[kop perusahaan]

_________________________________________________________________________________________________________________

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu
Perihal : Permohonan Izin Operasi / Surat Pintu Provinsi DKI Jakarta
Keterangan Terdaftar di
JAKARTA

Berdasarkan Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 236 Tahun 2015 tentang “Usaha Penyediaan
Tenaga Listrik dan Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik”, dengan ini kami mengajukan permohonan Izin
Operasi (IO) / Surat Keterangan Terdaftar.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan :

1. Fotokopi KTP pemimpin / penanggung jawab perusahaan

2. Biodata / profil perusahaan
3. Fotokopi akte perusahaan beserta pengesahannya
4. Fotokopi NPWP
5. Fotokopi Izin Undang - Undang Gangguan (UUG)
6. Fotokopi Izin Lingkungan (AMDAL/UKL/UPL)
7. Sertifikat Laik Operasi
8. Uraian rencana penyediaan dan kebutuhan tenaga listrik*format terlampir
9. Diagram satu garis instalasi
10. Surat pernyataan diatas kertas materai bahwa jumlah bahan bakar yang digunakan tidak
melebihi perkiraan kebutuhan pembangkit tenaga listrik sesuai dengan peruntukannya*format
terlampir

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Jakarta, [tanggal]
Pemohon

ttd + stempel

___________________
[nama jelas & jabatan]
 [kop perusahaan]
_________________________________________________________________________________________________________________

DATA KELENGKAPAN PERMOHONAN

IZIN OPERASI (URAIAN RENCANA)

A. UMUM
1. Nama Perusahaan :
2. Kelompok Usaha : BUMN / BUMD / Koperasi / Swasta / Pemerintah / *)
3. Alamat Perusahaan :
4. No Telp / Faks / E-mail :
5. Izin untuk : Pembangkit / Transmisi / Distribusi / *)
6. Lokasi Pembangkit :
Kel. Kec.
Kotamadya. Kode Pos.
7. Alasan mengajukan permohonan :

B. URAIAN PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK

1. Perkiraan Konsumsi Listrik
2. Sumber Energi Listrik
3. Energi yang Digunakan
4. Penggunaan ***)
: (per hari/bulan/tahun**)
: Suplai utama sebesar oleh
Suplai pendukung sebesar oleh (jika ada)
: Air / Bensin / Solar / Gas / Kayu / Batubara / *)
: Utama(dibangkitkan terus-menerus untuk melayani sendiri
keperluan tenaga listriknya)
Cadangan(dibangkitkan sewaktu-waktu untuk menjamin
keandalan penyediaan tenaga listrik/untuk mendukung sumber
utama)
Darurat(dibangkitkan hanya pada saat terjadi gangguan/sumber
utama padam)
Sementara(dibangkitkan untuk kegiatan yang bersifat
sementara, termasuk jenis pembangkit portable)

C. DATA TEKNIS
1. Data Mesin Penggerak :
Data Mesin I II III IV
Penggerak (Air/Diesel/dll)
Merk
Tipe
Nomor Serial
Buatan Negara/Tahun
Daya (PK/HP)
Rpm

2. Data Generator :
Data Generator I II III IV
Merk
Tipe
Nomor Serial
Buatan Negara/Tahun
Fasa
Frekuensi
KVA
KW
Volt
Amp
Cos 
Rpm

3. Gardu
a. Jumlah gardu :
b. Jumlah daya terpasang :
c. Jumlah transformator :
 4. Jaringan Transmisi
a. Panjang transmisi :
b. Penampang kawat penghantar :
c. Penampang kabel tanah :
d. Tegangan :
e. Bahan penghantar : Tembaga / Alumunium / *)

5. Jaringan Distribusi
a. Panjang distribusi :
b. Penampang kawat penghantar :
c. Penampang kabel tanah :
d. Tegangan :
e. Bahan penghantar : Tembaga / Alumunium / *)

6. Jangka Waktu Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan

a. Dimulai tanggal :
b. Direncanakan selesai dalam waktu : tahun bulan

D. KETERANGAN TENAGA AHLI

1. Nama :
2. Pendidikan Formal :
3. Sertifikasi :
4. Kewarganegaraan :
5. Pengalaman :

E. LAIN-LAIN
1. Sambungan Listrik dari Pihak Lain
a. Daya tersambung :
b. Dari perusahaan :
2. Jarak Daerah Usaha
a. Dari jaringan transmisi PLN :
b. Dari jaringan distribusi PLN :

F. LAMPIRAN
1. Gambar situasi / tata lingkungan
2. Gambar rencana jaringan transmisi
3. Gambar rencana jaringan distribusi
4. Gambar rencana instalasi

Demikian data ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Jakarta, [tanggal]
Pemohon

materai + ttd + stempel

___________________
[nama jelas & jabatan]

Keterangan:
* : Pilih salah satu atau isikan yang sesuai
** : Coret yang tidak perlu
*** : Pilih salah satu yang sesuai
 [kop perusahaan]
_________________________________________________________________________________________________________________

Nomor Surat :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : [nama pemohon sesuai surat permohonan izin]
No KTP :
Jabatan :

Bertindak atas nama perusahaan :

[ NAMA PERUSAHAAN ]
Beralamat di [alamat perusahaan].

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mesin pembangkit yang kami mohonkan izinnya adalah diperuntukkan penggunaan Utama / Cadangan /
Darurat / Sementara *) yang akan mengkonsumsi bahan bakar/bulan paling tinggi .......................................
2. Menyadari bahwa penyimpangan dari pernyataan kami tersebut di atas adalah merupakan tindakan
pelanggaran dan kami bersedia dikenakan sanksi.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, [tanggal]
Pemohon

materai + ttd + stempel

___________________
[nama jelas & jabatan]

Keterangan:
* : Coret yang tidak perlu