RM.

CLINICAL PATHWAY & SYSTEM No. RM :.........................

DRGs CASEMIX Nama :.........................
Tgl La:...................L/P
Ruangan :.........................

Diagnosis awal : Kode ICD 10 : Berat badan : Tinggi badan : Kelas: Status :
Diare Akut K30 ……………… …..…………… Ranap
kg cm
Tanggal masuk : Tanggal keluar : Lama rawat : Rencana rawat : Tarif/hari (Rp)
3 (tiga) hari …………………….

Aktifitas Hari rawat 1 2 3 4 5 6 Total Biaya

(Rp)
Hari sakit 3hr
Diagnosis utama Dyspepsia 1.279.900

Diagnosis sekunder

Assesment Klinis
Dr. Spesialis
Visite
Dr.Ruangan

Pemeriksaan Darah rutin

Penunjang :

Tindakan di ruangan IVFD KAEN 1B 1 1 1

Cefotaxim inj 1 1 1
Medikamentosa di
Ondansentron inj 4 mg 2 2 1
ruangan Ranitidin inj 2 2 1
Trianta syr 1
Mursano syr 1
Felixim syr 1
Domperidon syr 1
Wi 25 ml 1
Infus set 1
Abocath 26/24 1
Bahan habis pakai di
Spuit 3 cc 2 2
ruangan
Spuit 5cc 3 3 2
Spuit 1cc 1
Spuit 10 cc 1 1 1
Diet / Nutrisi Biasa Biasa Biasa
Mobilisasi Biasa Biasa Biasa
Hasil (Out come) Kead. umum
Tanda vital
Keluhan
Komplikasi
Edukasi, informasi & Eduk. penyakit
persiapan pulang Info diet / gizi
Jumlah biaya Rp
Diagnosis Kode ICD Jenis tindakan Kode
10
Nama perawat Utama Visite & konsultasi
Ns

Penyerta IVFD & Injeksi

Nama dokter yg Komplikasi

merawat
Dr
Dr
Verifikasi keuangan Verifikasi tindakan medis Lainnya