Meulaboh, 19 Oktober 2018.

Hal : Permohonan Perbaikan Tempat dan Tahun lahir.

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Meulaboh
di-
Tempat.

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya DAMANHURI, tempat tanggal lahir Kota Baru,05
September 1965, Jenis kelamin Laki-Laki, Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta, Pendidikan SD/Sederajat,
bertempat tinggal di ,Lr.Keumala LK II ,kecamatan Johan Pahlawan ,Kabupaten Aceh Barat, selanjutnya
sebagai Pemohon

Dengan ini Pemohon mengajukan permohonan agar diberikan izin untuk memperbaiki catatan peristiwa
penting atas Perubahan Tempat dan Tahun lahir dari Pemohon , dengan alasan sebagai berikut :

1. Bahwa pemohon sudah terdaftar pada catatan kependudukan dengan nama DAMANHURI, tempat
tanggal lahir Kota Baru, 05 September 1965 Jenis Kelamin Laki-Laki, Agama Islam , pekerjan
Wiraswasta, pendidikan SD/Sederajat, bertempat tinnggal di, Lr.Keumala LK II, kecamatan Johan
Pahlawan, kabupaten Aceh Barat, dengan nama orang tua MAHYUDIN (ayah) Raiya (ibu) sesuai dengan
Kartu Keluarga Nomor : 1105012507060139

2. Bahwa akibat dari perbedaan dokumen yang dimiliki pemohon dapat mengakibatkan kesulitan dalam
pengurusan administrasi lainnya dan tidak dapat memberikan suatu kepastian hukum, maka pemohon
bermaksud untuk merubah tempat dan tahun lahir pemohon dari Kota Baru, 05 September 1965 menjadi
Koto Baru, 05 September 1955 sesuai dengan Duplikat Akta Nikah yang dimiliki pemohon,

3. Bahwa untuk mengganti Tempat dan Tahun lahir pemohon diperlukan Izin dari Pengadilan;

Untuk memperkuat dalil permohonan pemohon, bersama ini disampaikan bukti-bukti surat sebagai berikut:
 Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
 Foto Copy Kartu Keluarga (KK);
 Foto Copy Duplikat Akta Nikah;

Berdasarkan dalil dan alasan tersebut diatas selanjutnya saya memohon kepada Bapak Ketua Pengadilan
Negeri Meulaboh Cq. Hakim yang memeriksa permohonan ini untuk menetapkan sebagai berikut :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;

2. Memberi izin kepada pemohon untuk mengganti/memperbaiki catatan peristiwa penting sebagaimana
dalil dari permohonan tersebut diatas yang sebelumnya tertulis tempat dan tahun lahir pemohon dari Kota
Baru, 05 September 1965 menjadi Koto Baru, 05 September 1955 sesuai dengan Duplikat Akta Nikah;

3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan kepada Pejabat Pegawai Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Kabupaten Aceh Barat agar dicatat dan diregister yang tersedia untuk itu;

4. Menetapkan dan membebankan biaya menurut hukum kepada pemohon;

Demikian permohonan ini dibuat, atas penetapan yang diberikan kami ucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon

DAMANHURI