Makalah Persiapan Profesi

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Berat dan Cedera Kepala Ringan

Dosen : Atik

Disusun oleh :
1. Resita Ika Nurjanah
2. Rizka Ayunani Yasin
3. Rohmatul Amaliyah
4. Siti Aminah
Kelas : F/KP/VIII

KONSENTRASI KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2014
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan makalah
profesi keperawatan dengan judul’’cedera kepala berat dan cedera kepala ringan”
Dikesempatan ini, penyusun mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang
telah membantu dalam penyusunan makalah ini.karena penyusun menyadari tanpa bantuan
mereka makalah ini tidak akan selesai tepat waktu. Semoga makalah ini bermanfaat bagi
semua pihak,terutama mahasiswa Stikes Surya Global Yogyakarta.
Tak ada gading yang tak retak. penyusun menyadari dalam penyusunan makalah ini
masih banyak terdapat banyak kekurangan . Untuk itu saran dan kritik yang sifatnya
membangun sangat di harapkan guna perbaikan di lain kesempatan.Demikian yang dapat
penyusun sampaikan,atas perhatiannya penyusun mengucapkan banyak terima kasih.

Yogyakarta, Maret 2014

Penyusun
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ....................................................................................... i

KATA PENGANTAR ..................................................................................... ii
DAFTAR ISI.................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ..............................................................................
A. Latar Belakang ..............................................................................
B. Rumusan Masalah ........................................................................
C. Tujuan Penulisan ...........................................................................
BAB II PEMBAHASAN .................................................................................
A. Pengertian cedera kepala ...............................................................
B. Etiologi dan penyebab ...................................................................
C. .......................................................................................................
BAB III PENUTUP .........................................................................................
A. Kesimpulan ...................................................................................
B. Saran..............................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Pada umumnya kematian terjadi setelah segera setelah injury dimana terjadi
trauma langsung pada kepala, atau perdarahan yang hebat dan syok. Kematian yang
terjadi dalam beberapa jam setelah trauma disebabkan oleh kondisi klien yang
memburuk secara progresif akibat perdarahan internal. Pencatatan segera tentang status
neurologis dan intervensi surgical merupakan tindakan kritis guna pencegahan
kematian pada phase ini. Kematian yang terjadi 3 minggu atau lebih setelah injury
disebabkan oleh berbagai kegagalan sistem tubuh.
Faktor 2 yang diperkirakan memberikan prognosa yang jelek adalah adanya
intracranial hematoma, peningkatan usia klien, abnormal respon motorik,
menghilangnya gerakan bola mata dan refleks pupil terhadap cahaya, hipotensi yang
terjadi secara awal, hipoksemia dan hiperkapnea, peningkatan ICP. Diperkirakan
terdapat 3 juta orang di AS mengalami trauma kepala pada setiap tahun. Angka
kematian di AS akibat trauma kepala sebanyak 100.000 orang. Pada umumnya trauma
kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas atau terjatuh.
Banyak istilah yang dipakai dalam menyatakan suatu trauma atau cedera pada kepala
di Indonesia. Beberapa Rumah Sakit ada yang memakai istilah cedera kepala dan cedera otak
sebagai suatu diagnosis medis untuk suatu trauma pada kepala, walaupun secara harfiah
kedua istilah tersebut sama karena memakai gradasi responds Glaso Coma Scale (GCS)
sebagai tingkat gangguan yang terjadi akibat suatu cedera di kepala.
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan akibat trauma yang
mencederai kepala, maka perawat perlu mengenal neuruanatomi, neurofisiologi,
neuropatofisiologi dengan baik agar kelainan dari masalah yang dikeluhkan atau kelainan
dari pengkajian fisik yang didapat bias sekomprehensif mungkin ditanggapi perawat yang
melakukan asuhan pada klien dengan cedera kepala.
Cedera kepala meliputi trauma kepala,tengkorak, dan otak. Secara anatomis otak
dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit kepala, serta tulang dan tentorium atau helem yang
membungkusnya. Tanpa perlindungan ini otak akan mudah sekali terkena cedera dan
mengalami kerusakan. Selain itu, sekali neuron rusak tidak dapat diperbaiki lagi. Cedera
kepala dapat mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang.
Efek-efek ini harus dihindaridan ditemukan secepatnya oleh perawat untuk
menghindari rangkaian kejadian yang menimbulkan gangguan mental dan fisik, bahkan
kematian. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologis yang paling serius diantara
penyakit neurologis, dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya.
Diperkirakan 2/3 korban dari kasus ini berusia dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki
lebih banyak dari wanita. Lebih dari setengah dari semua klien cedera kepala berat
mempunyai signifikan cedera terhadap bagian tubuh lainnya. Adanya syok hipovolemik pada
klien cedera kepala biasanya karena cedera pada bagian tubuh lainnya. Resiko utama klien
yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan
otak sebagai responds terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intracranial.

B. Rumusan Masalah

1. Apakah pengertian dari cedera kepala ?

2. Apa saja klasifikasi, penyebab dari cedera kepala ?
3. Bagaimana penatalaksanaan pada korban cedera kepala berat dan ringan ?

C. Tujuan
 Agar mahasiswa mengetahui pengertian dari cedera kepala
 Agar mahasiswa memahami tanda gejala, klasifikasi dan penyebab cedra kepala
 Agar mahasiswa memahami penatalaksanaan dari cedera kepala berat dan ringan
 BAB II
PEMBAHASAN

1. PENGERTIAN
Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera
kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik dan
merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya (Smeltzer & Bare 2001).
Cedera kepala adalah penyakit neurologis yang paling sering terjadi diantara penyakit
neurologis lainnya yang biasa disebabkan oleh kecelakaan, meliputi: otak, tengkorak ataupun
kulit kepala saja (Smeltzer, 2001: 2210).
Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan
garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi–descelarasi) yang
merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan
factor dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga
oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.
a. Klasifikasi Cedera Kepala
Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :
1. Berdasarkan Mekanisme
a. Trauma Tumpul : adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan
kendaraan bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh,
maupun cedera akibat kekerasaan (pukulan).
b. Trauma Tembus : adalah trauma yang terjadi karena tembakan maupun
tusukan benda-benda tajam/runcing.
2. Berdasarkan Beratnya Cidera
The Traumatic Coma Data Bank mengklasifisikan berdasarkan Glasgow
Coma Scale ( Mansjoer, dkk, 2000) :
Cedera Kepala Ringan/Minor (Kelompok Risiko Rendah) yaitu, GCS 14-15, pasien sadar dan berorientasi,

kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit, tidak ada intoksikasi alkohol atau obat

terlarang, klien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing, tidak terdapat fraktur tengkorak,

kontusio, hematom , tidak ada kriteria cedera sedang sampai berat. a) Skor skala koma

Glasgow (GCS) 15 (sadar penuh, atentif, dan orientatif)

b) Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya konkusi)

c) Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang

d) Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing

e) Pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala

f) Tidak ada kriteria cedera sedang-berat.

b. Cedera Kepala Sedang (Kelompok Risiko Sedang) yaitu GCS 9-13 (konfusi, letargi

dan stupor), pasien tampak kebingungan, mengantuk, namun masih bisa mengikuti perintah

sederhana, hilang kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam, konkusi, amnesia paska

trauma, muntah, tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun,

hemotimpanum, otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal). Skor skala koma Glasgow

(GCS) 9-14 ( konfusi, letargi, atau stupor)

b) Konkusi

c) Amnesia pasca trauma

d) Muntah

e) Tanda kemungkinan fraktur kranium (mata rabun)

f) Kejang

c. Cedera Kepala Berat (Kelompok Risiko Berat) yaitu GCS 3-8 (koma), penurunan derajat

kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam, tanda neurologis

fokal, cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium. ) Skor skala koma

Glasgow (GCS) 3-8 (koma)

b) Penurunan derajat kesadaran secara progresif

c) Tanda neurologi fokal

C. Etiologi
Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh,
cedera olah raga, kecelakaan kerja, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh
pisau atau peluru (Corwin, 2000).
1) Pola pernafasan.
Pusat pernafasan diciderai oleh peningkatan TIK dan hipoksia, trauma langsung atau
interupsi aliran darah. Pola pernafasan dapat berupa hipoventilasi alveolar, dangkal.
2) Kerusakan mobilitas fisik.
Hemisfer atau hemiplegi akibat kerusakan pada area motorik otak.
3) Ketidakseimbangan hidrasi.
Terjadi karena adanya kerusakan kelenjar hipofisis atau hipotalamus dan peningkatan
TIK.
4) Aktifitas menelan.
Reflek melan dari batang otak mungkin hiperaktif atau menurun sampai hilang sama
sekali.
5) Kerusakan komunikasi.
Pasien mengalami trauma yang mengenai hemisfer serebral menunjukkan disfasia,
kehilangan kemampuan untuk menggunakan bahasa.

D. Patofisiologi dan Pathway

Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya
kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan
gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan
permeabilitas vaskuler.
Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala
primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses
biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi
dampak kerusakan jaringan otat. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari
cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan.
Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural
hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura
hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan
subaraknoid dan intra cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah didalam
jaringan cerebral. Kematian pada penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi
karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi
jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).
Komplikasi
 Menurut Mansjoer, (2000) komplikasi yang dapat terjadi pada cedera kepala adalah :

a. Kebocoran cairan serebrospinal dapat disebabkan oleh rusaknya leptomeningen dan terjadi

pada 2 – 6% pasien dengan cedera kepala tertutup.

b. Fistel karotis-kavernosus ditandai oleh trias gejala : eksolelamos, kemosis,dan bruit orbita,

dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cedera.

c. Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai hipofisis,

menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik

d. Edema pulmonal, komplikasi paru-paru yang serius pada pasien cedera kepala adalah edema

paru. Ini mungkin terutama berasal dari gangguan neurologis atau akibat dari sindrom distres

pernapasan dewasa.

e. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam), dan (minggu pertama) atau lanjut

(setelah satu minggu).

7. Penatalaksanaan Cedera Kepala

Menurut Mansjoer, (2000) penatalaksanaan cedera kepala adalah :

a. Cedera Kepala Ringan

Pasien dengan cedera kepala ini umumnya dapat dipulangkan ke rumah tanpa perlu

dilakukan CT-Scan bila memenuhi kriteria berikut :

1) Hasil pemeriksaan neurologis (terutama status mini mental dan gaya berjalan) dalam batas

normal.

2) Foto servikal jelas normal

3) Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati pasien 24 jam pertama, dengan

instruksi untuk segera kembali kebagian gawat darurat jika timbul gejala yang lebih buruk.

Kriteria perawatan di rumah sakit :

1) Adanya perdarahan intrakranial atau fraktur yang tampak pada CT Scan.

2) Konfusi, agitasi, atau kesadaran menurun

3) Adanya tanda atau gejala neurologis fokal

4) Intoksikasi obat atau alkohol

5) Adanya penyakit medis komorbid yang nyata

6) Tidak adanya orang yang dapat dipercaya untuk mengamati pasien di rumah.

b. Cedera Kepala Sedang

Pasien yang menderita konkusi otak (comotio cerebri), dengan skala GCS 15 (sadar

penuh, orientasi baik dan mengikuti perintah) dan CT Scan normal, tidak perlu dirawat.

Pasien ini dapat dipulangkan untuk observasi di rumah,meskipun terdapat nyeri kepala, mual,

muntah, pusing atau amnesia. Resiko timbulnya lesi intrakranial lanjut yang bermakna pada

pasien dengan cedera kepala sedang adalah minimal.

c. Cedera Kepala Berat

Setelah penilaian awal dan stabilitasi tanda vital,keputusan segera pada pasien ini adalah

apakah terdapat indikasi intervensi bedah saraf segera (hematoma intrakranial yang besar).

Jika ada indikasi, harus segera dikonsultasikan ke bedah saraf untuk tindakan operasi.

Penatalaksanaan cedera kepala berat sebaiknya perawatan dilakukan di unit rawat intensif.

Walaupun sedikit sekali yang dapat dilakukan untuk kerusakan primer akibat cedera kepala,

tetapi sebaiknya dapat mengurangi kerusakan otaksekunder akibat hipoksia, hipertensi, atau

tekanan intrakranial yang meningkat.

 Dalam unit rawat intensif dapat dilakukan hal-hal berikut :

1) Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi

2) Monitor tekanan darah

3) Pemasangan alat monitor tekanan intraktranial pada pasien dengan skor GCS < 8, bila

memungkinkan.

4) Penatalaksanaan cairan : hanya larutan isotonis (salin normal dan ringer laktat)

5) Nutrisi

6) Temperatur badan

7) Anti kejang fenitoin 15 – 20 mg/kg BB bolus intravena

8) Steroid deksametason 10 mg intravena setiap 4 – 6 jam selama 48 – 72 jam

9) Antibiotik

10) Pemeriksaan

Dapat menberikan manfaat terhadap kasus yang ragu-ragu. Harus dilakukan

pemeriksaan sinar X tulang kepala, bila bertujuan hanya untuk kepentingan medikolegal.

Menurut American College of Surgeons, (1997), penatalaksanaan pada cedera kepala

adalah :

a. Cedera Kepala Ringan (GCS 14-15)

Semua penderita cedera kepala ringan diperiksa CT-Scan, terutama bila dijumpai

adanya kehilangan kesadaran yang cukup bermakna, amnesia atau sakit kepala hebat.

Kriteria perawatan dirawat di RS adalah :

1) CT-Scan tidak ada

2) Ct-Scan abnormal

3) Semua cedera tembus

4) Riwayat hilang kesadaran

5) Sakit kepala sedang-berat

6) Intoksikasi alkohol/ obat-obatan

7) Fraktur tengkorak

8) Rhinorea – otorea

9) Tidak ada keluarga di rumah

10) Tidak mungkin kembali ke RS segera

11) Amnesia.

Pasien dengan cedera kepala ringan dipulangkan dari RS adalah :

1) Tidak memenuhi kriteria rawat

2) Kontrol ke Rumah Sakit/ dokter bila ada tanda seperti

a) Mengantuk berat atau sulit dibangunkan (penderita harus dibagunkan setiap 2 jam selama

periode tidur)

b) Mual dan muntah

c) Kejang

d) Perdarahan atau keluar cairan dari hidung atau telinga

e) Sakit kepala hebat

f) Kelemahan atau rasa baal pada lengan atau tungkai.

g) Bingung atau perubahan tingkah laku

h) Salah satu pupil mata (bagian mata gelap) lebih besar dari yang lain, gerakan-gerakan aneh

bola mata, melihat dobel atau gangguan penglihatan lain.

i) Denyut nadi yang sangat lambat atau sangat cepat, atau pola nafas yang tidak biasa.

b. Cedera Kelapa Sedang (GCS 9-13)

Pasien cedera kepala sedang biasanya tampak kebingungan/ mengantuk, namun masih

mampu mengikuti perintah-perintah sederhana. Pemeriksaan awal sama dengan untuk cedera

kepala ringan ditambah pemeriksaan sederhana, pemeriksaan CT-Scan Kepala, dirawat untuk

diobservasi, amnesia retrograde adalah kehilangan kesadaran sewaktu kejadian.

 Setelah dirawat di Rumah sakit dilakukan pemeriksaan neurologis periodik, pemeriksaan

CT-Scan ulang bila kondisi penderita memburuk, bila penderita tidak mampu melakukan

perintah-perintah lagi segera lakukan pemeriksaan CT-Scan ulang dan penatalaksanaan

sesuai protokol cedera kepala berat. Bial kondisi membaik 90 % , penderita dipulangkan dan

kontrol ke poliklinik.

c. Cedera Kepala Berat (GCS 3-8)

Penderita dengan cedera kepala berat tidak mampu melakukan perintah-perintah

sederhana walaupun status kardiopulmonalnya telah di stabilisasi, pemeriksaan dan

penatalaksaannya adalah :

ABCDE

a) Airway

Membebaskan jalan nafas dengan memasang intubasi endotrakheal

b) Breathing

Diberikan ventilasi oksigen 100% sampai diperoleh hasil pemeriksaan analisis gas darah

c) Circulation

Hipotensi biasanya disebabkan oleh cedera otak itu sendiri kecuali pada stadium terminal

dimana medulla oblongata sudah mengalami gangguan. Respon buka mata, respon motorik,

respon verbal, reaksi cahaya pupil, reflek okulosefalik, reflek okulovestibuler.

d) Drugs dan Fluids

Pemberian obat-obatan kalau perlu cairan infus sebagai pengganti cairan tubuh yang hilang

yaitu monitol, steroid, furosemid, balbiturat, anti konvulsan.

e) Elektro Cardio Graphy

CT-Scan semua penderita, Ventrikulografi udara, angiogram.

 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN TUAN “H” DENGAN DIAGNOSA CEDERA KEPALA BERAT
RUMAH SAKIT CINTA BUNDA KABUPATEN YOGYAKARTA

Tutorial 1
Ny. Depi umur 51 tahun dirawat di ICU RS. Cinta Bunda karena mengalami Cedera Kepala
Berat (CKB), pasien tidak sadar bedrest total sehingga semua aktivitas di Bantu oleh perawat
yang bertugas. Tempat tidur tampak tidak rapi dan kotor.

A. PENGKAJIAN
Hari / tanggal : Senin, 17 Desember 2007
Jam : 07.30 WIB
Tempat :
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Ny. Depi
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Status Kesehatan : Sudah menikah
Alamat : Jl. Flora . No 4 Rt II/ Rw I, Yogyakarta
No. CM : 0050467432
Tanggal masuk : 15 Desemberr 2007
Sumber informasi : Klien, suami klien, dan rekam medik

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. L
Umur : 53 tahun
 Jenis kelamin : laki – laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Status Kesehatan : Sudah menikah
Alamat : Jl. Flora . No 4 Rt II/ Rw I, Yogyakarta
Hubungan dengan klien : suami klien

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Tidak sadarkan diri
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Hipotensi dikarenakan pendarahan pada kepala
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Bukan merupakan penyakit menurun
e. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Lingkungan yang kondusif dan tenang dapat mempengaruhi kecepatan proses sembuh

f. Genogram
 Keterangan :

------------- : tinggal satu rumah

3. POLA FUNGSI KESEHATAN

a. Pola persepsi kesehatan
Kurangnya pengetahuan tentang pola hidup sehat
b. Pola aktivitas latihan
Sebelum sakit : dapat melakukan aktivitas secara mandiri, tidak memerlukan bantuan
orang lain.
Selama sakit :
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi √
Ambulansi √
Makan √

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Alat Bantu
2 : Dibantu orang lain
3 :Dibantu orang lain dan alat
4 : ketergantungan / ketidakmampuan
 c. Pola Istirahat – Tidur
Tidak terjadi gangguan pola tidur karena tidak sadarkan diri
d. Pola nutrisi metabolik
Nafsu makan menurun, terjadi mual dan muntah
e. Pola kognitif perceptual
Status tidak sadar tidak dapat berbicara ngawur
f. Pola konsep diri
Harga diri : tidak mengalaami gangguan
Ideal diri : tidak sadar diri
Identitas diri : Timbul perasaan tidak berdaya
Gambaran diri : Perasaan putus asa
Peran diri : Ketidakmampuan dalam melaksanakan tugas dan peran
g. Pola eliminasi
Inkontenensia kandung kemih, menggunakan kateter.
h. Pola koping
Penurunan tingkat kesadaran
i. Pola seksual tidak melakukan hubungan
j. Pola peran dan hubungan
Hubungan dengan social mengalami gangguan dikarenakan cedera berat.
k. Pola nilai dan kepercayaan

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda – tanda vital
 Suhu : hipertermi
 Nadi : takikardi (lebih dari batasan normal)
 Tekanan Darah : hipotensi
 Respirasi : hipoksia
b. Keadaan umum
 Kesan umum : tidak sadar
 Wajah : memar diwajah
 Kesadaran : tidak sadar
 Bentuk badan : -
 Cara bergerak dan berbaring : memerlukan bantuan orang lain
  GCS :
Respon motorik : 1
Respon verbal : 3
Respon mata : 2
6
c. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala
 Kepala :luka pada kulit kepala, terjadi pendarahan
 Rambut : rambut pendek, hitam, tidak mudah rontok, lebat,
dan distribusi rambut menyebar, tampak kotor
 Wajah : bentuk oval, terdapat memar
 Mata : bentuk sperik (bulat), tidak menggunakan
kaca mata.
- konjungtiva : berwarna pucat
- Pupil : isokor
- Skelera : putih, tidak ikterik
- kornea : bening
- iris : cokelat
- kelopak mata : cekung
 Hidung : bentuk simetris, keluar darah dari hidung dan
penyumbatan, fungsi pembauan baik
 Telinga : bentuk simetris, tidak ada cairan yang
keluar, tidak ada pendarahan, lubang telinga kotor, fungsi pendengaran
baik, memar
 Mulut : bibir tampak kering, tidak terdapat stomatitis, dan
gusi kotor, mulut bau, gigi lengkap
 Leher
Warna sama seperti kulit sekitarnya, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terdapat
lesi
2. Dada
 Inspeksi: bentuk simetris, pergerakan dada kanan dan kiri simetris
 Palpasi : ictus cordis +
 Perkusi : -
 Auskultasi : vesicular
 4. Abdomen
 Inspeksi:tidak adanya bekas operasi
 Auskultasi : ileus paralitik
 Perkusi : adanya suara tympani
 Palpasi : nyeri epigastrium
5. Genetalia
Tidak terdapat lesi, dan tidak ada pendarahan
6. Kulit
Warna kulit sawo matang, terdapat lesi,odema,perubahan warna kulit (pucat)
7. Ekstremitas
Memerlukan infus, pada pergerakan tangan dan kaki mengalami luka dan nye untuk
digerakkan sehingga mengalami penurunan kemampuan untuk bergerak

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. DATA FOKUS
Data objektif
 Bibir tampak kering
 Memerlukan infus
 Perawatan diri memerlukan bantuan orang lain
 Nyeri pada kepala
 Nafsu makan menurun
 Mual
 Muntah
 Nadi : takikardi
 Suhu : Hipertermi
 Penurunan kemampuan bergerak
 Lemah
 Odema
 Warna kulit pucat
 Penurunan tingkat kesadaran

2. ANALISA DATA

No Symptom Problem Etiologi

 1. Do : - Perawatan diri memerlukan Kurang perawatan kelemahan
bantuan orang lain diri
- nyeri pada kepala

2. Do : - Penurunan kemampuan bergerak Kerusakan penurunan

- Perawatan diri memerlukan bantuan mobilitas fisik kemampuan
orang lain gerak

Do : - lemah
3. - Perawatan diri memerlukan bantuan intoleransi aktivitas Kelemahan
orang lain

Do :- gangguan kemampuan ketidakseimbangan

4. memasukkan makanan nutrisi : kurang dari Ketidakmampuan
- kebutuhan tubuh memasukkan
makanan

perubahan perfusi
Do :- odema jaringan tidak
5. - warna kulit pucat efektif (serebral) Penurunan suplai
darah kapiler

Kekurangan
Do : - muntah volume cairan
6. - mual Kehilangan
- memerlukan infus volume cairan
- bibir tampak kering aktif

hipertermi
Do : - suhu : hipertermi
7. - memerlukan infus cedera

perubahan proses
Do : - Penurunan tingkat kesadaran berfikir
8. perubahan
koping

PRIORITAS MASALAH
1. Kekurangan volume cairan b. d Kehilangan volume cairan aktif
2. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kemampuan gerak
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d Ketidakmampuan memasukkan
makanan
4. hipertermi b.d cedera
5. perubahan perfusi jaringan tidak efektif (serebral) b.d Penurunan suplai darah kapiler
6. Perubahan proses berfikir b.d perubahan koping
7. Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan
8. Kurang perawatan diri b.d kelemahan

INTERVENSI

No Tujuan Intervensi Rasional

Dx
1. Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 - Berikan cairan - untuk
jam diharapkan dengan KH mencegah
kebutuhan cairan tubuh terpenuhi terjadinya
dehidrasi

- Dorong masukan -mengetahui

oral catat input dan dan memenuhi
autput yang akurat cairan dalam
tubuh

Setelah dilakukan tindakan 2 x

-pantau kemampuan - mengetahui
2. 24 jam diharapkan dengak KH
mempertahankan dan dan keadaan secara derajat
meningkatkan kekuatan fungsi fungsional gangguan
umum serebral

-pantau penggunaan - alat bantu

alat bantu yg berguna untuk
digunakan proses
penyembuhan
dan pemulihan
secara fisik

-bantu dan berikan -

latihan rentang gerak mengidentifikasi
kerusakan
 secara
fungsional dan
mempengaruhi
pilihan tindakan
yang akan
dilakukan

-anjurkan untuk -
berpatisipasi dalam memprtahankan
progam kegiatan mobilisasi dan
fungsi sendi
pada
ekstremitas
Setelah dilakukan tindakan 2 x 24
3. jam diharapkan dengak KH -Berikan diet TKTP
ketidak seimbangan nutrisi dapat - Dengan TKTP
terpenuhi kebutuhan
nutrisi akan
terpenuhi
-Ajarkan makan sedikit
tapi sering -Makan sedikit
dan sering dapat
mengurangi mal
Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 absorbsi
4. jam diharapkan dengak KH - pantau suhu tubuh
Suhu tubuh kembali normal -mengetahui
perubahan suhu

-berikan kompers air

hangat -
dapatmembantu
menurunkan
- Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 hipertemi
5. jam diharapkan dengan Kh perfusi -catat auskultasi dan
jaringan tidak efektif dapat teratasi irama jantung - untuk
mengetahui
terjadinya
ketidak
seimbangan
elektrolit
-obserfasi warna dan
suhu kulit -untuk
mengetahui
adatidaknya
Setelah dilakukan tindakan 4 x 24 gangguan aliran
 jam diharapkan dengak KH darah
6. :perubahan proses berfikir dapat -kaji perubahan mental
kembali pulih - mengetahui
perubahan
- berikan dukungan berfikir
emosi
Setelah dilakukan tindakan 4 x 24 - meningkatkan
jam diharapkan dengak KH - observasi TTV tingkat berfikir
7. intoleransi aktivitas teratasi
- mengetahui
- ajarkan tirah baring TD, Nadi, RR,
Suhu
- mengurangi
Setelah dilakukan tindakan 4 x 24 kerja otot
jam diharapkan dengak KH - kaji tingkat pernafasan dan
Dapat melakukan perawatan diri kemampuan penggunaan O2
8. dengan mandiri - membantu
pemenuhan
- berikan umpan balik kebutuhan
positif terhadap usaha
yang dilakukan - meningkatkan
perasaan makna
diri