Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER SURVEI KESEHATAN GIGI DAN MULUT

DATA RESPONDEN No.

Nama : Tanggal:

Umur : tahun

Jenis Kelamin : L/P

KEBIASAAN

1 .Berapa kali dalam sehari anda menggosok gigi?

a. 3x sehari

b. 2x sehari

c. Tidak pernah

d. 1x sehari

2. Apakah anda memiliki kebiasaan merokok?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah anda menggunakan obat kumur setelah menggosok gigi?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah anda menggunakan benang gigi/ dental floss untuk membersihkan sisa makanan pada
gigi?

a. Ya

b. Tidak

PENGETAHUAN

1. Selain sikat gigi, apakah yang dapat digunakan untuk membersihkan gigi?

1
a. Tusuk gigi

b. Benang gigi/ dental floss

c. Dibiarkan saja

d. Kumur dengan air putih

2. Plak dapat dibersihkan dengan?

a. Hilang dengan sendirinya

b. Kumur-kumur saja

c. Menyikat gigi

d. menyongkel dengan tusuk gigi

3. Bagaimanakah gambaran gusi yang sehat?

a. Berwarna kemerahan, membulat

b. Berwarna pink, mengkilat dan kenyal

c. Membulat dan mudah berdarah bila gosok gigi

d. Terasa lunak bila disentuh dan tidak menempel pada gigi

4. Kapan saja sebaiknya Anda menyikat gigi?

a. Pagi sebelum sarapan dan sore hari

b. Pagi setelah sarapan dan malam hari sebelum tidur

c. Pagi saat mandi, setelah makan siang dan saat mandi sore

d. Lainnya……………

SIKAP

1. Kapan sebaiknya periksa ke dokter gigi?

a. saat sakit gigi saja

2
b, rutin 6 bulan sekali

c. 1 tahun sekali

d. ketika gigi berlubang

2. Saya mau ke dokter gigi untuk membersihkan karang gigi

a. Setuju

b. Tidak setuju

c. Kurang setuju

3. Saya menggunakan sikat gigi bergantian dengan angota keluarga

a. Setuju

b. Tidak setuju

c. Kurang setuju

4. Karang gigi membuat saya menjadi kurang percaya diri

a. Setuju

b. Tidak setuju

c. Kurang setuju

TINDAKAN

1. Apakah Anda menggunakan tusuk gigi untuk membersihkan gigi?

a. Ya

b. Tidak

2.Apakah tadi pagi setelah sarapan Anda menggosok gigi?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah Anda menyikat bagian lidah saat menggosok gigi?

a. Ya

3
b. Tidak

4. Anda mau menggunakan gigi palsu jika ada gigi yang dicabut / ompong

a. Ya

b. Tidak

Beri Nilai