Anda di halaman 1dari 24

BAGIAN RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN REFERAT


UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI JULI 2018

TB MILIER

OLEH :

Nurul Asfa Sarifuddin


K1A1 13 098

PEMBIMBING :
dr. Metrila Harwati, M.Kes, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN RADIOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2018

1
HALAMAN PENGESAHAN

Judul : TB Milier

Nama : Nurul Asfa Sarifuddin

NIM : K1A1 13 098

Bagian : Radiologi

Fakultas : Kedokteran

Telah disetujui oleh :

Pembimbing Penguji

dr. Metrila Harwati, M.Kes, Sp.Rad dr. Metrila Harwati, M.Kes, Sp.Rad
NIP. 198108282009032001 NIP. 198108282009032001

Mengetahui:

A.n. Kepala SMF-Bagian Radiologi

dr. Asirah Aris, Sp.Rad

2
DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ...............................................................................................................i


DAFTAR ISI ............................................................................................................................... ii
A. PENDAHULUAN. . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................................... 1
B. DEFINISI ......................................................................................................................... . . . . . 1
C. EPIDEMIOLOGI.......................................................................................................... . . . . . . 2
D. ETIOLOGI.................................................................................................................................. 2
E. ANATOMI DAN FISIOLOGI........................................................................................................2
F. PATOFISIOLOGI ................................................................................... .................................. 4
G.DIAGNOSIS ............................................................................................ .................................. 7
1. GAMBARAN KLINIS ...................................................................... ........................... 7
2. PEMERIKSAAN UMUM ................................................................ ............................ 7
3. PEMERIKSAAN RADIOLOGI ..................................................................................... 8
4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM ......................................................................... 16
H. DIAGNOSA BANDING .......................................................................................................... 17
I. PENATALAKSANAAN......................................................................................................... 19
J. KOMPLIKASI .......................................................................................................................... 20
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................... 21

3
TB MILIER
A. PENDAHULUAN
Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan masyarakat dengan kejadian di
seluruh dunia yang semakin meningkat sejak tahun 1980. Tuberkulosis (TB) adalah
penyakit infeksi dengan angka morbiditas dan mortalitas yang dapat cukup di seluruh
dunia terutama pada negara negara berkembang. TB milier adalah bentuk TB yang
berpotensi fatal yang merupakan hasil dari penyebaran limfohematogen massif dari
Mycobacterium Tuberculosis. Epidemiologi TB milier telah berubah oleh karena
munculnya infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan penggunaan obat
imunosupresif secara luas (1,2).
TB milier memiliki spektrum manifestasi yang masih membingungkan sehingga
merupakan tantangan diagnostik dan terapeutik bagi setiap klinisi. Meskipun terapi
yang efektif tersedia, mortalitas dari penyakit ini tetap tinggi. Manifestasi klinis yang
beragam, temuan radiografi atipikal, dan kesulitan dalam menetapkan TB sebagai
diagnosis etiologi adalah tantangan dalam diagnosis dan pengobatan TB milier (3).
TB milier didiagnosis dengan adanya infiltrasi milier difus pada rontgen dada atau
pemindaian computed tomography resolusi tinggi, atau bukti tuberkel milier pada
beberapa organ pada laparoskopi, bedah terbuka, atau otopsi. Gambaran klinis perlu
dikonfirmasi oleh bakteriologi dan atau histopatologi,. Penyakit ini ditandai dengan
kematian yang tinggi, dilaporkan antara 18% dan 30%. Diagnosis sering tidak luput
dan penyelidikan lebih invasif sering diperlukan (3).
B. DEFINISI
Tuberkulosis adalah suatu penyakit yang di sebabkan oleh infeksi dari bakteri
(4,5,6)
Mycobacterium Tuberculosis . TB milier merupakan penyebaran bakteri
Mycobacterium Tuberculosis melalui aliran darah yang di sebabkan oleh karena daya
tahan tubuh pasien dengan TB tidak mampu membunuh bakteri tersebut (6). John Jacob
Manget pada tahun 1700 menciptakan istilah "TB milier" yang dalam bahasa latin
Milier berkaitan dengan biji gandum yang berukuran kecil. Hal ini sesuai dengan
gambaran pemeriksaan patologi anatomi yang di lakukan pada pasien dengan TB
milier (4,5,6).

1
C. EPIDEMIOLOGI
Studi berbasis populasi pada kejadian tuberkulosis milier tidak tersedia. Hampir
semua data yang tersedia berasal dari seri kasus rumah sakit atau studi otopsi.
Tuberkulosis milier menyumbang sekitar 1-2% dari semua kasus tuberkulosis dan
sekitar 8% dari semua bentuk tuberkulosis ekstrapulmoner pada individu yang
imunokompeten. Penyakit ini lebih sering dijumpai pada individu yang mengalami
imunosupresi. Dalam sebuah penelitian otopsi di sebuah rumah sakit di Belfast,
Inggris (1946–49), 54% pasien dengan tuberkulosis milier berusia di bawah 20 tahun;
selanjutnya (1966-1969) semua pasien tuberkulosis milier lebih dari 30 tahun. Selama
1984-1992 di Edinburgh, Inggris, usia rata-rata pasien dengan tuberkulosis milier
meningkat. Pandemi HIV / AIDS dan penggunaan obat imunosupresif secara luas
untuk berbagai indikasi telah lebih jauh mempengaruhi kejadian tuberkulosis milier (2).
D. ETIOLOGI
Penyebab Tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman
berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4 um. Species lain yang dapat
memberikan infeksi pada manusia adalah M.bovis, M.kansasi, M.intercellulare.
Sebagian besar kuman terdiri dari asam lemak (lipid). Lipid inilah yang membuat

kuman lebih tahan asam dan tahan terhadap trauma kimia dan fisik (7).
Sebagian besar mycobacterium tidak patogen pada manusia, dan banyak yang
mudah diisolasi dari sumber lingkungan. Kuman ini dapat hidup pada udara kering
maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal
ini terjadi karena kuman dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman

dapat bangkit kembali dan menjadikan tuberkulosis aktif lagi (7).


E. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Paru-paru merupakan organ yang elastis, berbentuk kerucut, dan terletak


dalam rongga dada atau toraks. Setiap paru memiliki apeks (bagian atas paru) dan
dasar. Pembuluh darah paru dan bronchial, bronkus, saraf dan pembuluh limfe
memasuki tiap paru pada bagian hilus dan membentuk akar paru. Paru kanan lebih
besar dibandingkan paru kiri dan dibagi menjadi tiga lobus oleh fisura
interlobaris. Paru kiri dibagi menjadi dua lobus
2
Gambar 1 : Anatomi Paru-paru (Dikutip dari kepustakaan 4).

Suatu lapisan tipis kontinu yang mengandung kolagen dan jaringan elastis,
dikenal sebagai pleura, melapisis rongga dada (pleura parietalis) dan menyelubungi
setiap paru (pleura viseralis).Diafragma merupakan otot berbentuk kubah yang
membentuk dasar rongga toraks dan memisahkan rongga tersebut dari rongga
(4)
.
abdomen
Suplai darah paru bersifat unik dalam beberapa hal. Pertama, paru mempunyai
dua sumber suplai darah dari arteria bronkialis dan arteria pulmonalis. Sirkulasi
bronchial menyediakan darah teroksigenasi dari sirkulasi sistemik dan
(4)
.
berfungsi memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan paru
Proses fisiologi pernafasan yaitu proses O2 dipndahkan dari udara ke
dalam jaringan-jaringan, dan CO2 dikeluarkan melalui udara ekspirasi, dapat dibagi
menjadi tiga stadium. Stadium pertama adalah ventilasi, yaitu masuknya campuran
gas-gas kedalam dan keluar paru. Stadium kedua, transportasi, yang harus ditinjau
dari beberapa aspek : (1) difus gas-gas antara alveolus dan kapiler paru (respirasi
eksterna) dan antara darah sistemik dan sel-sel jaringan; (2) distribusi darah
dalam sirkulasi pulmonal dan penyesuaiannya dengan distribusi udara dalam
alveolus-alveolus; dan (3) reaksi kimia dan fisik dari O2 dan CO2 dengan darah
(4)
.

3
F. PATOFISIOLOGI
Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di
jaringan paru, dimana ia akan membentuk suatu sarang pneumonik, yang disebut
(4,5,6,8,9)
sarang primer atau afek primer . Sarang primer ini mugkin timbul di bagian
(4,5,6,8,9)
mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi . Dari sarang primer
akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal).
Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus
(limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal
sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib
sebagai berikut : (4,5,6,8,9)
1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum)
2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis
fibrotik, sarang perkapuran di hilus)
3. Menyebar dengan cara :
 Perkontinuitatum, menyebar kesekitarnyaSalah satu contoh adalah
epituberkulosis, yaitu suatu kejadian dimana terdapat penekanan bronkus,
biasanyabronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga
menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan, dengan akibat
atelektasis. Kuman tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus yang
tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus
yang atelektasis tersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis.
 Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru
sebelahnya. Penyebaran ini juga terjadi ke dalam usus
 Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Kejadian penyebaran ini sangat
bersangkutan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi basil. Sarang yang
ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetapi bila tidak terdapat imuniti
yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat seperti
tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosa, typhobacillosis Landouzy.
Penyebaran ini juga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya,
misalnya tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dan sebagainya. Komplikasi dan
penyebaran ini mungkin berakhir dengan :

4
 Sembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang
pada anak setelah mendapat ensefalomeningitis, tuberkuloma ) atau
 Meninggal
Dari tuberkulosis primer ini akan muncul bertahun-tahun kemudian tuberkulosis
(4,5,6,8,9)
post-primer, biasanya pada usia 15-40 tahun . Tuberkulosis post primer
mempunyai nama yang bermacam macam yaitu tuberkulosis bentuk dewasa, localized
tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Bentuk tuberkulosis inilah yang
terutama menjadi problem kesehatan rakyat, karena dapat menjadi sumber penularan.
Tuberkulosis post-primer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di
segmen apikal dari lobus superior maupun lobus inferior. Sarang dini ini awalnya
berbentuk suatu sarang pneumonik kecil. Nasib sarang pneumonik ini akan mengikuti
salah satu jalan sebagai berikut : (4,5,6,8,9)
1. Diresopsi kembali, dan sembuh kembali dengan tidak meninggalkan cacat
2. Sarang tadi mula mula meluas, tapi segera terjadi proses penyembuhan dengan
penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan membungkus diri menjadi lebih
keras, terjadi perkapuran, dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sebaliknya
dapat juga sarang tersebut menjadi aktif kembali, membentuk jaringan keju dan
menimbulkan kaviti bila jaringan keju dibatukkan keluar.
3. Sarang pneumonik meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). Kaviti
akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya
berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik). Nasib
kaviti ini :
 Mungkin meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonik baru.
Sarang pneumonik ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang
disebutkan diatas
 Dapat pula memadat dan membungkus diri (encapsulated), dan disebut
tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tapi mungkin
pula aktif kembali, mencair lagi dan menjadi kaviti lagi
 Kaviti bisa pula menjadi bersih dan menyembuh yang disebut open healed
cavity, atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri, akhirnya
mengecil. Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus, dan
menciut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped).
5
Untuk lebih memahami berbagai aspek tuberkulosis, perlu diketahui proses
patologik yang terjadi. Batuk yang merupakan salah satu gejala tuberkulosis paru,
terjadi karena kelainan patologik pada saluran pernapasan akibat kuman
M.tuberculosis. Kuman tersebut bersifat sangat aerobik, sehingga mudah tumbuh di
dalam paru, terlebih di daerah apeks karena pO2 alveolus paling tinggi (4,5,6,8,9).
Kelainan jaringan terjadi sebagai respons tubuh terhadap kuman. Reaksi jaringan
yang karakteristik ialah terbentuknya granuloma, kumpulan padat sel makrofag.
Respons awal pada jaringan yang belum pernah terinfeksi ialah berupa sebukan sel
radang, baik sel leukosit polimorfonukleus (PMN) maupun sel fagosit mononukleus.
Kuman berproliferasi dalam sel, dan akhirnya mematikan sel fagosit. Sementara itu sel
mononukleus bertambah banyak dan membentuk agregat. Kuman berproliferasi terus,
dan sementara makrofag (yang berisi kuman) mati, sel fagosit mononukleus masuk
dalam jaringan dan menelan kuman yang baru terlepas. Jadi terdapat pertukaran sel
fagosit mononukleus yang intensif dan berkesinambungan. Sel monosit semakin
membesar, intinya menjadi eksentrik, sitoplasmanya bertambah banyak dan tampak
pucat, disebut sel epiteloid. Sel-sel tersebut berkelompok padat mirip sel epitel tanpa
jaringan diantaranya, namun tidak ada ikatan interseluler dan bentuknya pun tidak
sama dengan sel epitel (4,5,6,8,9).
Sebagian sel epiteloid ini membentuk sel datia berinti banyak, dan sebagian sel
datia ini berbentuk sel datia Langhans (inti terletak melingkar di tepi) dan sebagian
berupa sel datia benda asing (inti tersebar dalam sitoplasma) (4,5,6,8,9).
Lama kelamaan granuloma ini dikelilingi oleh sel limfosit, sel plasma, kapiler
dan fibroblas. Di bagian tengah mulai terjadi nekrosis yang disebut perkijuan, dan
jaringan di sekitarnya menjadi sembab dan jumlah mikroba berkurang. Granuloma
dapat mengalami beberapa perkembangan , bila jumlah mikroba terus berkurang akan
terbentuk simpai jaringan ikat mengelilingi reaksi peradangan (4,5,6,8,9).
Lama kelamaan terjadi penimbunan garam kalsium pada bahan perkijuan. Bila
garam kalsium berbentuk konsentrik maka disebut cincin Liesegang . Bila mikroba
virulen atau resistensi jaringan rendah, granuloma membesar sentrifugal, terbentuk
pula granuloma satelit yang dapat berpadu sehingga granuloma membesar. Sel
epiteloid dan makrofag menghasilkan protease dan hidrolase yang dapat mencairkan
bahan kaseosa. Pada saat isi granuloma mencair, kuman tumbuh cepat ekstrasel dan
6
terjadi perluasan penyakit. Reaksi jaringan yang terjadi berbeda antara individu yang
belum pernah terinfeksi dan yang sudah pernah terinfeksi. Pada individu yang telah
terinfeksi sebelumnya reaksi jaringan terjadi lebih cepat dan keras dengan disertai
nekrosis jaringan. Akan tetapi pertumbuhan kuman tertahan dan penyebaran infeksi
terhalang. Ini merupakan manifestasi reaksi hipersensitiviti dan sekaligus imuniti
(4,5,6,8,9)
.
G. DIAGNOSIS
1. Gejala Klinis
Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala
respiratorik (atau gejala organ yang terlibat) dan gejala sistemik. Gejala respiratorik

batuk ≥ 3 minggu, batuk darah, sesak napas, nyeri dada. Gejala respiratorik ini

sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat
tergantung dari luas lesi. Kadang penderita terdiagnosis pada saat medical check up.
Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka penderita mungkin tidak
ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya
batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar. Gejala sistemik yakni demam,
malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun (4,5).
2. Pemeriksaan Umum
Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur
paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit
sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus
superior terutama daerah apex dan segmen posterior , serta daerah apex lobus
inferior. Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas
bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru,
diafragma & mediastinum. Pada pleuritis tuberkulosa, kelainan pemeriksaan fisik
tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak,
pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang
terdapat cairan (4,5).

7
3. Pemeriksaan Radiologi
a. X-Ray

Gambaran tuberkulosis milier terlihat berupa bercak-bercak halus yang


umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru. Akibat penyebaran
hematogen tampak sarang-sarang sekecil 1-2 mm, atau sebesar kepala jarum
(milium), tersebar secara merata di kedua belah paru. Pada foto, toraks
tuberkulosis miliaris ini dapat menyerupai gambaran ‘badai kabut’ (snow
storm appearance), penyebaran seperti ini juga dapat terjadi ke ginjal, tulang,
(3,10,11)
sendi, selaput otak (menings), dan sebagainya . Lesi halus milier paling
baik digambarkan dalam film-film yang sedikit di bawah penetrasi, terutama
ketika area paru-paru di antara tulang rusuk secara hati-hati diteliti. Pada sekitar
10% kasus, nodul mungkin lebih besar dari 3 mm. Film polos dada biasanya
normal pada permulaan gejala, dan temuan paling awal, terlihat dalam 1-2
minggu, mungkin hiperinflasi (3,10,11). Sebagai perubahan khas berevolusi selama
perjalanan penyakit, memperoleh radiografi toraks secara periodik pada pasien
yang datang dengan pireksia yang tidak diketahui asalnya mungkin bermanfaat.
Pada era pra-CT scan, diagnosis TB milier sering tidak terjawab pada radiografi
toraks dan terbukti hanya pada otopsi (3,10,11).
Tuberkulosis milier terlihat pada 8% kasus, biasanya dalam kelompok usia
muda karena fungsi kekebalan tubuh yang belum matang. Tidak ada temuan
patognomonik untuk tuberkulosis kecuali tuberkulosis milier, dan dapat dilihat
pada penyakit primer dan pascaprimer. Dalam 25-40% kasus, radiografi toraks
awalnya normal. CT lebih sensitif untuk penyakit milier sebelum menjadi jelas
radiografi. Nodul kecil dapat didefinisikan dengan tajam atau buruk, dan terlihat
dalam distribusi acak, difus, sering dengan penebalan septal intra-dan
interlobular (12).
Berbagai kelainan radiografi dada terlihat pada TB milier tercantum pada
Tabel 1. Pola milier pada rontgen dada merupakan tanda klasik TB milier,
terlihat pada sebagian besar pasien. Sekitar 10% dari kasus, nodul mungkin lebih
besar dari 3 mm. Kadang-kadang, opasitas bercabang (tree in bud appearance)

8
juga dapat dilihat ketika bronchioles centrilobular dilatasi atau diisi dengan
lendir, cairan atau, nanah dan pola ini merupakan penyebaran infeksi
endobronkial. Kasus yang jarang, dapat di temukan Ground Glass opasitas dapat
terjadi karena obstruksi limfatik atau infiltrasi atau cedera paru akut. Pada
beberapa pasien, dominasi lesi pada satu sisi dapat terlihat (12).

Tabel 1. Kelainan kelainan yang dapat di temukan pada foto thoraks TB milier
(Dikutip dari kepustakaan 12)

Gambar 2. Diagram tuberculosis milier (titik putih) dengan limfadenopati (hijau)


(Dikutip dari kepustakaan 12)

9
Gambar 3. Foto thoraks posisi PA menunjukan gambaran klasik dari TB milier yakni
menunjukkan nodul kecil berukuran seragam terdistribusi secara acak di kedua paru-paru
(Dikutip dari kepustakaan 2)

Gambar 4. Foto thoraks posisi PA menunjukan gambaran klasik dari TB milier yakni
menunjukkan nodul kecil berukuran seragam terdistribusi secara acak di kedua paru-paru
(Dikutip dari kepustakaan 3)

10
Gambar 5. Foto thoraks posisi PA menunjukan gambaran klasik dari TB milier yakni
menunjukkan nodul kecil berukuran seragam terdistribusi secara acak di kedua paru-paru
(Dikutip dari kepustakaan 11)

Gambar 6. Pola milier pada foto thorak AP pada pasien anak berusia 14 tahun
(Dikutip dari kepustakaan 12)

11
Gambar 7. M adalah gambaran pola milier, Gambar 8. Foto thoraks kontrol setelah 9
sedangkan tanda panah menunjukan cavitas bulan terapi
pada lobus kanan atas (Dikutip dari kepustakaan 1)
(Dikutip dari kepustakaan 1)

Gambar 9. Foto Thoraks posisi AP


menunjukan bintik bintik milier (Miliary Gambar 10. Foto thoraks TB milier dengan
Motling) pada lapangan paru kanan, gambaran badai kabut (Snow Storm
disertai efusi pleura pada hemithoraks Apperance)
kiri. (Dikutip dari kepustakaan 10)
(Dikutip dari kepustakaan 13)

12
b. CT scan
Dibandingkan dengan era pra-CT, scan HRCT telah sangat meningkatkan
diagnosis antemortem TB miliar dan dapat menunjukkan penyakit milier
sebelum menjadi radiografi jelas. Pada CT potongan tipis, campuran nodul 1-4
mm yang tajam dan tidak jelas terlihat dalam distribusi acak tersebar yang sering
dikaitkan dengan penebalan septum intra dan interlobular. Penebalan septal
interlobular atau jaringan halus intralobular yang terbukti pada scan HRCT pada
TB miliar tampaknya disebabkan oleh adanya tuberkel di septa interlobular dan
dinding alveolar. Kadang-kadang, pada subjek dengan penyakit postprimary
aktif, nodul centrilobular dan struktur linear bercabang dengan penampilan "tree
in bud sign" mungkin jelas. CT scan kontras ditingkatkan lebih baik untuk
mendeteksi temuan tambahan, seperti limfadenopati intratoraks, kalsifikasi, dan
lesi pleura. Prevalensi penebalan septum interlobular yang lebih tinggi, nodus
limfatik nekrotik, dan keterlibatan ekstrathoracic telah diamati pada pasien HIV-
seropositif dengan TB milier (2,3,11).
Miliary TB adalah penyakit paru interstitial (ILD), memiliki kesamaan klinis,
radiologis, dan fisiologis dengan ILDs lainnya. Sebagai hasil dari kesamaan TB
miliar dengan ILD lainnya, itu menimbulkan tantangan diagnostik dan terapeutik
bagi dokter. Harus ditekankan bahwa diagnosis dini dan pasti TB miliar adalah
sangat penting karena merupakan kondisi yang dapat diobati, sedangkan
sebagian besar ILDs lain tidak memiliki pengobatan khusus. Pada masalah ini,
Pipavath dan rekannya menggambarkan temuan HRCT dan korelasi temuan ini
dengan fungsi paru dan parameter pertukaran gas di TB miliar. Selain
demonstrasi nodularitas milier di HRCT, penelitian ini telah menunjukkan fitur
radiologis lainnya (konsolidasi, ground-glass, dan kelainan kistik fokal), yang
tidak dapat dilihat pada radiografi dada. Temuan HRCT penting lainnya dari
penelitian ini adalah demonstrasi perubahan emphysematous setelah perawatan.
Mereka juga telah menunjukkan bahwa temuan HRCT berkorelasi dengan
fisiologi restriktif dan gangguan pertukaran gas, seperti pada penyakit paru
interstisial lainnya (2,3,11).

13
Gambar 9. Citra computed tomography resolusi tinggi (ketebalan bagian 1,0 mm)
menunjukkan nodul kecil berukuran seragam yang didistribusikan secara acak di kedua
paru-paru. Perhatikan “bud in tree sign” (panah putih).
(Dikutip dari kepustakaan 3)

14
Gambar 10. Menunjukkan pola miliaria CT dada klasik
(Dikutip dari kepustakaan 11)

Gambar 11. CT Dada menunjukkan mikronodulus difus pada pola acak di kedua paru-
paru dan nodul kecil di kanan (panah putih)
(Dikutip dari kepustakaan 14)

15
3. Pemeriksaan laboratorium

a. Darah
Pada saat tuberkulosis baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit
yang sedikit meninggi. Jumlah limfosit masih dibawah normal. LED
mulai meningkat bila penyakit mulai sembuh jumlah leukosit kembali normal dan
jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap darah mulai turun kearah normal
lagi.Belakangan ini terdapat pemeriksaan serologis yang banyak juga dipakai
yakni Peroksidase Anti-Peroksida. (PAP-TB). Prinsip dasar uji PAP-TB
adalah menentukan adanya antibody IgG yang spesifik terhadap antigen
M.Tuberkulosa (4,5).

b. Sputum
Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman
BTA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Disamping itu
pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan
yang sudah diberikan. Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang-
kurangnya ditemukan tiga batang kuman BTA pada satu sediaan. Dengan
kata lain diperlukan 5000 kuman dalam 1 mL sputum. Pemeriksaan
dengan mikroskop fluoresens dengan sinar ultraviolet walaupun sensitivitasnya
sangat tinggi jarang dilakukan karena pewarnaan yang dipakai (auramin-
(4,5)
rho-damin) dicurigai bersifat karsinogenik .

c. Tes Tuberkulin
Tes Tuberkulin hanya menyatakan apakah seorang individu sedang atau
pernah mengalami infeksi M.tuberculosis, M. bovis, vaksinasi BCG dan
mikrobakterium pathogen lainnya. Dasar tes tuberculin adalah reaksi alergi
tipe lambat. Pada penularan dengan kuman patogen baikmyang virulen
ataupun tidak (Mycobakterium tuberculosae atau BCG) tubuh manusia akan
mengalami reaksi imunologi dengan dibentuknya antibody selular pada
permulaan dan kemudian diikuti oleh pembentukan antibody humoral yang
dalam perannya akan menekankan antibody selular (4,5).
16
H. Diagnosis Banding
Pola miliaria terdiri dari beberapa nodul paru kecil (<3 mm) dengan ukuran yang
sama yang didistribusikan secara acak di kedua paru-paru. Pola ini menyiratkan
penyebaran penyakit secara hematogen dan secara klasik terkait dengan tuberkulosis
tetapi juga dapat dilihat dengan infeksi lain, seperti histoplasmosis dan
coccidioidomycosis, terutama pada individu dengan sistem imun yang terganggu. Nodul
pulmonal acak harus dibedakan dari yang memiliki centrilobular atau distribusi
perilymphatic. Nodul Centrilobular merata dan tidak bersentuhan dengan permukaan
pleura yang berdekatan. Nodul perilymphatic tersebar di sepanjang struktur
peribronchovascular, paru subpleural, dan sepanjang interlobular septa. Nodul-nodul
acak yang membentuk pola miliaria tersebar merata di seluruh paru-paru, dan mereka
yang berada di pinggiran mungkin bersentuhan dengan permukaan pleura. Penyebab
tidak menular dari pola miliaria termasuk penyakit metastasis, bahan asing suntik IV,
dan jarang sarkoidosis (15).
Pola nodular dibagi menjadi tiga kelompok berdasarkan hubungan nodul ke
lobulus paru sekunder: Centrilobular, random, dan distribusi perilymphatic. Pola
centrilobular ditemukan pada panbrochiolitis difus dan pada Histoplasmosis
menunjukan pola milier centrilobular lebih ringan dengan dengan batas yang tidak
jelas. Distribusi acak biasanya terlihat pada tuberkulosis dan silikosis. Distribusi
perilymphatic menunjukkan peningkatan jumlah septum interlobular menebal bersama
dengan penebalan interlobar fissure yang terlihat. Septa dan fisura biasanya
mengandung beberapa nodul kecil. Nodul kecil ini juga ditemukan di sepanjang
permukaan pleura. Pola ini merupakan karakteristik sarkoidosis dan dapat terlihat pada
silikosis dan karsinomatosis limfangitis (16).
1.) Histoplasmosis
Keterlibatan paru pada histoplsmosis mungkin sangat mirip dengan
tuberkulosis. Gambaran yang menyerupai tuberkulosis termasuk kavitasi lobus atas,
bayangan nodular, nodul miliaria, adenopati mediastinum dan bentuk yang lebih
parah adalah mediastinitis fibrosing (16).
Gambaran radiologi lainya yang ditemukan selain distribusi lobular nodul,
mungkin bisa membantu dalam membuat diagnosis yang lebih baik. Ground glass

17
opacities, multiple cystic lucencies juga dikenal sebagai istilah air trapping, terlihat
lebih umum di HP. Distribusi nodus zonal tengah atas adalah karakteristik HP dan
sarkoidosis (16).

Gambar 11. Pola milier pada foto thoraks pasien dengan Histoplasmosis
(Dikutip dari kepustakaan 17)

Gambar 12. Histoplasmosis torakalis. Seorang pria 36 tahun menderita batuk, demam, dan
dyspnea progresif. Rontgen dada menunjukkan beberapa nodul paru kecil difus tetapi
terpisah.
(Dikutip dari kepustakaan 18)
18
Gambar 13.
Pria 29 tahun dengan AIDS (jumlah CD4, 10 / μL) dan histoplasmosis. Contoh pola
miliaria. Gambar CT aksial menunjukkan banyak nodul paru kecil yang terdistribusi
merata di kedua paru. Beberapa nodul bersentuhan dengan fisura utama dan paru
subpleural dan tidak ada kaitannya dengan lobulus pulmonal sekunder
(Dikutip dari kepustakaan 15)

2.) Carcinomatous Milier


Meskipun istilah nodul miliaria telah digunakan untuk menggambarkan
berbagai pola, namun pada kasus nodul nodul milier pada metastasis tumor terbatas
pada nodul yang terdistribusi secara acak saja. Infeksi milier disebarluaskan melalui
darah atau metastasis hematogen dari beberapa tumor cenderung menghasilkan nodul
yang terdistribusi secara acak di lobulus pulmonal sekunder. Berbeda dengan pola
centrilobular dan perilymphatic, nodul miliaria ditemukan di seluruh lobulus
sekunder (16).

19
Gambar 14. Pola milier dengan opasitas melingkar pada lobus superior kanan. Diagnosis
sementara kanker bronkus dengan karsinomatosa milier
(Dikutip dari kepustakaan 17)
3.) Sarkoidosis
Sarkoidosis merupakan suatu kondisi granulomatous sistemik. Gambaran
gambaran radiologi yang di dapatkan pada oto thoraks sangat beragam dengan
karaktersitik yakni bilateral dan simetris hilar adhenopathy dan dapat juga
memberikan gambaran nodul nodul milier sehingga memberikan kesan radiologi
yang sulit di bedakan dengan TB Milier terkecuali secara klinis biasanya sarkoidosis
tidak memberikan gejala klinis yang bermakna di bandingkan dengan TB milier (19).

Gambar 15. Pola miler pada sarcoidosis


(Dikutip dari kepustakaan 19)
20
I . Penatalaksanaan
Pengobatan TB Milier terutama pemberian obat antimikroba dalam jangka
waktu lama. Obat antimikroba tersebut berupa:
1. Obat primer :
a. Isoniazid
b. Rifampisin
c. Pirazinamid
d. Streptomisin
e. Etambutol
2. Obat sekunder
a. Etionamid
b. Protionamid
c. Sikloserin
d. Kanamisin
e. P.A.S (Para Amino Salicylic Acid)
f. Tiasetazon
g. Viomisin

INH + Rifampisin + Streptomisin atau Etambutol atau Pirazinamid (Z) setiap


hari sebagai fase intial selama 1-2 bulan dilanjutkan dengan INH + Rifampisin
atau Etambutol atau Streptomisin 2-3 kali seminggu selama 4-7 bulan,
sehingga lama pengobatan keseluruhan menjadi 6-9 bulan. Pada keadaan yang berat
atau diduga ada gejala sesak nafas, tanda/gejala toksik demam tinggi makan dianjurkan
pemberia kortikosteroid. Dapat diberikan prednison dengan dosis 30-40 mg per haro,
kemudian diturunkan secara bertahap. Lama pemberian disesuaikan dengan jenis
penyakit dan kemajuan pengobatan (5)
J. Komplikasi
Penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangai dengan benar akan menimbulkan
kompikasi. Komplikasi dini dapat berupa pleuritis, efusi pleura, empiema. Komplikasi
lanjut yang sering terjadi pada TB milier fibrosis paru, kor pulmonal, sindrom gagal
napas (ARDS).

21