KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG

Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

NOMOR : R 37/VER/4/VI/2016/RUMKIT /08/III/2016/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal 4
Juni 2016, Nomor : 23/VER/4/VI/2016/RESKRIM yang ditandatangani oleh Mustaqim, S.H,
NRP:7939921 pangkat AKP,dan diterima hari Sabtu tanggal 4 Juni 2016, pukul 10.00 WIB,
maka dengan ini saya dr. Pandu Utomo sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada hari Sabtu tanggal 4 Juni 2016, pukul 11.30
WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara telah memeriksa orang, yang berdasarkan surat tersebut
diatas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Cindy Bernadia, berumur dua
puluh empat tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan customer service bank swasta,
alamat jalan kanguru nomor 2 RT 002 / RW 003, Kelurahan Gayamsari, Kecamatan Gayamsari
Semarang.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa
kekerasan dalam rumah tangga.----------------------------------------------------------------------------------
--------

1
 HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :---------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI --------------------------------------------

tanggal : empat Juni dua ribu enam belas---------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------

1. Identitas Umum :------------------------------------------------------------------------------------------

1. Jenis kelamin : Perempuan -------------------------------------------------------------------------

2. Umur : antara tujuh belas sampai dua pulah lima tahun -------------------------------------------

3. Panjang badan : seratus enam puluh lima sentimeter-----------------------------------------------

4. Berat badan : lima puluh lima kilogram------------------------------------------------------------

5. Warna kulit : putih------------------------------------------------------------------------------------

6. Ciri rambut : panjang, lurus, hitam, ukuran terpanjang empat puluh sentimeter----------------

7. Keadaan gizi :normal, Indeks Massa Tubuh dua puluh koma dua-----------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus:-----------------------------------------------------------------------------------------

1. Tato : ada, berjumlah satu, di punggung kiri, warna hitam, bergambar bunga mawar -----------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Jaringan parut : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------

3. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------

4. Pakaian : baju terusan berkerah setinggi lutut berlengan pendek, berwarna krem, bermerk
executive, ukuran M, dengan lambang merek pada belakang kerah. Sepasang sepatu hak tinggi
berbahan kulit sintesis, berwarna hitam polos, bermerek “rotelli” , ukuran tiga puluh delapan-----
-------------------------------------------------------------------------------------------

1. Perhiasan : sepasang anting berbentuk bulat di telinga kanan dan kiri dan terdapat permata,
bahan logam warna kekuningan. Sebuah jam tangan berbentuk bulat dan berwarna hitam
bermerek “Guess”-------------------------------------------------------------------------------
2
 2. Ciri – ciri lain : tidak ada----------------------------------------------------------------------------

B. Keadaan Umum--------------------------------------------------------------------------------------------

1. Kesadaran : sadar penuh-----------------------------------------------------------------------

2. Denyut nadi : sembilan puluh dua kali per menit----------------------------------------------
3. Pernafasan : dua puluh enam kali per menit--------------------------------------------------------
4. Tekanan darah : seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa-------------------
5. Suhu badan : tiga puluh enam koma tujuh derajat celsius-------------------------------------

C. Kelainan-kelainan fisik :-------------------------------------------------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------

1. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Daerah berambut :tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
2. Wajah : didapatkan sebuah luka memar di pipi kiri bagian atas, Bentuknya tidak teratur,
panjang empat sentimeter dan lebar empat sentimeter dengan peninggian nol koma lima
sentimeter. Garis batas memar tidak tegas,berwarna merah kebiruan. Disekitar memar tidak
ada kelainan ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Leher : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------
3. Bahu :tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
4. Dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
5. Punggung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
6. Perut :tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
7. Bokong : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------
8. Dubur :
1. Lingkaran dubur : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
2. Liang dubur : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
9. Anggota gerak :

1. Anggota gerak atas : terdapat sebuah luka memar pada lengan bawah kanan bagian dalam, ,
bentuknya tidak teratur. Berukuran panjang enam sentimeter dan lebar empat sentimeter
terdapat peninggian nol koma dua centimeter. Garis batas memar tidak tegas berwarna
merah kebiruan. Disekitar memar tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
2. Anggota gerak bawah :tidak ada kelainan-------------------------------------------------------

3
 2. Bagian Tubuh tertentu:----------------------------------------------------------------------------------

1. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Alis mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------

2. Bulu mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------

3. Kelopak mata : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------

4. Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------

5. Selaput biji mata : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------

6. Selaput bening mata : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------

7. Manik mata : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------

8. Pelangi mata : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------

2. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Bentuk hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------

2. Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------

3. Lubang Hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------

1. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Bentuk telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------

2. Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------

3. Lubang telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------

1. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------------

Bibir atas : Terdapat sebuah luka lecet di bibir atas bagian luar sebelah kanan, bentuknya tidak
teratur, berukuran panjang satu koma lima sentimeter dan lebar satu sentimeter, terdapat
peninggian nol koma dua centimeter. Garis batas lecet tidak tegas berwarna merah. Disekitar
lecet tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------------------------

1. Bibir bawah : tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------

2. Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------

4
 3. Lidah : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------

1. Langit – langit mulut :tidak ada kelainan------------------------------------------------------

2. Gigi geligi :

Gigi rahang atas : lengkap, sudah tumbuh gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri

Gigi rahang bawah : lengkap, sudah tumbuh gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri-----

1. Alat kelamin : perempuan-----------------------------------------------------------------------------

1. Rambut kelamin : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------

2. Bibir besar : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------

3. Bibir kecil : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------

4. Selaput dara : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------

5. Dinding liang senggama : tidak ada kelainan--------------------------------------------------

1. Tulang - Tulang :

1. Tulang Tengkorak : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------

2. Tulang Belakang : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------

3. Tulang Dada : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------

4. Tulang Punggung : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------

5. Tulang Panggul : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------

6. Tulang Anggota Gerak : tidak ada kelainan --------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------

Dari fakta-fakta yang kami temukan pada pemeriksaan orang tersebut maka dapat disimpulkan bahwa
telah diperiksa korban hidup berjenis kelamin perempuan, umur tujuh belas sampai dua pulah lima
tahun, warna kulit putih, rambut hitam dan lurus, kesan gizi normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
luka akibat kekerasan tumpul berupa luka memar yaitu pada luka memar di pipi kiri atas, di lengan
bawah kanan bagian dalam dan luka lecet di bibir atas bagian luar sebelah kanan. Luka tersebut
mengakibatkan korban mengalami hambatan dalam menjalankan pekerjaannya sebagai customer

5
service bank swasta selama dua hari ---------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter ----------------------------------------------------------------

Semarang, 4 Juni 2016

Dokter yang Memeriksa,

dr. Pandu Utomo