin serotinus yang diberikan misoprostol berisiko 2,1 kali untuk mengalami induksi persalinan selama 12-18 jam dibandingkan yang tidak diberikan misoprostol. Kata kunci :lama induksi persalinan, pemberian misoprostol

1 Mahasiswa Prodi D-IV Kebidanan Poltekkes Kendari

2 Dosen Jurusan Kebidanan Poltekkes Kendari

viii

A. Latar Belakang

Kehamilan

serotinus

BAB I

PENDAHULUAN

adalah

kehamilan

yang

berlangsung

terus

setelah usia kehamilan 42 minggu atau lebih dihitung dari hari pertama

haid terakhir (HPHT). Kehamilan serotinus merupakan suatu keadaan

patologis yang dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas

perinatal.

Dari

berbagai

kepustakaan

dapat

dilihat

bahwa

insidensi

kehamilan

serotinus

adalah

3,5%

-

14%

atau

ratarata

10%

dari

kehamilan berlangsung sampai diatas 42 minggu (Winkjosastro, 2010).

Insiden kehamilan serotinus di beberapa negara diperkirakan sekitar

14% dengan rata rata 10%. Tercatat angka kejadian di Denmark 8,1%

(dengan HPHT tidak jelas sebesar 26%), Islandia 18,6% (semua HPHT

jelas), dan Swedia 11,6% (HPHT tidak jelas diabaikan)(Muarif, 2012).

Berdasarkan data awal dari rekam medik RSU Bahteramas periode 1

Januari 2015 sampai dengan 30 April 2017 diperoleh angka sebesar

4,97% dari total persalinan adalah persalinan lewat waktu (serotius) (RSU

Bahteramas, 2016).

Pada kehamilan serotinus resiko morbiditas dan mortalitas perinatal

meningkat

menjadi

3

kali

lebih

tinggi

daripada

kehamilan

aterm.

Pengaruhnya

pada

bayi

bermacammacam

salah

satunya

adalah

peningkatan berat badan

janin yang terus bertambah, tidak bertambah,

kurang dari semestinya, atau bahkan meninggal dalam kandungan karena

1

2

kekurangan nutrisi dan oksigen. Angka kematian janin pada kehamilan

serotinus terjadi 30%pada pra persalinan, 55% pada persalinan, dan 15%

pada pasca persalinan (Winkjosastro, 2010).

Penatalaksanaan

kehamilan

serotinus

sampai

saat

ini

masih

terdapat perbedaan pendapat. Beberapa kontroversi dalam pengelolaan

kehamilan serotinus antara lain adalah: 1) Apakah sebaiknya dilakukan

pengelolaan

secara

aktif

yaitu

induksi

setelah

ditegakkan

diagnosis

serotinus ataukah sebaiknya dilakukan pengelolaan secara ekspektatif

atau

menunggu.

2)

Bila

dilakukan

pengelolaan

secara

aktif

apakah

kehamilan sebaiknya diakhiri pada usia kehamilan 41 minggu atau 42

minggu (Winkjosastro, 2010).

Induksi persalinan adalah stimulasi persalinan sebelum ada tanda

persalinan spontan. Indikasi umum untuk induksi persalinan antara lain

adalah ketuban pecah tanpa tanda spontan persalinan, hipertensi ibu,

status janin meragukan, dan gestasi pascamatur (Cunningham, dkk.

2009).Induksi merupakan usaha untuk menambah kekuatan, frekuensi

dan durasi kontraksi uterus karena dinilai terlalu lemah dan tidak efektif

untuk menyebabkan kemajuan persalinan. Induksi persalinan umumnya

terjadi antara 10% sampai dengan 20% dari seluruh persalinan dengan

berbagai indikasi, baik pada ibu maupun janin. Sedangkan keberhasilan

induksi persalinan dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti paritas, umur

kehamilan, berat badanlahir, interval kehamilan dan persalinan, infeksi

3

intrauterine, pemeriksaan masa hamil, saat dilakukan induksi, selaput

ketuban dan nilai Bishop (Manuaba, 2010).

Salah satu indikasi induksi persalinan adalah kehamilan serotinus

atau kehamilan lewat waktu. Mempertahankan kehamilan pada kondisi

lewat waktu dapat membahayakan bagi ibu dan janin. Kondisi serviks

telah lama digunakan sebagai faktor penting sebelum melakukan induksi.

Dalam beberapa tahun terakhir, telah diketahui bahwa kondisi serviks

yang kurang mendukung juga kurang mendukung suksesnya persalinan

pervaginam. Penipisan dan pelebaran serviks adalah sebuah proses

dimana serviks membuka, melunak dan menipis.Pada keadaan serviks

yang belum matang dan kurang mendukung, proses pematangan tentulah

sangat perlu dipertimbangkan sebelum melakukan induksi. Salah satu

obat yang digunakan dalam induksi persalinan adalah Misoprostol.

Misoprostol

akhirakhir

ini

menjadi

salah

satu

alternatif

pilihan

karena merupakan analog prostaglandin yang memiliki keunggulan dalam

hal efektifitasnya, harga yang relatif murah, stabil dalam kondisi panas,

mudah dalam penggunaan, namun terdapat efek samping cukup besar

yaitu ruptura uteri sehingga perlu pengawasan dalam penggunaannya

sebagai induksi persalinan (Astuti M, 2011). Hasil studi awal di Rumah

Sakit Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara bahwa terjadi peningkatan

jumlah persalinan serotinus. Pada tahun 2015sebanyak 35 ibu bersalin

serotinus (3,8%) dari 922 persalinan yang diberikan misoprostol sebanyak

10 ibu. Pada tahun 2016 sebanyak 41 ibu bersalin serotinus (4,81%) dari

4

895 persalinan yang diberikan misoprostol sebanyak 12 ibu.Pada

tahun

2017 bulan Januari hingga Oktober 2017 sebanyak 45 ibu bersalin

serotinus

(9,76%)

dari

856

persalinan

yang

diberikan

misoprostol

sebanyak 35 ibu.Berdasarkan latar belakang tersebut maka peneliti ingin

meneliti

pengaruh

pemberian

misoprostol

terhadap

lama

induksi

persalinan

pada

ibu

bersalin

serotinus

di

Rumah

Sakit

Bahteramas

Provinsi Sulawesi Tenggara.

B. Rumusan Masalah

Bagaimanakah

pengaruh

pemberian

misoprostol

terhadap

lama

induksi persalinan pada ibu bersalin serotinus di Rumah Sakit Bahteramas

Provinsi Sulawesi TenggaraJanuari 2015 hingga Oktober tahun 2017 ?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan umum

Untuk mengetahui pengaruh pemberian misoprostol terhadap

lama induksi persalinan pada ibu bersalin serotinus di Rumah

Sakit Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara Januari 2015

hingga Oktober tahun 2017.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengidentifikasi pemberian misoprostol di Rumah

Sakit

Bahteramas

Provinsi

Sulawesi

Tenggara

Januari

2015 hingga Oktober tahun 2017.

b. Untuk mengidentifikasi lama induksi persalinan pada ibu

bersalin serotinus di Rumah Sakit Bahteramas Provinsi

5

Sulawesi Tenggara Januari 2015 hingga Oktober tahun

 

2017.

c.

Untuk

menganalisis

pengaruh

pemberian

misoprostol

terhadap

lama

induksi

persalinan

pada

ibu

bersalin

serotinus di Rumah Sakit Bahteramas Provinsi Sulawesi

Tenggara Januari 2015 hingga Oktober tahun 2017.

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat teoritis

Diharapkan dapat memberikan bukti empiris tentang dugaan

bahwa

dengan

pemberian

misoprostol

akan

didapatkan

pengaruh yang lebih baik dalam induksi persalinan kehamilan

serotinus.

2. Manfaat praktis

Sebagai bahan pertimbangan dalam pemilihan metode induksi

persalinan kehamilan serotinus di RSU Bahteramas.

E. Keaslian penelitian

Penelitian Phitra (2010) yang berjudul pengaruh misoprostol

terhadap induksi persalinan pada kehamilan serotinus di RSU

PKU Muhammadiyah Delanggu Klaten. Perbedaan penelitian ini

dengan penelitian Phitra adalah jenis penelitian. Pada penelitian

Phitra jenis penelitian yang digunakan adalah kuasi eksperimen,

sedangkan pada penelitian ini adalah kohor retrospektif.

A.

Telaah Pustaka

1.

Kehamilan Serotinus

1.1

Definisi

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dihitung

dari hari pertama haid terakhir. Namun sekitar 3,4% - 14% atau rata rata

10% kehamilan berlangsung 42 minggu atau lebih. Angka ini bervariasi

dari

beberapa

(Winkjosastro,

peneliti

bergantung

pada

2010).

Kehamilan

postterm

kriteria

disebut

yang

dipakai

juga

kehamilan

serotinus, kehamilan lewat waktu, kehamilan lewat bulan, prolonged

pregnancy, extended pregnancy, postdate atau pascamaturita adalah

kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu (294 hari) atau lebih,

dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus Naegele dengan

siklus haid rata rata 28 hari (Winkjosastro, 2010).

Definisi

baku

yang

dianjurkan

secara

internasional

tentang

kehamilan

serotinus

yang

didukung

oleh

American

College

Of

Obstetricians And Gynecologist (1997) adalah 42 minggu lengkap (294

hari) atau lebih. Definisi ini menganggap bahwa awal haid diikuti ovulasi 2

minggu kemudian. Penggunaan tanggal haid menyebabkan sekitar 10

persen dari semua kehamilan dianggap sebagai serotinus dan besar

kemungkinan

merupakan

perkiraan

berlebihan

insidensi

kehamilan

serotinus karena besarnya variasi siklus haid. Karena tidak ada metode

6

7

pasti untuk mengidentifikasi kehamilan yang benar benar lama, semua

kehamilan yang telah berlangsung 42 minggu atau lebih harus ditangani

segera sebagai kehamilan lama. Pada keadaan ini, resiko perinatal

meningkat terutama jika terdapat mekonium (Cunningham, 2009).

Kejadian kehamilan serotinus sulit ditentukan karena hanya sebagian

kecil

pasien

yang

mengingat

tanggal

hari

pertama

haid

terakhirnya

dengan baik. Sehingga ketepatan diagnosis kehamilan serotinus sangat

tergantung dari ketepatan penghitungan usia kehamilan atau menetapkan

permulaan kehamilan berdasarkan HPHT dengan asumsi menstruasi

teratur yaitu siklus 28 hari sehingga dapat diperhitungkan kemungkinan

waktu persalinan dengan menggunakan rumus Neagele (Sinclair, 2010).

Kejadian

kehamilan

serotinus

dapat

juga

diketahui

pemeriksaan

perawatan

antenatal

secara

berkala

dan

melalui

hasil

pemeriksaan

ultrasonografi untuk memperkirakan berat janin, waktu persalinandan

kesejahteraan janin intra uteri (Manuaba, 2010).

1.2

Epidemiologi

Insiden

kehamilan

serotinus

di

beberapa

negara

diperkirakan

sekitar 14% dengan rata rata 10%. Tercatat angka kejadian di Denmark

8,1% (dengan HPHT tidak jelas sebesar 26%), Islandia 18,6% (semua

HPHT jelas), dab Swedia 11,6% (HPHT tidak jelas diabaikan)(Muarif,

2012).

8

1.3 Etiologi dan patofisiologi

Penyebab

pasti

kehamilan

serotinus

belum

diketahui,

tetapi

beberapa kejadian yang dianggap berhubungan dengan peristiwa ini

adalah

hipoplasia

adrenal

janin,

defisiensi

sulfatase

plasenta,

anensephalus, dan tidak adanya hipofise pada janin. Keadaan klinis ini

menggambarkan

bahwa

kehamilan

serotinus

berhubungan

dengan

hipoestrogen atau penurunan kadar estrogen yang seharusnya tinggi

pada kehamilan normal (Cunningham, 2009).

Beberapa teori yang diajukan pada umumnya menyatakan bahwa

terjadinya kehamilan serotinus sebagai gangguan terhadap timbulnya

persalinan. Beberapa teori yang diajukan antara lain sebagai berikut:

a. Pengaruh progesteron

Penurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipercaya

merupakan kejadian perubahan endokrin dalam memacu proses

biomolekuler pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus

terhadap oksitosin, sehingga beberapa penulis menduga bahwa

terjadinya kehamilan serotinus adalah karena masih berlangsungnya

proses progesteron.

b. Teori oksitosin

Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada kehamilan

serotinus memberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara

fisiologis

memegang

peranan

penting

dalam

menimbulkan

9

persalinan dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis ibu hamil

yang kurang pada kehamilan lajut diduga sebagai salah satu faktor

penyebab kehamilan serotinus.

c. Teori kortisol/ACTH janin

Dalam teori ini diajukan bahwa sebagai “pemberi tanda” untuk

dimulainya

persalinan

adalah

janin.

Kortisol

janin

akan

mempengaruhi plasenta sehingga produksi progesteron berkurang

dan

memperbesar

sekresi

estrogen,

selanjutnya

berpengaruh

terhadap meningkatnya produksi prostaglandin. Pada cacat bawaan

janin seperti anensefalus, hipoplasia adrenal janin, dan tidak adanya

kelenjar hipofisis pada janin akan menyebabkan kortisol janin tidak

diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung lewat

bulan.

d. Saraf uterus

Tekanan pada gangglion serviks dari plesus Frankenhauser

akan membangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan dimana tidak

ada tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat

pendek dan bagian bawah masih tinggi kesemuanya diduga sebagai

penyebab terjadinya kehamilan postterm.

e. Heriditer

Beberapa

penulis

menyatakan

bahwaseorang

ibu

yang

mengalami kehamilan postterm kecenderungan untuk melahirkan

lewat

bulan

pada

kehamilan

berikutnya.

Mogren

(1999) seperti

10

dikutip

Cunningham,

menyatakan

bahwa

bilamana

seorang

ibu

mengalami kehamilan postterm saat melahirkan anaka perempuan,

maka besar kemungkinan anak perempuannya akan mengalami

kehamilan postterm.

Umumnya bayi yang dilahirkan dari kehamilan serotinus memiliki

karakteristik ukuran tengkorak yang normal namun karena tubuh yang

berukuran lebih kecil membuat tengkorak bayi tampk lebih besar, kulit

kering dan pecah pecah, kuku meluas melebihi ukuran ujung jari,

tampak rambut lebih banyak. Lapisan lemak subkutan berkurang sehingga

mengakibatkan kulit tampak longgar dan memberikan penampakan bayi

seperti “orang tua” (Rukiyah, 2009).

1.4 Permasalahan Kehamilan Serotinus

Kehamilan

serotinus

mempunyai

resiko

lebih

tinggi

daripada

kehamilan aterm, terutama terhadapa kematian perinatal (antepartum,

intrapartum, dan post partum). Berkaitan dengan aspirasi mekonium dan

asfiksia. Pengaruh kehamilan serotinus antara lain sebagai berikut:

a. Perubahan pada plasenta

Disfungsi

plasenta

merupakan

faktor

penyebab

terjadinya

komplikasi pada kehamilan serotinus dan meningkatnya resiko pada janin.

Penurunan fungsi plasenta dapat dibuktikan dengan penurunan kadar

estriol dan plasental lactogen (Winkjosastro, 2010).

b. Pengaruh pada janin

11

Pengaruh kehamilan serotinus terhadap janin sampai saat ini masih

diperdebatkan. Beberapa ahli menyatakan bahwa kehamilan serotinus

menambah

bahya

pada

janin,

sedangkan

beberapa

ahli

lainnya

menyatakan

bahwa

bahaya

kehamilan

serotinus

pada

janin

terlalu

dilebihkan. Fungsi plaseta mencapai puncak pada kehamilan 38 minggu

dan kemudian mulai menurun terutama setelah 42 minggu. Hal ini dapat

dibuktikan

dengan

penurunan

kadar estriol dan

plasental lactoghen.

Rendahnya fungsi plasenta berkaitan degan kejadian gawat janin dengan

resiko 3 kali. Akibat dari proses penuan plasenta, pemasukan makanan

dan oksigen akan menurun disamping adanya spasme arteri spiralis.

Sirkulasi uteroplasenter akan berkurang dengan 50% menjadi hanya

250ml/m. Beberapa pengaruh kehamilan serotinus terhadap janin antara

lain

berat janin,

sindroma postmaturitas, gawat

perinatal (Winkjosastro, 2010)

janin

c. Oligohidramnion dan gawat janin

atau kematian

Air ketuban normal pada kehamilan 34-37 minggu adalah 1000cc,

aterm 800cc, dan lebih dari 42 minggu 400cc. Akibat oligihidramnion

adalah amnion menjadi kental karena mekonium dan asfiksia intra uterin

(Manuaba,

2010).

Bahaya

pada

janin

antepartum

dan

gawat

janin

intrapartum merupakan konsekuensi kompresi tali pusat yang menyertai

oligohidramnion. Penelitian oleh Silver dkk (1987) juga melaporkan bahwa

diameter tali pusat pada serotinus mengecil dan menjadi penyebab

12

prediktif

terhadap

gawat

janin

intrapartum,

terutama

bila

disertai

oligohidramnion (Cunningham, dkk. 2006).

d. Pengaruh pada ibu

Morbiditas/mortalitas

ibu

makrosomia

janin

dan

tulang

dapat

meningkat

sebagai

tengkorak

menjadi

lebih

akibat

keras

dari

yang

menyebabkan terjadi distosia pada persalinan, incoordinate uterina action,

partus lama, meningkatkan tindakan obstetrik dan persalinan traumatis /

perdarahan post partum akibat bayi besar.Aspek emosi ibu dan keluarga

menjadi cemas bilamana kehamilan terus berlangsung melewati taksiran

persalinan (Winkjosastro, 2010).

1.5

Penatalaksanaan

Penatalaksanaaan

kehamilan

serotinus

biasanya

komplikasi

maternal tidak

dipertimbangkan

ada

sehingga

keputusan pemberian

tindakan

optimal

pada

keselamatan

janin. Permasalahan

yang harus

dipertimbangkan adalah 1) Usia gestasional yang tidak selalu diketahui

dengan tepat. 2) Sangat sulit menentukan dengan tepat janin dengan

resiko morbiditas dan mortalitas bila terus dibiarkan di dalam uterus. 3)

induksi persalinan yang tidak selalu berhasil. 4) seksio sesarea yang

secara nyata meningktakan morbiditas maternal (Gant, 2010).

Intervensi

intervensi

antepartum

yang

diindikasikan

pada

kehamilan serotinus telah diterima secara umum. Jenis intervensi dan

kapan pelaksanaannya masih agak kontroversial. Masalah yang paling

13

umum harus dipertimbangkan adalah apakah dibenarkan untuk dilakukan

induksi persalinan ataukah menunggu persalinan spontan.

2.

Persalinan

2.1

Definisi

Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban

keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi

pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37minggu). Persalinan dimulai

(inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada

serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta

secara lengkap. Ibu belum dikategorikan inpartu bila kontraksi uterus tidak

mengakibatkan perubahan dan pembukaan serviks (JNPK-KR, 2012).

Tanda dan gejala inpartu adalah:

a.

Kontraksi uterus yang menyebabkan pembukaan dan penipisan

serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam10 menit)

 

b.

Penipisan dan pembukaan serviks

 

c.

Pelepasan cairan lendir bercampur darah (“show”) dari vagina

 

Pencegahan komplikasi selama persalinan dan setelah bayi lahir

akan

mengurangi

kesakitan

dan

kematian

ibu

dan

bayi

baru

lahir.

Penyesuaian

ini

sangat

penting

dalam

upaya

menurunkan

angka

kematian ibu dan bayi. Hal ini dikarenakan sebagian besar persalinan di

Indonesia masih terjadi di tingkat pelayanan kesehatan primer dengan

14

penguasaan keterampilan dan pengetahuan petugas kesehatan di fasilitas

tersebut masih belum memadai (Winkjosastro, 2010).

Beberapa jam terakhir kehamilan manusia ditandai dengan kontraksi

nuterus yang menyebabkan dilatasi serviks dan mendorong janin melalui

jalan lahir. Banyak energi yang dikeluarkan pada waktu ini sehubungan

dengan kontraksi miometrium yang kuat dan terasa nyeri.

Namun sebelum kontraksi ini dimulai, uterus harus dipersiapkan

untuk persalinan. Pada usia 36 sampai 38 minggu kehamilan, miometrium

tidak responsif, setelah itu akan ada fase

transisi dimana miometrium

mulai peka dan serviks melunak dan mendatar.

Persalinan aktif dibagi menjadi empat kala yang berbeda. Kala satu

persalinan dimulai ketika telah terjadi kontraksi uterus dengan frekuensi,

intensitas, dan durasi yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan

dilatasi serviks yang progresif.kala satu persalinan selasai ketika sudah

membuka lengkap sekitar 10 cm sehingga memungkinkan kepala janin

lewat. Oleh karena itu, kala satu persalinan disebut stadium pendataran

dan dilatasi serviks.

Kala dua persalinan dimulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap dan

berakhir ketika janin sudah lahir. Kala dua persalinan adalah stadium

pengeluaran janin. Kala tiga persalinan dimulai segera setelah janin lahir

dan berakhir dengan lahirnya plasentadan selaput ketuban janin. Kala tiga

persalinan adalah stadium pemisahan dan pengeluaran plasenta. Kala

15

empat persalinan merupakan fase pemantauan keadaan ibu dan keadaan

bayi. (Cunningham, dkk. 2006)

Sebuah

tanda

yang

dapat

diandalkan

akan

dimulainya

masa

persalinan aktif sebelum dilakukan pemeriksaan dalam vagina dalam 48

jam sebelumnya adalah keluarnya sedikit lendir bercampur darah dari

vagina yang disebut sebagai show. Ini merupakan tanda lanjut sebab

persalinan mungkin sudah berjalan dalam beberapa jam atau bahkan

dalam beberapa hari sebelumnya dan akan berlangsung selama beberapa

jam atau bahkan dalam beberapa hari selanjutnya. Normalnya darah

lendir

yang

keluar

hanya

sedikit

saja.

Jumlah

yang

menandakan suatu keadaan abnormal.

lebih

banyak

Kontraksi otot polos pada saat persalinan terasa sangat nyeri namun

merupakan suatu keadaan yang unik dan fisiologis. Penyebab nyeri tidak

diketahui secara pasti namun ada beberapa kemungkinan yang dapat

diterima:

1. Hipoksia pada miometrium yang berkontraksi

2. Penekanan ganglia pada saraf serviks dan uterus bagian bawah

oleh otot otot yang saling bertautan

3. Peregangan serviks sewaktu dilatasi

4. Peregangan peritonium yang terletak diatas fundus

2.2 Anatomi Alat Reproduksi

16

Organ reproduksi wanita terdiri atas organ genitalia eksterna dan

organ genitalia interna. Organ genitalia eksterna dan vagina adalahbagian

untuk senggama. Sedangkan organ genitalia interna adalah bagian untuk

ovulasi,

pembuahan

sel

telur,

transportasi

blastokis,

implantasi,

dan

tumbuh kembang janin (Winkjosastro, 2010).

1.3 Organ Genitalia Eksterna

a. Vulva

atau pudenda meliputi seluruh wilayah eksternal yang dapat

dilihat mulai dari pubis sampai perineum.

b. Mons Veneris

Bagian yang menonjol meliputi simfisis yang terdiri dari jaringan dan

lemak,

area

ini

mulai

ditumbuhi

bulu

(pubis

hair)

pada

masa

pubertas. Bagian yang dilapisi lemak, terletak di atas simfisis pubis

c. Labia mayora

Merupakan kelanjutan dari mons veneris, berbentuk lonjong. Kedua

bibir ini bertemu di bagian bawah dan membentuk perineum. Labia

mayora bagian luar tertutp rambut, yang merupakan kelanjutan dari

rambut pada mons veneris. Labia mayora bagian dalam tanpa

rambut, merupakan selaput yang mengandung kelenjar sebasea

(lemak). Ukuran labia mayora pada wanita dewasa à panjang 7- 8

cm, lebar 2 3 cm, tebal 1 1,5 cm. Pada anak-anak dan nullipara

kedua labia mayora sangat berdekatan.

17

Bibir kecil yang merupakan lipatan bagian dalam bibir besar (labia

mayora), tanpa rambut. Setiap labia minora terdiri dari suatu jaringan

tipis yang lembab dan berwarna kemerahan. Bagian atas labia

minora akan bersatu membentuk preputium dan frenulum clitoridis,

sementara bagian.

e. Klitoris

Merupakan bagian penting alat reproduksi luar yang bersifat erektil.

Glans clitoridis mengandung banyak pembuluh darah dan serat saraf

sensoris sehingga sangat sensitif. Analog dengan penis pada laki-

laki. Terdiri dari glans, corpus dan 2 buah crura, dengan panjang

rata-rata tidak melebihi 2 cm.

f. Vestibulum

Berbentuk lonjong dengan ukuran panjang dari depan ke belakang

dan dibatasi di depan dengan klitoris, kanan dan kiri oleh kedua bibir

kecil dan di belakang oleh perineum.

g. Himen (selaput dara)

Terdiri dari jaringan ikat kolagen dan elastic. Lapisan tipis ini yang

menutupi

sabagian

besar

dari

liang

senggama,

di

tengahnya

berlubang supaya kotoran menstruasi dapat mengalir keluar. Bentuk

dari himen dari masing-masing wanita berbeda-beda, ada yang

berbentuk seperti bulan sabit, konsistensi ada yang kaku dan ada

lunak, lubangnya ada yang seujung jari, ada yang dapat dilalui satu

18

jari. Saat melakukan koitus pertama sekali dapat terjadi robekan,

biasanya pada bagian posterior.

h.

Perineum

Terletak di antara vulva dan anus, panjangnya kurang lebih 4 cm.

Dibatasi

oleh

otot-otot

muskulus

levator

ani

dan

muskulus

coccygeus. Otot-otot tersenut berfungsi untuk menjaga kerja dari

sphincter ani.

 

1.4

Organ Genitalia Interna

a.

Vagina

Merupakan

saluran

muskulo-membraneus

yang

menghubungkan

rahim dengan vulva. Jaringan muskulusnya merupakan kelanjutan

dari muskulus sfingter ani dan muskulus levator ani, oleh karena itu

dapat

dikendalikan.Vagina

terletak

antara

kandung

kemih

dan

rektum.

Panjang

bagian

depannya

sekitar

9

cm

dan

dinding

belakangnya sekitar 11 cm.Bagian serviks yang menonjol ke dalam

vagina disebut portio.

 

b.

Uterus

Merupakan Jaringan otot yang kuat, terletak di pelvis minor diantara

kandung kemih dan rektum.Dinding belakang dan depan dan bagian

atas tertutup peritonium, sedangkan bagian bawah berhubungan

dengan

kandung

kemih.Vaskularisasi

uterus

berasal

dari

arteri

uterina yang merupakan cabang utama dari arteri illiaka interna.

19

c. Endometrium

Pada endometrium terdapat lubang kecil yang merupakan muara

dari

kelenjar

pengeluaran

endometrium.

Variasi

lendir

endometrium

tebal,

tipisnya,

ditentukan

oleh

dan

fase

perubahan

hormonal dalam siklus menstruasi. Pada saat konsepsi endometrium

mengalami perubahan menjadi desidua, sehingga memungkinkan

terjadi implantasi (nidasi).Lapisan epitel serviks berbentuk silindris,

dan bersifat mengeluarakan cairan secara terus-menerus, sehingga

dapat membasahi vagina. Kedudukan uterus dalam tulang panggul

ditentukan oleh tonus otot rahim sendiri, tonus ligamentum yang

menyangga, dan tonus otot-otot panggul.

d. Tuba Fallopii

Tuba fallopii merupakan tubulo-muskuler, dengan panjang 12 cm

dan diameternya antara 3 sampai 8 mm. fungsi tubae sangat

penting, yaiu untuk menangkap ovum yang di lepaskan saat ovulasi,

sebagai saluran dari spermatozoa ovum dan hasil konsepsi, tempat

terjadinya konsepsi, dan tempat pertumbuhan dan perkembangan

hasil

konsepsi

sampai

melakukan implantasi.

e. Ovarium

mencapai

bentuk

blastula

yang

siap

Merupakan kelenjar berbentuk buah kenari terletak kiri dan kanan

uterus di bawah tuba uterina dan terikat di sebelah belakang oleh

ligamentum latum uterus. Setiap bulan sebuah folikel berkembang

20

dan sebuah ovum dilepaskan pada saat kira-kira pertengahan (hari

ke-14) siklus menstruasi. Ovulasi adalah pematangan folikel de graaf

dan mengeluarkan ovum.

1.5 Perubahan bentuk uterus

Setiap kontraksi menghasilkan pemanjangan uterus berbentuk ovoid

disertai pengurangan diameter horizontal. Dengan perubahan bentuk ini,

ada efek efek penting dalam proses persalinan. Pertama, pengurangan

diameter horizontal menimbulkan pelurusan kolumna vertebralis janin,

dengan menekankan kutub atasnya rapat rapat pada fundus uteri,

sementara kutub bawah didoronglebih jauh kebawah menuju panggul.

Tekanan yang diberikan dengan cara ini dikenal sebagai ntekanan sumbu

janin. Kedua, dengan memanjangnya uterus serabut longitudinal ditarik

tegang dan karena segmen bawah dan serviks merupakan satu satunya

bagian uterus yang fleksibel bagian ini ditarik ke atas pada kutub bawah

janin. Efek efek ini merupakan faktor yang penting untuk dilatasi serviks

pada otot otot segmen bawah dan serviks.

1.6 Perubahan pada serviks

Tenaga yang efektif pada kala satu persalinan adalah kontraksi

uterus,

yang

selanjutnya

akan

menghasilkan

tekanan

hidrostatik

ke

seluruh selaput ketuban terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Bila

selaput ketuban sudah pecah, bagian terbawah janin dipaksa langsung

mendesak serviks dan segmen bawah uterus. Untuk lewatnya janin aterm

21

rata rata melalui serviks, saluran serviks harus dilebarkan sampai

berdiameter sekitar 10 cmdikatakan membuka lengkap.

1.7 Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Persalinan

a. Tenaga (Power)

Adalah

kekuatan

yang

mendorong

janin

keluar.

Kekuatan

his,

kontraksi otot otot perut, kontraksi diafragmadan aksi dari ligamen

yang bekerja sama dengan sempurna.

b. Janin (Passenger)

Yaitu yang meliputi sikap janin, letak, presentasi, bagian terbawah

dan posisi janin.

c. Jalan lahir (Passage)

Yaitu

panggul,

yang

meliputi

tulang

tulang

panggul

(rangka

panggul), otot- otot, jaringan jaringan dan ligamen ligamen yang

terdapat di panggul.

d. Psikologis ibu

Keadaan psikologis ibu mempengaruhi jalannya persalinan. Ibu yang

bersalin

didampingi

oleh

orang

orang

yang

menyayanginya

terutama suami akan cenderung mengalami proses persalinan yang

lebih lancar daripada sebaliknya. Ini menunjukkan bahwa dukungan

mental

berdampak

positif

bagi

keadaan

psikis

ibu

yang

juga

berpengaruh pada kelancaran proses persalinan.

22

e.

Penolong

Kompetensi yang dimiliki seorang penolong sangat bermanfaat untuk

memperlancar proses persalinan dan mencegah kematian maternal

dan neonatal. Dengan pengetahuan dan kompetensi yang baik

diharapkan kesalahan dan malpraktek dalam memberikan asuhan

tidak terjadi (Rukiyah AY, 2009).

3.

Induksi persalinan

3.1

Definisi

Induksi persalinan

adalah

upaya

untuk melahirkan

janin

dalam

keadaaan belum terdapat tanda tanda persalinan atau belum inpartu

dengan

kemungkinan

janin

dapat

hidup

di

luar

kandungan.

Untuk

terjadinya proses persalinan diperlukan dua faktor yaitu kematangan

serviks dan kontraksi uterus yang efektif. Kedua faktor tersebut harus

dipenuhi agar induksi persalinan berhasil (Manuaba, 2010).

Serviks sendiri terdiri dari jaringan ikat longgar dan padat. Komponen

utama dari jaringan ikat ini adalah kolagen dengan sejumlah jaringan

elastis. Kolagen terdiri dari serat padat regular yang tersusun dalam

kesatuan paralel yang terkait satu sama lain dengan tautan silang.

Substansi dasar jaringan ikat ini adalah proteoglikan kompleks yang terdiri

dari rantai glikosaminoglikan sebagai protein inti dan bertaut dengan kuat

pada rantai asam hyaluronik. Dengan bertambahnya usia kehamilan,

vaskularisasi

bertambah

dan

menyebabkan

leukosit

dan

makrofag

bermigrasi keluar pembuluh darah ke dalam stroma serviks. Pemecahan

23

enzimatik

dari

serat

kolagen

ini

oleh

kolagenase

dan

matriks

metalproteinase

oleh

fibroblast

dan

lekosit

menyebabkan

pelunakan

serviks (Cunningham, 2009).

Indikasi utama dari induksi persalinan harus memperhatikan kondisi

ibu dan janin. Induksi harus dipertimbangkan ketika keuntungan melebihi

resiko yang dapat ditimbulkan. Sebelum induksi beberapa hal sebaiknya

dinilai dan diperhatikan adalah indikasi dan kontraindikasi, usia kehamilan,

kondisi serviks, kondisi amnion, dan kesejahteraan janin.

Resiko

potensial

dari

induksi

persalinan

adalah

peningkatan

kemungkinan seksio sesaria, hiperstimulasi, kegawatan janin, ruptur uteri,

aspirasi meconium dan prolapsus tali pusat (Manuaba, 2010).

Beberapa

ahli

obstetri

menganggap

kondisi

serviks

dapat

memperkirakan waktu terjadinya kelahiran. Metode yang paling sering

digunakan untuk menilai kondisi serviks adalah skor Bishop karena simple

dan memiliki nilai prediktif yang paling baik. Sistem skor ini menggunakan

dilatasi

serviks,

penipisan

konsistensi,

posisi

dan

penurunan

kepala

janin.Kondisi atau kelayakan (favorability) serviks sangat penting bagi

induksi

persalinan.

Pada

banyak

kasus,

teknik

induksi

yang

dipilih

bergantung pada perkiraan kemungkinan keberhasilan. Karakteristik fisik

servik dan segmen bawah uterus merupakan faktor yang sangat penting.

24

3.2 Cara induksi

Induksi persalinan dapat dilakukan dengan berbagai cara, baik

operatif maupun non operatif dengan menggunakan obat obatan /

medisinalis.

Untuk

menentukan

cara

induksi

persalinan

yang

dipilih,

beberapa faktor yang harus dipertimbangkan yaitu paritas, kondisi serviks,

keadaan kulit ketuban, dan kesejahtereraan janin (Muarif, 2012).

3.3 Indikasi

Induksi

persalinan

umumnya

dilakukan

dengan

bermacam

macam

indikasi.induksi

persalinan

mungkin

perlu

dilakukan

untuk

menyelamatkan

janin

dari

lingkungan

intra

uteri

berbahaya

pada

kehamilan lanjut untuk berbagai alasan atau karena kelanjutan kehamilan

membahayakan ibu. Adapun indikasi induksi persalinan yaitu ketuban

pecah

dini,

kehamilan

lewat

waktu,

oligohidramnion,

korioamnionitis,

preeklampsi berat, hipertensi akibat kehamilan, intrauterine fetal death

(IUFD) dan pertumbuhan janin terhambat (PJT), insufisiensi plasenta,

perdarahan antepartum, dan umbilical abnormal arteri doppler (Repository

USU, 2015).

3.4 Kontra Indikasi

Sejumlah kondisi di uterus, janin, atau ibu merupakan kontra

indikasi induksi persalinan. Kontra indikasi pada uterus terutama berkaitan

dengan riwayat cedera pada uterus seperti insisi seksio sesarea atau

bedah

uterus

lainnya.

Plasenta

previa

juga

tidak

memungkiinkan

25

terjadinya

persalian

makrosomia

yang

spontan.

Kontra

indikasi

cukup

besar,

beberapa

pada

janin

antara

lain

anomali

janin

misalnya

hidrosefalus, malpresentasi, atau status janin yang kurang meyakinkan.

Kontra indikasi pada ibu berkaitan dengan ukuran ibu, anatomi panggul,

dan beberapa penyakit medis tertentu. (Cunningham, 2009).

3.5 Komplikasi atau Resiko Melakukan Induksi Persalinan

Komplikasi

dapat

ditemukan

selama

pelaksanaan

induksi

persalinan maupun setelah bayi lahir. Komplikasi yang dapat ditemukan

antara lain: atonia uteri, hiperstimulasi, fetal distress, prolaps tali pusat,

rupture uteri, solusio plasenta, hiperbilirubinemia, hiponatremia, infeksi

intra uterin, perdarahan post partum, kelelahan ibu dan krisis emosional,

serta

dapat

meningkatkan

(Winkjosastro, 2010).

pelahiran

caesar

pada

3.6 Persyaratan

Untuk

dapat

melaksanakan

induksi

persalinan

induksi

elektif

perlu

dipenuhi

beberapa kondisi/persyaratan yaitu 1) tidak ada disproporsi sefalopelvik

(CPD). 2) Sebaiknya serviks uteri sudah matang, yakni serviks sudah

mendatar dan menipis, hal ini dapat dinilai menggunakan tabel skor

Bishop. Jika kondisi tersebut belum terpenuhi maka kita dapat melakukan

26

pematangan serviks dengan menggunakan metode farmakologis atau

dengan metode mekanis. 3) Presentasi harus kepala, atau tidak terdapat

kelainan letak janin. 4) Sebaiknya kepala janin sudah mulai turun kedalam

rongga panggul (Repository USU, 2015).Apabila kondisi-kondisi tersebut

tidak terpenuhi maka induksi persalinan mungkin tidak memberikan hasil

yang diharapkan.

Untuk menilai keadaan serviks dapat dipakai skor Bishop. Jika

kondisi serviks baik (skor 5 atau lebih), persalinan biasanya berhasil

diinduksi dengan hanya menggunakan induksi. Jika kondisi serviks tidak

baik (skor <5), matangkan serviks terlebih dahulu sebelum melakukan

induksi (Cunningham, 2009).

Penilaian serviks dengan skor Bishop dapat dilihat pada tabel:

   

Faktor

skor

Dilatasi

Pendataran

Stasiun -3

   

(cm)

(%)

sampai+3

Konsistensi

Posisi

0

Tertutup

0 30

-3

Kaku

Posterior

1

1-2

40

50

-2

Medium

Pertengahan

2

3-4

60

70

-1

Lunak

Anterior

3

≥ 5

˃80

+1, +2

-

-

Tabel penilaian serviks dengan skor Bishop ( Cunningham. 2009)

4.

Misoprostol

4.1

Definisi

Misoprostol adalah suatu prostaglandin E 1 sintetik yang saat ini

tersedia dalam sediaan tablet 100µg untuk mencegah ulkus peptikum.

Sebagai induksi obat ini digunakan “off label” untuk mematangkan serviks.

27

4.2 Struktur / susunan kimia misoprostol

Misoprostol mempunyai susunan kimiawi C 22 H 38 O 5 dengan nama

kimiawi methyl 11 alpha, 16 dihydroksi 16 methyl 9, oxoprost 13. Tersedia

dalam

3

kemasan

yaitu

100

mikrogram,

200

mikrogram,

dan

400

mikrogram (Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK-UI, 2011).

Pada uterus misoprostol menimbulkan kontraksi miometrium dan

pematangan serviks. Seperti pada prostaglandin, misoprostol bekerja

dengan

jalan

meningkatkan

Ca 2+

bebas

intrasekuler.

Proses

ini

menghasilakan interaksi miosin terfosforilasi dan aktin. Pada saat yang

sama terjadi kontraksi terkoordinasi pada uterus. Pembukaan serviks

terjadi sebagai akibat kenaikan asam hialuronidase dan cairan serta

penurunan dematan sulfat dan kandroitin sulfat yang merupakan bahan

dasara

pembentukan

kolagen.

Pada

vagina

prostaglandin

dapat

diabsorbsi dengan mudah dan cepat sehingga dapat diberikan dalam

bentuk tablet (Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK-UI, 2011).

Pada keadaan serviks yang belum matang dan kurang mendukung,

proses

pematangan

tentulah

sangat

perlu

dipertimbangkan

sebelum

melakukaninduksi. Misoprostol selain memiliki efek uterotoniknya juga

memiliki efekpada serviks yang sangat berguna pada serviks denga skor

bishop kurang dari 5.Meta analisis dari database Cochrane menyimpulkan

bahwa

misoprostolvagina

lebih

efektif

untuk

menginduksi

persalinan

dibandingkan

dengan

metodekonvensional

menggunakan

oksitosin.

Namun efek samping yang palingditakuti adalah hiperstimulasi sehingga

28

perlu

pengawasan

didapatkan

angka

ketat

dan

kegagalan

dibutuhkanstudi-studi

lanjutan.

Juga

induksi

yang

lebihrendah

sehingga

didapatkan pula angka seksio sesaria yang rendah (Permana, 2014).

4.3 Cara Kerja Misoprostol

Misoprostol memiliki sifat sitoprotektif yang merupakan indikasi

terapi dan memiliki 3 efek samping yaitu : diare, nyeri perut dan uterotonik.

Efek efek ini terjadi berdasarkan kontak dari zat aktif dengan reseptor

secara topikal dan sistemik pada organ organ yang terkait. Obat ini

dipasarkan dalam bentuk ikatan kovalen yang dapat terhidrosila, sehingga

pelepasannya terkontrol hanya pada suasana asam.

Misoprostol bersifat agonis, antagonis atau keduanya terhadap

prostaglandin endogen, dimana kerjanya mencegah pelepasan sitokin

perusak jaringan dan mediator peradangan serta menjaga homeostasis.

Dimana

misoprostol

dalam

interleukin (IL-1, IL-6, IL-8).

kadar

rendah

(10 -5 M)

menekan

stimulai

Sampai sekarang literatur mengenai cara kerja misoprostol untuk

pematangaan

serviks

pervagina

efek

akan

dan

induksi

didapatkan

masih

secra

terbatas.

Pada

topikal.

Metabolit

pemakaian

aktif

dari

misoprostol diduga berperan memacu terjadinya perubahan pada jaringan

penghubung dan kolagenase serviks. Karena perubahan tersebut terjadi

peningkatan hubungan kesenjangan dan peningkatan kadar Ca ++ sehingga

terjadi kontraksi miometrium (Muarif, 2012).

29

5.

Oksitosin

5.1

Definisi

Oksitosin

adalah

hormon

polipeptida.

Oksitosin

merupakan

uterotonin

yang

paten

dalam

plasma,

meningkat

selama

kehamilan

meskipun tidak menyolok. Sensitivitas uterus terhadap oksitosin juga

meningkat pada kehamilan aterm. Oksitosin tidak terlibat dalam fase

pertama persalinan sehingga infus oksitosin relatif tidak efektif dalam

menginduksi persalinan pada kehamilan dengan serviks yang belum

matang (Dianggara, 2009).

5.2 Fisiologi

Oksitosin merangsang otot polos uterus dan kelenjar mamma.

Fungsi perangsangan ini selektif dan cukup kuat. Stimulus pada serviks,

vagina dan payudara secara refleks melepaskan oksitosin dari hipofisis

posterior. Walaupun kadar oksitosin dalam plasma dan jumlah reseptor

oksitosin di miometrium meningkat selama kehamilan, kadar oksitosin

dalam

plasma

pada

saat

persalinan

sulit

ditentukan

karena

sekresi

oksitosin yang pulsatil dan adanya aktivitas oksitosinase di sirkulasi darah.

Sensitivitas

uterus

terhadap

oksitosin

meningkat

bersamaan

dengan

bertambahnya umur kehamilan (Departemen Farmakologi dan Terapeutik

FK-UI, 2011).

Pada kehamilan tua dan persalinan spontan, pemberian oksitosin

meningkatkan kontraksi findus uteri meliputi peningkatan frekuensi, durasi,

dan kekuatan kontraksi. Partus dan laktasi masih tetap berlangsung

30

meskipun tidak ada oksitosin, tetapi persalinan menjadi lebih lama dan

ejeksi susu menghilang. Oksitosin dianggap memberikan kemudahan

dalam persalinan serta memegang peranan penting dalam refleks ejeksi

susu (Departemen Framakologi dan Terapeutik, 2011).

5.3

Farmakodinamik

Pada uterus oksitosin merangsang frekuensi dan kekuatan kontraksi

otot polos uterus. Efek ini bergantung pada konsentrasi

estrogen. Pada

konsentrasi estrogen yang rendah, efek oksitosin juga berkurang. Uterus

imatur juga kurang peka terhadap oksitosin. Oksitosin juga meningkatkan

produksi lokal prostaglandin yang juga merangsang kontraksi uterus

(Departemen Farmakologi dan terapeutik FK-UI, 2011).

B. Landasan Teori

Kehamilan

serotinus

adalah

kehamilan

yang

berlangsung

terus

setelah usia kehamilan 42 minggu atau lebih dihitung dari hari pertama

haid terakhir (HPHT). Kehamilan serotinus merupakan suatu keadaan

patologis yang dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas

perinatal.

Dari

berbagai

kepustakaan

dapat

dilihat

kehamilan serotinus adalah 3,5%

-

14%

atau

rata

bahwa

rata

insidensi

10%

dari

kehamilan berlangsung sampai diatas 42 minggu (Winkjosastro, 2010).

Penyebab

pasti

kehamilan

serotinus

belum

diketahui,

tetapi

beberapa kejadian yang dianggap berhubungan dengan peristiwa ini

adalah

hipoplasia

adrenal

janin,

defisiensi

sulfatase

plasenta,

anensephalus, dan tidak adanya hipofise pada janin. Keadaan klinis ini

31

menggambarkan

bahwa

kehamilan

serotinus

berhubungan

dengan

hipoestrogen atau penurunan kadar estrogen yang seharusnya tinggi

pada kehamilan normal (Cunningham, 2009).

Beberapa teori yang diajukan pada umumnya menyatakan bahwa

terjadinya

kehamilan

serotinus

sebagai

akibat

gangguan

terhadap

timbulnya persalinan. Beberapa teori yang diajukan antara lain sebagai

berikut (Winkjosastro, 2010).

1. Pengaruh progesteron

Penurunan

hormon

progesteron

dalam

kehamilan

dipercaya

merupakan

kejadian

perubahan

endokrin

dalam

memacu

proses

biomolekuler

pada

persalinan

dan

meningkatkan

sensitivitas

uterus

terhadap oksitosin, sehingga beberapa penulis menduga bahwa terjadinya

kehamilan

serotinus

progesteron.

adalah

karena

masih

berlangsungnya

proses

2.

Teori oksitosin

Pemakaian

oksitosin

untuk

induksi

persalinan

pada

kehamilan

serotinus memberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara fisiologis

memegang

peranan

pebting

dalam

menimbulkan

persalinan

dan

pelepasan oksitosin dari neurohipofisis ibu hamil yang kurang pada

kehamilan lajut diduga sebagai salah satu faktor penyebab kehamilan

serotinus.

32

Dalam teori ini diajukan bahwa sebagai “pemberi tanda” untuk

dimulainya persalinan adalah janin. Kortisol janin akan mempengaruhi

plasenta sehingga produksi progesteron berkurang dan memperbesar

sekresi

estrogen,

selanjutnya

berpengaruh

terhadap

meningkatnya

produksi prostaglandin. Pada cacat bawaan janin seperti anensefalus,

hipoplasia adrenal janin, dan tidak adanya kelenjar hipofisis pada janin

akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga

kehamilan dapat berlangsung lewat bulan.

4. Saraf uterus

Tekanan pada gangglion serviks dari plesus Frankenhauser akan

membangkitkan

kontraksi

uterus.

Pada

keadaan

dimana

tidak

ada

tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek

dan bagian bawah masih tinggi kesemuanya diduga sebagai penyebab

terjadinya kehamilan postterm.

5. Herediter

Beberapa penulis menyatakan bahwaseorang ibu yang mengalami

kehamilan postterm kecenderungan untuk melahirkan lewat bulan pada

kehamilan

berikutnya.

Mogren

(1999)

seperti

dikutip

Cunningham,

menyatakan bahwa bilamana seorang ibu mengalami kehamilan postterm

saat

melahirkan

anak

perempuan,

maka

besar

kemungkinan

anak

perempuannya akan mengalami kehamilan postterm.

33

Induksi persalinan adalah proses dimana kontraksi uterus dimulai

dengan bantuan farmakologi medis atau tindakan medis sebelum ada

tanda persalnan normal. Induksi persalinan sebaiknya dipertimbangkan

ketika

keuntungan

bagi

ibu

dan

bayi

lebih

banyak

daripada

resiko

kerugian yang mungkin terjadi. Salah satu indikasi induksi persalinan

adalah kehamilan serotinus atau kehamilan lewat waktu. Mempertahankan

kehamilan pada kondisi lewat waktu dapat membahayakan bagi ibu dan

janin.

Kondisi

serviks

sebelum

melakukan

telah

induksi.

lama

digunakan

sebagai

Dalam

beberapa

tahun

faktor

penting

terakhir,

telah

diketahui bahwa kondisi serviks yang kurang mendukung juga kurang

mendukung suksesnya persalinan pervaginam. Penipisan dan pelebaran

serviks adalah sebuah proses dimana serviks membuka, melunak dan

menipis.Pada

keadaan

serviks

yang

belum

matang

dan

kurang

mendukung, proses pematangan tentulah sangat perlu dipertimbangkan

sebelum melakukan induksi. Misoprostol memiliki efek uterotonika dan

juga sangat berguna pada proses pematangan serviks dengan skor

bishop kurang dari 5.

Misoprostol

juga

lebih

murah,

stabil

pada

suhu

ruangan,

penyimpanan mudah dan pengguanaannya juga mudah. Pada kasus

dimana serviks masih kaku misoprostol mampu memberikan keuntungan

dari efek pematangan serviks.

34

C. Kerangka Teori

Kehamilan

34 C. Kerangka Teori Kehamilan Kehamilan Serotinus Induksi persalinan Lama persalinan   Keluaran - Ibu

Kehamilan Serotinus

34 C. Kerangka Teori Kehamilan Kehamilan Serotinus Induksi persalinan Lama persalinan   Keluaran - Ibu

Induksi persalinan

Teori Kehamilan Kehamilan Serotinus Induksi persalinan Lama persalinan   Keluaran - Ibu Penurunan kadar

Lama persalinan

Kehamilan Serotinus Induksi persalinan Lama persalinan   Keluaran - Ibu Penurunan kadar estrogen -
 

Keluaran

-

Ibu

Penurunan kadar estrogen

- Anesefalus

- Hipoplasia adrenal

- Defisiensi sulfatase

- Gangguan reseptor oksitosin

- Miometrium rentan

- Defisiensi asam

- Paritas

- Kondisi serviks

- Keadaan kulit ketuban

- Adanya parut uterus

- HPHT tak jelas

- Variasi wakti ovulasi

- Kehamilan ekstrauterin

- Riwayat KLB

Jeinis induksi

- Operatif

- Medisinal:

- Misoprostol

- Oksitosin

Gamber 1. Kerangka teori dimodifikasi dari Winkjosastro (2010); Cunningham (2006); Manuaba (2013)

D. Kerangka Konsep

Induksimisoprosto

l

Manuaba (2013) D. Kerangka Konsep I nduksimisoprosto l Lama Induksi Persalinan Serotinus Gambar 2. Kerangka Konsep

Lama Induksi Persalinan Serotinus

Gambar 2. Kerangka Konsep

35

Keterangan

Variabel bebas : Induksi misoprostol

Variabel terikat: lama induksi persalinan

E. Hipotesis Penelitian

Ada

pengaruh

pemberian

misoprostol

terhadap

persalinan pada ibu bersalin serotinus.

lama

induksi

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan adalah analitik dengan rancangan

kohor retrospektif. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh

pemberian misoprostol terhadap lama induksi persalinan pada ibu bersalin

serotinus

di

Rumah

Sakit

Bahteramas

Provinsi

Sulawesi

Tenggara

(Nursalam, 2013).

Ibu

bersalin

serotinus

(121 ibu)

Lama induksi persalinan 6-18 jam

Lama induksi persalinan 19-24 jam

Lama induksi persalinan 6-18 jam

Lama induksi persalinan 19-24 jam

Pemberian

misoprostol

(57 ibu)

induksi persalinan 19-24 jam Pemberian misoprostol (57 ibu) Pemberian oksitosin (57 ibu) Gambar3.Skema rancangan

Pemberian

oksitosin

(57 ibu)

Gambar3.Skema rancangan penelitian

B. Waktudan Tempat Penelitian

Penelitian ini telah dilaksanakan di di Rumah Sakit Bahteramas

Provinsi Sulawesi Tenggara pada bulan November tahun 2017.

C. Populasi dan Sampel Penelitian

Populasi dalam penelitian ini adalah semua ibu bersalin serotinus di

Rumah Sakit Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara pada bulan Januari

2015 hingga Oktober tahun 2017yang berjumlah 121 ibu.

36

37

Sampel

dalam

penelitian

adalah

ibu

bersalin

serotinus

yang

diberikan misoprostol dan tidak diberikan misoprostol yang berjumlah 114

ibu.Perbandingan sampel kasus kontrol1:1 (57:57).

a. Kasus: ibu bersalin serotinus yang diberikan misoprostol pada

bulan Januari 2015 hingga Oktober tahun 2017yang berjumlah

57

orang.Tehnik

pengambilan

sampel

kasus

secara

total

sampling, dimana seluruh ibu bersalin serotinus yang diberikan

misoprostol diambil sebagai kasus.

b. Kontrol: ibu bersalin serotinus yang tidak diberikan misoprostol

pada bulan Januari 2015 hingga Oktober tahun 2017 yang

berjumlah 57 orang. Tehnik pengambilan sampel control secara

sistematik

random

sampling,

dimana

seluruh

ibu

bersalin

serotinus

yang

tidak

diberikan

misoprostol

diurut

memakai

nomor, lalu dari 64 orang ibu bersalin serotinus yang tidak

diberikan

misoprostol

dibagi

jumlah

kontrol

yang

diambil

64:57=1,1sehingga sampeluntuk control adalah kelipatan1.

Adapun criteria inklusi, eksklusi dan drop out sebagai berikut:

1. Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah

a. Terdapat lembar persetujuan tindakan yang ditadatagani

oleh pasien, saksi pasien, dan saksi petugas

b. Ibu hamil serotinus.

c. Tidak ada CPD dan panggul sempit ibu

d. Berat bayi normal 2500-4000 gr

38

e. Tidak ada penyakit sistemik pada ibu

2. Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah

a. Ibu hamil normal.

b. Ibu dengan CPD dan panggul sempit

c. Perkiraan berat bayi diatas 4000gr

D. Variabel Penelitian

1. Variabel terikat (dependent) yaitu lama induksi persalinan.

2. Variabel bebas (independent) yaitu pemberian misoprostol.

E. DefinisiOperasional

1. Lama induksi persalinan adalah waktu antara dimulainya induksi

hingga saat bayi lahir yang dinyatakan dalam jam. Skala ukur

adalah nominal. Kriteriaobjektif:

a. 6-18 jam

b. 19-24 jam

2. Pemberian misoprostol adalah penggunaan suatu prostaglandin E 1

sintetiksebagai

obat

induksi

persalinan

yang

berguna

untuk

mematangkan serviks hingga pembukaan 10 cm pada ibu bersalin

serotinus.Skala ukur adalah nominal.

Kriteria objektif

a. Diberikan misoprostol

b. Tidak diberikan misoprostol

39

F. JenisdanSumber Data Penelitian

Jenis data adalah data sekunder.Data yang dikumpulkan adalah

data tentang pemberian misoprostol dan lama induksi persalinan.

G. InstrumenPenelitian

Instrumen yang digunakan dalam penelelitian ini adalah lembar

checklist tentang pemberian misoprostol, lama indusksi persalinan sesuai

dengan yang tercatat pada status ibu bersalin serotinus di Rumah Sakit

Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara.

H. Alur Penelitian

Alur penelitian dijelaskan sebagai berikut:

Populasipenelitian

(seluruh pasien hamil serotinus )

Populasipenelitian (seluruh pasien hamil serotinus ) Subjekpenelitian Pasien serotinus dengan induksi Kelompok

Subjekpenelitian

Pasien serotinus dengan induksi

) Subjekpenelitian Pasien serotinus dengan induksi Kelompok terpapar (Induksi Misoprostol) Lama Persalinan

Kelompok terpapar

(Induksi Misoprostol)

Pasien serotinus dengan induksi Kelompok terpapar (Induksi Misoprostol) Lama Persalinan Analisis Kesimpulan

Lama Persalinan

Pasien serotinus dengan induksi Kelompok terpapar (Induksi Misoprostol) Lama Persalinan Analisis Kesimpulan

Analisis

Pasien serotinus dengan induksi Kelompok terpapar (Induksi Misoprostol) Lama Persalinan Analisis Kesimpulan

Kesimpulan

40

I. Pengolahan dan Analisis Data

a. Pengolahan Data

Data yang telah dikumpul, diolah dengan cara manual dengan

langkah-langkah sebagai berikut :

1. Editing

Dilakukan pemeriksaan/pengecekan kelengkapan data yang

telah terkumpul, bila terdapat kesalahan atau berkurang dalam

pengumpulan data tersebut diperiksa kembali.

2. Coding

Hasil jawaban dari setiap pertanyaan diberi kode angka sesuai

dengan petunjuk.

3. Tabulating

Untuk mempermudah analisa data dan pengolahan data serta

pengambilan kesimpulan data dimasukkan kedalam bentuk

table distribusi.

b. Analisis data

1.

Univariat

Data diolah dan disajikan kemudian dipresentasikan dan

uraikan dalam bentuk table dengan menggunakan rumus:

X

f

n

x K

Keterangan :

f : variabel yang diteliti

41

n : jumlah sampel penelitian

K: konstanta (100%)

X : Persentase hasil yang dicapai

2. Bivariat

Untuk

mendeskripsikan

hubungan

antara

independent

variabledandependent variable. Ujistatistik yang digunakan

adalahChi-Square. Adapun rumus yang digunakan untuk

Chi-Square adalah :

X 2

=

fo fe

2

fe

Keterangan :

Σ

: Jumlah

X 2

: Statistik Shi-Square hitung

fo

: Nilai frekuensi yang diobservasi

fe

: Nilai frekuensi yang diharapkan

Pengambilan

kesimpulan

dari

pengujian

hipotesa

adalah

ada

hubungan jika p value < 0,05 dan tidak ada hubungan jika pvalue > 0,05

atau X 2 hitung≥ X 2 tabel maka H 0 ditolak dan H 1 diterima yang berarti ada

hubungan dan X 2 hitung< X 2 tabel maka H 0 diterima dan H 1 ditolak yang

berarti tidak ada hubungan.

Untuk

mendeskripsikan

risiko

independent

variable

pada

dependent variable. Ujistatistik yang digunakan adalah perhitungan Risk

42

Ratio (RR). Mengetahui besarnyaRR dapat diestimasi factor risiko yang

diteliti. Perhitungan RR menggunakan tabel 2x2 sebagai berikut:

Tabel1

Tabel Kontegensi 2 x 2 Risk Ratio Pada Penelitian Cohor Retropektif

Pemberian

Lama induksi persalinan

Jumlah

misoprostol

6-18 jam

19-24 jam

Diberikan

A

b

a+b

Tidak diberikan

C

d

c+d

Keterangan :

a :jumlah kasus dengan risiko positif

b :jumlah control dengan risiko positif

c :jumlah kasus dengan risiko negatif

d :jumlah control dengan risiko negatif

Estimasi

Confidence

Interval

(CI)

ditetapkan

kepercayaan 95% dengan interpretasi:

pada

tingkat

Jika OR > 1

Jika OR = 1

Jika OR < 1

: faktor yang diteliti merupakan factor risiko

:faktor yang diteliti bukan merupakan factor risiko (tidak ada

hubungan)

: faktor yang diteliti merupakan factor protektif

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A. HASIL PENELITIAN

Penelitian tentang pengaruh pemberian misoprostol dalam induksi

persalinan pada kehamilan serotinus di Rumah Sakit Bahteramas Provinsi

Sulawesi Tenggara pada bulan November tahun 2017.Sampel penelitian

adalah ibu bersalin dengan serotinus yang berjumlah 114 ibu.Setelah data

terkumpul, maka data diolah dan dianalisis.Data disajikan dalam bentuk

distribusi frekuensi dan beserta keterangan penjelasan dari isi tabel.Hasil

penelitian

terdiri

dari

gambaran

umum

univariabel dan bivariabel.

1. Gambaran Umum Lokasi Penelitian

a. Letak Geografis

lokasi

penelitian,

analisis

Sejak bulan oktober 2012 RSU Provinsi Sulawesi Tenggara telah

menempati lokasi baru di jalan Kapten Piere Tendean kecamatan Baruga

Kendari luas lahan 170.000 m 2 . Di RSU

Bahteramas terdapat bangunan

baru kelas 3 yang bernama Laika Waraka. Ruangan laika Waraka terdiri 2

lantai ruangan perawatan.Lantai atas adalah perawatan untuk penyakit

interna infeksius dan non infeksius.Lantai bawah terdiri dari ruangan

perawatan bedah dan obsgyn.Ruangan laika waraka obsgyn memiliki bed

pasien sebanyak 21

yang merawat kasus kebidanan pasca melahirkan

normal, operasi sectio cesaria dan kasus ginekologi. RSU bahteramas

memiliki batas batas wilayah :

43

44

a. Sebelah utara

b. Sebelah timur

: BTN Beringin

: Kantor Laboratorium Pertanian

c. Sebelah selatan : Jalan Piere Tendean

d. Sebelah barat

: Polsek Baruga.

Pada tanggal 21 Desember 1998, RSU Provinsi Sulawesi Tenggara

meningkat menjadi Type B ( non pendidikan ) sesuai dengan SK Menkes

No 1482/Menkes/SK/XII/1998 dan di tetapkan dengan perda No .3 tahun

1999 tanggal 8 mei 1999. Kedudukan Rumah Sakit secara teknis berada

di bawah Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara dan secara taktis

berada di bawah dan tanggung jawab kepada Gubernur.

2. Visi, Misi dan Dasar Pelaksanaan Kerja

a. Visi

Visi Rumah

sakit

Umum

Bahteramas

Tenggara

yaitu

“Menjadikan

Rumah

Sakit

Provinsi

Sulawesi

Umum

Bahteramas

Provinsi Sulawesi Tenggara sebagai Rumah Sakit berkualitas di

Provinsi Sulawesi Tenggara dan sekitarnya dengan mewujudkan

pelyanan prima yang professional sesuai kemampuan sumber daya

manusia serta ilmu pengetahuan dan teknologi”.

b. Misi

1)

Menyelanggarakan

pelayanan

Kesehatan

prima,

dan

terjangkau oleh masyarakat.

 

2)

Meningkatkan

kualitas

sumberdaya

manusia

danprofesionalisme petugas melalui pendidikan dan pelatihan.

45

3)

Menyelenggarakan

Tenggara.

pembangunan

c. Dasar Pelaksanaan Kerja

fisik

provinsi

Sulawesi

1) PP Nomor 40 tahun 2001 tentang Pengelolaan Rumah Sakit.

2) Peratuaran daerah Nomor 3 tahun 1999 tentang organisasi

dan tata kerja RSUD Provinsi.

3) Keputusan

Mentri Kesehatan

Akreditasi Rumah Sakit.

2.Analisis Univariabel

No. 436 tahun 1996 tentang