CLINICAL PATHWAY FORM

Gastroentritis

Kg
Nama Pasien : BB :
Cm Tgl Masuk RS :
Jenis kelamin : TB :
Tgl Keluar RS :
Umur/Tanggal Lahir :
Rencana Rawat 7 hari
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama : Gastroentritis No. RM :
* Penyakit penyerta : : Kode :
* Komplikasi :
Tindakan :

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN Varian
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN Dokter UGD dan atau
KLINIS

Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Darah perifer lengkap
Fungsi hati (SGOT, SGPT)
Ureum
Gula darah sewaktu
Elektrolit
Tes Widal, IgM
Salmonella / Tubex test
Kultur Darah gall
NS1 / dengue blot, Malaria
mikroskopik dan ICT,

Faeces
4. KONSULTASI

5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP

Co-Dokter/Dr. Ruangan
6. EDUKASI Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM Rencana Terapi
Lembar Edukasi
Informed Consent

8. PROSEDUR * Administrasi Keuangan

ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9.
TERAPI/MEDIKAMENT
OSA
Memberikan O₂ mulai 2-4 lt sesuai
saturasi O₂
Pemasangan akses vena
Antipiretik (paracetamo) bila demam
 Terapi Simptomatis lainya :
Kloramfenikol 4x500 mg/Bactricid
Sefalospirin generasi ke 3
Quinolon/Metronidazol
Lunak
10. DIET/NUTRISI
Diet biasa

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN Varian
1 2 3 4 5 6 7

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasien
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Memeriksa nilai diuresis,dll
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Memeriksa nilai diuresis,dll

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
demam turun
kesadaran baik
Demam tidak ada
Monitoring tanda demam
Cegah komplikasi
Pengkajian resiko infeksi nosokomial
Pemeriksaan Klinis Tanda vital normal

Lama rawat Sesuai PPK

Penjelasan mengenai perkembangan

14. RENCANA penyakit berkaitan terapi dan
PULANG/ EDUKASI tindakan yang sudah dilakukan
Pengkajian komplikasi :
Intestinal :
Perdarahan intestinal
Perforasi usus
ileus paralitik
Pankreatitis
Extraintestinal :
Cardiovaskuler (kegagalan sirkulasi
perifer, miocarditis, trombosis,
tromboflebitis)
Hematologik (anemia hemolitik,
trombositopenia, DIC
Paru (empiema, pneumonia,
pleuritis)

Hepatobilier (hepatitis, kolesistitis)

Ginjal (glomerulonefritis,pielonefritis,
perinefritis)
Tulang (osteomielitis, periostitis,
spindilitis, arthritis)
Neuropsikiatrik (tifoid toksik)
Shock sepsis
Surat pengantar kontrol

Depok, 2015
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr SpPD)
Varian
Varian