DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PEGAWAI BLUD RS KONAWE

I. BIODATA
1 NAMA
2 NIP
3 PANGKAT/GOL
4 TEMPAT/TGL LAHIR
5 JENIS KELAMIN
6 AGAMA
7 STATUS PERKAWINAN

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

No Tingkat Pendidikan Tahun
1
2
3
4
5
6

III. RIWAYAT PELATIHAN

No Jenis Pelatihan Tahun
1
2
3
4
5
6
7

Kendari, 201
Yang membuat

…….………………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RS KONAWE
Jl. Diponegoro, Unaaha, Kabupaten Konawe

Nomor :
Perihal : Permohonan Kredensial
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth,
Direktur BLUD RS Konawe
Di
Tempat

Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
sebagai staf medis rumah sakit. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan berkas sebagai
berikut :
1. Riwayat hidup
2. Fotocopy STR
3. Fotocopy Ijazah
4. Fotocopy sertifikat Kompetensi
5. Fotocopy sertifikat pelatihan CPD

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Konawe, 2018
Pemohon

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
KOMITE MEDIK
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT KONAWE
Jl. Diponegoro, Unaaha, Kabupaten Konawe

FORM KREDENSIALING DAN REKREDENSIALING MEDIS

Nama Pemohon :
Tempat/Tgl lahir :
Status kepegawaian : PNS/NON PNS(NIP)
Spesialis :
Nomor Telepon : (Rumah)
(Mobile)
Alamat Rumah
Tujuan permohonan kewenangan klinik :
Nomor STR : masa berlaku sampai tgl.

Riwayat keluarga :
Istri(Nama dan Pekerjaan Istri) :
Jumlah anak :

Riwayat jabatan
di Institusi Pemerintahan :
di Institusi Pendidikan :
di Organisasi/Lembaga :
di tempat lain :

Lulus Dokter tahun : FK :

Lulus Spesialis : tahun: FK
Lulus Sub Spesialis tahun : FK :
Sebutan/gelar lainnya : (sebutan Gelar dan TAhun lulus) (Sebut Institusi dan Negara)

Pendidikan non gelar : (jenis dan kopetensi) (sebut institusi/Lembaga dan Negara)
Pengalaman bekerja bidang medis : (klinik/Rumah sakit)

Pengalaman bekerja non medis (termasuk bidang pendidikan) (Institusi/lembaga)

kemampuan dan kompetensi bidang medis yang dimiliki saat ini

Kewenangan klinik yang diajukan :
kewenangan umum
kewenangan melakukan tindakan diagnosic
spesialistic
kewenangan melakukan tindakan medis
spesialistik
kewenangan spesialistik lainnya

SIP I SIP II SIP III

(TEMPAT PRAKTIK PERTAMA) (TEMPAT PRAKTIK PERTAMA) (TEMPAT PRAKTIK PERTAMA)
NOMOR : NOMOR : NOMOR :

MASA BERLAKU SAMPAI MASA BERLAKU SAMPAI MASA BERLAKU SAMPAI

ALAMAT PRAKTIK 1: ALAMAT PRAKTIK II: ALAMAT PRAKTIK III:

dibuat Tanggal :

yang mengajukan

( )
SERTIFIKASI DAN CATATAN KOMITE MEDIK

REKOMENDASI KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL

Kewenangan Klinik untuk tenaga medis :

Nama :
Spesialis :
Direkomendasikan untuk :
 Dilanjutkan sebagaimana sebelumnya
 Ditambah
 Dikurangi
 Dibekukan
 Diakhiri

KETUA SUBKOMITE KREDENSIAL

REKOMENDASI KETUA KOMITE MEDIK RS

KETUA KOMITE MEDIK

DISPOSISI/CATATAN AKHIR DIREKTUR RSUD KOTA KENDARI

DIREKTUR BLUD RS KONAWE

 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
KOMITE MEDIK
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RS KONAWE
Jl. Diponegoro, Unaaha, Kabupaten Konawe

Nomor :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan rincian kewenangan Klinis
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth,
Direktur BLUD RS Konawe
Di
Tempat

Dengan hormat,
Setelah Sub komite kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan
nama ……………………….. dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
(terlampir) sebagai staf medis di Rumah Sakit. Untuk itu diusulkan kepada Direktur BLUD RS Konawe
untuk dapat memproses surat penugasan klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kendari, 2018
Hormat kami,
Ketua Komite Medik
BLUD RS KONAWE
 ISI KELENGKAPAN BERKAS DOKTER
DI KOMITE MEDIK BLUD RS KONAWE
No Jenis Berkas Kelengkapan keterangan
Ada Tidak
1 MAP BIRU

2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

3 SURAT PERMOHONAN MENJADI TENAGA MEDIS

4 REKOMENDASI PROSES KREDENSIAL

(DIKELUARKAN DIREKTUR UNTUK KETUA
KOMITE MEDIK)
5 PERMOHONAN KREDENSIAL

6 FORM KREDENSIALING/REKREDENSIALING
MEDIS
7 REKOMENDASI HASIL KREDENSIAL (DARI
KETUA KREDENSIAL KE KETUA KOMITE
MEDIK)
8 PENILAIAN KREDENSIAL

9 PERMOHONAN SURAT PENUGASAN KLINIS DAN

RKK DOKTER (DARI KETUA KOMITE MEDIK)
10 SURAT PENUGASAN KLINIS (CUNICAL
APPOITMENT) DIKELUARKAN OLEH DIREKTUR
11 KELENGKAPAN BERKAS LAINNYA
a. STR
b. SIP
c. IJAZAH DOKTER UMUM
d. IJAZAH DOKTER SPESIALIS
e. SERTIFIKAT PELATIHAN
f. SERTIFIKAT SEMINAR
g. KTP
h. LAIN - LAIN
Nomor :
Perihal : Permohonan Menjadi Tenaga Medis
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth,
Direktur BLUD RS Konawe
Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
No. HP :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Direktur kiranya saya dapat diterima bekerja sebagai
tenaga medis di BLUD RS Konawe, dengan tidak menuntut imbalan jasa dan tidak menuntut untuk
diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah (PNSD).
Apabila suatu waktu keluar aturan atau undang – undang tentang pemberhentian tenaga medis, tenaga
sukarela, tenaga honorer maka saya siap menerima untuk diberentikan dari BLUD RS Konawe.Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan
1. Fotocopy Ijazah terakhir
2. Fotocopy Transkip Nilai
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
4. Fotocopy STR
5. Fotocopy SIP

6. Fotocopy Sertifikat pelatihan – pelatihan

7. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Demikian permohonan ini saya ajukan, Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yang bermohon
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RS KONAWE
Jl. Diponegoro, Unaaha, Kabupaten Konawe
Nomor :
Perihal : Rekomendasi Proses Kredensial
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Cq. Sub Komite Kredensial
BLUD RS Konawe
Di
Tempat
Berdasarkan surat rekomendasi persetujuan penerimaan menjadi tenaga medis di BLUD RS
Konawe , maka kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Unit kerja :
Instansi :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa yang bersangkutan tersebut dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Unit kerja :
Instansi :
Direkomendasikan untuk dilakukan proses kredensialing kepada yang bersangkutan sesuai
dengan Standar Prosedur Oprasional Kredensialing / Rekredensialing staf medis BLUD RS Konawe
terkait untuk memperoleh Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan Klinis.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.
Konawe, 2018
Direktur,
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RS KONAWE
Jl. Diponegoro, Unaaha, Kabupaten Konawe
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Persetujuan Penerimaan
An. dr………………………………….
Kepada Yth,
Bupati Konawe
Di
Tempat
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit kerja :
Dengan ini menyampaikan bahwa pada dasarnya kami tidak keberatan dan bersedia menerima saudari
yang namanya tersebut dibawah ini untuk bekerja di BLUD RS Koawe sebagai Tenaga sukarela
berhubung tenaganya sangat dibutuhkan dengan tidak menuntut imbalan jasa dan tidak menuntut untuk
diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah (PNSD)
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan :
.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Konawe, 2018
Direktur,
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RS KONAWE
KOMITE MEDIK
Jl. Diponegoro, Unaaha, Kabupaten Konawe

PENILAIAN KREDENSIAL
Nama Calon Staf Medis :
NIP/ PTT :
Kompetensi :
Penilai :
Pengetahuan Keterampilan Perilaku Etika Profesi
(Knowledge) (Skil) (Attitude)
(i) (ii) (iii) (iv)
Nilai (0 s/d 100)
Jumlah
(i)+(ii)+(iii)+(iv)
Nilai Akhir Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv) 400 X 100%
…………………….%

Konawe…………………….2018
Penilai
Ketua Sub komite Kredensial

Nilai
80-100 =A
76 – 79 = A-
73-75 = B+
70-72 =B
66-69 = B-
63-65 = C+
60-62 =C
56-59 = C-

Nilai Batas Lulus (NBL) ≥ 70

 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
KOMITE MEDIK
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RS KONAWE
Jl. Diponegoro, Unaaha, Kabupaten Konawe

PENILAIAN KREDENSIAL
Nama Calon Staf Medis :
NIP/ PTT :
Kompetensi :
Penilai :
Pengetahuan Keterampilan Perilaku Etika Profesi
(Knowledge) (Skil) (Attitude)
(i) (ii) (iii) (iv)
Nilai (0 s/d 100)
Jumlah
(i)+(ii)+(iii)+(iv)
Nilai Akhir Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv) 400 X 100%
…………………….%

Konawe…………………….2018
Penilai
Ketua Sub komite Kredensial

Nilai
80-100 =A
76 – 79 = A-
73-75 = B+
70-72 =B
66-69 = B-
63-65 = C+
60-62 =C
56-59 = C-

Nilai Batas Lulus (NBL) ≥ 70

 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RS KONAWE
Jl. Diponegoro, Unaaha, Kabupaten Konawe
Nomor :
Perihal : Rekomendasi Hasil Kredensial
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
BLUD RS KONAWE
Di
Tempat

Dengan hormat,
Mengenai permohonan dr……………………………., sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf
medis Rumah Sakit,setelah kami mengevaaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas –
berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan /
tidak memberikan / belum memberikan* rincian Kewenangan Klinis sebagai dokter dengan alasan :
 ……………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………………………….

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RS KONAWE
Jl. Diponegoro, Unaaha, Kabupaten Konawe

Adapun rincian Kewenangan Klinis yang dapat diberikan terlampir.

Konawe………………………2018

Ketua Sub Komite Kredensial

…………………………………..

Anggota

1. ……………………………………

2. ……………………………………

Keterangan

* Coret yang dianggap tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RS KONAWE
Jl. Diponegoro, Unaaha, Kabupaten Konawe

KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT KONAWE

Nomor :

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)
dr………………………………………….

DIREKTUR BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RS KONAWE

MENIMBANG :
a. Sesuai rekomendasi dari komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Penugasan Klinis staf medis an. dr. ………………………………………
sebagaiman surat Nomor : …/…. Tanggal ………………2018 perihal :
Permohonan Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenagan Klinis dokter ahli
Obstetri & Ginekologi
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur BLUD RS Konawe

MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit
2. Keputusan Direktur Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Konawe Nomor
:………… tentang Pemberlakuan Peraturan Internal staf Medik Rumah Sakit
(Medical Staf By Laws) Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Konawe.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : MEMBERIKAN PENUGASAN KLINIS KEPADA :

dr…………………………….. SESUAI DENGAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS TERSEBUT

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr………………… sebagai

Dokter…………. Dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi
kesatuan dalam Surat keputusan ini
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Konawe
Pada Tanggal : 201

Direktur BLUD RS Konawe

……………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RS KONAWE
Jl. Diponegoro, Unaaha, Kabupaten Konawe

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN LAYANAN UMU DAERAH RS KONAWE
NOMOR :
TANGGAL : 2018

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ……………………………

No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui keterampilan Klinis

1. Pemeriksaan ANC 4
2. Keluarga Berencana 4
3. Abortus & Molahidatidosa 4
4. Patologi kehamilan 4
5. Patologi Persalinan 4
6. KET 4
7. Kista Ovarium 4
8. Kelainan Endoktrin 4
9. Prolaps Uteri 4
10. Penanganan Tumor Ginokologi 4
11. Partus Spontan 4
12. Insersi / Ekstraksi IUD 4
13. Kuratase 4
14 Forcep Ekstraksi 4
15. VAkum Ekstraksi 4
16. Sterilisasi Minilaparostomi 4
17. Salpingo Ovarektomi 4
18. Sectio Sesarea 4
19. Histerektomi Transvaginal 4
20. Histerektomi Total 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat keterampilam 1 : Memiliki pengetahuan teoritis

Tingkat keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan ini

Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervise

Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menagani problem itu secara mandiri hingga tuntas

DIREKTUR BLUD RS KONAWE

………………………………………….